多发伤教学查房.ppt

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1、舟山医院急诊外科丁磊1楼示教室急诊科规培生及实习生多发伤的救治原则教学目的和要求2掌握多发伤的体检要点1掌握多发伤的处理流程掌握失血性休克如何补液23生命相托分秒把握病史分析3生命相托分秒把握患者男性,63岁,车祸致神志不清1小时入院现病史:患者1小时前骑电瓶车被大货车撞伤致当即神志不清,呼之不应,头面部出血,伴呕吐一次,由120车送入本院。问题:(1)作为当班医生,接诊到这个病人,你首先应该做什么?意识、心跳、呼吸(BLS里面的叫叫CAB)4生命相托分秒把握一级评估内容5生命相托分秒把握一级评估内容需要紧急处理的危及生命的损伤,包括心搏呼吸骤停、呼吸道梗阻、大出血休克、张力性气胸、心包填

2、塞、脑疝等6生命相托分秒把握处理:按VIPC处理,即:1.气道的管理2.静脉通道的建立3.监护仪的使用4.创口包扎,骨折(含骨盆骨折)的固定、导尿5.快速评估并转运一级处理原则:7生命相托分秒把握1.简要询问病史询问现场人员受伤时间、着力部位、昏迷时间、既往史,过敏史等2.全面而快速的体格检查神志、瞳孔、面色、生命体征、体位、出血、伤肢姿态,有无大小便失禁、血迹,呕吐物污染的程度等情况。体检顺序:CRASH-PLAN二级评估内容8生命相托分秒把握CRASH-PLAN:C = cardiac (心脏),R = respiratory(呼吸),A = abdomen (腹部)S = spina

3、(脊髓),H = head(头颅),P = pelvis (骨盆),L = limb(四肢),A = arteries(动脉),N = nerves(神经)。二级评估内容二级评估内容体检:T36℃,P98次/分,R20次/分,BP154/84mmHg,SPO2100%,神志昏迷,GCS评分5分,双瞳孔散大固定,对光反射消失,口鼻腔见血迹及呕吐物,右耳道见出血,自主呼吸微弱且不规则,双肺呼吸音低,左侧胸腹部可见大片擦挫伤痕,腹平软,未扪及明显团块,四肢未见明显畸形。问题:(2)患者目前的诊断和下一步的处理?9生命相托分秒把握10生命相托分秒把握初步诊断:多发伤:1.特重型颅脑外伤颅内出血,脑

4、疝形成颅底骨折2.胸腹部擦挫伤胸腹部内脏损伤待排二级处理原则:11生命相托分秒把握处置:•持续心电SPO₂监护,开通至少2路静脉通路,病危通知•气管插管,呼吸机支持通气•血常规,血型,血生化,凝血功能,血气分析,输血前常规•头颅+颈椎+胸腹部+骨盆CT平扫(如病情允许,尽快完成,否则行床边胸片及B超检查)•补液止血益脑护胃对症支持治疗二级处理原则:12生命相托分秒把握二级处理原则:13生命相托分秒把握二级处理原则:14生命相托分秒把握二级处理原则:15生命相托分秒把握二级处理原则:16生命相托分秒把握三级评估内容17生命相托分秒把握BP85/50mmHg,P115/min,SpO290%,

5、T36℃体检:神志昏迷,GCS评分4分,双瞳孔散大固定,对光反射消失,左上肢刺痛过伸,余肢体无反应,气管插管,呼吸机辅助通气,双肺呼吸音略低,腹稍膨隆,未扪及明显团块。问题:(3)患者目前的诊断和下一步的处理?三级评估内容18生命相托分秒把握诊断:多发伤:1.创伤性失血性休克2.特重型颅脑外伤左额颞部硬膜下血肿,蛛血,脑疝形成右侧颞骨骨折,颅底骨折3.腹部闭合性损伤脾破裂,腹腔积液4.骨盆多发骨折三级处理原则:19生命相托分秒把握处置:快速补液抗休克,腹带骨盆兜外固定,相关专科急会诊,必要时行床边B超及腹腔穿刺进一步明确收治:ICU-手术室-多科协作的舞台问题:(4)此患者是否存在休克?对

6、失血性休克应该如何补液,补液成分及量20生命相托分秒把握存在休克,休克诊断:1.休克指数=脉率/收缩压指数为0.5表示无休克指数〉1-1.5表示有休克指数〉2.0表示为严重休克2.血压脉率差=收缩压(mmHg)—脉率(次/分)。正常健康成年人30~50;0为休克临界点,负数为休克。0~-30为轻度休克,-30~-50为中度休克,<-50为重度休克。参考答案:21生命相托分秒把握失血性休克患者的补液原则:先快后慢,先晶后胶,先盐后糖,先扩容后药物,尽快输血,及时止血7.5%生理盐水200ml(尤其对严重颅脑外伤合并出血性休克病人更为适合,既能迅速恢复有效循环血容量和脏器的血流灌注,又能避免引

7、起医源性脑水肿和颅内高压)生理盐水,平衡液胶体液、血液制品晶体液及胶体液比例为2:1,严重大出血时可为1:1参考答案:22生命相托分秒把握在彻底的止血之前,行限制性液体复苏,在实行限制性液体复苏中,以MAP、尿量、乳酸、碱基为指标MAP50~60mmHg为标准指导补液量和速度,但要注意个体化差异,此值适应于绝大多数较年轻的有活动性出血的休克病人,有高血压伤员的MAP为伤前的2/3为宜,尿量>0.5ml/kg/h乳酸正常值

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