执业医师考试,病史采集总结.doc

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1、一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤、劳累、；2、主要症状特点：热度、病程、性质（持续性还是间断性）、发热规律（稽留热还是驰张热）、持续时间、加重或缓解因素、有无寒战、3、伴随症状：结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大、出血、昏迷、盗汗、消瘦二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、疼痛出现时间、部位、范围、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）、3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过

2、：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗、治疗是否有效、6、相关病史：7、药物过敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、胸痛部位、范围、性质、（有无放射痛、）程度、持续时间、影响疼痛的因素（体力活动、精神紧张、）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系、3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现、四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、部位、性质、范围、发生时间（餐前、餐后、）和进食的关系、和体位关系、3、伴随症状：有无腹

3、泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿、皮肤、巩膜有无黄染、有无月经来潮、五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓、病程（演变、）性质（是否游走性、有无红肿热痛、关节畸形、）程度、和天气、活动的关系、3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大、六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位、发展快慢、进展速度、程度、性质（凹陷性、非凹陷性、）有无颜面水肿、何时加重、水肿与月经期的关系、3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿、有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难、有无皮肤

4、黄染、食欲不振、厌油、腹胀、有无长期腹泻、消瘦、体重减轻、近期有无服药史、七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性、）程度、性质、（是吸气性、呼气性、还是呼吸都感到困难、）缓解因素、和体位、时间的关系、3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状、）、咯血（咯血量及血液性状）、有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸、*八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病、有无服血管紧张素转换酶剂、2、主要症状特点：咳嗽性质（干性、湿性、）程度、时间与节律（清晨起床

5、或体位改变时加剧、）咳嗽的音色、痰的颜色、性状、气味、痰量、咳痰与体位的关系、3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血、怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。九、咯血1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出、）咯血的量、血液的颜色与性状、3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰、有无皮肤粘膜出血、是否伴黄疸十、恶心与呕吐1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓（持续性、间歇性、）恶心和呕吐的病程、呕吐的程度、频率、呕吐物的量、颜

6、色、气味、性状、呕吐的前驱症状（吐前恶心、不伴恶心，突发性喷射状呕吐、）呕吐与进食的关系、3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力、有无皮肤、巩膜黄染、有无头痛、头晕、意识障碍、十一、呕血1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。2、主要症状特点：呕血的病程（初发、复发、）首发时间、发作次数、持续时间、呕血量、颜色、性状、3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少、（了解出血量对全身的影响、）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸、有无皮肤巩膜

7、黄染十二、便血1、病因诱因：2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性、间歇性、）每次持续时间、每日便血次数、便血量、血液颜色、与大便的关系（相混、不相混、）便血形式（与大便一起排出、便后滴出、喷射性、纸巾上有鲜血、）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。十三、腹泻1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓、病程、性质（持续性、间歇性、复发性、）

8、大便的次数和每天大便的量、粪便的性状、颜色、3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状、十四、黄疸1、病因诱因：2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性、）皮肤巩膜黄染程度及色泽、是否伴陶土样便、是否伴浓茶色或酱油色尿、注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力、是否有体重下降、是否有蜘蛛痣、皮下出血、十五、消瘦1、病因诱因：体质性消