甲状腺结节的良恶性鉴别进展.pdf

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1、甲状腺结节的良恶性鉴别进展吴金声，郑起【摘要】甲状腺结节是外科常见病多发病。其中甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤。目前对甲状腺结节术前良恶性的确诊仍有一定的困难。本文就影像学、细针穿刺细胞学检查和外周血特异抗原及基因检测等手段在甲状腺结节术前良恶性鉴别方面作一综述。【关键词】甲状腺结节；良恶性；鉴别l病史和体检甲状腺髓样癌及乳头状癌家族史、肿瘤生长迅速、质地坚硬、与周围组织固定、喉镜显示声带麻痹、局部淋巴结肿大，出现肺部或骨的远处转移都是预测甲状腺结节恶性的高度危险因素。年龄小于20或大于60岁、男性、孤立结节、头颈部外放射病史、直径大于4cm合并部分囊性变的结节、有

2、局部压迫症状也是恶性危险因素。上述因素合并存在，则恶性可能进一步增大，其中两个高危因素并存，肿瘤恶性可能接近100％。2影像学作者单位：200233上海。上海交通大学附属第六人民医院普外科·297··综述·2．1超声超声是一种无创检查，方便、费用低、无放射性使其得到广泛应用，目前已作为甲状腺结节病人首选的辅助检查。超声能检测到不可触及的甲状腺结节，改变了2／3甲状腺结节患者依赖触诊明确诊断的历史，使人群中甲状腺结节的检出率为17％～67％，并用于评价甲状腺解剖结构异常和引导细针穿刺活检。高分辨率高频超声探头及彩色多普勒超声技术进一步提高超声诊断准确率。其高敏感性导致一

3、些微小结节的检出，增加了外科医生决策复杂性和病人的焦虑⋯。高分辨率超声可明确区分实性和囊性病变。超声对甲状腺结节的检出率是手法触诊发现的5倍，即使对大于2an的甲状腺结节仍然是触诊的2倍【2]。结节的增长速度在鉴别良恶性时似乎并无价‘298’国之t垂笠监堂佥婴塑5笙笙≥2鲞差!翅墅=擅盟旦!虹丛查幽墅型。缝5L．趟丝：№：§值，但仍有人建议应常规超声随访。一些超声特性如低厨声、微钙化及多普勒超声显示结节血流增加对恶性结节的诊断有参考意义，但对甲状腺结节良恶性鉴别的价值不如细针穿刺活检[3】。超声对滤泡状癌的诊断并不可靠，对非滤泡状癌的诊断可根据肿瘤边缘、形状、回声结构

4、、回声特性和有无钙化进行判断。Koike等¨1报道高分辨率超声对非滤泡状癌和滤泡状癌的诊断敏感性为86．5％和18．2％，特异性为92．3％和88．7％。2．2核素扫描法甲状腺碘扫描已使用多年，通过X线断层摄影术可使核素扫描法的分辨率提高到6～7mm，但仍远低于超声bJ。它在判定甲状腺结节功能方面很有帮助，如扫描显示热结节则几乎不存在有临床意义的恶性病变，扫描显示冷结节者恶性比例占8％～25％，甚至更高，但甲状腺囊性病变及出血、钙化等皆可为冷结节，且极少数冷结节可为观察者的选择偏倚所致‘引。使用99叮c可有3％～8％的假阳性摄取，相反使用碘同位素则无此问题，这是碘同位

5、素在美国更多使用的原因。‰Tc价廉易于使用，且研究表明其与碘扫描无显著差异，因而99mTc在欧洲使用更多。铊一20l和99“Tc甲氧基异丁基异腈(‰Tc—MIBI)可提高分化型恶性结节摄取率，敏感性和特异性低使其普遍应用受限。需结合其他资料综合判断。99‘nTc—MIBI半定量显像能较好地鉴别甲状腺结节的良恶性，但缺乏特异性，甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿易出现假阳性。川。甲状腺结节病人是否开始就需扫描仍有争议，但高功能结节和细针穿刺提示滤泡状新生物是核素扫描检查的很好指征碍J。2．3CT和磁共振成像(佩1)CT和脓I行甲状腺三维成像可提供高分辨率，在诊断和评估胸骨后甲状

6、腺结节时较其他方法更精确，并可对容积进行测定，尤其是不规则增大的结节。但不能提供比超声更多的甲状腺内部结构信息》J。单纯凹平扫对甲状腺良恶性的鉴别意义不大。田增强扫描对甲状腺良性腺瘤和乳头状腺癌的鉴别有一定意义。甲状腺结节多呈中、低密度，增强扫描半数有边缘强化，可见于不同组织类型的癌及良性病变。缺乏特征性。瘤周有完整强化环。瘤周及瘤壁边缘光滑锐利是良性腺瘤的特征性表现。岛状强化结节改变也是甲状腺实体腺瘤的一个重要的2lOCT征象；瘤周强化环不完整或无强化环，囊壁有强化结节是乳头状癌的恶性浸润表现。甲状腺癌的钙化机率明显高于甲状腺良性结节，甲状腺结节中见细颗粒状钙化者应

7、首先考虑甲状腺癌的可能，但仅凭甲状腺内存在钙化不能判定结节的良恶性。甲状腺肿物边缘是否规则及周围脂肪间隙是否清晰也是鉴别良恶性的重要特征n引。2．4氟化去氧葡萄糖正电子发射断层显像(18阱PET)18FI)G具有与葡萄糖相同的生物化学性质，可准确地反映体内器官组织的葡萄糖代谢过程，恶性肿瘤细胞代谢旺盛，对葡萄糖的摄取异常升高，氟化去氧葡萄糖正电子发射断层显像仪(18胁PET)可测量到这种变化，能较准确判断甲状腺结节的良恶性。C0hen等⋯1研究显示，18FI)GPET偶然检测到的甲状腺结节中接近50％提示为恶性。此方法很可能在甲状腺恶性肿瘤的诊断中有