《序论.中文》ppt课件

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李萍中国医科大学附属第一医院儿科儿科学 第一章绪论 第一节儿科学的概念、范围和任务 （一）概念儿科学是研究儿童时期的生长发育、保健及疾病预防和治疗的综合性医学科学。 （二）范围：包括小儿时期健康和卫生的所有问题。临床医学和基础医学预防儿科学、发育儿科学、临床儿科学。围生医学，新生儿学，青春期医学 （三）任务改善小儿体质，降低儿童发病率和死亡率，保障健康。 第二节儿科学基础和临床特点 （一）基础医学方面 1．解剖2.机能3．病理4．免疫5．心理 4．免疫Immunity特异性免疫特点：IgM：是抵抗G-杆菌的主要抗体,分子大，母体的IgM不能通过胎盘传给胎儿；IgA：血清型IgA不能通过胎盘；分泌型IgA局部不足，但可从母亲初乳中得到。IgG：是唯一可以通过胎盘的免疫球蛋白；新生儿血液中的IgG主要来自母体，生后半岁左右消失。 非特异性免疫方面：①皮肤、粘膜易破损；②淋巴结过滤功能低；③血脑屏障功能弱；④补体含量低，吞噬细胞吞噬能力低。 （二）临床方面 1．疾病种类2．临床表现3．诊断4．治疗5．预后6、预防 第三节小儿年龄分期及各期保健原则 （一）胎儿期Fetalperiod从受精卵形成（精子与卵细胞结合）至胎儿出生为止，大约280天（40周）。 主要特点：胎儿依赖于母体生存，营养完全由母体供应。 保健要点：1）搞好母孕期保健；2）定期产前检查；3）禁用对胎儿不利的药物，指导患慢性疾病的孕妇合理用药；4）禁止孕母腹部、盆腔X线照射；5）做好遗传咨询，必要时行胎内诊断。 （二）新生儿期Neonatalperiod自生后脐带结扎，至生后满28天之前。 主要特点：1）小儿离开母体，内外环境发生巨大变化，其适应能力差；2）防御力低，易患感染性疾病，且炎症易扩散；3）在胎儿娩出过程中，可能发生损伤；4）新生儿早期即生后第一周，死亡率最高。 保健要点：1）注意护理，保温（20℃或略高），皮肤清洁、口腔卫生、脐带处理；2）搞好消毒、隔离，避免与病人接触；3）提高接生技术，防止产伤和产时感染。4）应接种卡介苗和乙肝疫苗。 （三）婴儿期Infancy又称乳儿期，出生后至满一周岁前。 主要特点：1）体格生长发育比任何时期都快，尤其是前半年；2）易发生营养、消化紊乱；3）易患感染性疾病。 保健要点：1）合理喂养，提倡母乳，及时添加辅食；2）定期健康检查，指导体育锻炼，户外活动,感知发育训练等。 3）完成基础计划免疫接种生后第1天到生后第3天：卡介苗、乙肝疫苗第1次第1月：乙肝疫苗第2次第2、3、4月：灰质炎糖丸3次（间隔1个月）(4岁加强）第3、4、5月：白、百、破3次（间隔1个月）（2、7岁加强）第6月：乙肝疫苗第3次(12岁时强化)。第8月：麻疹疫苗（7岁加强）1岁后：结合季节注射乙脑、流脑疫苗等及上述疫苗的复种 （四）幼儿期Toddler’sage1周岁后到满3周岁前。 主要特点：①智能发育较迅速，与周围环境接触增多（表现在语言、思维、应人应物）；②接触感染机会增多，呼吸道感染和急性传染病发病率较高；③对外界危险没有识别能力，易发生中毒或意外伤害；④仍能发生营养及消化功能紊乱。 保健要点：1）重视早期教育、开发智力；2）注意断奶后营养；3）培养良好生活习惯；4）定期健康体检和预防接种（复种）;5)防止意外发生 （五）学龄前期Preschoolage3周岁后到入小学前（6－7岁） 主要特点：1）体格发育稳步增长，大脑功能发育更趋完善。2）抗病能力增强，炎症易局限，疾病的经过接近成人。3）活动范围更大，接触疾病和受伤机会多。 保健要点：1）加强教育，包括文化启蒙、思想教育、安全教育等；2）预防疾病及受伤；3）散居和集体幼童的保健体检每年1-2次。 （六）学龄期Schoolage入小学（6－7岁）起到青春期（女12岁，男13岁）开始之前，相当于小学学龄期。 主要特点：1）除生殖系统外，其他系统、器官的发育接近成人水平，特别是脑的形态已基本与成人相同。2）学习能力和理解能力大大增强，是接受文化科学教育的重要时期。 保健要点：1）加强德、智、体、美、劳诸方面的教育，使其全面发展；2）加强卫生教育：如学习卫生，口腔卫生；3）保证营养，加强体育锻炼。 （七）青春期Adolescence从第二性征出现到生殖器官功能基本发育成熟.身高停止增长称为青春期。一般年龄范围是10-20岁。女孩早于男孩1－2年，可有较大的个体差异。 主要特点：1）在性激素作用下，生殖系统迅速发育，出现第二性征;2）体格生长明显增快，处于第二生长高峰期;3）神经内分泌系统对内脏器官调节功能不稳定，可引起心理、行为、精神方面不稳定。 保健要点：1）进行青春期卫生教育;2）供给充分营养，保证生长发育;3）养成良好的生活习惯;4）此期可出现良性甲状腺肿、贫血、女孩的月经不规则、高血压等，必要时可予以治疗。 第四节儿科学的发展与展望自学 第二章　生长发育 第一节　生长发育规律生长和发育是小儿不同于成人的重要特点，也是小儿机体的基本特征。 （一）概念生长——是指形态的增长，即小儿整体和各器官的长大，可用度量衡测出其量的改变。发育——是指细胞、组织、器官功能的成熟过程，是比较复杂的质的演变。生长、发育作为一个名词，有时统称为发育。 （二）生长发育的规律1）生长发育是一个连续的过程，但各年龄的生长发育并非等速进行。各系统的发育不平衡:①各有先后，如神经系统发育较早，，生殖系统发育较晚;②即使是同一系统，各部位发育速度也有不同，如骨骼。 3）生长发育的一般规律①由上到下，头部先生长，下肢最晚；②由近到远，躯干的生长先于四肢；③由粗到细，如大把抓→手指捏；④简单到复杂，画直线→画图→画人；⑤由低级到高级，从直观看、认识事物，到记忆，思维，分析。4）生长发育存在着个体差异 第二节　影响生长发育的因素 ①遗传②性别③内分泌：甲状腺、脑垂体、性腺④母孕期的情况⑤营养及生活环境⑥疾病：急性病－体重↓慢性病－体重↓同时影响身高。 第三节体格生长 体格生长常用的测量指标 1．体重（weight）是身体各部重量的总和，反映机体在各方面发育的情况。意义：①是判断体格发育，尤其是营养状况的重要指标。②是临床计算小儿药量及输液量的依据。 年龄平均体重（公斤）出生3（1995:男3.3±0.4，女3.2±0.4）生后一周内减少生时的3-9%，为生理性体重下降7-10天恢复到出生重量3月龄6（约为出生时的2倍）1岁2岁2岁以后9（为出生的3倍）12平均长2kg/年增长规律： 计算公式：3-12个月：[年龄（月）+9]/21-6岁：年龄（y）×2+87-12岁：[年龄（y）×7-5]/2 正常变动范围±10%（X±2SD、P3～P97）体重增长过快：体重＞X﹢2SD，肥胖症、内分泌疾病。体重不足：体重＜X﹣2SD，营养不良、慢性消耗性疾病等。测量方法：晨起、空腹、排尿、脱衣袜，平时于进食后2小时。 是指从头顶到足底的垂直长度，包括头部、脊柱和下肢长度的总和，反映骨骼发育的一个重要指标。2．身长/身高（Height/length) 增长规律：年龄　　　　　　　　平均身长（厘米）出生　　　　　　　　　　　　50前3个月约长11-12cm，与后9个月增长量相当。1岁　　　　　　　　　　　　752岁　　　　　　　　　　　　852岁以后　　　　　　　　平均每年长5cm-7cm2-12岁身长公式（cm）＝年龄（y）×6+77影响身长因素：遗传、内分泌、宫内发育水平等 坐高（顶臀长）：是头顶到坐骨结节的长度。指距：两上指水平伸展时两中指尖距离，代表上肢长骨生长，略小于身长。 身体比例与匀称性：1.头与身长比例，婴幼儿时头长占身长的1/4；成人后为1/8。2.以耻骨联合上缘为界，分为：上部量与下部量3.体型匀称：有一些衡量指标4.身材匀称：坐高/身高，从0.67—0.535.指距与身高：正常略小于身长。 身高意义:低于/超过同龄正常者平均值±2SD矮身材：比例匀称,如垂体性侏儒症、家族性身矮；下部量特短，如呆小病、软骨发育不全高身材：家族性高身材Marfan’s综合征 测量方法①直立，正视前方，足跟、臀、肩三点接触立柱；②量板：仰卧位，3岁以下 3．头围（circumferenceofhead）自眉弓上方（最突出处）经枕后结节绕头一周的长度。与脑的发育密切相关。 增长规律：年龄　　　　　　平均长度（cm）出生　　　　　　　　34前3个月与后9个月相当约长6cm1岁　　　　　　　462岁　　　　　　　　485岁　　　　　　　　　505至15岁期间共长4-5cm15岁　　　　　　　　　55，接近成人成人　　　　　　　　　54-58cm 意义：头围反映脑和颅骨的发育，2岁前测量最有价值。过小：大脑发育不全，头小畸形过大：脑积水测量方法：以一侧眉弓上方为0点，紧贴头皮（拨开头发），绕一周。 4．胸围沿乳头下缘水平绕胸一周的长度。5．上臂围肩峰与尺骨鹰嘴连线的中点水平绕上臂一周的长度，用以评估营养状况。6.腹围 第四节　各系统的生长发育 (一)骨骼发育skeleton(bone) 1.颅骨skull（cranium）前囟：两额骨与两顶骨形成的菱形间隙。测量：以对边中点连线为准。后囟：是两顶骨与枕骨形成的三角形间隙，生后已闭或很小，6-8周即闭合。颅缝（骨缝）：出生时稍分离，3-4月闭合。增长规律：年龄前囟大小出生1-2cm1-1岁半闭合 意义：囟门和骨缝之闭合情况反映了颅骨的骨化过程。早闭：见于头小畸形。晚闭：见于佝偻病，脑积水，克汀病等。 前囟饱满度：有较大的临床意义。①明显凸起有紧张性搏动：颅内压增高疾患，如脑炎、脑膜炎。②凹陷：脱水或极度消瘦小儿。 2．脊柱spinalcolumn规律：新生儿脊柱轻微后凸3个月颈曲（抬头，颈椎向前凸）6个月胸曲（会坐，胸椎向后凸）1岁腰曲（行走，腰椎向前凸） 3．长骨发育长骨的生长依靠干骺端软骨逐渐骨化和骨膜下成骨。正常小儿的骨化中心按年龄出现，应用X线检查，可以判定骨骼的发育情况。 通常用左腕骨来说明发育程度（6个月以内可选股骨远端，膝部X线摄片，出齐骨化中心共4个，6个月时2个）。1-9岁腕骨骨化中心数＝年龄＋1 用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的出现的时间、数目、形态的变化，并将其标准化，即为骨龄。 意义：协助诊断某些疾病，尤其是内分泌疾病。甲状腺素、生长激素、雄激素均加速骨的发育，如果这些激素分泌不足，可出现骨龄延迟，如：呆小病，侏儒症。真性性早熟和先天性肾上腺皮质增生症时骨龄超前。 （二）牙齿的发育dentaldevelopment 一生中两副牙齿。乳牙（milkteeth）是生后头二年长出的临时牙齿，共20个。出牙时间：7-8月（4-10月），12个月未出牙视为异常。出齐时间：2.5岁。 2岁内出牙数：月龄－（4或6）出牙顺序：下颌先于上颌，自前向后牙齿生长与蛋白质、钙、磷、氟、维生素C、D等营养素和甲状腺激素有关，外胚层发育不良时牙齿生长异常。 恒牙：共32个出牙时间：6岁出第一磨牙，即6龄齿7-8（6-12）岁乳牙按长出的先后次序逐个脱落，换恒牙12岁出第二磨牙18岁以后长第三磨牙，也有终身不出者。 （三）脂肪组织与肌肉发育1）脂肪组织：胎儿期开始增加，青春期突然加速，尤其女孩。2）肌肉发育：胎儿期较弱，青春期尤为加速，男孩突出。 （四）生殖系统的发育青春期前生殖系统处于静止期，青春期性腺和性征才开始发育。性早熟：女在8岁以前，男在10岁以前出现第二性征。性发育延迟：女14岁以后，男16岁以后无第二性征出现。 第五节神经、心理发育 （一）脑和脊髓的发育 新生儿脑形态上与成人无显著差别，有主要的沟、回，但较浅，但皮层较成人薄，细胞分化不全。3岁细胞分化基本完成，8岁时近成人4岁神经纤维完成髓鞘化，婴儿时期，神经髓鞘形成不完全，因此，冲动传导慢，易泛化。 （二）感觉发育sensorydevelopment 1．视觉：出生时　　有视觉，瞳孔对光有反应1月　　　　　　可凝视光源3－4月　　喜看自己的手，头眼协调较好6-7月　垂直方向运动18月区别各种形状2岁视力0.5（可区别垂直线与横线）5岁分辨颜色6岁视深度已充分发育（视力达1.0） 2.听觉:出生时不灵敏(中耳充气不良)2周时可集中听力3-4月时有定向反应7-9月时能确定声源13-16月可寻找不同响度的声源4岁时　　听觉发育已经完善3．味觉：生后时就相当完善，对酸和甜等不同味道食物有不同的反应，4－5个月对食物的微小改变已很敏感。 4．其他嗅觉出生时中枢与神经末稍已发育成熟触觉出生时存在，以口周最灵敏温度觉生后即较灵敏，遇冷哭叫，保温后安静痛觉生后存在，但反应迟钝，新生儿腰穿可不麻醉，2月时对刺激才表示痛苦深感觉较迟，2－3岁通过接触能区别软、硬 （三）运动功能的发育(动作能) 最初的运动形成——胎动在胎儿后半期出现。新生儿期的运动：不协调，无意识。 1．动作发育的规律是：①由上而下、由近而远先手臂，后手指，先抬头，后会走（头尾规律，上下规律）②由粗到细（集中规律）、由泛化走向集中③不协调到协调④正反动作规律有积极意义的动作优先于相反方向动作的发育。 2．运动发育顺序归纳为：1）平衡与大运动：3个月能抬头；6个月会坐；7个月能翻身；8个月会爬；11个月独站片刻；15个月独走；2岁会跳；3岁会跑。2）细动作 3．影响动作发育的因素：①主要是神经系统的发育程度；②其次是肌肉发育情况，如先天性肌弛缓的病人，动作落后；③与社会因素、营养、教育、疾病等条件有关。 （四）语言的发育（言语能）是小儿神经精神发育的一个重要判断指标。 1．经过发音，理解，表达三个阶段（1）4个月以前，自然欲语阶段；（2）6个月能听懂自己的名字（3）7－8个月，重复音节，仍为无意识。9个月听懂再见。（4）1岁时，能说简单日常生活用字。（5）18个月，指认家庭成员的称谓。（6）2岁时认图片，说2-3个字的短句（7）3后可表达自己的想法，学儿歌（8）4岁时能讲述简单的故事情节 总结起来：一哭二笑七叫妈，九懂再见周叫物。两岁能说三字句，三岁能把歌谣记。 2．影响语言发育的因素①语言中枢，脑发育不全的病人，语言发育大多落后。②正常听觉和发音器官，先天聋－哑③环境，教育。④疾病影响-孤独症 （五）心里活动的发展(对周围人、物反应能力发育)包括早期的社会行为、注意力、记忆力、想象力、意志力、思维、情绪与情感、个性和性格的发展。 第四章营养中国医科大学附属第一医院儿科 第一节　小儿营养基础 （一）能量energymetabolismandrequirement宏量营养素：碳水化合物16.8KJ/g蛋白质　　16.8KJ/g脂肪　　　37.8KJ/g(1kcal=4.2KJ) 微量营养素：矿物质（常量元素、微量元素）维生素其他膳食成分：膳食纤维水 小儿时期能量的需要有五个方面（1）基础代谢所需婴幼儿时期基础代谢所需能量约占总热量的50%。1岁内55cal/kg/d　(230KJ)，以后约每3岁减5cal，12-13岁时约30cal/kg/d（与成人相同）(2)生长所需此项为小儿特有，所需能量与生长速率成正比。 （3）活动所需随年龄增长，需要量渐增。（4）食物的热力作用蛋白质的特殊动力作用最大。（5）排泄的消耗一部分未消化的食物排泄于体外，损失部分能量，正常婴幼儿不超过总热量的10%。 热量简单计算法年龄总热量基础代谢------------------------------------------1岁以内110kcal/kg/d55kcal/kg/d其后每3岁减去10kcal减去5kcal至15岁　　60kcal/kg/d　　30kcal/kg/d------------------------------------------换算关系：1kcal=4.2kJ (二)水1．代谢特点：水的需要量取决于热量的需要，并与食物的质和量以及肾脏浓缩功能有关;年龄越小需水量越大：婴儿需水量约为成人的三倍。 2．需要量婴儿150ml/kg/d以后每3岁　　　减去25ml/kg/d9岁　　　　　　75ml/kg/d15岁　　　　　　50ml/kg/d(同成人) ◆婴幼儿代谢特点：1）基础代谢相对较成人高10-25%2）生长发育所需能为小儿所特有3）随年龄增长，活动量增大，活动所需能量增加4）年龄越小，蛋白质需要量相对越多5）年龄越小，总能量相对需要越大 第二节　婴儿喂养 （一）母乳喂养breast-feeding 1．母乳分为：初　乳：产后4－5天内，含脂肪少，蛋白多；过渡乳：5天-14天，脂肪多，蛋白、矿物质渐少；成熟乳：第14天-9个月，成份见表；晚期乳：10个月后，营养成分减少。 2．母乳喂养的优点：advantagesofbreastfeeding1）营养丰富，必需氨基酸比例适宜且易消化吸收，减少了营养不良的危险a.beta-酪蛋白为主，白蛋白以乳清蛋白含量多（酪蛋白与乳清蛋白的比例为1/4），比例合适，乳凝块小，容易消化吸收；b.人乳中的脂肪以不饱和脂肪酸较多，脂肪颗粒小，易吸收利用；c.人乳中乳糖含量较多，主要是乙型乳糖，利于乳酸杆菌生长，产生B族维生素。 d.人乳含有较多的脂肪酶（是牛乳的15倍），淀粉酶（是牛乳的100倍）等；e.维生素A、B、C、D、E含量及微量元素较多，尤其是初乳，铁吸收率高于牛乳5倍；VitD和VitK含量较低，应适当补充。f.钙、磷比例适宜（2∶1）。 2）生物作用①人乳缓冲力小，对胃酸中和作用弱，使胃酸更好地发挥消化作用。②母乳含生长调节因子，如牛磺酸、激素样蛋白（神经生长因子等），这些有利于小儿神经系统的发育。 ③增强免疫力，降低婴儿的患病率和死亡率。a.母乳含有SIgA，有抗感染和抗过敏作用；b.母乳尚有少量IgG，IgM，B、T淋巴细胞，巨噬细胞和粒细胞；c.乳铁蛋白（lactoferrin）,可抑制大肠杆菌和白色念珠菌生长，而起到抗感染作用；d.双歧因子（bifidusfactor）促进乳酸杆菌生长，抑制大肠杆菌，减少肠道感染；e.其他：溶菌酶，乳过氧化氢酶，抗葡萄球菌因子，补体，低聚糖。 3）其它①几乎无菌，方便，经济，温度合适；②母亲自己喂哺，利于护理，极时观察到婴儿变化，增进母子感情；③对母亲有利，产后哺乳可产生催乳素，刺激子宫收缩，推迟月经复潮，有助计划生育，减少乳腺癌发病。 3．喂养方法：methodofbreastfeeding开始喂奶时间：生后尽早开奶（10min－0.5h即可开始）。（15min-2h） 间隔喂奶时间：按需哺乳，开始1－2h，以后2-3h渐至3-4h，夜间停一次，一昼夜6-7次，4、5月后每日5次。每次喂乳时间：以吃饱为宜，一般15-20分钟。断乳时间：8-12月，最迟1.5－2岁。 （二）人工喂养bottlefeeding(artificialfeeding) 1．鲜牛奶cow’smilk①缺点（与母乳比较）shortcomings---------------------------------------------------------------牛乳/100ml母乳/100ml蛋白质　含量高3.5g,酪蛋白多,在胃内形成乳凝块大1.2g脂肪　　　3.5g,饱和脂肪酸较多，脂肪球大，无脂肪酶　　　3.5g乳糖　　4.5g,含糖少,为甲型乳糖,利于大肠杆菌生长　　7.5g钙:磷　1.2:1,不易吸收2:1铁同母乳,吸收为母乳1/5,缺乏免疫因子，牛乳矿物质多，肾负荷重在收集、保存、配制过程中，易污染。------------------------------------------------------------------------------------------ ②克服方法：(制配)a.稀释(diluting)b.加糖(addingsugar)c.煮沸(boiling)灭菌、乳凝块变小易消化d.配方奶粉 ③需要量计算每日牛乳量可按所需热量计算例：3个月,6kg婴儿1）需热量:100cal/kg/d100×6＝600cal2）需8%糖牛奶/日（ml）：100ml8%糖牛奶含热量＝32+65=97100cal8%糖牛奶为600ml，加糖48g3）另需给水量：总需水量－牛奶量＝150×6－600＝300ml4)间隔3-4小时，分为5-7次。 2.羊奶goat’smilk与牛乳成分大致相同优点乳清蛋白较牛乳高脂肪球大小近人乳缺点含叶酸极少Fe含量亦少 3．全脂乳粉milkpowder优点：牛乳经制备，酪蛋白变细柔软，易于消化。缺点：1).如配制不合适，易造成营养不良；2).VitC大部分被破坏。全脂奶粉配制：容量比例1∶4;重量比例1∶8 婴儿配方奶粉：按婴儿喂养需要，调整配制成分100g供能约500kal，婴儿能量需求100cal/kg/d，配方奶粉20g/kg/d可满足需求 （三）混合喂养mixedfeeding方法：1）可在每次母乳后加代乳品（补授法）;2）几次母乳，几次代乳品（代授法）;母乳每日不少于3次。 （四）辅食添加addingofsupplementaryfoods目的：①补充营养;②为断奶做准备,一般说，当每日摄入奶量达1000ml或每次哺乳量＞200ml，即应加辅食;③逐步培养饮食习惯。 加辅食原则①少量→多;②稀→稠;③细→粗;④一种→多种;质和量原则上为改质不改量，改量先不改质，适应后再加另一种⑤在消化功能正常时添加。 加辅食顺序①生后2周开始,加VitC.D,液体状;②前半年，食品应糊状，酱状;1个月开始加菜水和果汁4个月，淀粉酶活力↑，米糊，烂粥、汤;同时体内存铁渐用尽，乳中不足，加蛋黄，鱼泥，菜泥。③后半年，咀嚼功能增强，试吃固体。种类可全至鱼、肉、奶、蛋、豆。物理性状：软、烂、细、碎。如粥、挂面、饼干。