临床路径诊疗方案

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临床路径诊疗方案樟树市屮医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：外3科床号：优1床住院号：38133入院记录姓名：陈莲芳出生地：江西省新余高薪开发区性别：女住址：江西省新余高薪开发区年龄：50岁入院日期：2013-8-26民族：汉族记录日期：2013-8-26婚姻：已婚发病节气：处暑职业：务农病史陈述者：患者本人主诉；左轆部外伤后疼痛6天现病史：患者自诉于2013年8月21日屮午1点左右在新开仙來人道被小车撞伤致左髓部疼痛，活动受限，当时神志清慰，无恶心、呕叶•，胸痛、呼吸平稳，无昏迷及意识障碍，送当地医院治疗，疗效欠佳。现特來我院三病区就诊，CR示：“1左股骨粗隆骨折”，收入外科住院手术治疗，患口受伤以来，患者神志清楚，精神良好，纳可、睡眠可、大小便正常，左競部剧烈疼痛，活动受限，可扪及骨察音，压痛阳性,未梢血运可，无麻木。既往史：既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认药物、食物过敏及接触过敏史。否认外伤史、输血史。其它情况：出生于当地，未到过传染病疫区，无疫水接触史，预防接种史按序。否认放射性物质接触史，无烟酒嗜好。已婚。否认传染病史。否认家族遗传病体格检查体温：37.4°C脉搏：82次/分呼吸：20次/分血压：140/70mmHg发育正常，营养良好，体型中等，神志清楚，精神良好，抬入病房，被动体位，杳体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结耒触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，约4nmi,对光反射灵敏，鼻腔通畅，无界常分泌物，唇无发紫，伸舌居中，咽不红，双侧扁桃体不肿人，双侧外耳道无异常分泌物。颈软对称，气管居屮，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，触觉语颤正常，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线平第五肋间隙交界处内侧约0.5cm处，心尖搏动无弥散，心率82次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型，腹肌软，全腹未触及包块，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿人，莫菲斯征阴性，肝肾区无叩击痛。移动性浊音阴性，肠鸣音止常。脊柱呈生理 性弯曲，各練突无压痛。左膝关节见专科情况，其余肢体外形正常，关节活动自如，各肢端末梢血运微循环良好。外阴、肛门、直肠未检。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：患者女,50岁，神志清楚，粘神良好，纳可、睡眠可、人小便正常，因撞伤致左豔部疼痛剧烈，大粗隆部压病明显，站立不佳，局部皮下淤血.下肢外旋短缩畸形明显，右下肢纵向叩击痛阳性。额头挫裂伤术后约7cm,见缝合8针，伤口干燥，无渗"L,无恶心、呕吐，而部多处擦伤。辅助检查:CR示：1左股骨粗隆骨折:•顺粗隆间型:伤肢有短缩，内收•外旋畸形•骨折线白大粗隆顶点开始.斜向内下方行走.达小粗隆的上方初步诊断：中医诊断：1左股骨粗隆骨折骨断筋伤气滞血瘀西医诊断：1左股骨粗隆骨折顺粗隆间型/赖峰均2013年8月26EI樟树市中医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：夕卜3科床号：优1床住院号：38133病程记录2013年8月26日患者：陈莲芳，女，50岁，左懺部外伤后疼痛6天，于2013年8月26口由门诊拟以“1左股骨粗隆骨折”收入三病区骨伤科住院治疗。患者自诉于2013年8月21日屮午1点左右在新开仙來人道被小车撞伤致左豔部疼痛，活动受限，当时神志淸楚，无恶心、呕吐，胸痛、呼吸平稳，无昏迷及意识障碍，送当地医院治疗，疗效欠佳。现特来我院三病区就诊，CR示：“1左股骨粗隆骨折”，收入外科住院手术治疗，患自受伤以來，患考神志清楚，精神良好，纳可、睡眠可、人小便正常，左髓部剧烈疼痛，活动受限，可扪及骨察音，压痛阳性,未梢血运可，无麻木。查体：体温：37.8°C脉搏：82次/分呼吸：20次/分血压:120/70mmHg,神志清楚。舌质淡红，苔薄门，脉弦。五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏。颈软，颈静脉未见怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸平稳，两肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，4—5次/分。生理反射正常，病理反射未引出。 专科情况检杳：患考女,50岁，神志清楚，精神良好，纳可、睡眠可、大小便正常，因撞伤致左醜部疼痛剧烈，大粗隆部压痛明显，站立不住，局部皮下淤血•下肢外旋短缩畸形明显，右下肢纵向叩击病阳性。额头挫裂伤术后约7cm,可见缝介8针，伤口干燥，无渗血，无恶心、呕吐，面部多处擦伤。辅助检査:X线示；1左股骨粗隆骨折中医辨证辨病依据：患者不慎摔伤，暴力作用于左豔部。致使伤处骨断筋伤、气滞血瘀，气血运行不畅，不通则痛，故见疼病；血溢脉外于肌肤而见肿胀；暴力致使骨骼折断，骨骼失其完整连续性及支架作用而见畸形、功能障碍，有骨擦感、异常活动等；脉象弦主痛。CR示骨质钙化，髓腔变窄，综观诸症，辨证属屮医之“1左股骨粗隆骨折（骨断筋伤、气滞血瘀）”范畴。病位在骨，病性属实证。西医诊断依据：（1）外伤6天。（2）查体：患者女,50岁，神志清楚，精神良好，纳可、睡眠可、大小便正常，因撞伤致左靓部疼痛剧烈，大粗隆部压痛明显，站立不佳，局部皮下淤血•下肢外旋短缩畸形明显，右卜肢纵向叩击痛阳性。额头挫裂伤术后约7cm,可见缝合8针，伤口干燥，无渗血，无恶心、呕吐，而部多处擦伤。（3）X线示：1左股骨粗隆骨折2头部挫伤术后鉴别诊断：结合临床体征及CR检查诊断明确。入院诊断：中医诊断：1左股骨粗隆骨折骨断筋伤气滞血瘀西医诊断：1左股骨粗隆骨折顺粗隆骨折诊疗计划：1、按骨科常规护理。2、予抗炎、対症治疗，并完善常规检查如：肝肾功能、心电图等。行经皮穿针外固定术3、中医辨证属骨断筋伤、气滞血瘀，治以续筋接骨、活血化瘀法，方用：桃红四物汤樟树市中医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：外3科床号：优1床住院号：38133 加味，药川:桃仁10红花10生地15白芍20木香10川茸10当归10川断15骨碎补15三七10木香10X5剂每日一剂，常规煎服/赖峰均2013年8月26日樟树市中医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：外3科床号：优1床住院号：38133出院记录入院口期：2013年8月26口出院日期：2013年8月12日住院：7天入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：患考自诉于2013年8月21H屮午1点左右在新开仙来大道被小车撞伤致左髓部疼痛，活动受限，当时神志清处，无恶心、呕吐，胸痛、呼吸平稳，无昏迷及意识障碍，送当地医院治疗，疗效欠佳。现特来我院三病区就诊，CR示：“1左股骨粗隆骨折”，收入外科住院手术治疗，患自受伤以來，患考神志清楚，精神良好，纳可、睡眠可、人小便正常，左觥部剧烈疼痛，活动受限，可扪及骨察音，压痛阳性,未梢血运可，无麻木。入院诊断：1左股骨粗隆骨折诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：患者入院后完善有关常规检查。于2013年7月1口在局麻麻醉下行左股骨粗隆经皮穿针+夹板外固定术，术后行头砲哇林钠、対症等治疗。出院诊断：1左股骨粗隆骨折出院时情况：神志清楚，精神佳，体温：37.0,脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压140/70mmHg,双肺呼吸清晰,未闻及干湿性罗音,心音正常，心律齐,心率80次/分,腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，骨折对位对线良好出院医嘱：1、口服屮药转门诊治疗6个月；每月返院复查一次服药及恢复情况，第3次拍片，3个月后隔3刀复查一次，2、患肢6个月内禁止负重及单一力行走，加强膝踝关节锻练，左前臂禁止捉拉东西，加强握拳锻练，每口3次，每必须1个小时， 4、出院指导（1）多食含钙丰富的食物，防止骨质疏松，促进骨折愈合.（2）回家体位指导:取休息平卧3个月，3个月内避免侧卧.术后3周内屈漑小于45度，以后根据病情逐渐增加屈髓，但不可大丁90.遵循三个原则，不要交叉双腿，不要坐矮椅或沙发，不要丿用膝而坐,•（3）骨折愈合后（6个月）取出内固定，耒取出内立禁止体力劳动.（4）警惕感染的发生,关节局部红.肿.痛及不适，应及吋复诊.上级医师签名：经治医师签名：赖峰均2013年8月12日2013年8月12日注：出院记录一式两份、一份留病历中存档,一份交病人复诊时参考。赖15970555917王13767597141樟树市中医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：外3科床号：优1床住院号：38133术前讨论姓名陈莲芳性别女年龄50岁讨论日期8月10日主持者聂光平记录者赖峰均参加人员（姓名、职称或职务）聂光平科主任修虎主治医师赖峰均医师彭木根麻醉科主任讨论记录（术前诊断及依据，手术指征，有无手术禁忌症，术前准备，手术时机，手术及麻醉方式的选择，术中、术后可能出现的意外情况及防范措施）患者自诉于2013年7月28丨I晚上十点左右在新余走路时不慎摔伤致左競部肿痛，活动受限，无昏迷及意识障碍，送当地医院治疗（具体不详），疗效欠佳。现特来我院三病区就诊，CR示：“左股骨粗隆骨折”，收入外科住院手术治疗，患口受伤以来，患者神志清楚，精神良好，纳町、睡眠可、大小便止常，左覩部剧烈疼痛，畸形，短缩3cm,活动受限，可扪骨察音阳性,未梢血运可，无麻木。心肺查体无异常，手术指征,患者女50岁，因撞伤致左股粗隆骨折，中医辨诊气滞血瘀骨断筋伤，西医诊断,左股粗隆骨折（顺粗隆骨折）平素体质较差，各项检査未见手术禁忌。治疗方案1是牵引治疗2行切开复位内钢板固定经过科室讨论及家属意见准备于局麻麻醉下行“左股骨粗隆经皮穿针+夹板外固定术”术中可能出现：麻醉意外、心脑血管意外、脂肪栓塞、损伤周围血管神经、外固定松动断裂，脱位，假体排异反应、延期愈介、关节僵硕、患肢深静脉栓塞、感染,死亡。均向患者及家属说明情况并取的同意 /赖峰均防范播施：严格手术操作，出现问题及时有效处理。樟树市中医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：夕卜3科床号：优1床住院号：381332013年8月6B112：00聂光平主任医师查房记录患者一般情况良好，无发热，左腕关节肿痛，内侧有一伤口约2cm,已缝合2针,少许渗血,畸形，活动受限，可扪骨察音阳性，未梢血运口J,无麻木。左腕部剧烈疼痛，短缩3cm,各项检查正在进行。今日聂光平主任医师查房看过病人，嘱行胫骨结节牵引，做好术前准备及各项和关检查，等待手术。方用：桃红四物汤加味，药用：桃仁10红花10牛-地15白芍20木香10川茸10当归10川断15骨碎补15三七10木香10X5剂每日一剂，常规煎服/赖峰均修虎医师杳房记录2013年8月7日9：00患者一般情况良好，无发热，血压正常，饮孜及大小便正常，左腕关节肿痛，内侧有一伤少许渗血，较前H干燥,左谶部疼痛，畸形，短缩变小，活动受限，可扪骨察音阳性，未梢血运可，无麻木。积极对症抗炎治疗，并加与伤痛宁胶囊及双骨三仔胶囊口服./赖峰均聂光平主任医师查房记录2013年8月8H9：00患者一般情况良好，生命体征均止常，饮食及人小便止常，左靓部剧烈疼痛，左腕关节肿痛，内侧有一伤口约2cm,已缝合2针，少许渗血，畸形，活动受限，可扪骨察音阳性，未梢血运可，无麻木。左競部剧烈疼痛，畸形，短缩3cm,今II聂光平主任医师查房看过病人，嘱继续牵引抗炎治疗。准备过两天手术。/赖峰均 修虎医师杳房记录2013年8月9EI16：15患者精神町，无发热，饮食及大小便正常。无咳嗽，心肺查体无异常，各项检查未见手术禁忌。准备明日上午08:00时在局麻及臂从下行“左股骨粗隆经皮穿针+夹板外固左术”，已做好术前准备，并已向家属交待病情以及术中、术后可能出现的情况及意外，家属表示已知情，并表示理解和同意手术，并签字为鉴。/赖峰均聂光平主任医师查房记录2013年8月10H21：00术后病程记录患者今H上午在局麻及臂丛下行“左股骨粗隆经皮穿针+夹板外固定术”,术中患者生命体征平稳，出血约5ML,输液500MLo于•术进行顺利，（术中经过详见手术记录单）清点纱布器械无误后依次缝合各层，术后安返病房。予防感染输液对症治疗。/赖峰均樟树市中医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：夕卜3科床号：优1床住院号：381332013年8月11H9：00术后第一天，患者粘神软，感伤II疼痛，体温正常，大便未解，小便正常，进软食。心帅未见异常。敷料见冇血性液体渗出，左大腿活动可，左足背动脉搏动正常。今H聂光平主任阪师查房看过病人，嘱加强营养，口服中成药“伤痛宁胶囊双骨三子胶囊”。/赖峰均修虎医师查房记录2013年8月12日10：00术后第二天，患考精神软，感伤口疼痛，体温正常，人便未解，小便正常，进软食。心肺未见异常。敷料干燥，左大腿较好转，左足背动脉搏动正常，嘱其做左大腿无重力功能锻炼。积极抗感染治疗，左人腿功能加强锻炼，今日要求出院，出院后嘱按出院页嘱.和营止痛汤加减.赤芍10g当归尾10百川＜10g,苏木10g陈皮10g桃仁10g,续断10g,乌药10g,乳香6g,没药10g木通10g,H•草6g等X5剂每口一剂，常规煎服/赖峰均 樟树市屮医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：夕卜3科床号：优1床住院号：38133三病区临床路径诊疗方案1股骨粗隆间骨折中页诊疗(试行)一诊断(一)疾病诊断1.屮医诊断:参照屮华人民共和国屮医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(1)年龄:股骨粗隆间骨折多见于老年人，女性稍多.(2)病史：多有外伤史.⑶症状:競部疼痛，肿胀明显,大粗隆处压痛，典型外旋，短缩畸形，可触及骨擦音,功能障碍.(4)X线摄片检查町明确诊断及类型.2西医诊断:参照《实川骨科学》笫三版(1)多见丁•老年患者，患髓直接或间接暴力外伤史.(2)外伤后引起競部剧烈疼痛，不能站立或行走.(3)患離部肿胀.局部皮下淤血.下肢外旋短缩畸形明显.大粗隆部压痛明显.(4)拍摄X光片可明确骨折及分型.(二)骨折分型参照《中医病证诊断疗效标准(1995年)》中华中医药学会骨科分会制定的股骨粗隆间骨折的症候分类标准.1•顺粗隆间型:伤肢有短缩，内收•外旋畸形.骨折线自大粗隆顶点开始.斜向内下方行走.达小粗隆的上方.2.反粗隆间型:伤肢有短缩，外展，外旋畸形.骨折线自人粗降下方斜向内上方.达小粗降的上方.3.粗隆下型:骨折线经过人小粗隆的下方. 此外.尚有EVANS分型.参照人民军医岀版社岀版《实川骨科学》第三版屮介绍的EVANS分型系统进行分型。【型:顺粗隆间骨折•无骨折移位，为稳定型骨折.II型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻畸形。IHA型：粗隆I'可骨折+小粗隆骨折，内翻畸形。IIIB型:粗隆间骨折+大粗隆骨折，成为单独骨折块.IV型:粗隆间骨折+人小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。V型:反粗隆骨折，即骨折线自小粗隆至人粗隆下。二治疗方案（一）整复和固定1、1对于无移位的骨折无须整复。1、2対丁-有移位骨折可先行牵引，待：P4天肿胀消减，缩短崎形矫正后，再运用手法进行整复。1、2、1牵引根据患者具体情况选择皮肤牵引，踝套牵引，股骨骰上或胫骨结骨结节骨牵引：一般高龄患者皮肤条件较差，应以骨牵引为主。骨折近端受骼腰肌牵引而出现近端向前，远端向后移位考，应在维持屈鞭，屈膝的体位下给予足够人的牵引重量。对于離内翻同时合并有明显向前成角，股骨颈前倾角消失或变为负角者，可将总肢置于布朗氏架上行骨牵引予以纠正。1、2、1手法整复整复方法（以左侧为例）选择硬膜外麻醉，麻醉生效后患者取仰卧位，近端助于•双手按住患樟树市中医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：外3科床号：优1床住院号：38133者骨盆两侧酩哺固定，远端助手的右手扶住患者左侧国窝及膝外侧，左手握住左内踝及后踝（擒拿扶正法）。术者立于患者左侧，左手由内侧握住骨折远端小粗隆部，右手由外侧扶住骨折近端人粗降部。远端助于•使患者左下肢屈覩屈膝并外展外旋，然后内收内旋顺势牵引左下肢向下（拔伸患肢，对抗旋转法），与此同时，术者左手卡靠小粗隆，右手向下推挤大粗隆并内旋患肢（内外推端法，升降提按法），远端助手将患肢拉直放平，左下肢置于外展中立位，矫正内翻，外旋及短缩畸形，通常可获得满意复位测量双侧骼前上練至内踝尖等长，左下肢不外旋，则复位成功。对丁股骨粗隆间陈旧性骨折尚未愈合仍然需要整复者宜先行手法折骨，具体操作如下:选择硬膜外麻醉，一助手固定骨盆，另一助手抓住小腿顺势牵引并外展下肢，术者施以正骨十 四法的'摇摆转动法；'对抗旋转法;顶压折断法'上述操作完毕，将股骨向上冲顶,检杳股骨大粗隆若显著上移表明手法折骨成功.术后按新鲜骨折处理.进行手法折骨应严格掌握其适应症，对合并骨质疏松的年老患者尢应慎重，应用手法时应严格按照步骤完成并避免使用暴力，否则冇导致股骨颈肯折的危险.2.固定2.1无移位的稳定型骨折或不能耐受手法整复.手术的高龄体弱患者，嘱患者卧床，患肢丁字鞋或牵引固定旷10周.伤后一周可逐步开展锻炼.2.2手法.牵引整复后的骨折，可采用单边外固定支架固定2.2.1单边外固定支架固定常规选择硬膜外麻醉，必要时亦对作局部浸润麻醉,要求在C臂机引导下完成.操作方法：患者仰卧•牵引床维持下肢于外展中立位，以确保骨折保持良好复位，复位欠佳时应用正骨手法加以矫止，用两支巴径4.0MM或4.5MM的克氏针.上述操作完毕,将四针以骨折端为中心加压并以外固定棒将其连结固定，检杳针口是否有皮肤牵拉压迫并作相应减压处理后撤去牵引.2.3内固定（标准化）动力加压钢板（DHS）改良微创手术，微创么皮植入加压钢板内固定术等GAMMA钉.股骨近端髓内钉等进行固定.（二）药物治疗1,外治可以外敷膏剂，散剂，巴布剂，水剂等，也町采用熏，洗等方法•骨折早期可以外敷具有清热解毒•消肿止痛•活血化瘀，祛腐牛肌功效的膏，散剂，如双柏膏（散），消瘀止痛膏，金黄膏（散），伤科黄水等;骨折中后期可选用具有温筋通络，化瘀止痛，按骨续筋作用的音，散剂，如活血散，接骨散，驳骨膏等.也对采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋通络，如海桐皮汤，舒筋洗-药,四肢损伤洗方等，有严重张力性水泡和使用伤膏后过放这应避免使用.2内服按骨折三期辨证施治进行分期治疗.（1）骨折初期：治法;行气活血,消肿止痛.推荐方药;桃红四物汤加减.桃仁红花，牛膝，灵脂，归尾，丹参，独活，木香，赤芍等•中成药;正骨紫金丹，七厘散等.⑵骨折中期; 治法;和营止痛.推荐方药:和营止痛汤加减.赤芍，当归尾，川苛，苏木，陈皮，桃仁，续断，乌药，乳香，没药，木通，甘草等.中成药;接骨丹等.(1)骨折后期樟树市中医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：外3科床号：优1床住院号：38133治疗方法;壮筋续骨汤加减.当归，川苛，门芍，熟地，杜仲，川断，五加皮，骨碎补，桂枝，黄罠，虎骨代用品，补骨脂,菟丝子，党参，木瓜，刘寄奴，上鳖虫等中成药;健步强身丸，续断紫金丹等(一)康复锻炼无论患者是否手术，都应尽早进行功能锻炼•有利于促进局部功能康复及预防全身并发症.练功治疗足中医一大特色，有利于促进循环，消退肿胀;增强骨折部生理应力，促进愈合;促进肢体功能恢复;防止关节粘连和强直;防止废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症的出现.¥期练功活动应在不负重状态下开展，后期练功可借助康复器械锻炼.(1)牵引治疗患者应早期进行床上功能锻炼，牵引后即进行股四头肌等长收缩及踝关节，足趾的屈伸活动；广2周开始直坐床上抬臀运动,3~4周后，两手拉吊环，健足踏在床上，作抬臀活动，臀部可完全离开床，使身体与大腿，小腿成一平线，以加大靓，膝关节活动范围.(2)手术患者于术后6小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼，第2天可半卧位进行患肢CPM锻炼.3天后根据病人情况可坐起，便于拍背，擦洗等护理，防止肺部感染，褥疮等并发症的发生•根据情况,1周左右可在康复治疗师的帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动.随着时间推移.负重逐渐増加,6、8周后可完全负重，外固定支架固定者一般10周后可拔除.2注意事项;(1)扶拐行走要领;先挪拐，后走路，患肢走一步，健肢跟半步.(2)循序渐进，负重练习.一般不负重太早，应据X照片显示愈合情况，再考虑患肢逐步负重锻炼.(二)其他疗法 可以辅助微波治疗仪，屮药热奄包(炯络宝)治疗仪，红外线治疗仪，骨折治疗仪，中频治疗仪,气压泵治疗仪等理疗，以促迹炎症消散，提高药效,改善血液物质循环,增加骨痂生长，止痛,镇静，改善周围血管功能和预防下肢深静脉血栓，(一)并发症及防治1患侧膝关节僵硬;多由于固定针对阔筋膜张肌运动具有阻碍作用•且老年人对疼痛较为敏感,因而影响膝关节功能锻炼的进行，容易出现膝关节的個硕.防治方法;术中按膝关节活动时固定针于阔筋膜张肌上的活动轨迹充分松解，术毕麻醉失效之前，充分活动患侧膝关节,术后鼓励患者早期开展自主的膝关节功能锻炼.2.支架针道感染;支架针长期暴露于体外，对皮丿庆，皮下组织及其它软组织均产生较大压迫，影响局部血液循环，冃老年患者自我护理意识差，外固定针的长时间存在,作为异物对周I韦I组织刺激，使周I韦I组织抗感染能力降低，防治方法;术小充分松解支架针I」周围的皮肤，防止压迫产生;术中使用低速钻,防止钻头产热对皮肤烧灼;加强护理，应用我院消肿杀菌的黄水纱外敷支架针口，促进针口炎症的吸收，减少感染机会;加强护理宣教，使患者养成规律护理支架针口的好习惯.3.競内翻，肢体短缩畸形；由肢体剪力人，固定或牵引治疗不当以及肌力牵拉等因索导致.采用牵引术或支架外固定术，尽快恢复肢体的长度和力线，保持患肢于外展35度的屮立位，其中，顺粗隆间粉碎性骨折选用股骨牒上骨牵引术,反粗降间骨折老年患者对选用皮肢牵引术.4并发多种内科疾病;木病多见于老年人由于患者年老体弱，伤后容易岀现呼吸，心血管，泌尿系统感染，褥疮等并发症.防治方法;充分发挥中医幣体辩证论治的特长与优势，以扶正祛邪，辩证施治为用药指导原则，局部与整体相结合;在允许的情况下，按照机体的抗病能力,尽早对骨折进行复位和冇效的支架外固左，恢复肢体的长度与力线，尽快进行功能锻炼，防止樟树市中医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：夕卜3科床号：优1床住院号：38133因卧床而岀现的合并症.(六)股骨粗隆间骨折主要并发症是老年长期卧床引起的各种并发症，易导致严重后果，因此，护理对于股骨粗降间骨折的治疗及预后起重要作用.(1)心理护理;老年患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极,护理应重点从心理上解除顾虑「与患者建立融洽友好的关系，取得患者的信任,使其积极配合治疗.(2)生活护理;给子安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给子易消化食物，并注意预防卧床所带来的并发症，如肺炎褥疮，沁尿系感染等.(3)牵引护理;注意牵引针孔的护理，牵引的体位应始终保持患肢外展屮立位，牵引重量一般为8~10KG. （4）做好术前准备;术前准备对股骨粗隆间骨折其为重要,M详细了解入院考的病情，听其主诉时应向家属询问淸楚.患者反应迟辿对病伤不敏感易掩盖临床症状，检查时应详细全而了解，其是否存在合并发症或内科疾病，针对其合并症，术前及早给予对应处理..2.骨折中期护理（1）搬运及卧位；术后病人麻醉作用未完全消失，肢体仍处于无自主状态,搬运时注意患肢体位切勿过度伸屈及外展活动，一般采取三人平托搬运，必要时给予牵引。（2）支架针口的护理；注意观察针口的渗出，感染情况，渗岀多时应及时更换敷料，针口感染多在术后广7天出现，局部红肿，疼痛是早期感染表现，怀疑针口感染时应及时对症处理。（3）指导患考及时恢复功能锻炼方法应根据患者全身健康情况，伤情及手术国宝稳定性而区别制定。（4）术后常见并发症的预防护理；术后常见并发症为肺炎，褥疮，泌尿系感染，心脑血管意外及针口感染等，针对这些并发症精心护理非常重要。3。骨折晚期护理（1）下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跣倒再次损伤。（2）加强功能锻炼，预防各种并发症。（3）定期门诊复查。X线片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走。（4）因在家活动量减少，故平时应多饮水，防泌尿系统感染。（5）平时注意营养，多晒太阳，逐渐口常生活自理。三疗效评价（一）疗效评价标准1疗效评价参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》进行疗效评定。治愈；骨折对线对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无压痛，叩痛，伤肢无明显缩短，骨折成角小于5度，膝关节屈伸功能受限在15度内，踝关节屈伸活动受限在5度以内。好转；对线对位尚对，骨折线模糊，伤肢短缩小于2cni以内，成角小于15度，膝关节活动受限在30度~40度以内，踝关节屈伸功能活动受限在10、15度以内。未愈；骨折对位对线差，競内翻25度以上，患肢缩短2cm以上，膝关节活动受限在45度以上，踝关节屈伸活动受限在15度以上，患肢缩短2cm以上，膝关节活动受限在45度以上，踝关节屈伸活动受限在15度以上，伤肢不能负重者 2参照離关节评分系统评定。将競关节的情况情况分为疼痛（44分），功能（47分）活动范围（4分）畸形（5分）四项，共100分樟树市屮医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：外3科床号：优1床住院号：38133（二）疗效评价方法一般根据治疗前后X线表现，及骨折愈合后与健侧韻关节进行疼痛，功能，活动范围，畸形，并发症等方面进行对照评价。樟树市屮医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：外3科床号：优1床住院号：38133股骨粗隆骨折总结及优化方案一骨折初期：治法;行气活血，消肿止痛.推荐方药;桃红四物汤加减•桃仁红花，牛膝，灵脂，归尾，丹参，独活，木香，赤芍等•中成药;正骨紫金丹，七厘散等.1.若痛其可加香附12克延胡索10克2.兼有气虚者，加入党参18克黄罠18克3.若血虚有寒者，则加肉桂粉4克炮姜4片4.若出现则漏，则加入茜草根8克艾叶10克阿胶10克二骨折中期；治法;和莒止痛.推荐方药:和莒止痛汤加减.赤芍，当归尾，川疗，苏木，陈皮，桃仁续断，乌药，乳香，没药,木通，甘草等.小成药;接骨丹等.三骨折后期治疗方法;壮筋续骨汤加减.当归，川茅,白芍，熟地，杜仲，川断,五加皮,骨碎补，桂枝，黄罠，虎骨代用品，补骨脂,菟丝子，党参，木瓜，刘寄奴，土鳖虫等中成笏;健步强身丸,续断紫金丹等 【处方组成】黄便15克、党参15克、桂圆肉15克、地幣虫15克、熟地15克、地龙15克、水蛭15克、枸杞子15克、大枣15克、自然铜15克、甘草3克、巴戟9克、杜仲9克、炮山甲9克、仙灵脾9克、炮鹿筋9克、锁阳9克，水煎服。【辨证加减】下肢肌肉萎缩，关节僵駛，用接骨续筋骨外敷以祛瘀纶新，接骨续筋。方为：桂枝、上鳖、自然铜、无名异各30克、防风15克、当归45克、白芷、川疗各30克、黄柏60克、血竭、细辛各15克、人黄、姜黄各30克。上药研细末，以蜂蜜与凡士林按1：1比例调匀，煮热外敷包扎，隔天换药。并用桂枝、细辛、黃柏、曲荷、白芷、荆芥穗、防风熏洗关节以祛风活血，温经通络。股骨粗隆骨折治疗总结及优化方案（好）股骨粗隆骨折治疗总结及优化方案本科治疗股骨粗隆骨折骨折63例，其中闭合性手法复位+小夹板外固定+胫骨结节骨牵引术治疗股骨粗隆骨折骨折38例，切开复位内固定治疗19例，外固定支架治疗6例，均治愈，治愈率达100%。我科治疗股骨粗隆骨折骨折取得很好疗效。现将经验总结如下并进一步优化治疗方案。中页治疗骨折与西页比较有如下特点：1、固定方法:'I'KT法复位外固定：优点创伤轻微，风险小,功能恢复快，骨折愈合快，外观满意，但手法操作要求较高（手法娴熟，少数须X光操作），部分骨折对位难以达到解剖对位，骨折对位后相对欠稳定。西医切开复位内固定：优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位，有效的固定可使病人提前下床活动，减少肌肉萎缩和关节僵硬，还能方便护理，减少并发症。缺点是切开复位时分离软组织和骨膜，减少骨折部的血液供应，甚则引起骨折迟延愈介或不愈合；同樟树市中医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：外3科床号：优1床住院号：38133时增加局部软纽织损伤的程度，减少局部抵抗力，如无菌操作不严，易于发生感染，导致化脓性骨髓炎；还有切开复位所用的内固定器材如选择不当，术中可能发生困难或影响固定效杲，质量不佳时，可因氧化和电解作用，发生无菌性炎症，使骨折迟延愈合或不愈介。内固定器材拔除，大多需要再一次手术。2、局部与全身治疗兼顾：骨折以后会引起机体一系列的内在变化，局部受伤不能只从局部着手，我们采用了一整套包括局部的包扎固定、手法按摩、被动活动、口动运动、红外线照射、外敷膏药、内服接骨丹等综合疗法，能使骨折愈合时间缩短二分之一，整个疗程缩短三分Z二。3、固定与运动的统一：骨折后长期连续固定，势必引起关节倜直、肌肉萎缩、骨质疏松。动静结合是在运动的基础上固定，避免了以上并发症。4、整复、固定和功能恢复同时并进：促进骨折愈合、保持关节功能，1避免了肌肉粘连、感染造成骨髓炎，减少手术瘢痕等。5、在用药上，要内服与外敷相结介。中医治疗骨折主张全身用活血化瘀、强筋壮骨的药，除内服药物外，局部采用中药外敷熏洗；西医主张内服抗生素、维生素、镇痛剂等，很少用外敕药。骨折复位固定器疗法采用内服与外敷中西药，以减少伤员的疼痛、出血、感染，促进骨折愈合与功能恢复。骨折复位固定器的应用使肢体大部分裸露，为外敷药物与观察伤口捉供了便利条件；同时可以对骨折局部或全身用中药或酋药，以缩短骨愈合与功能恢复期。总之，中医治疗骨折以手法复位、夹板固定、内外用药、功能锻炼作为治疗的综合措施，其中以手法为骨折治疗的首 耍。我院正骨手法娴熟，使80%以上的骨折达到满意复位。配合夹板固定，达到动静结合、中药内服外燉促进骨折愈合，使肢体功能恢复快，不留后患，是一种以人为本的完美疗法。治疗方法的选择：骨伤科的治疗原则概括起来就是十六个字：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作。股骨粗隆骨折的治疗原则除上述十六字之外，尤应注重恢复大腿的功能和长度。股骨粗隆骨折的治疗方法很多，各有所长，但医疗单-位设备条件不同，患者的经济能力也有人小。手术复位+内固定术，对位良好，固定牢靠，但对人体的破坏也人，费用也较高；且需要二次手术取出内固定物；单纯夹板固定或石膏固定，往往达不到治疗的冃的。我科采用闭合性手法复位+夹板外固定+骨牵引术，治疗了人量的患考，取得了较好的疗效。对于开放性骨折或考难于复位考及并发神经、血管损伤、骨筋膜室综合征者，采用手术切开复位内固址，对丁•软组织损伤严重者，在能保肢的情况下，多采用外固定支架固定治疗。治疗经验总结及治疗方案优化：1、本病在临床上具多发性和复杂性，在临床诊断吋乂由于检杳不全容2易出现以下儿种漏诊情况：（1）漏诊褥疮并发；（2）漏诊血管损伤；（3）漏诊股神经损伤。故患者入院时应进行严格的体格检查，切防漏诊。2、应用胫骨牵引术。患者入院后一经确诊，应尽快进行胫骨牵引。因为胫骨牵引可以尽快相对固定患肢，既可减轻疼痛，乂可减少骨折断端对肌肉、神经、血管等组织的再损伤；二来乂可以抬高患肢，利于肿胀的消退，为尽快手法复位、夹板外固定，创造条件；其次，就是尽可能在1周内予以理想的对位，为骨痂的生长创造条件，因为，从理论上讲，第1周是血肿的肌化期，也就是骨痂形成的早期，然后是纤维化、骨化期。据我们对大量患考的临床观察，凡是超过2周未能达到功能对位的患者，其愈合时间人都会延迟2〜3周或更长。3、深静脉血栓的形成的观察和预防，这点非常重耍，在我们观察的患者中，就冇5例是深静脉血栓的形成，因及时发现和处理，没造成严重后果。我们主张对于股骨粗隆骨折，入院后首先要观察樟树市中医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：夕卜3科床号：优1床住院号：38133有深静脉血栓的形成倾向，如有，尽早采取措施，我们一般采取的是，先药物治疗，“止血与扩管”同用，密切观察，必要时立即“溶栓”。早期预防是唯一正确有效方法。但时机如何掌握？尤其是远端脉搏存在，末梢皮肤颜色和温度尚正常时，医师很难决策。Whitesides等设计的测定组织压的方法口J在早期诊断。深静脉血栓的形成检查1.临床农现（1）下肢肿胀初起时，小腿部轻度肿胀，伴小腿疼痛与压痛。血栓发生在骼股静脉，则肿胀严重，运动时肌肉疼痛，患肢压痛，浅静脉曲张。全身症状轻，体温＜38.5°C.（2）股青肿患肢静脉系统全部阻塞，引起静脉痉挛时出现，下肢剧痛，明显肿胀，皮肤紫组，足背动脉搏动消失。全身反应重，高热。（3）Homans征阳性，足背屈腓肠肌紧张时，病侧小腿肌肉疼痛。2、辅助检查（1）静脉造影静脉显影，了解血栓部位、范围、形态及侧支循环。（2）多普勒血统测定检测骼骨静脉血栓形成。34、夹板放置的吋机选择：対于小腿肿胀不明显者，在行胫骨牵引的同时，可同时行夹板外固定。对于肢体肿胀明显者，一般入院牵引4到5天后待肢体肿胀消退后再行夹板外固左，这样可以减少大腿肌筋膜室综合症的发生。5、外用药物的选用：对于稳左的深静脉血栓的形成，可选用双柏膏外敷，对于不稳定骨折，应川夹板外固定，选用驳骨油或者跌打万花油外敷，丨1常查房注意调整夹板松紧度减轻骨折移位的发生。6、月空骨骨折常合并严重的软组织损伤，对于软组织损伤严重的粉碎性骨折，主张切开复位内固定，骨缺损或者软组织缺损者，固定后加强换约处理，待病情稳定后彳亍二期手术治 疗。7、在辨证川药上应按骨折三期辨证施治。开放骨折早期在活血化瘀方药屮加用清热凉血，祛风解毒Z品。如牡丹皮、银花、连翘、蒲公英、地丁、防风等。早期局部肿甚，宜酌加利水消肿Z药，如木通、慧及仁等。股骨颈骨折局部血供较差，容易发生骨折迟缓愈合或坏死的，故后期宜重补气血、养肝肾，壮筋骨之剂。8、手术切开复位内I古I定方式的选择：内I古I定方法有螺丝钉、钢板等，需依骨折类型选择，根据需要再决定是否用外固定。自1945年以來应用加压钢板内固定有所增加，其优点是内固定牢固，关节功能恢复早。（2）胫骨T•单骨折的治疗：因有腓骨支持顺粗隆骨折不会发生明显移位，反粗隆骨折或粗隆下骨折其下端常向腓侧移位和轻度短缩，需在适当麻醉下手法复位局部外固定。由于腓骨无骨折，复位胫骨有时困难，复位失败和不利于愈合时应行切开复位内固世。冇迟延愈合时可在腓骨干作斜截骨术，使胫骨骨折端间冇嵌压力而冇利于愈合。⑶腓骨干单骨折的治疗：因腓骨干仅供肌肉和韧带附着，无直接承重作用，在上、屮部有移位时也不需复位，容易愈合，即使有畸形愈合或不愈合也无碍功能。为了避免疼痛可用弹力绷带作裹腿样包扎，伤肢可早期承重行走。（4）胫腓骨干开放骨折治疗：5因开放骨折的程度不同，轻者经清创处理和伤口愈合后即变为闭合骨折。清创术的重要原则是清除创面的所有污物和无活力的组织，消灭细菌牛长的基地，健康组织才能顺利愈合。严重的开放骨折合并软组织损伤较多、较广，关系着伤肢的存活。除了贯彻清创的原则外，对特殊情况的处理需机动灵活，处理不当预后难测。因此，治疗方法的选择和技巧是决定治疗效果的关键。简单的樟树市屮医院姓名：陈莲芳性别：女年龄：50岁科室：夕卜3科床号：优1床住院号：38133胫骨开放骨折应在清创后用螺钉或钢板内固定。术后用长腿石膏托暂时外固定。伤口愈合后的处理同闭合骨折。对于粉碎骨折内固定有困难时，可以把腓骨骨折正确地复位内固定，使其起到夹板作用以保持胫骨骨折的稳定。复朵的胫骨开放骨折，软组织损伤和污染严重，骨折粉碎，甚至部分骨折片丢失，一次复位和保持对位对线常有困难。骨折和软组织损伤的处理不易兼顾，容易顾此失彼。由于感染扩散和组织相继坏死容易造成残废，菇考最后只好截肢。9、很多患者因为惧怕疼痛而不行练功活动，估造成膝关节及踝关节僵硕、活动受限，因此必须指导患者迹行练功活动。在练功治疗方面要早期开始作肌肉白主活动，随着治疗时间的增长，骨折趋向稳左时，应逐渐增加活动量。4周后开始关节的锻炼和纵轴叩击，促进骨折的愈介。10、牵引针口的护理：很多患者因长期牵引但肢体摆放不正确，容易引起针口组织受压坏死，老年人及骨质疏松患者还容易引起针道扩人，牵引针松动，因此必须加强换药护理，必要时子更换牵引针，严防感染及组织坏死的发生。