发热的临床思维.ppt

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1、发热的临床思维发热性疾病总体分类发热性质病因疾病感染性各种病原体急性、慢性感染，全身或局灶感染——“TTEBACUM”血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性感染、肿瘤、结缔组织病最常见总体上应把握的两个要点把握常见病的非特征表现注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类

2、诊断步骤采集病史与体格检查选择实验室检查项目诊断性治疗第一步：病史采集与体格检查两个原则有的放矢原则“重复”原则有的放矢原则1961年Petersdorf和Beeson推广著名的“Sutton法则”——“为什么有？哪里有？”询问病史和查体时，带有明确的目的性：——“我希望发现什么？哪里可能有线索会帮助我明确诊断？”采集病史与体格检查分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等病例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血象明显升高寻找

3、感染灶腹腔感染可能性大未发现病灶两次B超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超“重复”原则入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏—医生遗漏或忽视—病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律：有些症状、体征是逐步显现出来的采集病史与体格检查病史采集与体格检查若干要点起病情况一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染典型伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等，可以表现为急骤起病，且病情凶险★不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎弛

4、张热：伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、风湿热间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病波状热：布鲁菌病消耗热：败血症马鞍热：登革热回归热：回归热、何杰金病不规则热：结核病、感染性心内膜炎、流感、风湿热、恶性肿瘤热型★大多数病例发热的高低、热型与诊断无关体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助应注意：提示：治疗得当，病情恢复情况1情况2提示：①用药剂量不足、疗程不够②可能出现耐药菌株感染、二重感染情况3提示：①细菌感染的诊断是否正确？②耐药菌株感染？③是否出现药物热？正常

5、体温：36.2-37.2℃（直肠较恒定）体温变异：—昼夜波动—年龄、性别差异—暂时性升高发热：—口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃—24小时体温变动超过1.2℃热度与热程1.急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒）发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性感染，否则考虑系统性感染（传染病），或隐匿性局灶感染熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提几条诊断“定律”2.原因不明发热（FUO）FUO病因—感染—肿瘤性疾病—结缔组织病—最终诊断不明者>80%5%～10%经典定义：—热程>2周—数次>38.5℃—经

6、入院1周检查未能明确原因不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染6～14岁——结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病开始常见14岁以上成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高3.长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上非功能性疾病功能性疾病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的

7、肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、IgA缺陷病感染非感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等1.寒战以某些细菌感染和疟疾最为常见罕见：结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别伴随症状与体征2.面容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等口唇疱疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等认识几种特征性皮疹：莱姆病———慢性移行性红斑皮肌炎———淡紫色眼睑结节性脂膜炎—

8、——皮下结节4.淋巴结全身性淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大：局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等注意检查引流区恶性淋