寿险核保核赔实训指导书

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寿险核保核赔实训指导书一、实训目的和基本要求通过本实训，使学生熟悉寿险公司业务管理各个环节，基本掌握各个环节涉及到的相关操作性技术，培养学生具有相应水平的保险公司实务工作适应能力，达到将相关核保核赔理论与实践相结合的境界。二、实训的原理与方法（一）实训原理寿险核保核赔的基本原理（尤其是医务核保、非医务核保的基本原理）。（二）实训方法讲授法、案例分析法、讨论法、问答法、现场调查法、分组模拟操作法等。三、实训场地校内教室（含实训机房）、校外医院和公司。四、实训设备及软件 校内实训机房，软件为保险业务模拟系统。一、实训材料寿险各险种投保单证、调查问卷、病人病历资料、体检基本设备、校外实训标本等。二、实训课时分配体格检查的基本方法：1天；病历的阅读及分析：0.5天；疾病告知书填写：0.5天；接单初审、快速核保：0.5天；模拟查定、决定：1天；生存调查：0.5天；寿险核赔模拟：1天；给付或赔付计算：0.5天。合计：33节（5.5天）。 实训一★实训内容： 体格检查的基本方法实训●体格检查体格检查是医生运用眼、手、耳，鼻等感官或借助简便器械对患者进行体格检查的基本方法。不少疾病可通过详细的询问病史、全面而准确地体格检查即可得出初步的诊断，有些疾病虽掌握了化验检查，X线、心电图等检查资料如无确实的病史和查体的表现，也不能作出正确的诊断。体格检查的基本方法包括：视诊、触诊、叩诊及听诊。视诊是医生用视觉来观察患者全身或局部情况的检查方法。视诊观察的一般状况包括：性别、发育营养、意识状态、面容表情、体位姿势与步态等。局部视诊应观察被检者的皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸及腹部外形，四肢、肌肉、脊柱及关节生长发育状况，视诊方法简单但有时可对某些疾病的诊断提供重要线索、如双眼外突出应考虑甲状腺机能亢进。视诊时被检查部位应充分暴露、在自然光线下进行，因黄疸及某些皮疹在灯光下不易辨认而常发生漏诊。触诊是用医生手指或触觉来进行体格检查的方法。通过触、摸、按、压被检查局部、以了解体表（皮肤及皮下组织等）及脏器（心、肺、肝、脾、肾、子宫等）的物理特征；如大小、轮廓、硬度、触痛、移动度及液动感等、它可帮助医生对检查部位及脏器是否发生病变提供直观的重要依据。触诊时必把触诊的发展紧密结合解剖部位及脏部、组织间的关系进行分析方有诊断价值。叩诊是医生用手指叩击被检查者体表使之产生音响，由于人体各种组织结构的密度、弹性各异而发生不同的声音。医生借助叩击发出的不同音响来帮助判断体内器官状况的检查方法。听诊(ausculation)是医生直接用耳或借助听诊器，听取体内心、肺、胃肠等脏器运动时发出的音响，以帮助临床诊断的一种检查方法。 体格检查报告书受检人身份证件号码、照片客户号：核保流水号：受检人姓名：性别：年龄：出生日期：职业： 身高：_____厘米体重：____公斤腹围：______厘米臀围：______厘米一般状况良好中等稍差弱内科血压：（如血压高于140/90，20分钟后测量第二次）第一次：____________________mmHg第二次：____________________mmHg心率：心律：心音：心脏：正常扩大心尖搏动：正常抬举样弥散震颤杂音：无吹风样隆隆样金属样收缩期舒张期1-2级5-6级胸部:正常桶状胸漏斗胸鸡胸腹部:肝呼吸音：清晰哮鸣音罗音摩擦音脾呼吸困难水肿末梢淤血紫绀周围血管病变皮肤疤痕医师：年月日外科甲状腺：脊柱：四肢关节：淋巴结：乳房：泌尿生殖系：前列腺：肛门：其它：医师：年月日五官眼底：视觉：听觉：语言：咽喉：医师：年月日妇科内诊：病理切片：妇科B超：医师：年月日神经感觉：正常异常肌力：正常异常肌反射：正常异常病理反射：未引出引出医师：年月日特殊检查心电图：X线检查：B超：其它医师：年月日 化验血常规：尿：肝功能：HbsAg血糖：血脂：肾功能：HIV：其它：化验师：年月日智力情况：医师：年月日残疾情况：医师：年月日备注（任何异常，如以上未涉及，请在此栏说明）医师：年月日体检结论：检查医师：复核医师：年月日●步骤与方法（含注意事项）○讲解各种方法的应用；○演示方法的流程与注意事项；○同学间相互进行操作。●思考题○体检基本方法包括哪几种？每种方法的适用部位有哪些？○在体检时，各部位在检查时正常状态是什么样？异常情况有什么表现？ 实训二★实训内容：病历的阅读及分析●熟悉《病历书写基本规范》第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影响，切片的资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊，查体，辅助检查，诊断，治疗，护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳，分析，整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。第四条住院病历书写应当使用兰黑墨水，碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状，体征，疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来的字迹。第七条并理应当按规定的内容书写，并有相应医务人员签名。　　实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅，修改并签名。　　进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚，可辨。第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第十条对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查，特殊治疗，手术，试验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近家属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时纪录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写要求及内容第十一条门急诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）病历纪录，化验单（检验报告），医学影像检查资料等。第十二条门急诊病历首页内容当包括患者姓名，性别，出生年月，民族，婚姻状况，职业，工作单位，主旨，药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名，性别，年龄，工作单位或住址，药物过敏史等项目。第十三条门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历纪录。初诊病历记录书写内容当包括就诊时间，科别，主诉，现病史，既往史，阳性体征，必要的阴性体征和辅助助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容当包括就诊时间，科别，主诉，病史，必要的体格检查和辅助检查结果，诊断，治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。第十四条门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救纪录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。第三章住院病历书写要求及内容第十六条住院病历内容包括住院病案首页，住院志，体温单，医嘱单，化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，麻醉记录单，并立资料，护理纪录，出院纪录（或死亡记录），病程纪录，（含抢救记录），疑难病例讨论纪录，会诊意见，上级医师查房纪录，死亡病历讨论记录等。 第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。住院志的书写形式分为入院记录，再次或多次入院纪录，24小时内入出院纪录，24小时内入院死亡纪录。入院纪录，再次或多次入院纪录应当于患者出院24小时内完成。第十八条入院纪录的要求及内容。（一）患者一般情况内容包括姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，入院日起，记录日期，病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。（三）现病史是指本次疾病的发生，演变，诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠，饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以纪录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况，疾病史，传染史，预防接种史，手术外伤史，输血史，药物过敏史等。（五）个人史，婚姻史，女性患者的月经史，家族史。（六）体格检查应按系统循序进行书写。内容包括体温，脉搏，呼吸，血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓，肺部、心脏、血管），腹部（干、皮等），直肠、肛门，外生殖器、脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所做得与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如需在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。（九）初步诊断是指经医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的纪录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结然后再书写本次入院的现病史。 第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书协24小时内入出院纪录。内容包括患者姓名，性别，年龄，职业，入院时间，出院时间，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院情况，出院诊断，出院遗嘱，医师签名等。第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录……内容包括患者姓名，性别，年龄，职业，入院时间，死亡时间，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过（抢救经过），死亡原因，死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程纪录是指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果，，医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。第二十三条病程纪录的内容及要求。（一）首次病程纪录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程纪录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程纪录的内容包括病例特点，诊断依据及鉴别诊断，诊疗计划等。（二）日常病程纪录是指对患者住院期间，连续性记录，由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容，。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程纪录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少两天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天际录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。（三）上级医师查房纪录是指上级医师查房时对患者病情，诊断，鉴别诊断，当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名，专业技术职务，补充的病史和特征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名，专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业职务任职资格医师查房的纪录，内容应包括查房医师的姓名，专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。 （四）疑难病例讨论纪录是指由科主任或由具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，讨论意见等。（五）交（接）班纪录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入纪录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入纪录又转入科室医师或于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或如诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。　　交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救措施及时间、，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）会诊纪录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请仪式和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要在名患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。 （十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情，术前诊断，术前指征，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，注意事项等。（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上极一时主持下，对你实施手术方式和书中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况，手术指征，手术方案，可能出现的意外及防范措施，参加讨论者的姓名，专业技术职务，讨论日期，记录者的签名等。（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况，麻醉前用药，术前诊断，术中诊断，麻醉方式，麻醉期间用药及处理，手术起止时间，麻醉医师签名等。（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过，书中发现及处理等情况的特殊纪录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名，性别，科别，病房，床位号，住院病历号或病案号），手术日期，术前诊断，术中诊断，手术名称，手术者及助手姓名，麻醉方法，手术经过，术中出现的情况及处理等（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械，敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名，住院病历号或病案号，手术日期，手术名称，术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后及时完成的病程纪录。　　内容包括手术时间，术中诊断，麻醉方式，手术方式，手术简要经过，书后的处理措施，术后应当特别注意观察的事项等。　第二十四条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断，手术名称，书中或术后可能出现的并发症，手术风险，患者签名，医师签名等。 第二十五条特殊检查，特殊治疗同意书是指在实施特殊治疗，特殊检查前，经治医师向患者告知特殊检查，特殊治疗的相关情况，特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。　　第二十六条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期，出院日期，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院诊断，出院情况，出院医嘱，医师签名等。第二十七条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期，死亡事件，入院情况，入院诊断，诊疗经过（重点记录病情演变，抢救经过），死亡原因，死亡诊断等。记录死亡事件应当具体到分钟。第二十八条死亡病历讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病历进行讨论，分析的纪录。内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，讨论意见等。第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始，停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确，清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达的时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水注明“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单包括患者姓名，科别，祝愿病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和实践医师签名，执行时间，执行护士签名。临时遗嘱单内容包括医嘱时间，临时医嘱内容，医师签名，执行时间，执行护士签名等。第三十条辅助检查报告单是指患者住院期间所作的各项检验，检查结果的记录，内容包括患者姓名，性别，年龄，住院病历号或病案号，检查项目，检查结果，报告日期，报告人员签名或者印章等。第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名，科室，床号，入院日期，住院病历号或病案号，日期，手术后天数，提问，脉搏，呼吸，血压，大便次数，出入液量，体重，住院周数等。 第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理纪录。一般患者护理记录是指护士根据遗嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观纪录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号或病案号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据遗嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观纪录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名，科别，住院病历号或病案号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液量，提问，脉搏，呼吸血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第四章其他第三十三条住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案的通知》的规定书写第三十四条特殊检查，特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。第三十五条中医病历书写基本规范另行制定。第三十六条本规范至2002年9月1日起施行。●病历一王玉花产科病历产　科　入　院　记　录　　姓名　王玉花　年龄 28岁床号21　孕41+5周一胎0产　　入院日期　1991年5月1日　 入急诊室时间　1991年5月1日6：00时　　入休养室时间　1991年5月1日6：30时 　　入院方式　急诊　　 末次月经　1991年7月12日　预产期　1991年4月19日　　胎膜 未破（破膜日期、时间　 羊水量　　ml　　　　颜色）　　一周内腹泻史　无　　　　 肝炎史　无　　盆浴史　无　　性交史　无　　主诉　停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时　　现病史　患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+，尿蛋白++，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。 　　过去史　平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。　　生育史　0-0-0-0　 计划生育　无　　体格检查　　一般状况　营养中等　 贫血　中度　　浮肿　+　　其他 无特殊　　体温　36.7℃　脉搏90/min 呼吸　18/min　血压　22.6/14.6kPa　　基础血压　16/9.3kPa(120/70)　 五官　无异常　　胸部　心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺 双侧肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。　　腹部　肝 肋下未触及，无叩击痛脾　肋下未触及，无叩压痛　　形状　膨隆　 宫缩间隔　持续　　性质　　胎位　LOA　胎心位置　　胎心次数　140/min　胎动　6/h　腹围　101cm 　　子宫底　32cm　胎重估计　3500±g　　骨盆测量　髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm　　直肠指诊　先露头　位置-2 胎膜情况　未破　羊水情况　子宫口扩张情况 未开　　子宫颈容受情况　部分消失（30%）　 膝反射　存在　　诊断　1.孕41+5周，一胎0产。胎方位LOA，待产　　2.妊娠高血压综合征，重度　　处理意见、家属谈话　1.按先兆子痫常规护理；2.吸氧，数胎动，25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;3.眼科会诊；4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。 接入院者　李　坚 检查医师　古　辛　　入院记录　　王玉花，女，28，岁，已婚，工苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工，现住本市重庆中路9弄15号。因停经41+5周，头痛、头晕2天。加重1小时，于1991年5月1日急诊入院。当日记录，本人陈述。 　　患者末次月经1990年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa(120/70mmHg)，停经28周后产前检查，发现血压高，最高达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，平时波动于16～18.7/10.7～12.0kPa(120～140/80～90mmHg)，下肢水肿+，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第七次检查血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素有经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月后反应自然消失，停经4月左右有胎动感，停经5月时感冒，发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。　　平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于上海，7岁上学，1981年当织布工人，曾到过京、宁、渝、无锡等地，无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。月经史：13（7/28～30）经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。末次月经1990年7月12日，预产期1991年4月19日。27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。父64岁，有高血压史10余年，最高达26.7/17.3kPa(200/130mmHg)。一兄一妹身体均健康。否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。　　体格检查　体温36.7℃,脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa,身高162cm，体重75kg，发育正常，营养良好，神志清楚，体检合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，心界正常，心率90/min，律齐，P2> A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在，病理反射未引出。　　产科情况　宫底高32cm，腹围101cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规则。全腹无压痛。先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心140/min，强而规则。估计胎儿体重3600g左右。直肠指诊：宫颈部分消失 宫口未开，先露头-2，骨盆外测量26cm，28cm，21cm，9cm。耻骨弓＞90°。　　检验　血像无特殊。尿蛋白++。粪黄软，镜检无异常。最后诊断初步诊断同右1.妊娠41+5周，一胎0产，LOA待产2.妊娠高血压综合征，重度　　入院病历姓名王玉花工作单位职别上海市第三织布厂档车工性别女住址上海市重讲法中路9弄15号年龄　28岁入院日期1991-5-1婚姻已婚 病史采集日期1991-5-1籍贯江苏省无锡市病史记录日期1991-5-1民族汉病情陈述者本人　　主诉　停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 　　现病史　患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。　　过去史　平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。　　系统回顾　　五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。　　呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。　　循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 　　消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。　　血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。　　神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。　　运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。　　外伤及手术史：无。　　中毒及药物等过敏史：无　　个人史　生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。月经史137经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。28～30　　婚产史　27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。　　家族史　父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。　　体格检查 　　一般情况　体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。　　皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。　　淋巴结　全身浅表淋巴结未触及。　　头部　　头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。　　眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如， 结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好。　　耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。　　鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。　　口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。 　　颈部　对称，柔软，无结节　，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺不肿大。　　胸部　胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。　　肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。　　心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。　　触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。　　叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。右（cm）肋间左（cm）2.0Ⅱ2.5 2.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5 Ⅴ8.5　　听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦音。　　腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。　　触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。　　叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。　　听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。　　外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。　　脊柱及四肢  脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。　　神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。　　产科情况　　腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。　　直肠指诊　宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。　　骨盆外测量　髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。　　检验及其他检查　　血像：红细胞计数4×1012/L（400万），血红蛋白125g/L，白细胞计数9.6×109/L(9600),中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，单核2%。尿：蛋白++，糖，镜检无特殊。粪黄软，镜检无异常。 　　小结　　患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。最后诊断初步诊断同右1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产2.妊娠高血压综合征，重度　　病程记录　　1991-5-1　9：00　　患者因妊娠41+5周，血压高13周，头痛、头晕2天，加重1小时入院。入院检查血压22.7/14.7kPa,下肢水肿+，胎位LOA，胎心 140/min，音强、规则，有不规则宫缩，直肠指诊先露头2，宫颈部分消失，宫口未开。血红蛋白125g/L，尿蛋白++。　　入院后处理　　1.按先兆子痫常规护理，吸氧，数胎动；　　2.降压、利尿、镇静　25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3ml，肌注，立即；　　3.即邀眼科会诊，检查眼底；　　4.明晨抽血测定肝、肾功能、血细胞比容；　　5.找家属谈话交代病情，讲明妊娠高血压综合征（先兆子痫）。随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊娠高血压综合征，胎盘易老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前应积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化，有情况及时处理。古念辛/方建华 　　1991-5-3 患者入院第二天，经治疗后，头痛、头晕明显减轻，下肢水肿减退，血压今天波动于18.10～19.5/12.8～14.1kPa(136～146/90～106mmHg)。今晨空腹抽血检测肝、肾功能，已留12小时尿查E/C比值。眼科会诊意见：眼底检查双眼视盘颜色正常，边界清楚，动静脉比例未见异常改变，网膜无出血、渗血。复查尿蛋白+，继续降压、利尿等处理。　　待产记录　产程记录 分娩记录（见附表）古念辛/方建华　　待产记录　　姓名　王玉花　床号 21 住院号　130301日期时间血压kPa宫高cm胎方位胎心位胎心率/min浮肿胎膜特殊情况处理签名19915-16:0022.7/14.732LOA140+未破 不规则宫缩 古念辛7:0020/14.7  140   胎动明显 胡美玉5-47:0017.3/10.732LOA136    方建华 7:30   120-124   吸氧吴巧珍 7:40   120   静推三联，胎儿监护1次方建华　　 产程记录　　姓名　王玉花　床号21　　　　　住院号　130301日期时间血压kPa宫缩胎方位胎心率胎心位置直肠指诊缩宫素剂量特殊情况及处理签名强度间歇持续宫口大小宫颈厚薄先露高低胎膜破否U/500ml速度滴/min  19915-16:00  无 LOA140未开部消-2未破   方建华5-47:00 不规则LOA136未开部消-2未破   古念辛 7:50    LOA120       吴巧珍 　　孕妇妊娠42+1周，第一胎，妊娠高血压综合征，重度。已过期15天，5月3日查12小时尿E/C比值15.3。今下午9：30自觉胎动明显，即行胎儿监护一次，基线率低，偶有早期减速，胎儿反应较差，有缺氧现象。产妇尚未临产，不=为抢救胎儿，即准备在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术结束分娩，并将手术有一事实上危险性及胎儿有无先天畸形，临床上难以肯定等事项，向家属及产妇讲明，家属及产妇表示理解，并同间剖宫产术。　　剖宫产指征：1.胎儿窘迫；2.过期妊娠；3.妊娠高血压综合征，重度。古念辛/方建明　　分娩记录　　姓名　王玉花　床号　21　　　　　住院号　168711　　产程开始　/年/月/日/时/分 胎膜破裂　1991年5月4日9时（自破　手术破√加速产程　　宫口开全　/年/月/日/时/分　　　　第一产程　/时/分 引产 　　胎儿娩出　1991年5月4日9时10分 第二产程　/时/分　分娩方式　自产　手术产√　　胎盘娩出　1991年5月4日9时20分 第三产程　/时10分　总产程/时/分　　胎盘娩出方式　母面　儿面√　自然 人工剥离√　胎盘完整√　不完整　　形态正常√　异常　面积　20×18×2cm　重量500g　　胎膜　完整√不完整　脐带长70cm绕颈一圈 羊水量　少√清　草绿√　黄绿　粘稠√　　会阴撕裂　0ⅠⅡⅢ切开（正中 左侧　右侧）　缝合内外　线针　　阴道撕裂　宫颈撕裂　　产后出血（娩出前包括切开出血20ml）　　第三产程失血130ml　产后2h失血100ml 　　总计250ml　出血原因　　产后子宫收缩剂　麦角新碱0.2mg肌注√静注，缩宫素20U肌注√静注√其他药物　　产后血压　17.3/10.7kPa（130/80mmHg）　　产后2小时观察产后时间宫底高度出血量ml会阴情况签名9:40脐下1指25无水肿古念辛10:10脐下1指25 方建华10:40脐下1指15 吴巧珍11:10脐下1指15 吴巧珍　　离产房时小便　已解　未解√　　新生儿　男　女√　体重3900g　　滴眼药0.25%氯霉素　　Apgar评分　1　min　10　5min　10　　急救处理 　　异常产　早产 过期产√　双胎　死胎　死产　新生儿死亡 畸形　　诊断1.孕42+1周　一胎一产　胎位LOA 自产　手术产√　　2.胎儿窘迫　3.过期妊娠 4.妊高征，重度　5.脐带过长　6.脐带绕颈1周　　手术指征　　胎儿窘迫 手术名称　子宫下段剖宫产术　　特殊记录接生者　古念辛　方建华 记录者　古念辛　　剖宫产手术记录　　手术日期　1991年5月4日　开始9：00 结束10：00　　术前诊断　1.妊娠42+1周，1胎0产，LOA，待产；2.胎儿窘迫　　3.过期妊娠；4.妊娠高血压综合征，重度　　术后诊断　1.妊娠42+1周，一胎一产、难产；2.3.4.同术前； 　　5.脐带过长；6.脐带绕颈1周　　手术名称　子宫下段剖宫产术　　手术者　　古念辛助手方建华 洗手护士　莫小芳　　麻醉方式　持续硬膜外　　麻醉者　　张珍珍　　手术经过　体位　取仰平卧位　　1.皮肤消毒　碘酊，75%乙醇　　2.腹部切口和止血 脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11cm，切开皮肤、皮下脂肪组织，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹膜入腹腔。手术发现：子宫下段长6cm（子宫右旋位）。　　3.子宫壁切开和取胎过程 弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2cm处，与相应部位正中切开子宫肌层2～3cm，刺破羊膜，羊水1度混浊量少，粘稠，吸出羊水，钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2cm处，胎头呈LOA位脐带绕颈1周。手取胎头顺利，继之胎身、下肢娩出。清理婴儿口、鼻腔分泌物后，即啼哭；断脐后，按常规处理。 　　4.胎盘排出过程和处理　宫壁注射缩宫素20U，手取胎盘顺利。盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。胎盘20×18×2cm，重500g,脐带长70cm，胎盘母面有多数钙化点。　　5.切口情况和缝合情况　子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次，见切口处无活动性出血，再用0号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。无活动性出血。常规检查双侧卵巢、输卵管，外观均正常。检点敷料、器械数量正确无误。　　6.腹壁缝合过程　4号丝线连续缝合腹膜。细肠线间断缝合腹直肌3针。4号丝线间断缝合腹直肌前鞘，细丝线间断缝合皮下脂肪组织，细丝线间断缝合皮肤。　　7.手术出血　瓶血50ml，胎盘后血100ml，阴道排血20ml，其他失血估计30ml,共约200ml.　　8．新生儿　性别女，体重3.9kg，Apgar评分：1min10分，5min10分。古念辛　　1991-5-4　术后病程记录 　　孕妇因妊娠42+1周，胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、过期妊娠，于今晨9：00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见宫下段长6cm，子宫右旋位，羊水1度混浊，量少，胎儿呈LOA，脐带绕颈1周。胎儿娩出顺利，哭声响，评10分。手术顺利，出血共计200ml，术中补液1000ml，保留导尿管通畅，尿色清，约200ml。术后禁食，一级护理，维生素K3、安络血、青霉素、抗感染等处理。注意创口、阴道流血及持续保留导尿管等情况。古念辛/方建华　　1991-5-5　剖宫产术后第1天，一般情况尚好，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，体温37.5℃,产妇今上午已虚恭，自觉腹部切口疼痛外，余无不适。腹部切口无渗血，无红肿。今日补液计1500ml+维生素C1g,液体输完后停保留导尿管。下午已进流食，继续肌注青霉素抗感染。古念辛/方建华 　　1991-5-7　术后第3天，体温正常，一般情况好。腹部切口无感染，无压痛。宫底脐下2指。恶露不多，色暗红，无异味。奶汁不多。今已改半流食，进食好。大、小便正常。古念辛/方建华　　1991-5-11　术后第7天，今日上午腹部切口拆线，切口愈合佳（Ⅱ甲）。患者体温正常，宫缩好，恶露不多，已停用抗生素，准备明日出院。古念辛/方建华　　1991-5-12　出院记录　　孕妇系妊娠高血压综合征，重度，于199-5-1入院，经降压、镇静、吸氧等对症处理，好转不明显。因胎儿窘迫，过期妊娠，行子宫下段剖宫产术，顺利娩出一女婴，体重3900g。产后经用青霉素抗感染，体温正常，子宫复旧良好，恶露正常，腹部切口无感染，愈合等级Ⅱ甲。血压16/10.7kPa。1991-5-12出院，共住院11天。　　诊断　1.妊娠42+1周，第一胎一产，胎位LOA，难产；2.胎儿窘迫；3.妊娠高血压综合征，重度。 　　嘱咐　1.益母草膏125g×2瓶，9g，3/日；2.产后42天复查；3.注意避孕。古念辛　　产后记录　　姓名　王玉花　床号 21　住院号　130301入休养室时间　1991年5月4日10时15分入休养室即时观察时间血压kPa宫底出血量ml膀胱充盈情况会阴情况其他检查者11:0017.3/10.7(130/80)脐下一指5.0虚良好/古念辛11:4017.3/10.7脐下一指 虚/ 吴巧珍12:10 脐下一指10.0虚  吴巧珍12:4016/10.7(120/80)脐下一指 虚  吴巧珍 13:1017.3/10.7脐下一指5.0虚/尿已解吴巧珍　　产后检查记录月日产后天数子宫复原情况恶露乳腺会阴情况其他检查者高度软硬压痛色量味乳液胀痛红肿乳头破裂红肿硬结缝线情况5-51脐平硬无红中无无无无无    古念辛5-62脐下一指硬无红少无+无无无    古念辛5-73脐下二指硬无暗红少无++无无无    古念辛5-117脐下四指硬无淡 无+++无无无    古念辛　　病情记录：　　切口部位　腹部√会阴　切口拆线8针　　拆线日期　1991-5-11　愈合情况Ⅱ甲 医师签名　古念辛　　新生儿出生记录　　母床号　21　　　　　住院号　130301　　母姓名王玉花年龄28父姓名曾廷青地址上海市重庆中路9弄15号电话3284598　传呼　　母并发症　妊娠高血压综合征预产期1991年4月19日　孕周　42+1周　　出生日期　1991年5月4日　　　总产程　　婴儿性别　女　胎次　1　产次　1胎方位　LOA　分娩情形　剖宫产　体重3900g　身长51cm　　皮肤　红润　产瘤无头血肿无脐带气门芯结扎生殖器正常肛门正常四肢正常畸形无　 　　其他　无异常　羊水混　胎粪 早破时间　胎盘正常　　急救处理 　　吸管吸出口咽粘液10ml　气管插管0次　加压给氧0min　吸氧0min　　用药　　　急救医师　　母右拇指印　婴儿足印　　Apgar评分体　　 征出生后＜1min1min5min入室评分15min012心率/min无＜100＞100222呼吸情况无浅哭声小佳哭声响222肌张力松弛四肢屈曲四肢活动222导管插鼻反应或弹足底反应无蹙额微动哭咳嚏222皮肤颜色青紫苍白体红肢紫全身红222总分数   101010　　接生者　古念辛/方建华　　护理者　吴巧珍　　送婴者　吴巧珍　　送婴时间　1991-5-1　9：20 　　接婴者　王青萍　　新生儿入室检查记录　　入室时间　1991-5-4　9：25　检查时间 1991-5-4　10：10　　体检　皮肤　红润　哭声 响亮　眼耳鼻　正常　口腔　正常　心脏 正常　肺　双侧呼吸音清晰　腹部　　　　　微隆 脐带无渗血　生殖器　正常　肛门　正常 四肢　正常　活动　好张力正常　拥抱反　　　　　射　　 分腿试验　　　头围　　 其他　　新生儿诊断　足月新生儿　　病程记录检查医师　古念辛●病历二泌尿外科病历 入院记录　　赵大强，男62岁，已婚，上海人，汉族，上海面粉厂工人，现住上海市唐山路59弄26号。因间歇性无痛性眼观血尿半月，于1992年3月6日拟诊膀胱肿瘤收治，次日记录，本人口述。　　患者于今年2月19日上午无明显诱因突然发生血尿，呈粉红色，含血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛、排尿困难及发冷、发热。以往有夜尿增多，排尿费力、尿滴沥3年，但无血尿史。当日下午到××区中心医院就诊，肌注安络血不见好转，次日来我院求治。尿常规：蛋白+，约细胞30～50/HP，白细胞1～2/HP。经用安络血10mg、维生素K38mg肌注，每日二次，二天后血尿消失，但此后血尿时有时无。于3月4日来我院行膀胱镜检查，发现左侧输尿管口上方有大约2.5×2.5×2.5cm的肿瘤。故收入院。　　平素身体健康。8岁患“麻疹并发肺炎” 6周治愈。1991年患前列腺肥大，正在治疗中。否认有慢性传染病史。生于上海，未曾去过外地。嗜烟，每日20支。不饮酒。28岁结婚，育2子1女，均健康，妻58岁，身体健康。父因肺癌于1969年去世。母因高血压脑病于1974年病故，无兄弟姐妹。　　体格检查　体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压17.9/10.7kPa(134/80mmHg)，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。全身皮肤色泽正常，无黄染、水肿及紫癜。全身浅表淋巴结除左颌下可扪及3个淋巴结大约0.8×0.7×0.8cm外，他处均未扪及。头颅形态正常，五官器无特殊。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无肿块及压痛。双肺呼吸音正常。心律齐，心脏各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波，腹无压痛，未触及肿块，肝、脾不肿大，无移动性浊音，肠鸣音稍活跃，未闻及血管杂音。脊柱及四肢无畸形，四肢关节无红肿及功能限制。腹壁反射、提睾反射、膝腱反射存在，病理反射未引出。　　泌尿外科情况 双侧肋脊角对称，局部无压痛及叩击痛，双侧肾脏均未扪及。沿双侧输尿管走向无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎发育正常，无包茎，沿阴茎向尿道口方向挤压，无分泌物溢出，尿道口无红肿。双侧精索无静脉曲张，输精管光滑。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。左侧附睾正常，右侧附睾尾部可扪及大约1.5×1.2×1.5cm硬结，表面不光滑，不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。肛门直肠指诊：前列腺大约5×5.5cm，中央沟消失，表面光滑，压痛不明显。 　　检验　尿常规：蛋白+，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。膀胱镜检查：膀胱粘膜无充血，血管纹理清楚，距左侧输尿管口上方3cm处，有2.5×2.5×2.5cm大小新生物1个，呈菜花样，蒂部甚短，其余皆正常。最后诊断（1992-3-20）初步诊断1.膀胱乳头状癌，Ⅰ级 1.膀胱肿瘤2.前列腺肥大，Ⅱº 2.前列腺肥大，Ⅱº3．附睾结核，右侧？3.附睾结核，右侧？　　入院病历姓名赵大强工作单位职别上海面粉厂工人性别男住址本市唐山路599弄27号年龄62岁入院日期1992-3-6婚否已婚病史采取日期1992-3-6籍贯上海市病史记录日期1992-3-7民族汉病情陈述人本人　　主诉　间歇性无痛性眼观血尿半月余。 　　现病史　于1992年2月19日上午无明显诱因突然出现眼观血尿，呈粉红色，内含血凝块，但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，亦无发冷、发热。当日下午到区中心医院就诊，肌注安络血后，血尿未见好转。次日来我院诊治。尿常规检查：蛋白+，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。摄腹部平片未见异常。用安络血10mg，维生素K38mg肌内注射。每日2次，2天后血尿消失，但此后眼观血尿时有时无。于1992年3月4日来我院行膀胱镜检查，发现距左侧输尿管口上主1cm处，有2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个，拟诊膀胱肿瘤入院。　　过去史　平素身体健康。8岁曾患“麻疹”并发“肺炎”，6周治愈。1984年患“前列腺肥大症”，已在治疗中，否认有其他急、慢性传染病史及皮肤病史，未曾接种卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。　　系统回顾　　五官器：双眼无红肿、流泪，鼻无浓涕，无咽痛、耳痛、耳流脓、牙痛等病史。　　呼吸系：自1988年开始有轻度咳嗽，诊断为“慢性气管炎”，但无胸痛、胸闷、咯血史。　　循环系：无心悸、胸闷、头昏、头痛史，无高血压病史。　　消化系：无慢性腹痛、腹胀、黑便、恶心、呕吐、呕血、腹泻等病史。　　血液系：无反复的牙龈、鼻出血及皮下瘀斑史。 　　泌尿生殖系：1990年开始出现夜尿增多2～3/4～5次，排尿费力，尿滴沥，尿道口无分泌物溢出，阴囊无红肿、疼痛情况。　　神经精神系：无头晕、头痛、惊厥、意识障碍及精神错乱史。　　运动系：无关节红肿、疼痛、畸形及功能障碍史。　　外伤及手术史：1960年行包皮环切术。无严重外伤史。　　中毒及药物等过敏史：无。　　个人史 出生于上海，未曾去过外地。嗜烟，每天约吸20支，不饮酒。28岁结婚，妻今58岁。育二子一女。　　家庭史　父因肺癌于1969年去世，母因高血压脑病于1974年病故。无兄弟姐妹。妻及子女3人，身体均健康。　　体格检查　　一般情况　体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，深浅节律正常，血压17.9/10.6kPa(134/80mmHg)，身高173cm，体重70kg，发育正常，营养良好，自由体位，思维清晰，应答切题，体检合作。　　皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜及黄染。 　　淋巴结　左颌下可扪及3个约0.8×0.7×0.8cm淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。全身其他部位均未扪及淋巴结。　　头部　　头颅：无畸形及外伤、疤痕，毛发色泽正常，分布匀称。　　眼部：双眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大同圆，对光、调节反射正常，视力无明显异常。　　耳部：双侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。　　鼻部：双鼻腔通气良好，无流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，鼻窦无压痛。　　口腔：口臭轻，唇红润，无疱疹及皲裂，缺齿牙龈无肿胀，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽后壁充血明显，悬雍垂居中。　　颈部 双侧对称，柔软，无异常搏动及颈静脉怒张，亦无明显压痛，未扪及肿块。气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。　　　　胸部　胸廓形态正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角呈90º，胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。　　肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 　　触诊：语音震颤双侧对称，无摩擦感。　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3.5cm。　　听诊：呼吸音正常，语音传导双侧对称，两肺散在干罗音，无磨擦音及湿罗音。　　心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区不隆起。　　触诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。　　叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。　　听诊：心率84/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＜A2，无心包摩擦音。　　腹部　视诊：腹壁两岕对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。　　触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动，肝、胆囊、脾、肾均未触及。 　　叩诊：肝浊音上界位于右销骨中线第5肋间，上下全长11cm，脾浊音界位于左第9～11肋间，宽6cm，肝、脾区无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。　　听诊：肠蠕动音稍活跃，5～6/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。右(cm)肋间左(cm)2.0Ⅱ2.53.0Ⅲ4.04.0Ⅳ6.4 Ⅴ7.5　　外阴及肛门 外生殖器见泌尿外科情况。肛门：膝胸位7点处有黄豆大小皮瓣一个。未见肛裂、瘘管、皮疹。肛门直肠指诊见泌尿处科情况。　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张。肌张力、肌力正常，肌肉无萎缩。各关节无红肿、触痛及功能障碍。肌动脉及肱动脉搏动正常，无枪击音，桡动脉搏动正常。　　神经系　四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。膀胱（尿道）镜检查记录 姓名 赵大强　性别　男　年龄　62岁 住址　上海唐山路599弄27号1992年3月4日 麻醉　表　膀胱容量　正常　残余尿 50ml膀胱镜型号　XP21膀胱（尿道）镜插入 顺利√　困难　尿道所见窥视膀胱粘膜 膀胱粘膜无充血、水肿　膀胱三角正常 输尿管间脊　无隆起肿瘤部位、大小、形态 图示输尿管插管 顺利、左右　cm处受阻逆行充气、注碘水造影输尿管口左右 喷血　乳糜肾功能试验检查后意见 膀胱肿瘤处理　1.F.P.A.0.23/d　口服　　 2.泌尿合剂10ml3/d　口服　　 3.门诊登记入院检查医师 荆州民　　泌尿外科情况　　双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎成年型，冠状沟近心侧可见环形手术疤痕，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。左侧附睾正常，右侧附睾尾部扪及大约1.5×1.2× 1.5cm硬结，表面不光滑、不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。右侧输精管光滑，不增粗。肛门直肠指诊：前列腺大约长5×宽5.5cm，中央沟消失，无结节，表面光滑，无压痛。　　检验及其他检查　　血像：血红蛋白120g/L，红细胞计数4.2×1012/L,白细胞计数8.2×109/L，中性68%，淋巴32%。　　尿：蛋白+，白细胞2～5/HP，红细胞满视野。　　粪：黄软，镜观无异常。腹部平片：双侧肾脏阴影大小正常，腰大肌阴影存在，双侧输尿管及膀胱区无异常。　　膀胱镜检查：膀胱粘膜无充血、水肿，三角区正常，双侧输尿管开口清楚，在左侧输尿管口正上方3cm处，有约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物，表面血管纺理清楚，但有点状白色脓苔覆盖，未见出血点，蒂部甚短。膀胱出口处粘膜轻度充血，前列腺5～8点处突向膀胱约1cm，精阜正常。　　小结　　患者男性，62岁，因无痛性眼观血尿半个月入院，入院前有排尿费力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4年。右侧附睾尾部可扪及1.5×1.2× 1.5cm结节1个，表面不光滑，不活动，质硬，与附睾尾部界限不清。肛门直肠指诊：前列腺约5×5.5cm，中央沟消失。膀胱镜检查：见左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个。两肺听诊可闻及散在干罗音。最后诊断（1922-3-20） 初步诊断 1．膀胱乳头状癌，Ⅰ级 1．膀胱乳头状瘤（癌变） 2．前列腺肥大，Ⅱº2．前列腺肥大，Ⅱº 3．附睾结核，右侧？ 3．附睾结核，右侧？ 4．慢性咽炎 4．慢性咽炎 5．缺齿5．缺齿6．慢性支气管炎6．慢性支气管炎　　诊断分析及治疗计划　　患者男性：62岁，1992-3-6下午拟诊膀胱肿瘤收治。患者一般情况尚可，据病史及各种检查分析，认为该患者除患膀胱肿瘤以外，还有前列腺肥大和右侧附睾结核疾患。　　（一）诊断依据　　1．间歇性无痛性眼观血尿半个月； 　　2．膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个；　　3．排尿费力，尿滴沥，夜尿多已1年；　　4．肛门直肠指诊示前列腺5×5.5cm大小，中央沟消失；　　5．右侧附睾尾部可扪及大约1.5×1.2×1.5cm结节　，因结节表面高低不平，质硬，不活动，而且与附睾属部界限不清，拟诊附睾结核，因无明显的结核病史，右侧输精管无明显增粗，变硬，故尚不能确诊。　　（二）诊疗计划　　进一步检查项目　　1． 查血、尿常规，抽血查肝肾功能、血沉。　　2．申请心电图及胸透。　　3．　尿检查脱落细胞，每日1次，共3次。　　4．申请静脉排泄性尿路造影，了解上尿路情况。　　治疗方案 　　1．拟行膀胱部分切除，至于输尿管是否需要移植，宜待术中控查情况决定。　　2．前列腺肥大，由于无尿溜留病史，目前无明显排尿困难，故暂不考虑手术，继续用药物治疗。　　3．右侧附睾尾部结节　怀疑附睾结核，建议手术切除，送病理检查，明确诊断；因年龄较大，亦无症状，患者本人不同意手术切除，故决定继续观察，再作处理。荆州民/江陵客　　病程记录1992-3-10　　患者入院已3天，术前有关准备已完成，下午闵主治医师巡诊意见：据病史及膀胱镜检查，膀胱肿瘤诊断明确，术前准备完善，安排下周二上午行膀胱探查手术，根据术中探查情况决定膀胱部分切除或单纯膀胱肿瘤切除。术前向家属说明术中、术后可能出现的并发症及术后肿瘤复发的问题。　　关于前列腺肥大的问题，因患者无明显排尿困难，亦无尿潴留病史，目前不需手术治疗，继续药物治疗为妥。右侧附睾尾部结节根据检查分析，附睾结核不能除外，但病人无明显症状，又拒绝手术，决定使用抗结核药物，根据结节的变化再作处理。 荆州民/江陵客　　1992-3-14　术前小结　　1．患者拟诊膀胱肿瘤入院第8天，精神良好，体温正常；无胸痛、咳嗽。　　2．膀胱肿瘤诊断明确，其主要依据有3点：①有间歇性无痛性眼观血尿病史；②留晨尿查肿瘤细胞3次，2次阳性；③膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物。　　3．术前准备 血常规，肝、肾功能，血沉，胸透，排泄性尿路造影均属正常，尿常规镜观血尿仍存在，心电图提示心室略肥大。已请内科会诊，协助处理。　　4．治疗意见　决定于3月18日上午在硬膜外麻醉下行膀胱探查术，术中决定行膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。前列腺肥大因患者无明显排尿困难，亦无尿潴留病史，决定继续药物治疗。右侧附睾结节　，据结节表面高低不平，质硬、不活动，与附睾尾部界限不清之特点，不能除外附睾结核的可能性；因患者无自觉症状，拒绝手术切除，故决定暂行抗痨治疗，观察结节变化再作处理。 　　5．与家属谈话 关于术中、术后可能出现的并发症，及术后肿瘤复发问题，均向家属说明，家属表示理解，同意手术。荆州民/江陵客　　1992-3-16　交班记录　　患者男性，62岁，拟诊膀胱肿瘤入院第10天，入院来一般情况良好。据病史和检查，膀胱肿瘤诊断明确。其主要诊断依据有以下3点：①间歇性无痛性眼观血尿半月余；②尿查肿瘤细胞已3次，2次阳性；③膀胱镜检查；见左侧输尿管口上方约3cm处，有2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物。排泄性尿路造影无异常情况。已决定3月18日上午在硬膜外麻醉下进行膀胱探查术，现准备工作完毕，家属谈话已进行。关于前列腺肥大和右侧附睾尾部结节的处理问题见术前小结记载。荆州民/江陵客　　1992-3-16　接班记录 　　1．病史及检查 患者出现间歇性无痛性眼观血尿半月，尿呈粉红色，内有血凝块，无尿频、尿急、尿痛，无发热、发冷。既往有夜尿多，排尿费力1年，但无血尿情况。体检：一般情况尚可，左颌下扪及3个0.8×0.7×0.8cm的淋巴结，右侧附睾尾部可扪及大约1.5×1.2×1.5cm的结节　。肛门直肠指诊：前列腺约5×5.5cm大小，表面光滑无结节　，中央沟变平，其他无异常发现。　　2．检验及其他检查 血常规，胸透，肝、肾功能，排泄性尿路造影皆示正常。尿常规：红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。晨尿查肿瘤细胞3次，2次阳性。心电图提示左心室略肥大，内科会诊意见：体格检查及心电图研究，认为患者心功能可耐受手术，术前无特殊处理，术中若出现特殊情况可及时联系。膀胱镜检查：见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2.5×2.5×2.5cm的菜花样新生物。　　3．诊断依据　　（1）膀胱肿瘤　主要依据有以下4点：①间歇性无痛性眼观血尿；②尿内查到肿瘤细胞；③尿镜检红细胞30～50/HP；④膀胱镜检查时可见距左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×2.5×2.5cm的菜花样新生物。 　　（2）前列腺肥大 主要根据病史夜尿增多，排尿费力，肛门直肠指诊前列腺约5×5.5cm大小，中央沟变平，而明确诊断。　　（3）右侧附睾尾部结节　不能肯定诊断，但结节表面不光滑、高低不平，质硬、不活动、与附睾属尾部界限不清之特点，认为右侧附睾结核不能排除。　　（4）治疗方案 关于膀胱肿瘤已决定后天上午在硬膜处麻醉下行膀胱探查术。术中根据情况决定膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。至于前裂腺大及右侧附睾结节的处理意见，见术前小结记载。黄照新/陈大音　　手术记录　　手术日期　1992-3-18　开始8:30　结束10::00　　术前诊断　膀胱乳头状廇（癌变）　　术后诊断　同上　　手术名称　膀胱肿瘤切除+耻骨上膀胱造瘘　　手术者　闵允宜　薛国宝　黄照新　　麻　　　　醉　持续硬膜外 　　麻醉者　尤秀英　　手术经过 平卧位，用碘酊、乙醇消毒术野，铺无菌巾单。取脐下正切口长约12cm，依次切开皮肤、皮下组织，电灼止血后以无菌巾保护皮肤的切缘。切开腹白线，钝性牵开两则腹直肌和锥状肌，向上推开膀胱顶部的腹膜反褶，显露膀胱前壁。于前壁缝扎二针牵引线，用空针穿刺抽出尿液，证实为膀胱后，切开膀胱全层，吸净膀胱内尿液，扩大膀胱切口长约6cm，控查膀胱见左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×2.5×2.5cm大小、菜花样肿瘤，蒂长0.5cm，前列腺中叶稍向膀胱内突出，其他均无异常。故决定行单纯肿瘤切除术。用福尔马林溶液涂擦肿瘤表面，以防止瘤细胞扩散，然后用组织钳提起肿瘤，距瘤体根部1.5cm处用电刀呈棱形切除肿瘤，深达肌层，切口用5-0号肠线连续缝合。　　检查膀胱内无出血，清点器械、纱布数量无误，膀胱内置F26号蕈状引流管一根，自切口正中引出体外。膀胱切口用0号肠线连续全层缝合，外层用丝线间断缝合。膀胱前间隙置硅胶负压吸引管1根，自切口下方引出体外，腹部切口用丝线按层次间断缝合至皮肤，手术终止。　　手术经过顺利，麻醉满意，手术进行时间90min，患者于10:10安返病房。切除的膀胱组织送病理学检查。 闵允宜/黄照新　　1992-3-18　术后病程记录　　今上午在硬膜外麻醉下行膀胱肿瘤切除术，术中见肿瘤位于左输尿管口上方，距管口3cm处有直径2.5cm球形菜花样肿瘤，蒂长0.5cm，距瘤蒂根部1.5cm切除肿瘤。术中顺利，麻醉满意。切除之肿瘤组织已送病理科。患者于10:10返回病房，血压16/10.7kPa（170/80mmHg）。病人情况良好。膀胱造瘘管引流通畅，引流液淡红。今日禁食，补液预订2500ml。　　术后近期注意事项。　　1．注意血压、脉搏变化，防止术后继发性出血；　　2．注意负压吸引球内液体量及色泽变化；　　3．确保造瘘管通畅，防止阻塞；　　4．若无特殊情况，在48～72h内拔除负压吸引管。黄照新/陈大音 　　1985-3-18　　术后8小时，面色红润，血压平衡，膀胱造瘘管引流通畅，尿色稍红，负压球内吸出血色液体80ml，切口无明显渗出物。因切口疼痛，于1:00肌注哌替啶（度冷丁）50ml，疼痛缓解。　　明日拟继续静脉补液2500ml，肌注庆大霉素80000U，安络血10mg，每日各2次，以便防治感染与出血。黄照新/陈大音1985-4-3　出院记录　　患者62岁，因间歇性无痛性眼观血尿半月，拟诊膀胱乳头状瘤癌变，前列腺肥大及右侧附睾结核？于1992-3-6入院，1992-4-4出院，共住院28天，入院时一般情况尚好。　　1985年3月18日行膀胱肿瘤切除术，病理检查报告为膀胱移行上皮乳头状癌（Ⅰ级）。 　　术后情况　3天尿色转清，5天体温正常，7天拆线，切口愈合良好，15天拔除耻骨上膀胱造瘘管。目前一般情况良好，排尿通畅，瘘口已愈合。　　嘱咐　①定期复查尿常规。②3个月后膀胱镜复查。③塞替派50mg加生理盐水40ml，行膀胱内灌注治疗，每周1次；每次灌注之前查血白细胞计数，若＜3×109/L，即停止灌注。③有关前列腺肥大及右侧附睾结节可门诊承受访观察，酌情处理。黄照新/陈大音●步骤与方法（含注意事项）○自学并思考；○讲解与提示；○讨论与问答。●思考题○正规病历一般有几大部分？各部分包括什么内容？ ○分析两个给出的病历结构和内容。实训三  ★实训内容：疾病告知书填写疾病问卷（1）（癫痫）被保险人姓名：____________核保流水号：____________业务员姓名及编号：____________营业区、营业部：____________问题详述（如需要请另附页说明）1.（A）几岁开始发作？（B）是否经脑电图证实？（A）（B）2.（A）何时开始接受治疗？（B）在哪家医院就诊？（C）现在是否用药治疗？（A）（B）（C）3.近五年来（A）每年发作的次数是多少（B）最近一次发作日期？（C）发作时表现？（A）（B）（C）4.（A）是否饮酒？（A） （B）如是，多久？每天饮酒多少？（B）5.请尽量提供病例及诊断治疗的复印件1.我声明上述情况完整而真实，我知道本表格是保险合同的一部分，我授权XX人寿保险股份有限公司，如果需要，可向医院或医生索取有关我病情的任何资料。2.请填写后十五天之内交还核保部门。被保险人签名：____________投保人签名：___________陈述日期：_______年___月___日 疾病问卷（2）（哮喘）被保险人姓名：____________核保流水号：____________业务员姓名及编号：____________营业区、营业部：____________问题详述（如需要请另附页说明）1.哮喘发作日期？2.近2年发作次数？3.有几次发作（A）使您不能上班？（B）住院治疗？几次：（A）（B）4.最近一次发作日期？（A）药物治疗？（B）住院治疗？日期：（A）（B）5.在哮喘缓解期，是否有下列症状？（A）咳嗽（B）气急（C）哮鸣音（A）（B）（C）6.（A）您治疗哮喘的药物是什么？（B）是经常服药物还是发作时服药？（C）是否曾用其它药物治疗？（D）家里是否有肺功能测定仪？（A）（B）（C）（D）□是□否7.做过何种检查？（请尽可能送交检查报告）□肺功能□胸片□其它8.是否还有慢性气管炎或肺气肿？□是□否1.我声明上述情况完整而真实，我知道本表格是保险合同的一部分，我授权XX人寿保险股份有限公司，如果需要，可向任何医院或医生索取有关我病情的任何资料。 2.请填写后十五天之内交还核保部门。被保险人签名：____________投保人签名：____________陈述日期：_______年___月___日 疾病问卷（3）（糖尿病）被保险人姓名：____________核保流水号：____________业务员姓名及编号：____________营业区、营业部：____________问题详述（如需要请另附页说明）1.首次发现糖尿病日期？2.（A）是否正在接受正规治疗？（B）在哪家医院治疗？（C）最后一次就医时间？（A）（B）（C）3.（A）是否曾经或正在使用胰岛素？（B）如是，请说明每天用量？（C）是否在用口服降糖药？（A）（B）（C）4.（A）多久测量尿糖或血糖一次？（B）是否经常出现尿糖或血糖异常？（C）如是，请写明尿糖“＋“数及血糖值。（A）（B）（C）5.尿液检查是否出现过尿蛋白，有几个“＋”号？6.是否控制饮食？7.是否出现过下列情况？如是，请写明日期。（A）糖、酮症或低血糖昏迷？（B）感染，如牙脓肿、扁桃腺炎、毛囊炎？（C）眼疾？（D）心脏疾病？（E）高血压？（A）（B）（C）（D）（E）（F） （F）尿路、膀胱、肾脏疾病？（G）腿、脚疼痛或烧灼感？（H）某种疾病反复或病程延长？（I）胆固醇或甘油三脂升高？（G）（H）（I）8.请提供所有检查报告。1.我声明上述情况完整而真实，我知道本表格是保险合同的一部分，我授权XX人寿保险股份有限公司，如果需要，可向任何医院或医生索取有关我病情的任何资料。2.请填写后十五天之内交还核保部门。被保险人签名：____________投保人签名：____________陈述日期：_______年___月___日 疾病问卷（4）（甲状腺疾病）被保险人姓名：____________核保流水号：____________业务员姓名及编号：____________营业区、营业部：____________问题详述（如需要请另附页说明）1.疾病发作日期？2.近2年发作次数？3.有几次发作（A）使您不能上班？（B）住院治疗？几次：（A）（B）4.最近一次发作日期？（A）药物治疗？（B）住院治疗？（A）（B）5.发作时，是否有下列症状？（A）心悸、烦躁、多汗（B）震颤、突眼（C）表情淡漠、眼睑浮肿（A）（B）（C）6.（A）您治疗疾病的药物是什么？（B）是服药治疗还是手术治疗？（C）是否曾用其它方法治疗？（D）手术治疗？（A）（B）（C）（D）□次全切手术□热结节7.在何家医院就诊？8.做过何种检查？（请尽可能送交近期检查报告）□T3、T4□TSH□其它9.心率（次/分）1. 我声明上述情况完整而真实，我知道本表格是保险合同的一部分，我授权XX人寿保险股份有限公司，如果需要，可向任何医院或医生索取有关我病情的任何资料。2.请填写后十五天之内交还核保部门。被保险人签名：____________投保人签名：____________陈述日期：_______年___月___日 疾病问卷（5）（胸痛）被保险人姓名：____________核保流水号：____________业务员姓名及编号：____________营业区、营业部：____________问题详述（如需要请另附页说明）1.胸痛首次发作日期2.每年或每月发作次数次/年次/月3.近两年发作次数4.胸痛的产生（A）活动时（B）休息时（C）咳嗽或深呼吸（D）按压胸壁（E）其它（A）（B）（C）（D）（E）5.每次胸痛持续时间6.胸痛部位（A）胸骨后或整个胸部（B）右胸壁（C）其它（A）（B）（C）7.疼痛性质（A）憋闷感（B）针刺感（C）压迫感（A）（B）（C）8.缓解方式（A）立即休息（B）适量活动（C）适量进食（D）含硝酸甘油或速效救心丸（A）（B）（C）（D）9.曾在何家医院、何时就诊10.疾病诊断名称11.平时服用药品12.做过何种检查（尽可能送交检查报告）□心电图□平板运动试验□心脏同位素检查□冠脉造影□X－光检查□其它1.我声明上述情况完整而真实，我知道本表格是保险合同的一部分，我授权XX人寿保险股份有限公司，如果需要，可向任何医院或医生索取有关我病情的任何资料。2.请填写后十五天之内交还核保部门。被保险人签名：____________投保人签名：____________陈述日期：_______年___月___日 疾病问卷（6）（头痛、头晕）（客户问卷）被保险人姓名：____________核保流水号：____________业务员姓名及编号：____________营业区、营业部：____________1.首次出现头疼、头晕日期：____________2.发作频率：____次/年；____次/月3.最近一次发作日期：____________4.发作形式：□突然□反复□持续性持续时间：____________5.伴随症状：□呕吐□复视□肢体瘫痪□意识障碍□视力减退□耳鸣□耳聋6.诱发及加重因素：□咳嗽□空腹□运动□变换体位□精神紧张□生理状况（月经）7.头痛性质：□胀痛□钝痛□刺痛□搏动性痛8.头晕性质：□视物旋转□无视物旋转□眼前黑暗感9.缓解方式：□睡眠□卧位□闭目□饭后□用药（药物名称：____________）10.就诊医院：________________________诊断：________________________请提供检查报告：如头颅CT、脑血管超声、脑电图等1.我声明上述情况完整而真实，我知道本表格是保险合同的一部分，我授权XX人寿保险股份有限公司，如果需要，可向任何医院或医生索取有关我病情的任何资料。2.请填写后十五天之内交还核保部门。被保险人签名：____________投保人签名：____________陈述日期：_______年___月___日 疾病问卷（7）（头痛、头晕）（医师问卷）被保险人姓名：____________核保流水号：____________业务员姓名及编号：____________营业区、营业部：____________首次出现头痛、头晕日期：____________选择：此问卷分三部分，第一部分为头痛，第二部分为头晕，如二者都有请全部回答，第三部分为公共部分。第一部分（头痛）1.头痛性质：□胀痛□钝痛□刺痛□搏动样痛2.发作形式：□突发□反复□发作性□持续性3.部位：□一侧□两侧□眼眶□额部□顶部□颞部□枕部□全头4.发作持续时间:□数秒□数分□数小时□1-2日□持续性，请说明____________□近期是否经常发作5.程度：□轻度□中度□重度□不能忍受6.时间：□清晨□午后□傍晚□夜间7.伴随状况：□呕吐□复视□肢体瘫痪□意识障碍8.加重因素：□体位□咳嗽□空腹□运动□精神紧张□生理情况（月经）9.减轻因素：□睡眠□卧位□饭后□止、痛药请说明：____________10.既往是否有过以下情况：□脑外伤□高血压□糖尿病□脑血管意外视力（近视、远视）请说明：____________11.家族中有无偏头痛史：□是□否第二部分（头晕）1.头晕性质：□旋转性□非旋转性□眼前黑暗感2.持续时间：____________3.□反复性□单发性4.伴随症状：□耳鸣□耳聋□复视□伴有头痛□呕吐5.诱发因素：□一定头位诱发□颈部运动□上肢运动第三部分□是否就医诊断为：______________________________________________就诊医院：____________________________________________是否做过：CT（头）、核磁共振，说明：______________________________□脑血管造影□脑血管超生（TCD）□脑电图1. 我声明上述情况完整而真实，我知道本表格是保险合同的一部分，我授权XX人寿保险股份有限公司，如果需要，可向任何医院或医生索取有关我病情的任何资料。2.请填写后十五天之内交还核保部门。被保险人签名：____________医师签名：____________陈述日期：_______年___月___日 疾病问卷（8）（肝炎）被保险人姓名：____________核保流水号：____________业务员姓名及编号：____________营业区、营业部：____________问题详述（如需要请另附页说明）1.家属中，如父母、孩子、配偶是否曾被诊断患有肝炎、肝硬化、肝癌或被认为是乙肝或丙肝病毒携带者？如是，请详述。2.（A）你是否曾被诊断为急性/慢性肝炎或肝炎病毒携带者？（B）如是，请写明诊断日期及医院名称。（A）（B）3.入曾被诊断为肝炎，请写明是甲肝、乙肝或丙肝。4.是否曾因肝炎住院？或在急性发作以后被告知随访？5.最近一次发作以后，是否还接受治疗或者血液检查？如是，请提供最近一次接受治疗日期一级血液检查（肝功、B超等）的结果。1.我声明上述情况完整而真实，我知道本表格是保险合同的一部分，我授权XX人寿保险股份有限公司，如果需要，可向任何医院或医生索取有关我病情的任何资料。2.请填写后十五天之内交还核保部门。被保险人签名：____________投保人签名：____________陈述日期：_______年___月___日 疾病问卷（9）（呼吸道疾病）被保险人姓名：____________核保流水号：____________业务员姓名及编号：____________营业区、营业部：____________问题详述（如需要请另附页说明）1.（A）疾病确诊为？（如肺结核、气管炎、支气管扩张、肺气肿、肺炎等）（B）疾病首次确诊日期？（A）（B）2.发病情况（A）每次发作持续时间（B）次数（C）近两年发作次数（D）最近一次发作日期（A）（B）次/月次/年（C）（D）3.曾住院治疗次数4.是否做过化验或检查？如是，请将报告送交核保部查阅5.（A）最近是否接受过治疗？（B）如是，最后一次接受治疗日期？（A）（B）6.在何家医院就诊？7.请尽可能送交所有检查报告及病例复印件1.我声明上述情况完整而真实，我知道本表格是保险合同的一部分，我授权XX人寿保险股份有限公司，如果需要，可向任何医院或医生索取有关我病情的任何资料。2.请填写后十五天之内交还核保部门。被保险人签名：____________投保人签名：____________陈述日期：____________年______月______日 疾病问卷（10）（消化系统疾病）被保险人姓名：____________核保流水号：____________业务员姓名及编号：____________营业区、营业部：____________问题详述（如需要请另附页说明）1.经常出现疼痛、胀气等消化道不适的部位？□咽部□胃部□上腹□下腹□脐周□全腹□其它：2.不适出现的规律性？□空腹□餐后□反复发作□无规律3.是否存在厌食、恶心、呕吐、腹泻、乏力、体重下降的情况？存在的时间？□无□有：时间：4.有无吞咽困难和疼痛、反酸、烧心及食物反流的现象？□无□有：5.A、腹泻频率？B、腹泻类型？□偶尔腹泻□经常腹泻□水样□糊状□脓（粘）液样□便血/黑便6.何家医院就诊、诊断结果及日期？7.发病程度？缓解方法？□难以忍受□不适感明显□稍有不适□吃药□去医院治疗□休息8.就诊次数？门诊：次住院：次9.曾经做过那些检查？结果如何？请尽可能提供报告。□化验□X光□B超□内窥镜（胃镜）□其它：结果：1.我声明上述情况完整而真实，我知道本表格是保险合同的一部分，我授权新华人寿保险股份有限公司，如果需要，可向医院或医生索取有关我病情的任何资料。2.请填写后十五天之内交还核保部门。被保险人签名：____________投保人签名：____________陈述日期：____________年______月______日 婴幼儿健康问卷（11）被保险人姓名：____________核保流水号：____________业务员姓名及编号：____________营业区、营业部：____________问题详述（如需要请另附页说明）1.投保人与被保险人属于哪种关系？请在左侧选择。□亲生□继子女□领养：请描述领养原因及经过：2.A、被保险人是否有兄弟姐妹？B、兄弟姐妹是否患有先天性疾病或遗传性疾病？C、被保险人是否与父母一起生活？A、□是□否B、共有个孩子，原因：C、□有□无3.A、出生时的身高、体重？B、出生时有无早产、难产、窒息等情况？C、生产时有无使用产钳等辅助器械？A、身高：厘米体重：斤B、□无□有：C、□无□有：4.有无按要求接受预防接种？□无□有5.有无定期进行婴幼儿健康体检？结果？□无□有结果：6.有无被诊断为先天性疾病？□无□有：7.A、有无因病住院？B、住院次数及住院原因？□无□有B、共住院：次，原因：8.A、是否已上幼儿园？B、请说明不上或停止上幼儿园的原因？A、□是□否B、9.是否经常患腹痛、婴幼儿腹泻等消化系统疾病？□否□是：10.曾否患哮喘、肺炎、扁桃体炎等呼吸系统疾病？□否□是：11.是否曾患疝气？□否□是： 12.曾否出现过“高热惊厥”？几次□无□有请注意：继续填写背面。 婴幼儿健康问卷（11）续：3周岁以下者必须填写下表13.智力发育项目正常表现月龄实际表现月龄抱直时头稳定3—4叫名字有反应4—7可独立坐5—7可玩拍手或挥手再见7—11说爸爸、妈妈有所指10—14可独立行走12—16指出身体部位（如耳、鼻、口）13—22能说出自己的名字18—24白天基本控制大小便18—24双脚跳24—30理解上下前后30—60认识红白兰绿33—60懂得左右60—721.我声明上述情况完整而真实，我知到本表格是保险合同的一部分，我授权新华人寿保险股份有限公司，如果需要，可向医院或医生索取有关我病情的任何资料。2.请填写后十五天之内交还核保部门。投保人签名：____________陈述日期：____________年______月______日 体育运动调查问卷（此问卷将作为您的保险合同的组成部分）1.您所从事的体育运动的名称是什么？2.您从何时开始从事此项运动？3.您已经从事过多少次此项运动？4.您多长时间进行一次此项运动？每次持续多长时间？5.您曾经从事此项运动的最长的时间及地点是什么？6.您上一次参加此项运动是在什么时候？7.您是职业性还是业余性从事此项运动？8.您接受国何种培训（专业或非专业）？提供培训的机构名称是什么？9.是否是此项运动的某俱乐部成员？俱乐部的名称是什么？10.您从事此项运动是否曾经发生过意外？如“是”，请您详细说明。11.您从事此项运动经常去什么地区？经过经过什么地区？12.您经过的地区及到达的地区安全性如何（治安及路线的安全性）？13.您单独还是与他人一起从事此项运动？14.您在从事此项运动时使用的保护措施如何？我声明上述情况完整而真实，我同意本表格是本保险合同的一部分。被保险人：______________________年____月____日 ●步骤与方法（含注意事项）○讲解各种调查表的使用；○提示填写方法与意义；○进行填写操作。●思考题○不同的疾病应用的调查表有什么不同？常见的有哪些调查表？○调查这些疾病情况有什么意义？实训四接单初审、快速核保（核保案例略）。实训五模拟查定、决定。（略） 实训六生存调查：同学之间模拟，进入社会随机演练。生存调查表核保流水号：营业区：业务员姓名编号：调查对象：险种及累计保额：寿险意外险健康险生活环境居住地：城区乡镇农村住宅位于：住宅小区工厂商业区其他：居住年限：三年以上未满三年（原因：）住宅状况：自有租用独院店铺楼房平房新房旧房危房屋内陈设：豪华普通简陋整洁凌乱邻居评价：佳欠佳（说明：）家庭状况家庭主要成员（本人、配偶、父母、子女、兄妹、其他亲属）有无身体残障、缺陷、疾病、不良嗜好、犯罪等不良记录、失业或待业、不相往来等情况：无有（说明：）婚姻状况：和睦一般分居离异独身丧偶工作状况工作环境：优劣（空气污浊灰尘/粉尘高热曝晒噪音其他___________）具体从事工作描述：职业危险性：无有（从事/接触：高空作业高压电易燃易爆品意外伤其它：）机车驾驶：无有：非职业职业（出租货运客运其他____________）出差状况：无有：偶尔经常出差国家：国内（省/市）国外（国家）出差地区：城区农村高原野外边疆贫困地区少数民族地区身体健康状况一般状况：强健普通虚弱（似有衰弱感精神萎靡消瘦无力其他________）面色：红润普通不良（原因_________________________________________）缺陷残障特征：无有：部位及程度描述：通常就诊原因：通常就诊医院_____________________病历所在医院________________________医药费：自负公费医疗社会医疗保障公司报销生活习惯及嗜好抽烟习惯：无有：偶尔经常（每日____________支，已吸____________年）饮酒习惯：无有：偶尔经常（种类：白酒啤酒色酒）饮酒原因：喜好（每日饮次，每次饮两/瓶）应酬（每月饮次，每次饮两/瓶；有无醉酒：有无）有无曾经或正在使用毒品及可成瘾药物？无有:____________使用方式：静脉注射口服使用原因：成瘾医用:曾经吸毒时间:停止吸毒时间:戒毒次数: 体育及危险运动:无有性质：娱乐业余职业项目:：拳击/散打/武术滑冰/雪登山远足赛车蹦极潜水球类其它：____________会员资格：文娱活动:无有(棋牌、麻将、游戏机、上网、卡拉OK、其它：)性质：娱乐赌博交往人员：亲属/同学/同事朋友合伙人债务人其它：交往原因：是否了解交往人员的背景：否是交往成年人中有无犯罪/违法、无业/失业、高中以下文化、道德水平低下者？无（说明：）转下页 接上页调查对象：险种及累计保额：寿险意外险健康险财务状况投保人经济状况：佳欠佳：稳定收入：约元/月额外收入：约元/月资产（动产及不动产）：约万元有无负债：无有（约________元）负债原因：被保险人经济状况：佳欠佳：稳定收入：约元/月额外收入：约元/月资产（动产及不动产）：约万元有无负债：无有（约_________元）负债原因：家庭总收入万元/年收入来源：工资投资投机经营祖传所处职位：拥有公司股份：公司性质：独资合伙股份国企合资外资公司经营项目：公司最近三年利润：购买保险的主要目的：防止意外疾病/医疗保障养老投资分红其它：描述决定购买保险的经过：核保员提问栏（请生调人员在综合意见栏补充回答）：核保员：________________________年______月______日生调人员综合意见：生调人员：________________________年______月______日调查经过会晤人：投保人被保险人其他：会晤地点：宅工作单位其它：被调查人证件：身份证驾照工作证户口簿其他：调查取证：房产证存单股权证债券税单工资单车辆行驶证公司年报等。（复印件附后） 生调人员签章：_______________年___月___日主管签章：_______________年___月___日注：此生调表自发出日起，15天之内完成调查。实训七——九寿险核赔模拟、医疗费用审核、给付或赔付计算内容首先到公司现场见习，然后根据案例进行模拟，培养学生实战能力。