【精深中医执业医师实践考试】病史采集.doc

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1、病史采集【答题要点】一、问诊容(一)现病史1.主诉询问。2.与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性表现的询问。3.诊疗经过：(1)是否到医院就诊?作过哪些检查？结果如何？(2)用过何种药物及其他治疗？效果如何？4.结合十问，重点了解当前与中医辨证有关的症状（肢体酸痛、口干口渴、饮食、睡眠、二便）(二)相关病史1.既往史、饮食口味偏等。2.其他，如药物过敏史、个人史等。二、问诊技巧1.条理性好，能抓住重点。2.围绕主诉询问。3.问诊语言不恰当。【发热】男性，20岁，发热伴鼻塞2天。（诊断：感冒；急性上呼吸道感染）现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问：(1)体温多少度

2、？是否持续发热？有无寒战？(2)鼻塞性质和鼻分泌物情况。(3)发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。(4)饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过哪些检查？(2)用过何种药物及其他治疗，效果如何？相关病史：1.有否药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病史。【咳嗽与咳痰】女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。（诊断：咳嗽、肺痈；支气管扩）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重，咳嗽的音色。(2)痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系

3、。(3)每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。(4)饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过哪些检查？(2)治疗情况如何？其他相关病史1.药物过敏史。2.既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。【呼吸困难】男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。（诊断：哮病、喘证、肺胀；支气管哮喘）现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问(1)咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。(2)是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。(3)饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过哪些检查？(2)治疗

4、情况如何？其他相关病史1.有无药物及其他过敏史。2.既往有无类似发作，发作季节及家族史。【咯血】女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。(诊断：肺痨、肺痈；支气管扩)现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问(1)咯血的特征：急、缓发生的情况，咯血的量、颜色。(2)痰的性状：气味、颜色、量及体位变化情况。(3)伴随症状：是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。(4)饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。2.诊疗经过(1)是否到医院看过？曾经做过哪些检查？(2)治疗情况如何？其他相关病史1.药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：结核史、心脑病，既往有无麻疹、百日咳、支气

5、管哮喘等。【惊厥】男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。（诊断：上呼吸道感染高热惊厥单纯型）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：(1)体温多少度？是否持续发热？有无寒战？(2)发作表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时），发作持续时间（一般10～15分钟），发作后意识状况（很快恢复），共发作次数（1～2次。(3)发病诱因，有无呼吸系统和消化系统等感染症状。(4)生长发育、喂养情况。2.诊疗经过(1)是否就诊过？(2)治疗情况如何？其他相关病史1.药物过敏史。2.与该病有关的其他病史，既往惊厥史、传染病史、接触史、接种史、出生情况。【心悸】男性，

6、32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。(诊断：心悸；阵发性室上性心动过速)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)心悸发作的间隔时间和持续时间？发作诱因、发作时脉率和脉律？发作时伴随症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发？如何恢复（如大吸气后憋住，用力呼气或恶心、压眼球等）？血压如何？(2)本次发作与上述症状有何异同？(3)饮食、二便、睡眠及体重变化。2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过那些检查？(2)治疗情况如何？每次如何缓解？其他相关病史1.有否药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史，吸烟及饮酒情况。【

7、胸痛】男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月。(诊断：胸痹；冠心病、心绞痛)现病史1.根据主诉及相关病史询问(1)左胸疼痛的部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(2)胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。(3)有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(4)饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过哪些检查？(2)治疗情况如何？其他相关病史1.有否药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒史。【恶心与呕吐】男性，44岁，反复上腹胀满2月，呕吐隔夜食

8、物1周。(诊断：痞满、呕吐；幽门梗阻)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)呕吐