美新版急性胰腺炎指南

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1、美颁布新版急性胰腺炎指南无心血管或肾脏疾病的患者应早期大量补液，不推荐常规用抗生素近期，美国胃肠病学学院正式发表急性胰腺炎（AP）临床管理指南，围绕诊断、病因、初始评估和危险分层、初始治疗、内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查、抗生素治疗、营养治疗和外科手术治疗等方面进行了更新。新指南特别强调，只有入院48~72h后症状无明显改善或诊断不明确的患者才建议行对比剂增强CT（CECT）或核磁共振成像（MRI）检查；若无心血管疾病或肾脏疾病，所有AP患者均应给予大量补液治疗；不建议重症AP患者或无菌性坏死患者常规应用抗生素。（AmJGastroenterol.2013,108

2、:1400）诊断以下三项标准满足两项即可诊断AP：存在与该疾病相一致的腹痛；血清淀粉酶和（或）脂肪酶水平超过正常值范围上限3倍以上；腹部影像学有特征性表现（强烈推荐，中等质量证据）。对于诊断不明或入院后48~72h临床治疗效果不佳的患者，推荐行CECT和（或）MRI检查（强烈推荐，低质量证据）。病因所有AP患者应行经腹超声波检查（强烈推荐，低质量证据）。无胆囊结石或大量饮酒史者应检测甘油三酯水平，>1000mg/dl即为病因（有条件推荐，中等质量证据）。对于40岁以上患者，胰腺肿瘤也是可能病因（有条件推荐，低质量证据）。急性特发性胰腺炎患者应慎行内镜检查，应转至经验丰富

3、的医疗中心（有条件推荐，低质量证据）。若无明确病因和AP家族史，30岁以下患者应考虑行基因检测（有条件推荐，低质量证据）。初始治疗若无心血管疾病或肾脏疾病，所有AP患者在最初12~24h内均应给予大量补液治疗，等渗晶体液（首选乳酸林格氏液，有条件推荐）250~500ml/h（强烈推荐，中等质量证据）。伴低血压和心动过速的严重容量不足患者需快速补液，即液体加压推注（有条件推荐，中等质量证据）。在住院最初6h和其后的24~48h内，应频繁评估患者的液体需求；大量补液是为了降低血清尿素氮水平（强烈推荐，中等质量证据）。营养支持轻度AP患者一旦恶心呕吐症状消失、腹痛缓解，可立即

4、经口进食（有条件推荐，中等质量证据），低脂固体饮食和无渣流质饮食同样安全（有条件推荐，中等质量证据）。严重AP患者则推荐予肠内饮食以预防感染性并发症的发生，并尽量避免胃肠外营养支持治疗（强烈推荐，高质量证据）。经鼻胃内营养支持治疗和经鼻空肠内营养支持治疗的疗效和安全性均相似（强烈推荐，中等质量证据）。抗生素治疗不推荐严重AP患者、无菌坏死性胰腺炎患者常规使用抗生素（强烈推荐，中等质量证据），但伴胰腺外感染患者应予抗生素治疗（强烈推荐，高质量证据）。存在胰腺或胰腺外坏死灶的患者若住院7~10d后疾病恶化或无改善，可能存在感染性坏死灶，此时可行CT引导针吸活检进行细菌染色及

5、培养指导以抗生素治疗，也可经验性用药（强烈推荐，低质量证据）。存在感染性坏死灶者应使用可透过胰腺坏死组织的抗生素治疗，包括碳青霉烯类、喹诺酮类以及甲硝唑等（有条件推荐，低质量证据）。外科治疗伴胆囊结石的轻度AP患者应在出院前行胆囊切除术（强烈推荐，中等质量证据）；急性坏死性胆源性胰腺炎患者胆囊切除术应延期至急性炎症反应消退、胰周积液吸收或稳定时（强烈推荐，中等质量证据）。无症状性胰腺和胰腺外坏死或假性囊肿形成者无需干预（强烈推荐，中等质量证据）。对于感染性坏死患者，外科手术和各种引流治疗都应至少推迟4周（强烈推荐，低质量证据）。对于有症状的感染性坏死灶患者，微创坏死组织

6、清除术优于坏死组织开放清除术（强烈推荐，低质量证据）。ERCP检查伴急性胆管炎的患者应在住院24内行ERCP检查（强烈推荐，中等质量证据）。大多数缺乏胆道梗阻证据的胆石性胰腺炎患者无需行ERCP检查（强烈推荐，低质量证据）。若无胆管炎或黄疸表现但高度怀疑胆总管结石，应选择MRCP或内镜下超声检查（有条件推荐，低质量证据）。高危患者ERCP术后可置入胰管内支架或予直肠内非甾体抗炎药栓剂治疗（有条件推荐，中等质量证据）。