子宫内膜非典型增生患者助孕策略研究

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1、子宫内膜非典型增生患者助孕策略研究　　【摘要】目的：探讨子宫内膜非典型增生患者经保守治疗满意后进行助孕的策略。方法：回顾性分析北大医院生殖中心接诊的4例经药物保守治疗满意后的子宫内膜非典型增生症患者病例资料。结果：4例患者诊断性刮宫病理诊断为不同程度的内膜非典型增生，其中2例同时诊断子宫内膜上皮内瘤变。患者不孕时间为8～120个月，根据情况分别进行了监测排卵、促排卵及IVF治疗，2例足月分娩，1例晚期流产，1例妊娠中。结论：子宫内膜非典型增生具有较高的复发率及恶变率。这类患者如有生育要求，无论是否达到不孕症的诊断标准，均应在保守治疗满意后积极协助其尽早妊娠。选择适当的助孕方式，帮助患者尽

2、早妊娠，降低复发率。进行IVF治疗时，可考虑首选GnRHa超长方案降调节。【关键词】子宫内膜非典型增生；妊娠；助孕子宫内膜非典型增生（atypical11hyperplasia，AH）是由于激素状态异常导致的子宫内膜癌前病变[1]。近年来越来越多的有生育要求的AH患者选择了保留子宫和卵巢的保守治疗。由于非典型增生的子宫内膜具有较高的恶变率及治疗后的复发率，这些患者应在药物治疗满意后尽早完成生育。是否应对这些患者进行助孕治疗，以及如何选择助孕策略，目前还没有定论。本文就此进行探讨。1临床资料北京大学第一医院生殖中心自2009年3月至2012年8月共接诊4例子宫内膜增生患者，均成功妊娠。病例

3、资料汇总见表1。114例患者均因阴道不规则出血行分段诊刮术，病理诊断为不同程度的子宫内膜AH。病例1，2，3术后予甲羟孕酮250mg，Qd，口服，分别11、8、4个月；病例4术后予甲地孕酮160mg，Qd，口服8个月。4例患者均宫腔镜下行分段诊刮术，病理证实未见非典型增生内膜，转生殖中心助孕。其中病例1因多囊卵巢综合征予FSH促排卵，拟行人工授精治疗，因取精失败改为自然同房，当月妊娠，足月分娩。病例2自然周期监测排卵，指导同房一个周期妊娠，孕8周发现胎停育行清宫术，半年后再次自然周期监测排卵妊娠，足月分娩。病例3予CC促排卵治疗2个周期无排卵，后因再次阴道不规则出血行分段诊刮术，病理为子

4、宫内膜上皮内瘤变（EIN），改为甲地孕酮160mg，Qd，治疗8个月至病理证实EIN消退再次转生殖中心，要求IVF治疗。向患者交待IVF促排卵可能增加内膜癌风险后，患者仍要求接受IVF。予促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）超长方案降调2个月，超促排卵（COH）8d，促性腺激素（Gn）总量15支，取卵4个，常规受精，形成胚胎4个，移植第3d胚胎3个（8细胞Ⅱ级2个，9细胞Ⅱ级1个）。移植后4周B超示双活胎。妊娠22周加6d流产。病例4自然周期监测排卵，指导同房一个周期妊娠，现孕8周。所有病例均检查了男方精液及女方输卵管通畅性。4例患者中2例足月分娩，产后无阴道异常出血，1例仍在孕期，1

5、例晚期流产计划再次助孕。2讨论2.1子宫内膜非典型增生的诊断子宫内膜AH是子宫内膜增生的一种，是子宫内膜的非侵袭病变，患者通常表现为不规则阴道出血，诊断主要依靠组织病理学。目前常用的是1994年WHO根据增生腺体结构的复杂性及细胞的不典型性提出的分类法，包括单纯性不典型增生和复杂性不典型增生[1]。在2003年WHO子宫内膜增生分类中同时也提到了由Mutter等倡导的以“子宫内膜上皮内瘤变（EIN）”为标志的，将子宫内膜增生病变分为良性子宫内膜增生、EIN及子宫内膜癌的新分类法[2]。虽然这种新的分类方法尚未普遍使用，EIN的存在也有争议，但该分类法诊断EIN需严格满足5条诊断标准，即：

6、腺体密集；结构异常的腺体密集区域与背景子宫内膜的细胞学不同，即细胞学（改变）界限分明；病变最大径应该超过111mm；除外类似良性病变；除外癌，比1994年分类法具有更好的可重复性，同时EIN分类法能够明确而有效地区分内膜良性增生和癌前病变，近年来受到不少国内外学者支持和赞同[2-6]。在4例病例中2例按2003年分类同时诊断为EIN。2.2子宫内膜不典型增生的治疗已经公认内膜AH是子宫内膜内膜样癌的癌前病变[1，3]。2003年WHO认定EIN是子宫内膜内膜样癌的癌前病变[4]。文献报道子宫内膜AH患者不经治疗癌变率20%～52%[3，7]，单纯增生和复杂增生患者也有1%～4%的癌变率[

7、2，5]，而EIN患者发生子宫内膜样癌的风险增加45倍，不经治疗40%1年内诊断为内膜癌，进展为内膜癌的平均时间为4年[5]。AH及EIN尽管诊断标准不同，但均具有高恶变率，通常的治疗是全子宫切除[7，8]。对有生育要求的年轻女性是否可以保留子宫及卵巢从而保留其生育和生理功能，这一问题近年来受到了越来越多研究者的重视。1959年Kistner首先提出对子宫内膜增生及子宫内膜原位癌患者进行保守治疗，此后各国学者尝试了多种保守治疗子宫膜