b1.正确填报病历首页数据(2016版)

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1、23•卫医政发〔2011〕84号•二〇一一年十一月一日各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载）。有关工作情况及时反馈我部医政司。.4..5.切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ类切口Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时

2、切口愈合情况不确定Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ类切口Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ类切口Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定.10..11.ØDRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响Ø同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组Ø诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分

3、组的主要依据.13.DRGs简介DRGs分组的基本程序主要诊断其他诊断MDCA-先期分组疾病及相关操作MDCN-女性生殖系统疾病及功能障碍MDCB-神经系统疾病及功能障碍MDCO-妊娠、分娩及产褥期MDCC-眼疾病及功能障碍MDCP-新生儿及其他围产期新生儿疾病MDCD-头颈、耳、鼻、口、咽疾病及功能障MDCQ-血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍碍MDCE-呼吸系统疾病及功能障碍MDCR-骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤MDCF-循环系统疾病及功能障碍MDCS-感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的）MDCG-消化系统及功能障碍MDCT-精神疾病及功能障碍MDCU-酒

4、精/药物使用及其引起的器质性精神功能障MDCH-肝、胆、胰疾病及功能障碍碍MDCI-肌肉、骨骼疾病及功能障碍MDCV-创伤、中毒及药物毒性反应MDCJ-皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障MDCW-烧伤碍MDCK-内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍MDCX-影响健康因素及其他就医情况MDCL-肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍MDCY-HIV感染疾病及相关操作MDCM-男性生殖系统疾病及功能障碍MDCZ-多发严重创伤.15.A-Z共26个•例一–主要诊断I21.1心肌梗塞–DRGF60B,价格2900€•例二–主要诊断I21.1心肌梗塞–其他诊断肺炎,心衰,脓毒症–DRGF60A

5、,价格4400€•例三–主要诊断I21.1心肌梗塞–其他诊断肺炎,心衰,败血症–操作PCI术，心脏导管–DRGF24A，价格7800€–额外的机械通气10天，总价格18300€DRG在德国.16.l目前在我国临床诊疗信息（包括用于DRGs分组的各项数据）主要来源于病案首页–同病-----不同的诊断和疾病编码–不同病---相同诊断和疾病编码–编码的精度不足–治疗方式相同，上报不同–治疗方式不同，上报却是相同l规范首页填报工作是解决医疗机构评价和管理中科学性、精准性和公平性的重要保证，是目前我国迫切需要解决的问题.17..18.23.19.u病因诊断在前，疾病诊断在后：冠

6、状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死窦性心律不齐心功能Ⅲ级.20.u未特指的情况在前，特指的情况在后：上消化道出血食管静脉曲张.21.u“严重”疾病在前，“一般”疾病在后：原发肝癌急性胃肠炎.22.u书写习惯：宫内孕39周G1P1手术产LOA（剖宫产）前置胎盘失血性休克DIC.23..24..25..26.•完善首页管理系统程序•扩展诊断、手术和操作的录入、上报条目•使用规范的字典库（ICD-10、ICD-9等）•按照相关接口要求和标准，准确上报首页数据.27.出院诊断：ü患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断

7、、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。ü填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。.28.ü主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。ØThediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient‘sepisodeofcareinhospital.选自澳大利亚《国家卫生数据字典》ØThatconditionestablishedafterstudytobechieflyrespons