骨关节炎类风湿关节炎的新认识

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1、风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识中国协和医科大学北京协和医院张奉春骨关节炎OsteoarthritisOA骨关节病(OsteoarthritisOA)中年以后的慢性、变性性关节疾病多累及负重关节临床特点：关节疼痛、变形和活动受限OA的临床特点疼痛因体重增加和活动加重休息可以改善受累关节可有晨僵和不活动时发僵感受累关节触痛骨性膨大活动摩擦感关节运动受限炎性改变轻并局限在受累关节病理变化软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成流行病学OA呈世界性分布，是最常见的关节炎美国人口的15％(4000万)患关节炎，其中OA占43％（160

2、0万）因OA而退休的人数与因心脏病退休的人数相当（占退休人数的5％）骨关节炎的流行病学地点普查人数骨关节炎发病率上海1345113%汕头204010.8%北京206338.7%78.5%(60岁以上)年龄Felson报告：70岁以下和80岁以上膝的OA分别为7.0％和11.2％，放射学上可证实的膝OA为27.4％和43.7％Butter报告：44岁以下、45－59岁、60岁以上三组人群中X线诊断率为:6.2%、21.6％、42.0％职业矿工:髋和脊柱拳击手:掌指关节芭蕾舞演员：踝关节篮球运动员：膝关节区域、生活方式中国的北方比南方的发病率明显高旧中国的OA发病率明显低，分析原因与低

3、糖饮食有关性别50岁以后女性患者明显多于男性肥胖据报道肥胖患者的OA发病率为12％～43％37岁时超重20％的男性，OA的发生率增加1.5倍，女性则增加2.1倍其他的因素如遗传等骨关节炎的软骨改变一、形态改变失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘二、生化改变水份含量明显减少I型胶原蛋白增多胶原纤维变小，排列松弛紊乱蛋白聚糖含量减少透明质酸成分减少硫酸角质素含量增加，而4-硫酸软骨素减少骨关节炎的软骨改变三、代谢改变软骨自身的酶合成和释放增加溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍有的能降解核心蛋白，裂解透明质酸和6-硫酸软骨素骨关节炎的软骨改变实

4、验室检查一般情况下正常严重患者：C-反应蛋白可轻度升高ESR30-35mm/h治疗强调个体化非药物性：病人教育理疗职业治疗药物外科治疗目的控制疼痛改善功能提高与生命相关的健康质量避免治疗中的不良反应非药物治疗教育：病人、家庭成员、朋友、其他相关成员直接间接获得社会的支持减体重（如果超重）平均减体重3.9kg症状明显改有氧运动计划理（体）疗和职业治疗根据肌肉力量、关节稳定性、关节的活动性膝OA骨四头肌力弱非常普遍废用性萎缩，膝OA发展的危险因素运动的范围肌肉力量的运动运动的辅助工具护膝适当的鞋和侧高的鞋垫手杖关节保护日常生活辅助工具药物治疗骨关节炎的药物治疗1.口服药物-对乙酰氨基酚

5、-选择性COX-2抑制剂-传统NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂-非乙酰水盐酸药物-其他单纯镇痛剂-曲马多-鸦片类2.关节腔内给药-皮质激素-透明质酸3.外用药-辣椒素-甲基水杨酸盐轻中度：扑热息痛与NSAIDs作用相同每日剂量≤4g否则不良反应增加延长法华令的半衰期凝血酶原时间延长肝病患者要慎用中末期肾病有很弱的相关性严重痛NSAIDs优于扑热息痛：痛和功能（布洛芬、双氨酚酸）上消化道不良事件的危险因素≥65岁相关的疾病状况口服糖皮质激素消化性溃疡病史上消化道出血史抗凝药关节腔注射透明质酸FDA批准用于对非药物及扑热息痛治疗无反应的膝OA机制：抑制炎性介质——细胞因子，前列腺

6、素刺激软骨基质的合成抑制软骨变性直接保护作用作用痛缓解好于安慰剂相当或好于关节内注射糖皮质激素起效慢于糖皮质激素持续作用常与糖皮激素指征非药物治疗无效扑热息痛、NSAIDs一般镇痛药无效或上述药有禁忌证不良反应注射部位轻——中度痛注射后关节轻度——显著痛或肿糖皮质激素适应证：膝OA急性膝关节痛关节渗出的局部炎性征象关节痛、肿并抽关节液后作用：缓解痛、肿增强股四头肌力量不良反应：由于药物结晶轻度滑膜炎注射感染曲玛多已被FDA批准用于中重度痛用于对NSAIDs及SCI有禁忌证有肾功受损无效者强中枢镇痛药（结合扑热息痛）曲玛多无效不能耐受1/3恶心、呕吐、头晕、便秘NSAIDs的用药原则

7、NSAID+辅助措施减少NSAID的量有利于用扑热息痛替换NSAID症状减轻后要试减NSAID的用量髋OA的治疗与膝OA相似关节内注射透明酸质未被证明有效局部用药由于髋关节在深部有效性未被证明关节内注射糖皮质激素可能有效理疗的模式不用于膝OA定时冲洗（T1）1995ACR推荐非药物和药物反应不良确切效果有待评价外科治疗适应证：严重痛、对药物反应不良进行生活指数下降关节镜手术截骨术关节融合关节置换其他硫酸软骨素抗氧化剂维生素：A、C、E软骨自体干细胞移植DMOADs尚未