健康状况评价问卷

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1、健康状况评价问卷[1]个人基本信息姓名性别□男□女身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□[2]健康知识调查1．您认为健康的生活方式包括哪些内容：（可多选）□戒烟、限酒□合理膳食□心理平衡□多吃保健品、营养品□多吃多睡□适量运动□不知道2．健康成人的体重是否正常可用体重指数（BMI）来判断，BMI=体重（公斤）÷身高(米)÷身高(米)。健康成人的正常体重是指体重指数为多少？□18.5≦BMI<24.0□24≦BMI<28.0□BMI<18.53．中国健康成年人的正常腰围应该是多少？□男性≦85厘米（二尺六以内），女性≦80厘米（二尺四以内）□男性≦95厘米（二尺九以内），女性≦90厘米（

2、二尺七以内）□85厘米≦男性≦90厘米，80厘米≦女性≦85厘米□不知道4．肥胖者容易患以下哪种疾病？□高血压□冠心病□糖尿病□以上都是5．您认为吸烟和（或）被动吸烟会引发下列哪些疾病?（可多选）□肺癌□冠心病□呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺病）□龋齿□白内障□影响胎儿发育□不知道6．以下关于蔬菜水果摄入情况的说法哪个正确：□每天应摄入150-300克蔬菜（1—2碗煮熟的青菜），100-200克水果（半个—1个拳头大小的水果）；□每天应摄入300-500克蔬菜（2—3碗煮熟的青菜），200-400克水果（1—2个拳头大小的水果）；□多多益善，蔬菜水果吃得越多越好□不知道7．成年男性一天饮用酒的

3、酒精量不能超过：□25克（约1瓶啤酒）□50克（约2瓶啤酒）□100克（约4瓶啤酒）□自己的酒量□不知道8．您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压/低压）范围？□140/95毫米汞柱□130/85毫米汞柱□115/78毫米汞柱□不知道9．您认为多吃盐会加重或引起高血压吗？□会□不会□不知道10．对于健康成人，为了预防慢性病，推荐的适量运动量是：7□每周至少5次，每次至少30分钟中等强度（微微出汗）的运动□每周至少5次，每次至少30分钟高强度（大汗淋漓）的运动□每天都需要运动到大汗淋漓□不知道[3]个人疾病史您是否被医生诊断患有糖尿病□是□否您是否被医生诊断患有高血压□是□否您是否被医生诊断患

4、有冠心病□是□否您是否被医生诊断患有缺血性脑卒中□是□否[4]家族疾病史您的父亲是否患有高血压□是□否您的母亲是否患有高血压□是□否您的父亲是否患有糖尿病□是□否您的母亲是否患有糖尿病□是□否[5]运动请回忆您在过去一周内的身体活动情况1.您一个星期有几天持续步行时间超过10分钟(包括散步、工作和出行时的步行等)？（选择“没有”则跳至“3题”）□1天□2天□3天□4天□5天□6天□7天□没有2.您在进行步行的天数中，平均每天的累积步行时间（每次持续时间超过10分钟才累积）为：□□□分钟3.您一个星期有几天进行中等强度的身体活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、快步走等）？（选择“没有”则跳至“5

5、题”）【注：中等强度是指进行身体活动时微微出汗、有点喘气、心率稍有加快，但还能对话。】□1天□2天□3天□4天□5天□6天□7天□没有4.您在进行中等强度身体活动的天数中，平均每天运动时间（持续时间超过10分钟才累积）为：□□□分钟5.您一个星期有几天进行高强度的身体活动（如搬运重物、快跑、游泳等）？（选择“没有”则跳至“7题”）【注：高强度是指进行身体活动时大汗淋漓、大口喘气、心跳剧烈，几乎不能说话。】□1天□2天□3天□4天□5天□6天□7天□没有6.您在进行高强度身体活动的天数中，平均每天运动时间（持续时间超过10分钟才累积）为：□□□分钟7.有什么因素阻碍了您多运动？（可多选）□不知

6、道该做哪些运动是健康的□就近没有合适的运动场所□太忙没时间□太懒，不想动□一个人运动很无趣□没有原因，就是不喜欢运动□没有原因，我每天运动量已经很多□其他下面哪个选项最符合您关于培养运动习惯的想法？8.下面哪个选项最符合您关于培养运动习惯的想法？□如有专业人员提供运动指导，准备在一个月内开始改变□如有专业人员提供运动指导，准备在六个月内开始改变□知道自己的习惯不健康，但不想改变□比较健康，不需要改变□是□否7[6]膳食习惯1.您平均一个星期有几天会吃新鲜蔬菜？（选择“没有”则跳至“3题”）□1天□2天□3天□4天□5天□6天□7天□没有2.只计算您吃了新鲜蔬菜的天数，您平均一天吃多少份新鲜蔬

7、菜呢？【注：1份蔬菜相当于1饭碗煮熟的蔬菜】□少于半份□半份□1份□1.5份□2份□2.5份□3份□大于3份3.您平均一个星期有几天会吃新鲜水果？（选择“没有”则跳至“5题”）□1天□2天□3天□4天□5天□6天□7天□没有4.只计算您吃了新鲜水果的天数，您平均一天吃多少份新鲜水果呢？【注：1份水果相当于1个女士拳头大小的苹果/橙子，或1个中等大小香蕉，或2个猕猴桃】□少于半份□半份□1份□1.5份□2份□2