药理学讨论题.ppt

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1、药理学讨论题小组成员薛佳童马晓童续媛哲邱悦薛兰杨眉1998年12月，一位13岁男孩因左眼受伤，视物不清，来某医院就诊。经检查确诊为眼内压增高，并收入院进行治疗。治疗方案：限水摄入，甘露醇静脉滴注，治疗约15天，病人视物清楚，眼内压基本恢复正常，但病人自述腰部疼痛，基本无尿。经B超检查确诊为急性肾功能衰竭。转入肾内科抢救，经连续10天血液透析，病人病情无明显，最后死亡。[治疗方案是否可行][肾功能衰竭及抢救][教训]案例分析眼内压:指眼球内的眼内液的压力，由房水正常循环维持。房水由睫状体上皮细胞分泌及血管渗出而产生，经后房-瞳孔-前房角-排出进入血液，这样眼内压可得到调节

2、。眼内压升高的原因:a房水生成增加b房水流通受阻甘露醇甘露醇是六碳多元醇，其分子量为182.17是尿素的三倍，PH值为5-7,等渗液为5.07%，为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。临床用其20%高渗溶液。口服不吸收，静脉给药后，在体内几乎不被代谢而由尿排出，仅剩部分在肝脏内变为糖原。甘露醇药理作用1.脱水作用甘露醇静脉注射后能升高血浆渗透压，使细胞内液及组织间液向血浆转移而产生脱水，可降低颅内压和眼内压。给药30min起效，2~3h达高峰，可维持6h左右。2、利尿作用静注甘露醇后，血浆渗透压升高，血容量增加，血液黏滞度降低，通过稀释血液而增加循环血容量及肾脏小球滤过

3、率。加之肾脏小球滤过后不易被重吸收，使水在近曲小管和髓袢升支的重新收减少，促进水的排出而利尿。另外，可间接抑制Na+、-K+、-2Cl-同时转运系统，抑制髓袢升支对Nacl的重新收，降低髓质高渗区的渗透压而利尿，当尿液流经集合管时，水的重新收明显减少，使尿量明显增多。一般在10~20min起效，2~3h达高峰，可维持6~8h。静注甘露醇后，血浆渗透压升高，血容量增加，血液黏滞度降低，通过稀释血液而增加循环血容量及肾脏小球滤过率。加之肾脏小球滤过后不易被重吸收，使水在近曲小管和髓袢升支的重吸收减少，促进水的排出而利尿。另外，可间接抑制Na+、-K+、-2Cl-同时转运系统

4、，抑制髓袢升支对Nacl的重新收，降低髓质高渗区的渗透压而利尿，当尿液流经集合管时，水的重新收明显减少，使尿量明显增多。一般在10~20min起效，2~3h达高峰，可维持6~8h。3、增加肾脏血流量甘露醇能扩张肾脏血管，增加肾脏血流量，这也有利于降低髓质高渗区的渗透压而利尿。此作用可能与甘露醇促进前列环素PGI2分泌和减少肾脏素分泌有关。甘露醇的临床应用1.治疗急性肾功能衰竭急性肾脏衰竭时，肾脏缺血缺氧，导致肾脏间质水肿，早期出现少尿。使用甘露醇：（1）↑尿量→稀释肾小管中有害物质→保护肾小管；（2）改善肾血流动力学，维持肾小球滤过率2.脑水肿及青光眼甘露醇不易透过脑组

5、织和前房等有屏障的特殊组织。甘露醇是治疗脑水肿、降低颅内压安全有效的首选药。可用于青光眼急性发作和手术前降低眼内压。甘露醇应用时的注意事项甘露醇输注速度不宜过快，一般以10ml/min为宜。血中甘露醇浓度高于10g/L，很可能发生肾功能不全，过快的输注速度使单位时间浓度过高，加重肾小管的损害；应用甘露醇输注时应监测K＋、Bun以及尿常规，同时记录出入量，注意尿量变化，保证出入液体平衡；幻灯片12预防肾脏损害的关键是要遵守边脱边补的原则，脱出多少水，补充多少。临床案例中有注射MANNITOL后ARF的5例病人（均为青年患者），其中4例是因为在大剂量脱水的情况下，液体补充

6、不足，1例是长时间应用（大一个多月），没有监测RF。而在应用MANNITOL的同时注意补充液体，则可以预防、减缓肾功能衰竭。对于老年人，少儿以及肾功能不全危险因素患者，应采用小剂量甘露醇125ml/次静滴，2～3次/日，以降低肾毒性；如出现肾功能损害，应及时停用甘露醇，改用其他利尿剂。甘露醇应用时间不宜过长，应根据患者情况及时停药。甘露醇应用时间过长而使肾小管变性及堵塞，最后引发肾功能衰竭。甘露醇致肾损害与使用剂量呈正相关，随着用量的增加，甘露醇在体内积蓄.长期大剂量的使用可引起渗透性肾病，临床上出现少尿、无尿、血尿、蛋白尿及血尿素氮、肌酐升高等肾脏损害，甚至发生急性肾

7、衰。因此甘露醇应用时间不宜过长。总结发现，绝大多数病人虽然入院前肾功能正常，但是静脉注射甘露醇5~7天后可出现肾脏损害。长期或大量应用甘露醇可致水电解质平衡紊乱、肉眼血尿急性肾功能衰竭。分析导致急性肾功能衰竭的机制为：①大量利尿带走体内大量电解质，引起低钠、低钾血症，血容量相对不足，肾血流量减少，肾小管缺血；②大量的甘露醇由肾脏排出，长期使用堆积于肾小管中，堵塞管腔，并形成结晶损害肾小管；③甘露醇具有潜在的肾毒性，可引起实验动物的渗透性肾病。甘露醇对肾血管具有双重影响，小剂量使肾血管扩张，而大剂量可引起肾血管收缩、肾小管缺血。综上分析，此