职业健康检查机构申请表.doc

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1、职业健康检查机构申请表申请单位名称（公章）：填表日期：年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制职业健康检查机构申请表申请单位名称申请单位地址电话传真邮政编码电子邮件法定代表人职务/职称申请检查项目类别1．接触有害化学因素类（）2．接触粉尘类（）3．接触有害物理因素类（）4．接触有害生物因素类（）5．特殊作业人员（）6.接触放射因素类（）所附资料清单1．《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应当持有《放射诊疗许可证》及副本复印件）；（）2．具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑总面积不少于400平方

2、米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米（平面图）；（）3．与批准开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员；（）4．职业健康检查主检医师资格证明复印件；（）5．与批准开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备，与开展外出职业健康检查相适应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件；（）6.职业健康检查质量管理制度有关资料；（）7．省级卫生计生行政部门规定提交的其他资料（详细列出）：本单位保证上述资料属实。申请单位法定代表人：申请单位：（签章）（公章）年月日职业健康检查执业医师等相关医疗卫生

3、技术人员情况表姓名性别出生年月学历职务/职称所在科室从事专业工作年限取得职业病诊断医师等相关资格证书日期职业健康检查仪器和设备清单序号仪器、设备名称型号数量用途工作状态购置日期备注