高血压急症和高血压次急症

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1、高血压急症和高血压次急症洛阳市中心医院田利平一、定义1、高血压急症高血压急症是指高血压病患者伴有急性进行性靶器官病变，需迅速降低其血压。这种情况常危及生命，血压严重升高，舒张压≥120—130mmHg和或收缩压≥200mmHg。病人需收入加强监护病房（ICU）处理。2、高血压急症分类（1）神经系统病变：高血压脑病、蛛网膜下腔出血、高血压颅内出血。（2）心血管病变：急性左心衰竭（肺水肿）、急性主动脉夹层动脉瘤、不稳定心绞痛或急性心肌梗死伴有严重高血压。（3）其他病变：子痫、嗜铬细胞瘤、急性肾衰竭伴有严重高血压。高血压伴缺血性脑卒中，不属于高血压急

2、症。3、高血压次急症指血压≥230/130mmHg，尚无急性靶器官损伤。应在24h内降低其血压，可在门诊进行。二、临床评估先询问病史、体格检查，着重于眼底、中枢神经系统和心血管系统的靶器官损伤。然后查心电图，实验室检查，包括全套血细胞计数、血电解质、尿素氮、肌酐、尿液检验和X线胸片。根据上述初步临床评估做出临床判断。如果疑及高血压神经系统病变或主动脉夹层动脉瘤，须做头部CT扫描或按需要做经胸/经食管超声心动图。若眼底有渗出/出血或视乳头水肿，分别诊断为急进型或恶性高血压。治疗目标是除了高血压脑病和急性夹层动脉瘤形成之外，在数小时内将血压降至16

3、0—180/100—110mmHg，并将病人留在急症室观察。若无此条件，或初步处理后病人的效果不够满意，则应收住院。急进型和恶性高血压可按同样治则处理。虽然在20世纪80—90年代首选短作用的硝苯地平（10mg舌下含服或口服），但许多权威学者，包括美国FDA均建议短作用硝苯地平不宜用于高血压。严重高血压病人须迅速降低血压时可口服/舌下服卡托普利和口服可乐定。三、治疗（一）治疗原则：1、迅速降低血压2、控制性降压3、合理选择降压药物4、避免使用一些药物高血压急症病例，药物治疗目标是开始时快速降压继而逐渐降低。高血压脑病及主动脉夹层动脉瘤是两种需要

4、最紧急降压的指征。降压至“目标”水平的时间取决于临床诊断，数分钟至数小时不等。高血压急症除了神经系统急症病例和急性夹层动脉瘤形成之外的降压“目标”，收缩压为160—180mmHg，舒张压为100—110mmHg。平均动脉压（MAP）降压不超过25%。第一步，应在2h内逐渐达到此水平。第二步，应在2—6h内降至140/90mmHg，以免血压骤降引起肾脏、大脑或冠状动脉的缺血。最接近理想的抗高血压急症的药物，首推静脉滴注硝普钠。不但是因为它降低血压十分有效，同时还由于这种降压易于控制，开始用药立即生效，一经停药作用又很快消失即来也匆匆，去也匆匆。它

5、最大的缺点是病人需要在加强护理病房内接受治疗。静脉应用二氮嗪和拉贝洛尔亦有效。但它们的降压作用不能像硝普钠一样易于控制之下。一等到血压稳定，在逐渐地减少或停止静脉治疗之前就应开始口服抗高血压药。对急性高血压急症病例，应给与静脉治疗；若无此条件，应代以合适的口服药。舌下含服硝苯地平虽然降压迅速有效，但难以控制降压的速度与幅度，而且有报道出现一些严重的副作用，因此不主张采用舌下含服硝苯地平治疗高血压危象，可以根据病情危重程度选用静脉注射降压药物或相对快速起效的口服降压药物，如襻利尿剂、β受体阻滞剂、ACE抑制剂，α受体阻滞剂或钙拮抗剂。缺血性卒中后

6、的血压升高不是高血压急症，除非有其他内科疾患（AMI或心肌缺血，心力衰竭，主动脉夹层）。缺血性卒中初发1h后，大部分病人血压会随着疼痛、躁动、呕吐和颅高压的控制而自动下降，需立即治疗的适应症是30—60min内反复测量SBP＞220mmHgDBP＞120mmHg或MAP＞130mmHg。需行溶栓治疗，应将BP严格控制在SBP/DBP＜185/110mmHg。（二）高血压急症和高血压次急症常用静脉途径给药药物高血压急症和高血压紧迫状态常用静脉途径给药药物药名剂量剂量硝普钠0.3—10μg/(kg·min)（静脉滴注），常用剂量3μg/(kg·mi

7、n)硝酸甘油5—100μg/min（静脉滴注）尼卡地平0.5μg—6μg/(kg·min)静脉注射肼苯哒嗪0.1—0.5mg/min（静脉滴注）或10—20mg静脉冲击注射拉贝洛尔20—80mg静脉冲击注射（每10min）或2mg/min（静滴）酚妥拉明2—5mg静脉冲击注射（每5min1次至血压控制止）合贝爽10—50mg静滴，1—2h小时滴完，或5—15μg/(kg·min)．口服或舌下含服ACEI类药物，如卡托普利．美多心安5mg静脉注射或25-50mg口服．尼莫地平50mg静脉滴注，每小时5mg．洛汀新10mg．选用压宁定30mg和可乐

8、定75μg。★禁用利血平1、高血压脑病最常见的症状是严重头痛、呕吐、视力障碍、神志改变、血压严重升高，达250/150mmHg。眼底常有出血或渗出和视