关节炎(2009)

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1、关节、腰背痛诊断及鉴别诊断海南省农垦总医院风湿科陈维飞关节疼痛是很常见的临床症状，很少人毕生中未感受过关节疼痛，它是风湿病的主要表现之一。由于相当多临床医生未系统地学习风湿病学知识，许多临床医生无法鉴别各种关节炎。不少人错误地将关节炎简单地分为所谓“风湿性”和“类风湿性”两大类，把许多骨关节炎、血清阴性脊柱关节病等误诊为所谓的“风湿性关节炎”。有些医生，一遇见关节炎，就给予静脉滴注大剂量青霉素，其中加入地塞米松5mg～10mg，连续几天至十几天，结果关节肿痛消失了，即认为该关节炎对青霉素有效，并继之

2、再错误地长期注射长效青霉素。这是国内基层医院治疗关节炎普遍存在的现象。下面首先从症状学特征、实验室以及放射检查的角度，讨论关节炎的鉴别诊断。然后再讨论关节炎，尤其是类风湿关节炎的内科治疗。症状学特征晨僵现象:有明显晨僵者，往往提示为炎症性，多与自身免疫相关；骨关节炎多无晨僵，少数出现继发性滑膜炎或特殊类型的骨关节炎也可有晨僵，但晨僵时间短暂，一般不超过30分钟。晨僵现象与关节痛的昼夜规律晨僵现象与关节痛的昼夜规律，在关节炎的鉴别诊断中非常重要。因为它提示一个关节痛是：炎症性的或是非炎症性的免疫性的或

3、是非免疫性的需要免疫治疗或是不需要免疫治疗晨僵者往往主诉下半夜或/和早晨起床时关节疼痛、僵硬或不适的症状加重，起床活动后逐渐减轻。晨僵现象持续时间，短则十几分钟，长则大半天。有明显晨僵者，往往提示该关节疼痛是炎症性的，多是与自身免疫相关的风湿病，即传统概念中的结缔组织病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病（强直性脊柱炎等）、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。骨关节炎多无晨僵。特殊类型的骨关节炎（手指出现Heberden结节和Bouchard结节者）和出现继发性滑膜炎时可有晨僵。但晨僵时

4、间短暂，一般不超过30分钟。非风湿病的疼痛（如外伤、神经性疼痛等）一般无晨僵。明显的晨僵现象和夜间疼痛者，往往提示疾病处在活动期。是使用免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）和/或小剂量激素（泼尼松≯10mg，早上8AM口服）的指征之一。值得一提的是，解决风湿病的夜间疼痛不能在晚间口服激素，而是在睡前口服一剂长效的非甾体抗炎药。疼痛与活动的关系活动后症状减轻，提示自身免疫介导的炎症性病变。活动后症状加重，则提示是退行性病变（如骨关节炎）或机械性因素（如椎间盘突出）导致的疼痛。关节疼痛休息不能缓解，长时间不活动反而

5、更痛或僵硬，则提示免疫介导的风湿病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病。骨关节炎的疼痛则多发生在活动时，如行走、上下楼梯、爬坡等症状加重，休息后好转。关节肿痛持续的时间与“游走性关节炎”的关系关节肿痛超过6周者，需要考虑侵蚀性的风湿病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病，也需排除肿瘤和感染性关节炎。继发滑膜炎的骨关节炎关节肿胀多持续1～3周，少数严重者也可超过6周。红斑狼疮的关节痛可以是固定的，也可以是游走性的。风湿热的多关节炎呈游走性。所谓游走性，是指各个关节肿痛此起彼伏，某个肿痛的关节持续数

6、小时～数天后，自然消退。需要注意的是，血清阴性型脊柱关节病的外周关节肿痛常常是不对称的和变换部位的。可以是“今年左踝关节肿痛，明年右膝关节肿痛，再过几个月又左膝关节肿痛”等等，每个部位的疼痛持续时间为数周～数月，而局部X线照片往往阴性。许多非专科的医生将此误认为是“游走性”和“非侵蚀性”的关节炎，而误诊为风湿热的多关节炎。年龄与性别青少年男女注意风湿热，青少年男性多注意强直性脊柱炎；青壮年女性多注意系统性红斑狼疮，青壮年男性多注意瑞特综合征；中老年骨关节炎常见。40岁以后起病极少强直性脊柱炎。年龄与

7、性别痛风主要见于成年男性和老年女性，生育年龄女性极少痛风，因为雌性激素可以促进尿酸排泄。因此，女性痛风主要见于更年期以后。中年女性主诉浑身疼痛，需考虑到纤维肌痛综合征。老年人，尤其是女性和长期用激素者，注意骨质疏松所致的疼痛。关节肿胀关节肿胀提示疾病活动期。按压有波动感提示有关节腔积液，手指关节按压柔韧感提示滑膜增厚。关节肿胀可见于各种炎症性的关节病变，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎的下肢大关节、继发滑膜炎的骨关节炎、痛风等。病变部位:中轴骨关节累及脊柱的风湿病主要是:血清阴性脊柱关节病：强直性脊柱炎

8、反应性关节炎赖特综合征银屑病性关节炎未分化的脊柱关节病强直性脊柱炎主要是下腰部、颈部疼痛，颈椎、腰椎受累表现为颈部活动和弯腰受限；胸椎受累早期胸闷、胸痛，后期表现为胸廓活动度下降；骶髂关节损害是强直性脊柱炎的早期表现、确诊条件和鉴别诊断的关键。多数强直性脊柱炎就诊时的主诉是腰痛、颈痛、肩痛、髋痛、下肢大关节痛或跟痛，临床医生在给病人申请放射学检查时，往往是只注意检查主诉的疼痛部位，而忽略了骶髂关节。因为强直性脊柱炎在起病初的几年内，这些部位多无明显的放射学改变，或仅表