执业医师资格考第一站病史采集.ppt

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1、2011年临床执业/助理技能培训病史采集高鑫考站考试项目考试时间(分钟)分值（分）考试方法第一考站病史采集11261537笔试病例分析1522第二考站体格检查13242040操作考试基本操作技能1120第三考站心肺听诊试题115423多媒体考试试题24影像试题12试题22试题32心电图试题13试题24医德医风2合计65100病史采集病史采集题是大纲要求的十七种病症综合起来的，一般有80多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状病史采集时都应遵循相应的模式和套路，即可得到90％以上的分值。一个特点常见病和多发病三个原

2、则重点突出，面面俱到层次清楚，自圆其说字迹工整，书写规范例：患者，男性，25岁，发热伴咳嗽2天。问诊1：用过何种药物及其他治疗，效果如何？是否伴有咳痰、胸痛、呼吸困难、心悸等不适？有无寒战？有否药物过敏史？体温多少度？饮食、睡眠、二便及体重变化情况。咳嗽的性质？特点？有无甲型H1N1流感患者接触史？得分：六分例：患者，男性，25岁，发热伴咳嗽2天。问诊：1、针对主诉及鉴别的问诊：a、发病时的诱因和病因如受凉等b、体温多少？是否持续有无寒战？咳嗽的特点？干咳？呛咳？c、是否伴咳痰？胸痛？呼吸困难？d、饮食、睡眠、二便及体

3、重变化？2、诊疗经过的问诊：是否吃药？效果如何？3、其他重要病史的问诊：有无药物食物过敏史？有无哮喘病史？得分：十三点五分三个分析找出系统分析脏器判断病性十七个症状可分属人体八大系统：呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难循环系统：心悸、水肿消化系统：恶心、呕吐、呕血、便血、腹泻便秘、黄疸泌尿系统：无尿、少尿、多尿、尿路刺激征血尿、水肿神经系统：惊厥、意识障碍内分泌系统：消瘦其中发热和疼痛可见于各个系统分析脏器会在后面症状举例中介绍；判断病性应根据题干得出综合判断：如年龄轻、时间短倾向急性、炎症性；年龄大、时间久、伴随症

4、状多倾向慢性、肿瘤性；有明确病史考虑中毒、外伤。比如：24岁，女，发热、咯血，结核可能性大；45岁，男，发热、咯血，肺癌可能性大；两者采集病史的侧重点要有所区别，但需要说明的是，答题时只要做到项目齐全、内容丰富合理、不遗漏要点即可。诊断结果正确与否不作为评分的依据，完全可以不予理会。例：简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：11分钟诊断：肺结核（可写可不写，题目有要求除外）总分：15分1.根据主诉及相关鉴别询

5、问（8分）①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分）②咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分）③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1分）②有无药物治疗，治疗情况如何（1分）3.相关病史（3分）（1）有无药物过敏史（1分）（2）与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分）问诊技巧（2

6、分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）三个公式主诉鉴别：“四个方面”发病情况、症状特点伴随症状、一般情况诊疗经过：“四个是否”是否就诊？是否检查？是否治疗？是否有效？重要病史：“四个病史”手术外伤、基础疾病史遗传过敏、生活经孕史丢分分析现病史一定要分条分项写，一天批一百份卷下来，再看到写成一块的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整洁，字写的难看的尤其吃亏。诊疗经过，一

7、般是三分，给分标准是只要提到经过两字就给半分。只要问到做过什么检查，用过什么药，就给全分了。丢分分析饮食、二便、睡眠和体重变化，不要遗漏。既往史个人史家族史中和该疾病有关的一些内容，不要遗漏。每个疾病都要问药物过敏史，否则这一分就白扣有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。完全是看改卷人的心情给分了。头痛脑源性神经性血管性外伤性男性，49岁，间歇性头痛3年。一、问诊内容现病史1、根据主诉及相关鉴别询问：a．有无诱因如天气变化、情绪等b．头痛：性质、程度、部位、缓解情况及发作时间。c．伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、

8、心悸等。d．饮食、睡眠、二便及体重改变。2、诊疗经过：是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？3、其他相关病史：a．手术外伤史。b．有否高血压病史及肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。c．有否高血压病家族史、药物过敏史。d．吸烟和饮酒史。二、诊断高血压病胸痛心源性肺源性胸膜性男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月一、问诊内容现病史1、根据