肿瘤血栓的防治课件.ppt

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1、肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗一静脉血栓栓塞症的概述二凝血与抗凝血机制三肿瘤与VTE四肿瘤相关VTE的发病机制五肿瘤相关VTE的高危因素六VTE的诊断七VTE的预防与治疗一、概述DVT好发于下肢深静脉，发生于腘静脉以上部位的近端DVT是PE栓子的重要来源。PE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。一、概述二、凝血及抗凝血机制血管内膜下组织，带负电荷的胶原纤维↓→ⅫⅫa前激肽释放酶激肽释放酶↓内源外源Ⅴ、PF3、Ca凝血活酶↓酶原→Ⅱa因子→纤维蛋白原FIB（Ⅰ因子）↓交联纤

2、维蛋白ⅪⅪa→↓→ⅨⅨa↓ⅧPF3CaⅧ复合物↓→ⅩⅩa血管损伤↓内皮细胞表达组织因子TF入血ⅦCaTF-Ⅶ因子复合物抗凝血酶ATTF途径抑制物（TFPI）蛋白C（PC）凝血机制检验的临床意义凝血酶原时间（PT）：检查外源性凝血因子(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ)的一种过筛试验。正常参考值为12~16s。国际标准化比值（INR）：患者PT与正常对照PT之比的ISI次方。目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量，WHO规定应用口服抗凝剂来预防静脉血栓形成时，INR的允许范围如下：(1)非髋部外科手术前，1.5~2.5；(2)髋部外科手术前，2.0~3.0

3、；(3)DVT，2.0~3.0；(4)治疗PE，2.0~4.0；(5)预防动脉血栓形成，3.0~4.0；(6)人工瓣膜手术，3.0~4.0。活化部分凝血活酶时间（APTT）：检查内源性凝血因子(Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ)的一种过筛试验。正常参考值为24~36s。由于APTT的高敏感度和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以APTT成为监测普通肝素的首选指标。凝血机制检验的临床意义D-二聚体(D-Dimer)：当机体发生凝血时，凝血酶作用于FIB，使其转变为交联纤维蛋白，纤溶系统被激活，降解交联纤维蛋白形成各种纤维蛋白降解产物(FDP)碎片。由于γ链的交联

4、，便产生了由γ链相连的2个D片段，即D-Dimer。D-Dimer测定是诊断活动性纤溶较好的指标，对血栓形成性疾病有重要的诊断价值。血浆D-Dimer水平正常可以排除DVT或PE的存在，在急诊科具有很高的阴性预测价值。但住院后，多数患者已经显示D-Dimer浓度升高。同时高龄、近期手术、感染、癌症和妊娠都可使血浆D-Dimer的水平升高，限制了阳性结果的意义。凝血机制检验的临床意义抗凝血机制检验的的临床意义①血浆AT活性及抗原的检测。AT活性或抗原测定是临床上评估高凝状态良好的指标，尤其是AT活性↓。在DIC诊断存在疑难时，AT水平下降具有诊

5、断价值，而急性白血病时，AT水平↓是DIC发生的危险信号。AT水平↑见于血友病、白血病、再生障碍性贫血等的急性出血期以及口服抗凝药的治疗中。在抗凝治疗中，如怀疑肝素治疗抵抗，可用AT检测来确定。AT活性的参考值是103.2%~113.8%。抗凝血机制检验的的临床意义②血浆PC活性及抗原检测。PC检测是易栓症诊断必备指标之一，并可作为寻找静脉或动脉血栓的病因、诊断高凝状态的存在、肝病变和维生素K缺乏对凝血和抗凝蛋白的影响以及先天性PC缺陷症分类的重要依据。PC活性的参考值为87.06%~113.42%。三、肿瘤与VTE肿瘤患者发生VTE的风险比

6、非肿瘤患者高数倍。住院和接受积极治疗的肿瘤患者是VTE发生的高危人群。肿瘤患者伴血栓形成风险升高4.1倍，而化疗则升高6.5倍。在所有VTE患者中，肿瘤患者占20%，其中接受化疗的患者约占所有VTE患者的13%。VTE是肿瘤的重要并发症之一，发生率为4%~20%，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。四、肿瘤相关VTE的发病机制1、恶性肿瘤本身即为VTE的重要高危因素。A、恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用产生高凝状态，引起机体防御血栓形成的功能减低。B、恶性肿瘤患者多有凝血机制异常，表现为FDP增高、血小板增多、血小板聚集功能亢进、纤维蛋白溶

7、解低下和高FIB血症等。2、各系统肿瘤患者PE发生率如下：胰腺癌35％，肺癌20％，泌尿系统癌19％，结肠癌15％，胃癌16％，乳腺癌15％。四、肿瘤相关VTE的发病机制3、恶性肿瘤患者如应用化疗可引起血管内皮细胞的毒性反应及损伤，某些化疗药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、丝裂霉素等可使PC缺乏，ATⅢ减少；而某些抗血管生成抑制治疗(如贝伐单抗、沙利度胺、来那度胺、恩度)的VTE发病率升高。4、肿瘤压迫血管腔、患者长期卧床等因素也可以促使血栓形成。五、肿瘤相关VTE的高危因素NCCN指南及Khorana评分报道了各种癌症VTE危险评分。2012年美国

8、胸科医师学院(ACCP)第9版《基于循证医学的抗栓治疗与血栓预防临床实践指南》加入了血栓栓塞病预防临床试验新的循证医学。建立了VTE高危评分，其中恶性肿瘤、肥胖、肺