药历“左下肺癌”.doc

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1、药历首页建立日期：临床药师：王景艳姓名李××性别男出生日期1934年8月20日民族汉家庭住址：工作单位：机械厂联系方式：入院时间2009年11月28日出院时间2009年12月10日住院科室内×科住院号200921575身高(cm)172体重(kg)55体表面积1.67m2KPS评分60血压mmHg125/80mmHg不良嗜好(烟、酒、药物依赖)抽烟20多年，现已戒除。既往病史：预防接种史不祥，否认乙肝、结核、高血压、糖尿病。既往用药史：曾自行口服芬必得缓释胶囊。家族史：家族中无肿瘤病史及遗传病史，丈夫及子女均健康。过敏史：无

2、入院诊断：左下肺癌？出院诊断：左下肺癌。8/8临床诊断要点：1.咳嗽、咳痰、咯血伴左下胸部疼痛。2.左下肺呼吸音低。3.本院胸部CT示：左下肺癌。治疗原则：1.完善相关检查（三大常规、血生化、胸部CT、心电图检查）。2.抗炎、止咳、化痰、补液、止痛对症治疗。主要治疗药物：通用名规格用法用量每日用量起止时间五水头孢唑啉钠1.0g3.0givgttqd11月28日-30日溴己新200mlivgttqd11月28日-30日左氧氟沙星0.1g3.0givgttqd11月29日-30日保肾康50mg100mgpotid11月29日—出

3、院头孢曲松针1.0g3.0givgttqd11月30日-12月8日参麦针20ml60mlivgttqd11月30日—出院药物不良反应及处置史：无8/8药物治疗日志患者无诱因出现咳嗽、咳痰伴咯血8月余，又发伴左侧胸痛5天。痰中带血丝、色红、量不多、无声嘶、无盗汗。经胸部CT示：左下肺占位。考虑肺癌伴阻塞性肺炎，但未行纤支镜检查（患者体质差拒绝检查），经对症治疗后（未行放化疗），咳嗽、咳痰症状改善，无咯血。患者发病及入院来，体重下降6斤。11月28日体温：37.6℃心率70次/分血压110/60mmHG检查报告：CA-125（参

4、考值＜35）14.48u/mlCA-199（参考值＜27）0.60u/ml癌胚抗原（参考值0-4.7）5.06ng/ml↑WBC9.8×109/LRBC4.03×1012/LPLT200×109/L钙（参考值2.1-2.7）2.09mmol/L↓磷（参考值0.8-1.48）1.79mmol/L↑总蛋白（60-80）59.81g/L尿素氮（3.0-7.5）11.83mmol/L↑肌酐（30-135）205.83umol/L↑葡萄糖4.98mmol/L根据患者肝肾功能检查单，考虑该患者肾功能不全，追问病史，患者无泌尿系统结石病史

5、。患者入院前因为胸部疼痛难忍，自行服用芬必得缓释胶囊，开始时按说明书服用，每日二次，每次一粒。随着疼痛控制效果不好，自行加服芬必得，剂量高时，达到每2小时服用一粒，持续共服用100多粒，直到出现少尿情况才入院。医嘱：复查肾功能，观察并记录尿量情况。用药情况：生理盐水250ml+五水头孢唑啉钠3.0givgttqd溴己新针200mlivgttqd5%葡萄糖针500ml+脂溶性维生素2支+10%氯化钾10mlivgttst药物分析：芬必得为药品商品名，其通用名为布洛芬。布洛芬是有效的PG合成酶抑制剂，具有解热镇痛及抗炎作用。适用

6、于解热，减轻中度疼痛如关节炎、神经痛、牙痛、感冒及流感症状。芬必得采用整粒吞服方式，不得打开或溶解后服用，成人一次1粒，一日2次（早晚各一次）。其在肝内代谢，60％－90％经肾由尿排出，常规剂量服用出现肾功能不全很少见，多发生在有潜在性肾病变者；但少数服用者可出现下肢浮肿。此外，为对症治疗药，自我用药不宜长期或大量使用，如止痛超过5天，解热超过3天，症状还不能缓解，请及时咨询医师或药师。不能同时服用其他含有解热镇痛药的药品（如某些复方抗感冒药）。头孢唑林为第一代头孢菌素，抗菌谱广。作用机制为与细胞膜上的青霉素结合蛋白结合，使

7、转肽酶酰化，细菌生长受抑制，以至溶解死亡。正常成人的血消除半衰期(t1/2β)为1.5～2小时，老年人中可延长至2.5小时。肾衰竭患者的t1/2β可延长，本品在体内几乎不代谢;原形药通过肾小球滤过,部分通过肾小管分泌自尿中排出。所有不同程度肾功能减退者的首次剂量为0.5g。该患者不仅选用抗菌药不适宜，剂量也太大，建议停用。溴己新可直接作用于支气管腺体，促使粘液分泌细胞的溶酶体释出，使痰中的粘的糖纤维分化裂解；还可抑制粘液腺和杯状细胞中酸性糖蛋白的合成，使之分泌粘滞性较低的小分子糖蛋白，从而使痰液的粘稠度降低，易于咳出。此外，

8、还可刺激胃粘膜反射性地引起呼吸道腺体分泌增加，使痰液稀释。临床用于祛痰，适用于白色粘痰不易咳出者。11月29日查房：患者纳差、无畏寒、头痛、发热38℃8/8，无恶心、呕吐。但仍诉咳嗽、咳白色痰，无咯血，阵发性左下胸部疼痛。查体：血压110/60mmHG，神清，双肺未及干湿性罗音，腹平软，无