卞晓洁-临床营养药师服务实践经验分享ppt课件.ppt

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1、临床营养药师服务实践经验分享南京鼓楼医院：卞晓洁2012-03-19-介绍内容临床营养药师服务实践经验分享肠外营养组方方法介绍肠外营养处方审核临床营养药师服务实践经验分享-临床营养的重要性营养状况与治疗结果密切相关明显营养不良患者手术及药物治疗效果差同脏器移植、显微外科、血管外科等并列本世纪外科医学科学最重要的近展之一。-我院肠外营养支持存在问题肠外营养处方不合理配伍禁忌电解质超量非安全性不合理药师知识局限性临床知识药学知识-临床营养药师培训合肥市第一人民医院—2008年4月至9月肠外营养组方肠外营养配制北京协和医院—2009年4月肠外肠内营养输注通路培训广东省人民医院—2011年

2、10月至12月临床营养药师带教培训-临床营养药师工作成效肠外营养处方审核我院肠外营养处方合格率由原先49%上升至96%。制订个体化肠外营养支持方案制订方案74例，其中药师单独会诊患者48例。规范肠外营养输注方式通过个案干预，规范肠外营养单独输注方式-临床营养药师工作开展临床科室的轮转制订危重患者肠外营养支持方案营养制剂介绍和营养知识宣教定期进行病区肠外营养组方合理性分析配置中心工作培训配置中心调剂药师规范配制方法了解全院肠外营养处方合理性现状-临床科室轮转过程肝胆外科—2008年9月至2008年12月制订危重患者肠外营养支持方案完成《肝胆外科营养支持规范》胃肠外科—2008年12月

3、至2009年4月1例糖尿病肾病并发消化道瘘病人肠外营养组方分析2009年12月病区所有肠外营养组方不合理性胰腺外科—2009年4月至2009年6月制订病区所有患者肠外营养支持方案-临床科室轮转过程消化内科—2009年6月至2009年9月血液科—2009年9月至2010年9月肿瘤科—2010年9月至今肠外营养组方规范培训制订危重患者肠外营养支持方案规范病区营养制剂单瓶输注现象制订肿瘤患者饮食指导手册-临床营养药师工作内容普外科临床药师临床药师日常工作（医嘱审核、用药监护、用药教育等）肠外肠内营养支持实施及监护配置中心肠外营养处方审核及不合理处方沟通查房前准备肠外营养处方审核及沟通—非

4、安全性不合理处方重点患者药学查房每季度分析总结我院肠外营养处方存在不合理性个体化肠外营养支持会诊肠外营养组方方法介绍肠外营养适应证(强)胃肠道梗阻胃肠道消化与吸收功能障碍(IBD)(SBS)大剂量放疗/化疗或接受骨髓移植中/重症急性胰腺炎严重营养不良伴胃肠道功能障碍高度应激或严重分解代谢患者肠外营养禁忌心血管功能障碍、血流动力学不稳定或代谢严重紊乱待纠正的患者胃肠道功能正常或胃肠道适合进行EN的患者患者一般情况良好，只需进行短期胃肠外营养(3～5天)需急症手术者，术前不宜强求营养临终或不可逆昏迷病人-有争议终末期肝肾功能衰竭成人的正常营养需要正常人体所需的营养素碳水化合物脂肪蛋白质

5、水、电解质、微量元素和维生素正常人体能量的需求允许性低摄入纳入5个高质量RCT的系统评价结果提示围手术期相对低热卡（15~20kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。即使是消化道瘘以及烧伤患者，每天的能量摄入量通常不超过2000kcal。临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006。正常人体能量的需求Harris-Bendeict公式男：BEE(kcal／d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal／d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A(W：体重,Kg;H：身高,cmA：年龄，年

6、)近年来多数研究结果表明，Harris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高出了10％左右一般需营养支持患者，推荐能量供给15~25kcal/kg.d能量配比只有葡萄糖能显著抑制糖异生反应。碳水化合物提供50％~70％非蛋白质热量。每天碳水化合物摄入不应超过7g／kg(4.8mg／kg.min)。过多外源性的葡萄糖摄入将增加严重应激病人的呼吸和肝脏功能的负担。脂肪供能应占总能量的30％~40％(应激状态可高达50％)。每天脂肪摄入不应超过2g／kg。肠外营养在脂肪提供30%-50%热卡的条件下，达到葡萄糖的最佳耐受状态临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006。蛋白质需要

7、量氨基酸是提供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成代谢，快而有效，且无异性蛋白的副作用。正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.8~1.0g/(kg.d)，相当于氮0.15g／(kg.d)。但其需要量可能随代谢的变化而提高到2g／(kg.d)。在疾病状态下，机体对能量及氮的需求均有增加，但非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)的比例一般应保持在100~200:1。临床肠内及肠外营养操作指南(草案）,2004.氨基酸注射