警惕漏诊原醛症.ppt

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1、警惕漏诊原发性醛固酮增多症郑州大学第一附属医院黄振文原醛症流行病学原发性醛固酮增多症(原醛症),以前认为是一种少见病，教科书患病率在高血压人群中为0.5%~2%.但近年原醛症已成为最常见的继发性高血压,报道其患病率在高血压人群中已占8%~20%8.5%(17/199例,Gordon,eta1.1994)9.2%(43/465例,Lim,etal.2000)9.5%(29/305例,Fardella,etal.2000)18%(63/350例,Loh,etal,2000)20%(StowasserM.2001)美国Mayo门诊近5年原醛

2、症较前增加10倍醛固酮过多心肌纤维化钾镁丢失儿茶酚胺强化压力感受器敏感性↓血管纤维化↑血管反应性↑水钠潴留脑视丘海马心律失常心脏收缩/舒张功能↓左室肥厚心力衰竭高血压充血原醛症心血管并发症高达14%~35%；蛋白尿也多于原发性高血压Nishimura等报道:34%心血管并发症24.1%有蛋白尿6.9%肾功能不全15.5%发生脑卒中重视原醛症的重要性大部分原醛症可手术获得治疗中国1亿多高血压，若1%~10%是原醛症，则应有100~1000万原醛症病人这样多病人,如早期诊断和及时正确治疗,将大大减少心、脑、肾损害和医疗经费但实际上我们并未

3、见到如此多的病人,其原因何在?原醛症在中国的患病率究竟是多少,目前尚不知晓临床上不少病人长期误诊,按原发性高血压经多种降压药物效果不好，而最后确诊为原醛症原醛症定义原醛症是一个综合征，表现为：高血压、血浆与尿中醛固酮增高、低肾素分型:①单侧肾上腺醛固酮腺瘤(ADA):肾上腺皮质球状带腺瘤②双侧原发性醛固酮增多症(IHA):肾上腺皮质球状带弥漫性或局灶性增生过去ADA占70%~80%,IHA只占20%~30%,由于生化检查进步,现在IHA反而占多数临床诊断线索过去除非高血压并低血钾,才会进行原醛方面的检查。因此,似乎发病率很低。现在认为

4、高血压伴下列情况都要进行原醛症检查:自发性低血钾一般剂量利尿剂引起中-重度低血钾补钾或用保钾利尿剂,仍难维持正常血钾顽固性高血压家族有原醛症原醛症的筛选以前认为原醛症少见,近年改良筛选方法(ARR)发现原醛症不少见，约占10%以上。ARR=血浆醛固酮(Ald)/血浆肾素(PRA)血Ald正常值:1~16ng/dl(10~160pmol/l)血PRA正常值:1~2.5ng/(mL•h)ARR正常值:4~5>20即疑为原醛症顽固性高血压病人都应进行ARR检测——流程图顽固性高血压,血钾正常或低血钾随意检查ARRARR<1000和Ald>1

5、000(EHT)或ARR>1000和Ald<500pmol/l(LRHT)无需进一步检查ARR>1000和Ald>500(生化PA)停止药物治疗2周，重复ARR肾上腺CT扫描单侧肾上腺肿块：瘤切除或安体舒通正常或双侧肾上腺增生治疗:安体舒通等OPIE等(2000)建议诊断:ARR筛选注意事项ARR测定比较简便,无需事先给钠负荷,但要矫正低钾;停用利尿剂、ACEI、阻滞剂2周;停用安替舒通4周最近有人建议开博通试验,做完ARR后,再口服开博通25mg,急性抑制RAS,如ARR进一步增加,更提示有原醛症诊断:原醛发生率与高血压病期有关高

6、血压Ⅰ期原醛发生率2.0%Ⅱ期8.0%Ⅲ期13.2%难治性高血压20%(MossolG.Hypertension,2003,42:161)我国使用ARR(Ald/PRA比率)的实验室还不多,漏诊的原醛病人肯定不少HIRAMATSU等(1981)首次以ARR筛选PA，从348例EH病人中发现9名PA腺瘤病人，敏感性100%，特异性100%YOUNG等(1997):ARR的特异性88%MANTERO等(1999):评估ARR诊断PA敏感性100%，特异性91%LIM等(2000)评估ARR的诊断敏感性93%诊断:结合临床的重要性腺瘤(AD

7、A)病人与增生(IHA)病人相比：血压较高常发作低血钾血、尿醛固酮较高(血Ald>25ng/dl尿Ald>30g/24h)年龄较轻(<50岁)但这些条件都非绝对，长期随访很重要。诊断:低血钾的可靠性其实原醛症低血钾并不常见(仅15%)，而且都是较重病人。因此用血钾来评价漏诊必定很多。不少病人用多种降压药效果差。有些低血钾医生都归咎于利尿剂，没有认真追究或因条件有限，不能开展ARR测定，延误病情。原醛引起长期顽固性高血压,多合并脑中风、心衰、导致病人死亡诊断:血钾与24h尿钾比值肾功能正常情况下:若血钾<3.5mmol/L尿钾>30m

8、mol/L/24h则具有诊断意义诊断:CT的可靠性阳性率仅50%,切勿过分依赖CTCT主要问题是:腺瘤很小(<1cm),CT看不见结节性增殖,可误诊为单侧肿块腺瘤无功能,属于顿挫型原醛Young报告腺瘤病人,CT表现36