三甲评审标准老科.doc

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1、第四章医疗质量安全管理与持续改进条文编号条文内容查阅资料佐证资料负责人完成时间4.1.1.3科主任是质量与安全管理第一责任人，负责组织落实科室质量与安全管理及持续改进相关任务C.1.科室质量与安全管理小组，责任人2.科室质量与安全管理工作计划并实施3.科室质量与安全规章制度4.科室质量与安全管理的各项记录B.符合c1.对科室质量安全定期检查并召开会议，提出改进措施2.本科室质量安全指标进行收集和分析3.运用质量管理方法与工具进行持续质量改进A.符合B，科室质量与安全水平持续改进，成效明显1.科主任作为第一责任人的质量与安全管理小组人员岗位职责、制度及计划、指控方案及

2、有关记录2.科室质量与安全管理的各项记录。3.科室运用质量管理方法与工具进行持续质量改进4.数据或实例证明，科室质量与安全水平持续改进有成效。1.《老年科科室质量管理小组组织架构图》2.《老年科科室质量安全工作计划》3.《老年科科室质量安全管理制度》4.《老年科科室质量安全管理小组活动记录》1.《科室质量安全小组考核指标》2.《科室质量安全检查记录》3.《科室质量安全培训记录》.有照片、培训课件佐证4.《科室质量安全管理小组会议记录》（每月一次）5.科室成立QC小组6.科室成立QC小组运用QCC、5S、PDCA等管理工具进行质量改进（提高质量改进案例一个）有PPT课

3、件佐证陈丽萍柳江红柳江红柳江红第四章医疗质量安全管理与持续改进4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。【Ｃ】1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2．有医疗质量管理考核体系和管理流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落实医疗质量考核，有记录。2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。1《科室在质控考核后对考核结果进行总结分析会议记录》周万先4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施【Ｃ】1．有

4、医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2．有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3．有主管职能部门监管。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2．主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效1.有医疗质量关键环节和重点部门的管理标准与措施。2.落实各项医疗质量管理制度，重点核心制度3.有数据和实例显示，医疗质量关键环节、重点部门

5、持续改进有成效。1.危重患者管理标准与措施2.输血管理与标准3.药物管理标准与措施4.有创诊疗操作管理标准与措施输血及有创操作记录单核心制度文件培训记录8大本第四章医疗质量安全管理与持续改进评审标准4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度【Ｃ】1．落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2．有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3．有主管职能部门监管【Ｂ】符合“Ｃ”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。1.主管职能部门监管和科室督查与整改记录2.数据及案例显示，执行医疗治疗管理制度，持续改进

6、有成效核心制度培训记录（每季度一次）核心制度落实（八大本）周万先4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。Ｃ】1．有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2．对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。1.《张家口市第一医院临床技术操作规范》（SOP）2.《张家口市第一医院临床治疗指南》（SOP）3.《老年科临床技术操作规范及诊疗指南》培训记录》如：心肺复苏培训、考核（PPT课件、培训现

7、场照片、签到表）1.每年对医院及科室的操作规范及诊疗指南进行修订（标记修订时间）2.科室对操作规范及诊疗指南进行修订（标记修订时间）柳江红周万先周万先第四章医疗质量安全管理与持续改进条文编号条文内容查阅资料佐证资料负责人完成时间4．2．3．1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。【Ｃ】1．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2．有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3．有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4．有指定部门或专职人员负责实施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实培