最新临床技能考核考前培训之二-正确填报病历首页数据课件ppt.ppt

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1、2015临床技能考核考前培训之二-正确填报病历首页数据2011版卫生部病案首页项目设计原则可及性：每一项应考虑是否易于采集。科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。病案首页容易发生问题诊疗项目的填报：入院情况：1.有、2.临床未确定、3.情况不明、4.无切口离院方式：1.医嘱离院、2.医嘱转院

2、、3.医嘱转社区卫生服务机构、4.非医嘱离院、5.死亡、9其他是否有出院31天内再住院计划颅脑损伤患者昏迷时间离院方式离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者

3、转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。离院方式4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。尽量选择1-5。31天内再住院计划是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需

4、要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某些明确分期的手术。颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。前言DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主

5、要依据DRGs简介DRGs分组的基本程序主要诊断其他诊断反映基本职能的20类疾病为什么首页诊疗信息重要例一主要诊断I21.1心肌梗塞DRGF60B,价格2900€例二主要诊断I21.1心肌梗塞其他诊断肺炎,心衰,脓毒症DRGF60A,价格4400€例三主要诊断I21.1心肌梗塞其他诊断肺炎,心衰,败血症操作PCI术，心脏导管DRGF24A，价格7800€额外的机械通气10天，总价格18300€DGR在德国规范住院病案首页填报工作北京经验介绍《关于规范住院病案首页填报工作的通知》要求：根据北京市卫生局京卫医字［2007］17号《关

6、于规范住院病案首页填报工作的通知》的相关要求，按照ICD-10临床版及ICD-9临床版中的规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、操作名称。正确选择主要诊断。正确全面填写其他诊断栏目。使用规范的诊断名称填写诊断诊断依据充分主要手术、操作选择一般手术、操作的填写规范、全面、准确填写病案首页全部项目病案首页内容的三个部分及常见问题：病人的基本情况：或称为病人的基本信息。医疗信息：主要为诊断及手术操作。重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标病案首页内容的三个部分及常见问题1漏项缺项填写不准确2主要诊断的准确选择其他诊断漏

7、填手术及操作项目漏填漏项诊断及手术操作的正确编码3医师签名、科室及亚科代码漏项、缺项、填写不准确其它管理项目漏填、不准确等现状举例病因诊断在前，疾病诊断在后：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死窦性心律不齐心功能Ⅲ级现状举例未特指的情况在前，特指的情况在后：上消化道出血食管静脉曲张现状举例“严重”疾病在前，“一般”疾病在后：原发肝癌急性胃肠炎现状举例书写习惯：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）前置胎盘失血性休克DIC病案首页涉及的人员：临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版计算机程序

8、：开发商、信息中心对于医师的要求：主要诊断及主要手术和操作-选择其他诊断及手术、操作-填全对于编码员的要求（Translator,翻译）主要诊断及主要手术、操作的判定对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读病历（疾病分