病案首页的规范化填写.ppt

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1、集团医疗管理中心韩欢病案首页的规范化填写病案首页的重要性1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；2、为医疗管理、临床研究等方面提供重要数据来源；3、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明；4、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；是保护医生的重要证据；医疗付费方式的改变，医院的属性定位，迫使医院经营问题被提到医院管理者面前。病案信息管理与医院经营的重要性将更加紧迫的重新被认识和理解。医疗付费方式疾病诊断相关分组（DRGs），即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患

2、者分入若干诊断组进行管理的体系。疾病诊断相关分组-预付费制（DRGs-PPS）为对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。5、为DRGs病种付费管理提供依据；病案首页共有二页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。一、患者基本情况1、姓名（1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、驾驶证等）如实填写；（2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。是一个不容易出错的点，但一旦出错，将带来不可避免的损失；姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成

3、困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。一、患者基本情况2、性别患者性别为男，身份证倒数第二位是偶数的情况时有发生，要求我们在患者性别序号填写的时候要认真仔细。4、国籍中国3、出生日期出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。一、患者基本情况尽量详细5、出生地指患者出生时所在地点；6、籍贯指患者祖居地或原籍，应写到市、县；7、现住地址指患者来院前近期的常住地址，应具体到村组，社区，街道；8、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；9、工作

4、单位指患者在就诊前的工作单位及地址；一、患者基本情况10、联系人“关系”指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。11、电话患者本人和联系人的电话都应该如实填写。一、患者基本情况12、身份证（1）按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期的核对；（2）若患者

5、此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定的填“不祥”；注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，不能空项！一、患者基本情况13、职业按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业：11.国家公务员13.专业技术人员17.职员21.企业管理员24.工人27.农民31.学生37.现役军人51.自由职业者54.个体经营者70.无业人80.退（离）休人员90.其他一、患者基本情况14、婚姻（1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未

6、婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。（2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。15、入院途径指患者收治入院治疗的来源本院急诊、门诊诊疗后入院;其他医疗机构诊治后转诊入院;其他途径入院注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入，不能填9其他。一、患者基本情况16、转科科别（1）有转科，用“→”表示转接，写清楚转科科别；（2）没有转科的情况下转科科别填无。17、实际住院（1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天；（2）入院时间不能大于出院时间。二、诊断治疗情况出院诊断入

7、院病情出院情况疾病编码主要诊断对健康危害最大花费医疗资源最多住院时间最长有临床未确定情况不明无治愈好转未愈死亡9.其他ICD-10系统自动生成其他诊断此次来院进行治疗,产生费用（本次未做治疗的可以不填）有临床未确定情况不明无治愈好转未愈死亡9.其他二、诊断治疗情况1、入院病情有：对应本次出院诊断在入院时就已明确；临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断；情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明；无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本次出院诊断的诊断条目。三、手术情况手术及操作编码手术

8、及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师伤口愈合等级麻醉方式麻醉医师眼别术者I助II助ICD-9-CM-3编码介于入院日期和出院日期之间按照手术分类级别正确填写只要是产生费用的手术操作都应编入首页必填按实际情况填写按实际情况填写准确的分类手术切口必填必填必填注：上述信息在手术记录上要填写完整，否则信息无法提取！