急诊、重症护理常规

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1、第四篇急诊科、重症监护室护理常规第一章急诊科护理常规第一节心脏骤停的急救护理常规【病情观察】1．迅速判断患者意识：呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。 2．判断呼吸，看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道内有无气流溢出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。  3．判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气

2、管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。【护理要点】 1．一旦确诊心脏骤停，应立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。 2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道 。（1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。（2）胸外心脏按压：抢救者跪于患者右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的

3、准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为4～5cm，5～13岁儿童为3cm，婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。（3）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颌法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颌。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。 （4）人工呼吸：人

4、工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为10—12分/分钟，每次吹气量为700—1000ml。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8—10ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手

5、挤压简易呼吸器，每次送气400—600ml,频率10—12次/分钟。 送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。（（5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征：①能摸到大动脉搏动，收缩压在80Kpa（60mmHg）以上；②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可以排尿；⑦心电图波形改善。 以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼

6、吸机辅助呼吸。 2．迅速建立有效的静脉给药通路，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。 3．进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术 。【健康教育】 1．安抚患者，确保患者情绪稳定，使患者配合治疗。2．与家属沟通，获得理解和支持。第二节过敏性休克护理常规 【病情观察】 1．仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。 2．评估患者精身状况、皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。 3．观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。 【护理要

7、点】1．一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。 2．就地抢救，将患者平卧。 3．立即皮下或肌内注射0．1%肾上腺素0．5—1mg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20～30min再皮下或静脉注射0．5mg．4．建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。5．吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。 6．遵医嘱予地塞米松5～10mg静脉注射或氢化可的松100—200mg加入500ml葡萄糖溶液

8、中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羥胺等。 7．心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。8．评估患者生命体征、尿量、并记录表。 【健康教育】 1．避免接触过敏源。 2．给予心理疏导，减轻紧张压力。第三节急性有机磷农药中毒护理常规【病情观察】 1．了解患者发生中毒的时间,经过，毒物吸收的途径，种类。 2．观察患者中毒后的生命体征，瞳孔及流涎等症状。 3．评估患者用药后的皮肤湿度，心率，瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。 4．观察有无休克，呼吸衰竭，脑水肿，肺水肿等并