医院评审管理方案

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1、第六章医院管理一、依法执业评审标准I评审要点支撑材料6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。6.1.1.1医院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相怨凡医院内命名为冲心”、“研究所”等机构者均持有省级及以上卫生行政部门批准的文（责任领导：涂安平责任部门：院办责任人：李静完成时'可：5月20日）[C]1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗

2、机构执业许可证》核准的诊疗项目相符3.医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》院办2.定期对《医疗机构执业许可证》校验：医疗机构校验申请书、执业许可证副本、医疗机构年度工作报告等一院办2.医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记3.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可巴孩准的诊疗项目相符：所开设诊疗科目的淸单一医教科5.医院及科室命名规范：命名清单及卫生行政部门的审批文件—医教科6.医院及科室命名与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致—医教科检查方法1

3、・资料查阅：查看相关的证明材料。2•实地访视：娜查看。依据LB]符合©,并1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有评审要点：3支撑材料：61.在门急诊部明显处公告，内容包含：（1诊疗科目（2诊疗时间⑶收费标准一门诊、物价科、医教科、宣传科2.医院内命名为冲心”的有省级卫生行政部门审批（体检中心、眼科中心）：卫生部门的审批文件一院办、医教科3.医院内命名为“研究所”的由相应级别的行政部门审批：审批文件院办、医教科1•实地访视：现场查看。2•资料查阅：查看卫

4、生行政部门批文。评审标准评审要点支撑材料检查方法依据卫生行政部门审批文件评审要点：2支撑材料：5[A]符合“B”，并1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。2.无对外出租、承包科室及“院中院"。1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构（抽查眼科、皮肤科等科室在岗人员的执业资质、药品购领渠道、设备及1•实地访视：陳查看。ECT、彩超的采购凭证、管理体系与收入分配情况）——核查2.无对外出租、承包科室及“院中院”（向卫生行政部门与卫生监督部门了解）—现场核查评审要点：2支撑材料：26.1.2在国家医疗卫生法律、

5、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动：登记诊疗6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（责任领导：涂安平责任部门：医教科责任人：王勇完成时间：5月25H）[C]1.根据《医疗戕勾执业许可证》登记范围开展诊疗活动。2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整

6、改。[B]符合©,并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行医教科项目清单、医院已开展的医疗技术服务项目清单2.卫生行政部门对其开展的二、三类医疗技术准入文件—医教医教3.评审周期内的医院依法执业情况报告4.卫生行政部门出具的评审周期内未发生群体性、组织性违规违纪事件的证明材料一医教科5.对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改：整改记录6.有医疗技术准入及监督管理的相关制度—医教科—医教科评审要点：5支撑材料：61.无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录一医教科2.未发生一级主责以上医疗事故一医教科1•实地访

7、视：网查看。2.资料查阅：⑴向当地卫生行政主管部门调查。⑵查看技术准入及监督管理的相关制度。1・资料查阅：向当地卫生行政主管部门或医学会调查。（事先由医管处统一调取相关资料。）999•••评审标准评审要点支撑材料检查方法依据为记录或发生一级主责以上医疗事故。评审要点：1支撑材料：2[A]符合“B”，并职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。1•职能部门对诊疗活动进行全程管理，有：（1检查记录⑵反馈⑶改进舷一护理部、医教科评审要点：1支撑材料：31・资料查阅：查看职能部门的相关管理记录。6.1.2医院7m价（责涂安•责任教科.

8、2片展法律法子，有教育评任领导：1平I部门：医[C]1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。2.每年至少开展2次法律法规全员培训。3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。1.进行法律法规培训，