子宫内膜增生

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1、子宫内膜增生6A：妇科制作：王凡内容概要病例介绍疾病概述相关检查治疗措施护理问题护理目标护理措施护理评价病例介绍患者：宋晨，女，49岁，已婚，孕2产1。主诉：月经间期出血4月，发现子宫内膜不典型增生20天现病史：平素月经规则，周期为30天，月经量正常，半年前开始出现月经周期缩短为26天经期经量正常，无腹痛等不适，未在意。于4个月前在月经间期出现点滴阴道出血，间断性，无其他不适，未在意。末次月经为2014年5月13日。2014-7-10因“子宫内膜增厚查因”于我院行宫腔镜检查+分段诊刮术，术中送快速病理提示“子宫内膜局部复杂性增生，伴粘连化生及磷化，不完全除外伴有非典型增生可能”。20天前冰冻

2、后石蜡病理回报：（局部）子宫内膜复杂性增生，伴非典型增生的腺体，伴粘液化生及鳞状上皮化生。上级医院进一步会诊综合结果：“子宫内膜复杂性增生，部分并非典型增生，伴多种上皮化生（乳头状化生、粘液化生、鳞状化生和输卵管上皮化生）”。偶有右下腹隐痛，无腹胀腹泻，无发热，无头痛头晕，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，无肛门坠胀感等不适。现为求进一步诊治，门诊以“子宫内膜不典型增生”收入我院，发病来精神饮食可，睡眠一般，二便正常，体力、体重无明显改变。既往史：平素身体健康，否认高血压，否认糖尿病，否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，否认输血、外伤史，否认磺胺类药物、链霉素、庆大霉素、青霉素、头孢菌素、药物、

3、食物过敏史，未进行预防接种。个人史：生于原籍，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射性接触史。否认吸烟。否认饮酒。月经及婚育史：12岁月经初潮，月经周期30天，经期5-6天，末次月经2014年5月13日，经量适中，无痛经，白带正常匀质，已婚，23岁结婚，孕2产1，现有0子1女，配偶体键。性病史：否认生育史：孕2产1，足月顺产1次，剖腹产0次，早产0次，引产0次，流产：自然流产1次：1991年，末次妊娠1989年，现存0子1女。家族史：母亲有高血压，父亲患冠心病。家族中否认传染性疾病及类似病史。子宫内膜正常子宫内膜周期性变化疾病概述定义：是由于内源性或外源性雌激素增高引起的子

4、宫内膜腺体或间质增生，临床主要表现为功能性子宫出血。发病：育龄期和更年期妇女均可发病。病因：1、机体受内源性(如卵巢或垂体等部位内分泌功能性肿瘤)或外源性(如雌激素补充疗法等)高水平雌激素刺激等。2、由于不排卵，使子宫内膜长期处于增生状态而缺乏周期性分泌期转化。3、单纯增生被认为是子宫内膜对机体高雌激素状态的一种生理反应，最常见的原因是无排卵月经，常发生在月经初潮或绝经期前的妇女中。分类单纯性增生：良性病变、腺体不规则、扩张呈囊性、无细胞异型性。复杂性增生：良性病变、腺体高度增生、呈芽状或乳头状、无细胞异型性。不典型增生：癌前病变、细胞异型性、无间质浸润。（一）包括单纯性增生与复杂性增生伴不

5、典型增生。（二）根据腺上皮增生程度分为轻度、中度、重度不典型增生。发展核异型性的存在是最值得注意的特征。不伴有不典型增生的单纯性增生极少进展为子宫内膜癌。伴不典型增生复杂性增生容易进展为癌。不典型增生进展为癌的概率比没有不典型增生的高10倍（分别为23%和1.6%）。检查体格检查：入院查体，T：36.5P:78次/分R:19次/分BP:111/72mmHg，心肺听诊无异常，腹平软，右下腹压痛可疑，无反跳痛，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴发育正常阴道通畅，阴道少许分泌物，宫颈肥大，轻糜，表面见多个散在纳囊点，无举痛，子宫平位，略大，质中，活动可，无压痛。双附件区未触及包块，无压辅助检查：201

6、4-7-2我院HPV阴性；LCT：未见上皮内病变及恶性肿瘤。2014年7月24日病例回报：“宫颈刮出物”个别游离腺体，分化尚好；“宫腔刮出物”见子宫内膜复杂性增生伴不典型增生。“子宫内膜”（冰冻后石蜡）：病变符合：（局部）子宫内膜复杂性增生，伴非典型增生的腺体，伴粘液化生及鳞状上皮化生。2014年7月30日北京大学第一医院病理会诊：1416871：“子宫内膜”复杂性增生，伴有腺体的早泌期反应，并伴有腺上皮的多种化生：乳头状化生、粘液化生、鳞状化生；1417897：子宫内膜复杂性增生，部分并非典型增生，伴多种上皮化生（乳头状化生、粘液化生、鳞状化生和输卵管上皮化生）检查白带常规：清洁度Ⅲ（嘱定

7、期阴道灌洗上药）血常规、尿常规、肝肾功、凝血功能、人附睾蛋白HE4及术前四项均未见明显异常。胸片：示双肺纹理稍增强。心电图：正常。盆腔MR平扫+增强：提示子宫多发肌瘤，宫颈多发纳氏囊肿。腹部B超：肝前叶内囊性异常回声，示肝囊肿。泌尿系B超：未见明显异常声像妇科B超：子宫增大，肌壁间肌瘤，宫壁回声不均匀。阑尾区B超：未见明显阑尾肿大声像。诊断初步诊断:1、子宫内膜不典型增生2、子宫肌瘤3、宫颈多发纳氏囊肿4、肝