麻醉电子病历是手术麻醉信息管理系统的核心.pdf

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1、麻醉电子病历是手术麻醉信息管理系统的核心①①宣宇清胡亮①上海力融信息技术有限公司，200070，上海市共和新路912号云华科技大厦1106-1110关键词手术麻醉信息管理系统临床信息系统临床决策支持知识库摘要近几年来而医院的信息化发展已经向“以患者诊疗为中心”的临床信息系统（ClinicalInformationSystem，CIS）进行转变，然而目前的手术麻醉信息管理系统（AnesthesiaInformationManagementSystem，AIMS）大多还停留在以麻醉记录单自动生成为中心，减轻医生的工作负担为目的，提供科室管理功能的麻

2、醉科临床应用系统。这样的AIMS已经不适应医院信息化发展的需要，只有建立以麻醉电子病历为核心的手术麻醉信息管理系统才能更好的融入到临床信息系统当中。1概述手术麻醉信息管理系统是一套适用于医院手术室麻醉科的科室级临床信息系统。系统诞生的初期，其最重要的任务是解决了麻醉师在术中对患者的麻醉监测及麻醉记录单的记录，同时对所有的信息流数据进行储存。其中，术中麻醉信息的麻醉自动记录(Auto-matedAnesthesiaRecord，AAR)是其重要组成部分，AIMS的应用也因此而改变了记录手术患者术中信息的传统纸笔描记方式。随着计算机及信息技术的发展

3、，特别是医院信息化及网络技术的不断更新，手术麻醉信息管理系统从原始的、简单的“麻醉单生成器”，逐渐转变成拥有手术预约、患者管理、远程监控、科室管理、麻醉文书等等丰富功能的科室应用系统，逐步的改变手术麻醉人员的传统工作方式。手术麻醉信息管理系统减轻了手术麻醉人员的工作负担、提高了手术麻醉的质量、简化了科室管理功能等。需要指出的是，现有的这种以生成麻醉记录单为中心，以减轻医生的工作负担为目的，提供科室信息管理功能的手术麻醉信息管理系统忽视了手术麻醉人员承担的主要工作职责——临床患者的诊疗。近几年来我国的医疗卫生信息化不断深入，医院的信息化已经从“医

4、院管理为中心”的医院信息系统（HospitalInformationSystem，HIS）向以“患者诊疗为中心”的临床信息系统发展。电子病历是临床信息系统的核心，手术麻醉信息管理系统也应该在原来的基础上，重点建立以病人诊疗为中心的麻醉电子病历，融合到临床信息系统之中。3552麻醉电子病历电子病历的现实概念上一个发展的概念，变化的概念。目前广为接受的电子病历定义由美国医学研究所（IOM）1991年提出：“电子病历存在于一个特殊系统中，借助这个系统，电子病历可以支持其使用者获得：完整、准确的资料；提示和警示医疗人员；各种医疗决策支持系统；连接医疗知

5、识源；其它帮助。”对照这个广义电子病历的定义，可以确立建立麻醉电子病历所必须的功能：记录并可从其他相关系统获得完整、准确的患者临床资料；建立完整的围手术期医疗文书；针对围手术期风险因素、术中突发状况给予提示甚至警告；对手术麻醉方法的抉择、麻醉风险的规避、突发状况的处理提供临床决策支持；为医疗人员提供医疗知识学习库；其他帮助。3功能阐述3.1获得完整、准确的患者资料3.1.1术前患者的临床信息如姓名、年龄、身高、体重、诊断、既往史、过敏史、实验室检查、影像学检查等对临床医生选择手术方法、麻醉方法至关重要，而且是手术麻醉风险提示的基础。以上这些数据

6、的来源于医院的各个信息子系统，如性别、年龄等来自HIS中的患者登记信息；身高、体重、诊断等来自住院科室电子病历系统；实验室检查结果来自于实验室信息系统（LaboratoryInformationManagementSystem，LIS）；影像学检查结果来自于医学影像存档与通信系统(PictureArchiving&CommunicationSystem，PACS)。为了保证系统采集到的数据完整、准确，需要采用相对安全的存储过程参数传递方式，解决系统之间数据的交换问题。3.1.2术中麻醉中需要的数据大多可以通过麻醉自动记录模块（AAR）自动记录，

7、但是记录过程中可能有因为其他因素干扰形成的“伪数据”，如电刀电流干扰形成的非正常数值等，可由医生进行人工校验；对于仪器采集的数据和医生修改后的数据进行备份，以便事后查看；对于需要手工录入的数据尽量设计成结构化的录入模板，并对录入过程进行错误校验，避免医生手误录入的数据。3.1.3术后设计术后数据采集结构化模板，并对录入过程进行错误校验。3563.2建立完整的围手术期医疗文书围手术期医疗文书应设计成结构化的数据录入模板，并且自动填写通过与其他信息系统的数据接口所获取的完整、准确的数据。3.2.1麻醉前访视记录单患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床

8、号、住院号、临床诊断、病人重要器官功能、疾病情况、病人体格情况分级（ASA）、手术麻醉风险评估、拟施麻醉方法及辅助措施、其它需要说明情况、访视医师、访