流行病学调查表.doc

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1、COVID-19流行病学调查表姓名:性别:手机:身份证号码:填表日期:一、体温:(体检当日测温后填写)其他症状二、近期是否有发热、咳嗽等症状:□否□是;近期是否就诊:□否□是(医院名称:时间:诊断结果:)三、是否做过核酸检测?□否□是是否做过特异性抗体检测?□否□是(检测时间地点:检测果:)四、14天内是否有湖北、广东、黑龙江、北京、吉林、沈阳地区,或其他有聚集性发病地区的旅居史?□否□是(地区名称:返回朝阳时间:隔离时间:交通工具:□飞机、□火车、□公交车、□地铁)五、14天内是否有境外旅居史?□否□是(国家名称:入境日期:;隔离时间返回朝阳日期:;

2、航班号、火车车次:)六、14天内,是否与新型冠状病毒感染者有接触史?□否□是七、14天内,是否接触过上述地区旅居史的人?□否□是(姓名:关系:时间:地点:)八、14天内,家属是否有第四条、第五条、第六条、第七条情况?□否□是九、14天内,是否参加过聚会、到过人群密集场所:□否□是(具体情况:)十、其他补充:十一、本人承诺:填报内容完全真实,如有虚假,本人愿承担由此产生的一切后果。承诺人(签名手写):

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