食品生产加工小作坊生产经营者申请书

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1、食品生产加工小作坊生产经营者申请书申请食品品#中类另I」申请人名称生产场所地址联系人联系电话电子邮件1、申请人真实性声明2、食品生产加工小作坊质量安全承诺书3、申请人基本条件和申请生产食品情况表4、申请人使用的主要生产设备、设施一览表5、申请人使用的主要检测设备、设施一览表6、申请人从业人员一览表7、申请人各项质量安全管理制度及记录表格8、产品执行标准文件复印件9、产品标识10^食品添加剂使用品种及用量11、从业人员健康证明复印件12、申请人营业执照及负责人身份证复印件申请人真实性声明本申请人承诺:担

2、相应的法律责任。愿意对申请材料内容真实性负责，并承申请人签名/盖章:食品生产加工小作坊质量安全承诺书编号：生产单位：生产产品：丄为确保食品质量安全，保障消费者的身体健康和生命安全，作为承担食品质量安全的第一责任人，本单位郑重承诺如下：一、严格遵守国家法律法规的相关规定；二、生产加工环境、生产条件、从业人员等达到食品质量安全卫生耍求；三、生产加工过程中所使用的原辅料符合国家法律法规和国家强制性标准规定，不使用非食品用原料，不滥用食品添加剂，不使用回收食品、发霉变质原料加T食品；四、不生产加工假冒伪劣食品

3、、不偷工减料、不掺杂使假、不以假充真、以次充好、以不合格品冒充合格晶；五、产品使用简单包装，不伪造食品标识，不冒用QS标志，不标注虚假生产H期；六、对本单位生产的不安全食品及时召冋；本单位将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任，并接受处罚。欢迎社会各界予以监督。承诺单位、小作坊负责人（签名盖章）：质量技术监督部门对小作坊加强监督，任何单位或个人，发现该食品小作坊违反以上内容的,欢迎向质量技术监督部门进行举报o申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人基本条件汇总他称密名人责负翊号靱编申请生

4、产食品情况、—/7/甜.(包(5盹面折忍弋価软r耐「好通»:()厂事普则花饼包包点用月面面糕人VV力纟类组粗汛戻色白形重剂/(V求燥閩要干养官{营感标品吨吨量审产俎际邓实IkE年赳申请人使用的主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称规格型号数量生产厂及国别生产日期完好状态一调粉设施01搅拌机B20-KT2广东恒联食品机械有限公司（中国）2005.06完好二成型设施02和面机1上海科麦食品有限公司（中国）2006.06完好申请人使用的主要检测设备、设施一览表序号名称型号规格精度等级数量生产厂（国别）生

5、产日期对应检验项目01无菌室1・8平方米11自制（中国）2005.07菌落总数大肠菌群02蒸汽消毒器YX280B0.Olmpa1上海三申医疗器械有限公司（中国）2005.07菌落总数大肠菌群申请人从业人员一览表序号姓名身份证号性别年龄健康证号职务文化程度负责工序生产管理和面工序烘焙工序醒发工序包装工人保管发货幵林*公司管理制度目录1、车间清洁生产管理制度2、生产加工人员管理制度3、原辅料进货查验制度4、食品添加剂使用管理制度5、作业指导书6、产品执行制度7、产品出厂检验记录制度8、不安全食品召回制度