基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究

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R181公开分类号：____________密级：______________ＵＤＣ：____________单位代码：______________11646硕士学位论文论文题目：基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究学号：_________________________1211101066姓名：_________________________应焱燕流行病与卫生统计学专业名称：_________________________医学院学院：_________________________许国章指导教师：_________________________论文提交日期：2015年4月13日 AThesisSubmittedtoNingboUniversityfortheMaster’sDegreeEpidemiologicalstudyonthepre-diabetesmellitusbasedonthethree-leveldiseasecontrolnetworksystemCandidate：YingYanyanSupervisors：ProfessorXuGuozhangFacultyofMedicineNingboUniversityNingbo315211，ZhejiangP.R.CHINA2015-04-13 独创性声明本人郑重声明：所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写的研究成果，也不包含为获得宁波大学或其他教育机构的学位或证书所使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中做了明确的说明并表示了谢意。若有不实之处，本人愿意承担相关法律责任。签名：___________日期：____________关于论文使用授权的声明本人完全了解宁波大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留送交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅；学校可以公布论文的全部或部分内容，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。（保密的论文在解密后应遵循此规定）签名：___________导师签名：___________日期：____________ 宁波大学硕士学位论文基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究摘要目的：基于三级网络体系，进行社区成年人群糖尿病筛查，掌握糖尿病前期人群和无症状糖尿病者的流行情况；探索社区人群糖尿病筛查模式；分析不同糖代谢状况与其他代谢指标的关系；了解不同糖尿病前期状态的生化指标差异；为糖尿病的早期防治提供依据。方法：采用分层整群随机抽样方法，抽取鄞州区6个乡镇，将20岁及以上的本地常住居民作为研究对象，结合新农合体检增加糖耐量试验，分析糖尿病前期和糖尿病的流行情况。选取鄞州区姜山镇，横断面分析不同糖代谢状况与其他代谢指标的关系。对筛查出的20~64岁糖尿病前期人群，分析不同糖尿病前期状态的生化指标差异。收集和清理数据，用PASWStatistics和EXCEL2003等软件进行统计分析。结果：1、糖尿病粗检出率为6.68%。按照2012年宁波市平均人口数调整计算后，糖尿病调整检出率为4.67%。性别间差异无统计学意义（χ2=2.68，P=0.101）。从年龄别看，糖尿病粗检出率波动在0~13.44%之间，随着年龄增长而上升（趋势χ2=141.21，P=0.000）。2、糖尿病前期的粗检出率为19.13%，调整检出率为13.52%。性别间差异有统计学意义（χ2=4.27，P=0.039）。糖尿病前期粗检出率波动在3.65%~30.07%之间，随着年龄增长而上升（趋势χ2=273.44，P=0.000）。3、不同糖尿病前期状态中，单纯性糖耐量受损最多（占糖尿病前期的64.93%）；其次为单纯性空腹血糖受损（占19.45%）；最少为空腹血糖受损合并糖耐量受损（占15.62%）。空腹血糖和糖耐量2h血糖检测结果的一致性较差（Kappa=0.25，P=0.000）。4、体质指数、空腹血糖、糖耐量2h血糖、收缩压、舒张压和甘油三酯在正常血糖组、糖尿病前期组、糖尿病组3组间差异有统计学意义，糖尿病前期组和糖尿病组均高于正常血糖组。多分类无序Logistic回归分析结果显示，除性别外，年龄、超重和(或)肥胖、高血压和血脂紊乱均表现为糖尿病和糖尿病前期的危险因素。I 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究5、在总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、糖化血红蛋白、空腹胰岛素、胰岛素抵抗HOMA-IR指数方面，空腹血糖受损合并糖耐量受损和（或）单纯性糖耐量受损2组的危险程度高于单纯性空腹血糖受损。结论：1、本次筛查显示糖尿病调整检出率为4.67%，糖尿病前期的调整检出率为13.52%。2、单纯性糖耐量受损是最多的糖尿病前期状态的亚型。若仅进行空腹血糖检测，将遗漏多于半数的糖尿病和糖尿病前期。3、将糖耐量2h检测纳入体检流程，实践证明可行。4、年龄、超重和(或)肥胖、高血压和血脂紊乱为糖尿病和糖尿病前期的危险因素。5、相比单纯性空腹血糖受损，空腹血糖受损合并糖耐量受损、单纯性糖耐量受损在某些指标方面具有较高的危险水平。关键词：糖尿病前期，糖尿病，筛查，流行特征，危险因素II 宁波大学硕士学位论文Epidemiologicalstudyonthepre-diabetesmellitusbasedonthethree-leveldiseasecontrolnetworksystemAbstractObjectives:Todescribetheepidemiologicalcharacteristicsofpre-diabetesmellitusanddiabetesmellitusabsenceofsymptoms,toexplorethediabetesmellitusscreeningpatternbydiabetesmellitusscreeningonthecommunityadultpopulation,toanalyzetherelationshipbetweenthevariousglucosemetabolicstatusesandothermetabolicindicators,andtolearnthedifferenceinthebiochemistryindicatorsamongthevariouspre-diabetesmellitusstatuses,whichwillprovidetheorientationsforearlydiabetesmellituspreventionandcontrolbasedonthethree-leveldiseasecontrolnetworksystem.Methods:Stratifiedclusterrandomsamplingwasusedtoselectthelocalresidentsagedover20yearsoldin6townsfromYinzhouDistrict.Alltheparticipatorsunderwenttheoralglucosetolerancetestinadditiontotheroutinecheck-up.Theepidemiologicalcharacteristicsofpre-diabetesmellitusanddiabetesmellitusweredescribed.Therelationshipsbetweenthevariousglucosemetabolicstatusesandothermetabolicindicatorswereanalyzed,incross-sectionstudy.Thedataofthepre-diabetescasesagedfrom20to64yearsoldwascollectedtoanalyzethedifferenceinthebiochemistryindicatorsamongthevariouspre-diabetesmellitusstatuses.Thedatawascollectedandcleared,andthenstatisticalanalyseswerefinishedinPASWstatisticsandEXCEL2003.Results:1.Thecrudedetectionrateofdiabetesmellituswas6.68%andtheadjustedonewas4.67%.ThestandardpopulationwastheaverageNingbopopulationin2012.Therewasnosignificantdifferencebetweenthedetectionratesofthefemaleandthemale(χ2=2.68,P=0.101).Theage-specificdetectionratesrangedfrom0to13.44%andincreasedwithage(trendχ2=141.21,P=0.000).2.Thecrudedetectionrateofpre-diabetesmellituswas19.13%andtheadjustedonewas13.52%.Therewasasignificantdifferencebetweenthedetectionratesofthefemaleandthemale(χ2=4.27,P=0.039).Theage-specificdetectionratesrangedfrom3.65%to30.07%,andincreasedwithage(trendχ2=273.44,P=0.000).3.Themostcommontypeofpre-diabetesmellituswasisolated-impairedglucosetolerance,theproportionofwhichwas64.93%.Andtheproportionsoftheisolated-impairedfastingglucoseandcombinedIFGandIGTwere19.45%and15.62%III 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究respectively.Therewaslittleagreementbetweenthefastingglucosevaluesand2houroralglucosetoleranttestplasmaglucosevalues.(Kappa=0.25，P=0.000).4.Accordingtotheindicatorsofbodymassindex,fastingglucose,2houroralglucosetoleranttestplasmaglucose,systolicbloodpressure,diastolicbloodpressureandtriglyceride,thereweresignificantdifferencesamongthegroupsofnormalglucoseregulation,pre-diabetesmellitusanddiabetesmellitus.Thegroupsofpre-diabetesmellitusanddiabetesmellitusbothhadhighervaluesofthoseindicatorsthanthatofnormalglucoseregulation.Themultinomiallogisticregressionanalysiswasgiven,andtheresultsshowedthatage,overweight(orobesity),hypertension,anddyslipidemiawereriskfactorsofdiabetesmellitusandpre-diabetesmellitus.5.Accordingtotheindicatorsoftotalcholesterol,lowdensitylipoprotein-cholesterol,hemoglobinA1c,fastinginsulin,andHOMA-IRindex,thegroupsofcombinedIFGandIGT(orisolated-impairedglucosetolerance)wasinahigherriskstatusthanthatofisolated-impairedfastingglucose.Conclusions:1.Theadjusteddetectionratesofdiabetesmellitusandpre-diabetesmellituswere4.67%and13.52%,respectively.2.Themostcommontypeofpre-diabetesmellituswasisolated-impairedglucosetolerance.Morethanhalfnumbersofthediabetesmellitusandpre-diabetesmellituswereprobablyomittedifthefastingglucosewastestedalone.3.Itwasfeasibleinpracticetoadopt2houroralglucosetoleranttestintheroutinecheck-upofthenewruralcooperativemedicalcaresystem.4.Age,overweight(orobesity),hypertension,anddyslipidemiawereriskfactorsofdiabetesmellitusandpre-diabetesmellitus.5.ThegroupsofcombinedIFGandIGT(orisolated-impairedglucosetolerance)wereinahigherriskstatusthanthatofisolated-impairedfastingglucoseinsomerespects.KeyWords：pre-diabetesmellitus,diabetesmellitus,screening,epidemiologicalcharacteristic,riskfactorIV 宁波大学硕士学位论文目录引言.......................................................................................................................................1第一部分基于三级网络体系的糖尿病筛查及人群糖代谢状况分布.............31研究对象与方法.............................................................................................................31.1研究对象.................................................................................................................31.1.1选取实施地区.............................................................................................31.1.2分层整群随机抽样..................................................................................31.1.3排除标准.....................................................................................................31.2研究方法................................................................................................................41.2.1筛查方法.....................................................................................................41.2.2筛查流程.....................................................................................................41.2.3血样检测.....................................................................................................41.2.4质量控制.....................................................................................................41.3糖代谢状态的界定.............................................................................................51.4统计分析................................................................................................................52结果.....................................................................................................................................52.1筛查对象的一般情况........................................................................................52.2糖尿病和糖尿病前期的检出情况.................................................................62.2.1总检出率.....................................................................................................62.2.2糖尿病检出率的性别和年龄别分布.................................................62.2.3糖尿病前期检出率的性别和年龄别分布.......................................72.2.4检出率的地区分布..................................................................................72.3空腹血糖值和糖耐量2h血糖值的分布情况............................................82.3.1平均血糖值................................................................................................82.3.2空腹血糖值的性别和年龄别分布......................................................82.3.3糖耐量2h血糖值的性别和年龄别分布..........................................92.3.4血糖值的地区分布..................................................................................9V 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究2.3.5空腹血糖值对应的糖耐量2h血糖值分布...................................102.4不同糖尿病前期状态的构成情况...............................................................112.4.1总构成情况..............................................................................................112.4.2构成情况的性别和年龄别分布........................................................123讨论...................................................................................................................................133.1糖尿病和糖尿病前期的流行情况...............................................................133.1.1患病水平...................................................................................................133.1.2人群特征...................................................................................................143.2空腹血糖和糖耐量2h血糖水平.................................................................153.2.1平均水平...................................................................................................153.2.2人群特征...................................................................................................153.3糖尿病前期状态与糖耐量试验....................................................................153.4社区人群糖尿病筛查模式.............................................................................154研究局限性....................................................................................................................165小结...................................................................................................................................16第二部分不同糖代谢状况与其他代谢指标的关系.........................................171研究对象与方法................................................................................................................171.1研究对象..............................................................................................................171.2研究方法..............................................................................................................171.2.1数据收集...................................................................................................171.2.2指标定义...................................................................................................171.3统计分析..............................................................................................................182结果...................................................................................................................................182.1基本情况..............................................................................................................182.2不同糖代谢状况人群的其他代谢指标分布............................................192.3糖代谢状况与其他代谢指标的关联性分析............................................203讨论...................................................................................................................................22VI 宁波大学硕士学位论文3.1糖尿病前期的危险性......................................................................................223.2糖尿病和糖尿病前期与其他代谢因素.....................................................223.2.1性别和年龄..............................................................................................223.2.2超重和(或)肥胖......................................................................................233.2.3高血压.......................................................................................................233.2.4血脂紊乱...................................................................................................233.3糖尿病和糖尿病前期的防治........................................................................244研究局限性....................................................................................................................245小结...................................................................................................................................24第三部分不同糖尿病前期状态的生化指标.......................................................251研究对象与方法................................................................................................................251.1研究对象..............................................................................................................251.2研究方法..............................................................................................................251.2.1生化指标及计算.....................................................................................251.2.2指标参考值和分层................................................................................251.3统计分析..............................................................................................................262结果...................................................................................................................................262.1一般情况..............................................................................................................262.2不同糖尿病前期状态的血糖水平...............................................................272.2.1空腹血糖...................................................................................................272.2.2糖耐量2h血糖.......................................................................................272.3不同糖尿病前期状态的血脂水平...............................................................282.3.1总胆固醇...................................................................................................282.3.2甘油三酯...................................................................................................292.3.3高密度脂蛋白胆固醇...........................................................................302.3.4低密度脂蛋白胆固醇...........................................................................302.4不同糖尿病前期状态的糖化血红蛋白水平............................................302.5不同糖尿病前期状态的胰岛素情况..........................................................31VII 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究3讨论...................................................................................................................................323.1不同糖尿病前期状态的危险程度...............................................................323.2糖尿病前期状态的危险因素........................................................................333.3指标的选用和界值...........................................................................................334研究局限性....................................................................................................................335小结...................................................................................................................................33结论..................................................................................................................................35参考文献..........................................................................................................................36附录A综述.......................................................................................................................39附录B缩略词..................................................................................................................47在学研究成果..............................................................................................................48致谢.................................................................................................................................50VIII 宁波大学硕士学位论文引言随着社会经济的发展和生活方式的改变，以及老龄化的程度加深，糖尿病（DiabetesMellitus，DM）已成为严重的公共卫生问题。“预防为主，防治结合”是我国政府确定的解决危害城乡居民健康主要问题、提高人民群众健康水平的重要方针政策，也是当前医药卫生体制改革的重点之一。国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）和中国疾病预防控制中心曾联合发布《中国慢性病报告》，报告中强调“如不采取控制措施，糖尿病将给中国居民健康带来严重威胁”。根据国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation，IDF）发布的数据[1]，2013年全世界20-79岁人群中糖尿病患者估计超过3.82亿，其中中国有0.98亿患病人群，位列各国之首。2010年刊登在《新英格兰医学杂志（theNewEnglandJournalofMedicine）》中的杨文英等[2]对中国人群的大型糖尿病流行病学研究表明，糖尿病的患病率在成年人群（20岁及以上）中达9.7%，糖尿病前期（Pre-DiabetesMellitus，Pre-DM）患病率更高，达到15.5%，而糖尿病患者中约60%不知晓自己的患病状况。糖尿病前期包括2种情况：空腹血糖受损（ImpairedFastingGlucose，IFG）和糖耐量受损（ImpairedGlucoseTolerance，IGT）[3]，它是一个从正常糖耐量（NormalGlucoseTolerance，NGT）向糖尿病转化过程中的中间过渡阶段。随着对糖尿病研究的深入和防治工作的关口前移，糖尿病前期状态越来越得到关注和重视。糖尿病前期又是一个可逆阶段，糖尿病前期人群没有达到2型糖尿病的诊断标准，但是糖尿病的相关危害已经存在。与一般人群相比，有研究表明糖尿病前期人群在短时间内转变为2型糖尿病的绝对危险要高（3～10）倍，糖尿病前期不但增加糖尿病的罹患风险，而且增加心血管事件的罹患风险[4]。若不采取措施对糖尿病前期人群进行干预，糖尿病患者人群在短时间内将急剧增加，给社会和经济发展带来严重影响。糖尿病前期的筛查指标一般有空腹血糖（FastingPlasmaGlucose，FPG）、糖耐量2小时血糖（2houroralglucosetoleranttestPlasmaGlucose，2hPG）和糖化血红蛋白（HemoglobinA1c，HbA1c）等。美国糖尿病学会（AmericanDiabetesAssociation，ADA）[4]2010年开始将糖化血红蛋白作为界定指标，扩大了糖尿病前期人群的纳入范围。中华医学会糖尿病学分会[3]认为目前糖化血红蛋白检测方法存在缺点，其标准化程度不够高，目前在我国未普遍使用糖化血红蛋白检测，同时考虑到中国人群的切点尚待研究证实，故推荐采用-1- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究FPG和2hPG作为筛查方法，界值采用世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）（1999年）标准。目前中国成人的糖尿病筛查一般在专项调查时进行，由于调查条件、资金、人力等因素的限制，国内的很多研究[5-10]只做FPG检测而未做2小时口服糖耐量试验（2hourOralGlucoseTolerantTest，2h-OGTT），或是FPG筛选后加做2h-OGTT，抑或是餐后2h血糖筛选后加做2h-OGTT。职工体检、居民体检、新农合体检等常规定期体检项目[11-14]大多仅包括FPG检测，而未进行2h-OGTT。这些非严格意义上的糖尿病筛查将遗漏较多的糖尿病前期和糖尿病患者，不利于糖尿病的早期发现和防治。从监测系统的时效性和持久性，以及防治工作的可行性和成效性考虑，与现有工作结合的方式，进行糖尿病筛查，将是糖尿病防治的有利途径。自2002年开始，宁波市逐步建立了以市疾控中心为龙头、区疾控中心为骨干、社区卫生服务中心为基础的慢性病防治三级网络体系，这为糖尿病的综合性群体干预防治提供了良好的工作保障。2011年11月开始，宁波市相继有多个县(市、区)通过了全国慢性病防治示范区现场考核。本研究基于该三级网络体系，第一部分选取宁波市某个国家级慢性病防治示范区进行疾病筛查，采用分层整群随机抽样的方法，对农村社区居民约1万人进行糖尿病筛查，发现糖尿病前期人群和无症状糖尿病者，分析其总体流行情况和三间分布特征，探索基于宁波市慢性病防治三级网络体系的社区人群糖尿病筛查模式。第二部分收集参加筛查的部分人群的血压、血脂等指标，分析不同糖代谢状况与其他代谢指标的关系。第三部分对糖尿病前期人群进行横断面调查，分析不同糖尿病前期状态的生化指标差异。为下一步进行群体干预策略和措施的实施，以及对于指导和完善今后在更大范围内的2型糖尿病社区预防实践具有重要的现实意义。2 宁波大学硕士学位论文第一部分基于三级网络体系的糖尿病筛查及人群糖代谢状况分布糖尿病前期是一种血糖已经超出正常值范围，但还未达到糖尿病诊断标准的一种中间状态。由于大多数糖尿病患者的发病症状不典型，因此进行人群的糖尿病筛查（包括FPG检测和2h-OGTT）是早期发现糖尿病前期和糖尿病的重要途径。为了了解宁波市农村社区糖尿病及糖尿病前期的流行状况，并探索社区人群糖尿病筛查模式，本研究基于宁波市慢性病防治三级网络体系，结合新农合体检流程，在无糖尿病症状的参检人群中增加2h-OGTT，探索开展社区人群糖尿病筛查，为早期预防和控制糖尿病，以及进行人群糖尿病控制提供科学借鉴和参考。1研究对象与方法1.1研究对象1.1.1选取实施地区结合慢病工作和信息化基础条件，选取宁波市鄞州区作为实施地区。宁波市鄞州区是首批公布的国家级慢性病防控示范区，而且新农合工作开展较好。1.1.2分层整群随机抽样按照地理位置分布，将鄞州区划分为东、中、西3片，其中东片和中片为平原，西片为山区。研究采用分层整群随机抽样方法，在东、中、西每片各随机抽取2个乡镇；在抽到的每个乡镇中，再随机抽取若干个居委会（行政村）；在抽到的居委会（行政村）中，将20岁及以上的本地常住居民作为本次研究对象。筛查总样本量约为1万人，每个乡镇约筛查1700人。1.1.3排除标准将抽样得到的20岁及以上本地常住居民作为研究对象，经询问本人后，排除已经有关医疗机构明确诊断的糖尿病病人，同时排除具有以下情况者：①由于外伤、感染、应激等原因造成的继发性糖代谢异常者；②由于服用某些药物或饮食造成的一过性或短暂性糖代谢异常者；③有慢性肝肾、心脏疾病并伴有严重心肝肾功能不全患者；-3- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究④有与糖代谢相关的其它疾病患者，如甲亢等内分泌疾病；⑤妊娠和哺乳妇女；⑥精神疾病和中重度贫血患者；⑦有其它严重疾病，生活不能自理者或患者生存预期较短者；⑧严重肢体残疾，不能进行正常交流者。1.2研究方法1.2.1筛查方法采用中华医学会糖尿病学分会[3]推荐方法，对纳入的符合要求的筛查对象均进行FPG及空腹口服75克葡萄糖的2hPG检测。筛查对象在前一天晚饭后开始禁食8h~12h，第二天清晨先采集空腹静脉血2ml，接着空腹口服75g葡萄糖（溶化在300毫升水中），服糖后2h再采集静脉血2ml。收集筛查对象2次静脉血，分别进行血糖检测。1.2.2筛查流程现场筛查时间为2013年3月~2013年5月。符合要求的研究对象在参加新农合免费体检项目（含FPG）的基础上，增加2h-OGTT。设置服糖点和专职人员负责现场服糖工作。具体流程为：体检窗口电脑登记—→空腹抽血—→服糖并计时—→空腹B超等其他检测项目—→服糖后2小时第二次抽血—→B超和两次抽血结束后进食早餐。1.2.3血样检测血样收集后，试管立即保存于4℃冰箱或冷藏包，在2h内由各乡镇卫生院检验室进行检测。各乡镇卫生院采用同一生产厂家的检测试剂，进行己糖激酶法检测静脉血浆中的葡萄糖。在筛查开始前和进程过半时，均进行质控品检测复核。1.2.4质量控制成立项目领导小组、工作组和质控小组，健全项目实施的组织机构；设立市、区级指导员和乡镇级质控员，负责技术指导和现场质量控制，并做质控记录；经讨论和预实验后，制订和完善现场操作流程和细则要求，供各地统一使用；对调查工作人员进行专门培训；进行预试验；等。本次参加糖尿病筛查共11327人，经整理剔除不符合要求的数据后，筛查有效数据10508人，有效率为92.77%。4 宁波大学硕士学位论文1.3糖代谢状态的界定2010版《中国糖尿病防治指南》[3]推荐采用WHO1999年标准，对中国人群糖代谢状态进行分类。该标准将人群分为正常血糖调节（NormalGlucoseRegulation，NGR）、糖尿病前期（也称糖调节受损，ImpairedGlucoseRegulation，IGR）和糖尿病三类。其中糖尿病前期又被分为单纯性空腹血糖受损（isolated-ImpairedFastingGlucose，i-IFG）、单纯性糖耐量受损（isolated-ImpairedGlucoseTolerance，i-IGT）、空腹血糖受损合并糖耐量受损（combinedIFGandIGT，IFG/IGT）三小类。具体为：FPG<6.1mmol/L且2hPG<7.8mmol/L为NGR；FPG（6.1～<7.0）mmol/L且2hPG<7.8mmol/L为i-IFG；FPG<6.1mmol/L且2hPG（7.8～<11.1）mmol/L为i-IGT；FPG（6.1～<7.0）mmol/L且2hPG（7.8～<11.1）mmol/L为IFG/IGT；FPG≥7.0mmol/L和（或）2hPG≥11.1mmol/L为DM。1.4统计分析从参加筛查工作的各卫生院的检测系统中导出检测结果数据，进行逻辑审核和剔除清理，无误后建立统一的数据库，采用PASWStatistics18.0和EXCEL2003等统计软件进行分析和检验。计量资料分析用x±s、百分位数、均数的95%置信区间、t检验、方差分析等，计数资料分析用检出率、χ2检验、一致性检验等。采用宁波市2012年平均人口数作为标准人口，计算调整检出率。如无特殊说明，一般采用双侧检验，设定检验水准为α=0.05。2结果2.1筛查对象的一般情况本次社区人群糖尿病筛查的有效人数共10508人，其中男性为3997人，占总人数的38.04%；女性为6511人，占总人数的61.96%。筛查对象的最小年龄为20岁，最大年龄为94岁，平均年龄为（58.45±11.90）岁，其中男性平均年龄为（59.95±12.27）岁，女性平均年龄为（57.53±11.57）岁。按年龄组划分，20~岁年龄组为137人（占1.30%），30~岁年龄组为425人（占4.04%），40~岁年龄组为1829人（占17.41%），50~岁年龄组为3036人（占28.89%），60~岁年龄组为3356人-5- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究（占31.94%），70~岁年龄组为1286人（占12.24%），80岁及以上年龄组为439人（占4.18%）。按地理位置划分，鄞州区东片为3468人（占33.00%），中片为3563人（占33.91%），西片为3477人（占33.09%）。筛查对象以40岁以上居民为主，女性居多，与新农合参检人员实际情况相符。2.2糖尿病和糖尿病前期的检出情况2.2.1总检出率参加本次糖尿病筛查10508人中，共检出糖尿病人数为702人，糖尿病粗检出率为6.68%。按照2012年宁波市平均人口数进行性别、年龄调整计算后，糖尿病调整检出率为4.67%。本次共检出糖尿病前期的人数为2010人，糖尿病前期的粗检出率为19.13%。经2012年宁波市平均人口数调整后，糖尿病前期的调整检出率为13.52%。2.2.2糖尿病检出率的性别和年龄别分布从性别看，本次糖尿病筛查检出的男性糖尿病为287人，糖尿病粗检出率为7.18%，调整检出率为5.13%；女性糖尿病为415人，糖尿病粗检出率为6.37%，调整检出率为4.23%；性别间差异无统计学意义（χ2=2.68，P=0.101）。见表1.1。从年龄别看，糖尿病粗检出率波动在0~13.44%之间，20~岁和30~岁年龄组检出率较低，50~岁和60~岁年龄组检出率在平均水平左右，70~岁和80~岁年龄组检出率均达到平均水平的约2倍，见表1.1。考虑到个别年龄组的检出人数较少，将年龄合并划分20~岁组、35~岁组、45~岁组、55~岁组和65~岁组，经统计学检验，糖尿病检出率随着年龄增长而上升（趋势χ2=141.21，P=0.000），男性（趋势χ2=23.68，P=0.000）和女性（趋势χ2=127.56，P=0.000）均是如此。6 宁波大学硕士学位论文表1.1糖尿病和糖尿病前期粗检出率的性别和年龄分布Table1.1Sex-specificandage-specificcrudedetectionratesofdiabetesmellitusandpre-diabetesmellitus年龄组糖尿病检出率（%）糖尿病前期检出率（%）（岁）男女合计男女合计20~0.00(0)0.00(0)0.00(0)2.04(1)4.55(4)3.65(5)30~4.48(6)1.03(3)2.12(9)10.45(14)1.72(5)4.47(19)40~5.00(32)2.69(32)3.50(64)14.69(94)11.02(131)12.30(225)50~6.09(61)4.72(96)5.17(157)17.38(174)14.35(292)15.35(466)60~7.39(99)7.14(144)7.24(243)23.36(313)25.79(520)24.82(833)70~10.75(66)15.48(104)13.22(170)22.64(139)28.42(191)25.66(330)80~10.50(23)16.36(36)13.44(59)31.96(70)28.18(62)30.07(132)合计7.18(287)6.37(415)6.68(702)20.14(805)18.51(1205)19.13(2010)注：括号中数据为检出人数。2.2.3糖尿病前期检出率的性别和年龄别分布从性别看，本次糖尿病筛查检出的男性糖尿病前期为805人，糖尿病前期粗检出率为20.14%，调整检出率为14.50%；女性糖尿病前期为1205人，糖尿病前期粗检出率为18.51%，调整检出率为12.55%；男、女性别间差异经检验有统计学意义（χ2=4.27，P=0.039）。见表1.1。不同年龄组的糖尿病前期粗检出率波动在3.65%~30.07%之间，40~岁年龄组上升迅速，至60~岁年龄组检出率高出平均水平，见表1.1。将年龄合并划分20~岁组、35~岁组、45~岁组、55~岁组和65~岁组，经统计学检验，糖尿病前期检出率随着年龄增长而上升（趋势χ2=273.44，P=0.000），男性（趋势χ2=42.68，P=0.000）和女性（趋势χ2=251.67，P=0.000）均是如此。2.2.4检出率的地区分布从地区分布看，随鄞州区西片、鄞州区东片、鄞州区中片的顺序，糖尿病的粗检出率（趋势χ2=38.07，P=0.000）和糖尿病前期的粗检出率（趋势χ2=156.28，P=0.000）均表现出递增趋势，调整率也表现出同样的变化。糖尿病和糖尿病前期的检出率，均表现为鄞州区东片和中片接近，是西片检出率的约2倍。见表1.2。-7- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究表1.2糖尿病和糖尿病前期检出率的地区分布Table1.2Area-specificdetectionratesofdiabetesmellitusandpre-diabetesmellitus糖尿病检出率（%）糖尿病前期检出率（%）地区检出人数粗率调整率检出人数粗率调整率鄞州区东片2697.764.8576722.1214.92鄞州区中片2847.975.5283623.4616.94鄞州区西片1494.293.4840711.718.832.3空腹血糖值和糖耐量2h血糖值的分布情况2.3.1平均血糖值本次筛查对象的平均FPG值为（5.30±0.93）mmol/L，中位数值为5.18mmol/L；平均2hPG为（6.62±2.63）mmol/L，中位数值为6.14mmol/L。2.3.2空腹血糖值的性别和年龄别分布从性别看，男性平均FPG值为（5.37±1.01）mmol/L，女性平均为（5.25±0.88）mmol/L，男性略高于女性，差异有统计学意义（t=5.88，P=0.000）。分年龄组后进行性别比较，20~岁组、60~岁组和80~岁组FPG值的性别差异无统计学意义，30~岁组、40~岁组和50~岁组男性FPG值高于女性（P<0.05）,70~岁组女性FPG值高于男性（P<0.05）。见表1.3。表1.3空腹血糖值（mmol/L）的性别和年龄分布Table1.3Sex-specificandage-specificfastingglucosevalues(mmol/L)男女年龄组x±s百分位数x±s百分位数（岁）10%50%90%10%50%90%20~4.97±0.434.434.985.644.89±0.574.304.885.5530~5.26±1.354.405.075.954.82±0.534.184.785.4140~5.31±1.184.455.166.135.06±0.834.284.985.8450~5.34±1.024.405.236.315.20±0.884.385.106.0260~5.44±0.994.545.306.405.40±0.824.585.316.2670~5.37±0.834.555.256.275.51±1.024.675.336.4880~5.34±0.804.535.216.385.43±1.144.395.266.72合计5.37±1.014.485.236.295.25±0.884.425.166.128 宁波大学硕士学位论文从年龄别看，筛查人群的FPG值随年龄组增高而上升，组间差异有统计学意义（Kruskal-WallisH=418.95，P=0.000），分性别的各年龄组FPG值也表现出同样趋势（P<0.05）。2.3.3糖耐量2h血糖值的性别和年龄别分布从性别看，男性平均2hPG值为（6.51±2.76）mmol/L，女性平均为（6.70±2.54）mmol/L，女性略高于男性，差异有统计学意义（t=-3.50，P=0.000）。分年龄组后进行性别分析，20~岁组、40~岁组和80~岁组2hPG值的性别差异无统计学意义，50~岁组、60~岁组和70~岁组女性2hPG值高于男性（P<0.05），30~岁组男性2hPG值高于女性（P<0.05）。见表1.4。从年龄别看，筛查人群的2hPG值随年龄组增高而上升，组间差异有统计学意义（Kruskal-WallisH=852.45，P=0.000），分性别的各年龄组2hPG值表现相同（P<0.05）。表1.4糖耐量2h血糖值（mmol/L）的性别和年龄分布Table1.4Sex-specificandage-specific2houroralglucosetoleranceplasmaglucosevalues(mmol/L)男女年龄组x±s百分位数x±s百分位数（岁）10%50%90%10%50%90%20~5.27±1.223.905.167.195.47±1.373.755.396.9330~5.84±2.803.375.288.415.25±1.223.925.106.8440~5.94±2.683.715.468.285.95±2.044.105.627.8950~6.14±2.633.755.728.636.38±2.354.245.978.6760~6.74±2.804.056.249.867.11±2.494.676.679.8870~7.09±2.784.086.5910.868.09±3.235.147.2712.2680~7.47±2.744.646.9910.848.00±3.195.107.2311.94合计6.51±2.763.906.009.436.70±2.544.356.209.432.3.4血糖值的地区分布不同地区间的FPG值差异有统计学意义（Kruskal-WallisH=1231.83，P=0.000），经两两比较（检验水准调整为α=0.0167），3个地区间差异均有统计学意义（P=0.000）。鄞州区中片的FPG值最高，为（5.51±0.90）mmol/L，西片的FPG值最低，为（5.00±0.91）mmol/L。见表1.5。-9- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究2hPG值的地区间差异也表现出统计学意义（Kruskal-WallisH=732.46，P=0.000），其中鄞州区东片和中片的差异无统计学意义（P=0.032），而该两片与西片的差异均有统计学意义（P=0.000）。鄞州区西片的2hPG值最低，为（5.88±2.31）mmol/L。见表1.5。表1.5空腹血糖和糖耐量2h血糖值的地区分布Table1.5Area-specificfastingglucoseand2houroralglucosetoleranceplasmaglucosevaluesFPG（mmol/L）2hPG值（mmol/L）地区筛查人数x±s95%CIx±s95%CI鄞州区东片34685.37±0.925.34~5.406.96±2.726.87~7.05鄞州区中片35635.51±0.905.49~5.547.03±2.686.94~7.12鄞州区西片34775.00±0.914.97~5.035.88±2.315.80~5.95合计105085.30±0.935.28~5.316.62±2.636.57~6.67H值1231.83732.46P0.0000.0002.3.5空腹血糖值对应的糖耐量2h血糖值分布本次糖尿病筛查包括FPG和2hPG两项指标。不同FPG值下，检出IGT以及糖尿病的比例不同。FPG在4.5mmol/L以下时，检出比例约为5%；之后随着FPG值的增高，检出比例迅速上升；至FPG达到9mmol/L以上，检出比例约为95%。检出比例随FPG值的增高而上升（趋势χ2=1784.39，P=0.000）。见表1.6。在IFG者中，检出IGT和糖尿病的比例分别为35.72%和19.80%；在FPG筛查正常者中，检出IGT和糖尿病分别占14.04%和2.11%。换言之，若单纯进行FPG检测，则检出IFG879人（占糖尿病前期检出总数的43.73%），检出糖尿病332人（占糖尿病检出总数的47.29%）；若单纯进行2h-OGTT，则检出IGT1676人（占糖尿病前期检出总数的83.38%），检出糖尿病583人（占糖尿病检出总数的83.05%）。见表1.6。FPG和2hPG检测结果的一致性较差（Kappa=0.25，P=0.000）。10 宁波大学硕士学位论文表1.6空腹血糖值对应的糖耐量2h血糖值分布Table1.6Distributionoffastingglucosevalueswith2houroralglucosetoleranceplasmaglucosevalues2hPG（mmol/L）FPGNGTIGTDM合计(mmol/L)<7.87.8～<11.1≥11.1<3.9174110185(94.05%)(5.95%)(0%)(100%)3.9~10134581066(95.03%)(4.22%)(0.75%)(100%)4.5~3033275373345(90.67%)(8.22%)(1.11%)(100%)5.1~2511517653093(81.18%)(16.72%)(2.10%)(100%)5.6~1065457861608(66.23%)(28.42%)(5.35%)(100%)FPG正常小计779613051969297(83.86%)(14.04%)(2.11%)(100%)6.1~391314174879(44.48%)(35.72%)(19.80%)(100%)IFG小计391314174879(44.48%)(35.72%)(19.80%)(100%)7.0~5153112216(23.61%)(24.54%)(51.85%)(100%)8.0~733848(14.58%)(6.25%)(79.17%)(100%)9.0~102122(4.55%)(0%)(95.45%)(100%)10.0~314246(6.52%)(2.17%)(91.30%)100.00%DM小计6257213332(18.67%)(17.17%)(64.16%)(100%)合计8249167658310508(78.50%)(15.95%)(5.55%)100.00%注：括号中数据为构成比。2.4不同糖尿病前期状态的构成情况2.4.1总构成情况糖尿病前期状态可细分为3种：单纯性空腹血糖受损（i-IFG）、单纯性糖耐量受损（i-IGT）、空腹血糖受损合并糖耐量受损（IFG/IGT）。本次筛查出糖尿病前期人群共2010人，其中i-IGT最多，占糖尿病前期人数的-11- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究64.93%（1305人）；i-IFG其次，占19.45%（391人）；IFG/IGT占15.62%（314人）。2.4.2构成情况的性别和年龄别分布分性别看，男性中i-IFG占24.10%，i-IGT占59.50%，IFG/IGT占16.40%；女性中i-IFG占16.35%，i-IGT占68.55%，IFG/IGT占15.10%。不论男、女性，均以i-IGT所占比例最高（女性该比例更高，各年龄组均如此），IFG/IGT最低，性别间构成情况差异有统计学意义（χ2=21.50，P=0.000）。见图1.1和图1.2。将人群分为20~岁组、45~岁组和65~岁及以上组，可分别代表青年、中年和老年人群。分年龄组看，20~岁组青年人群中i-IFG、i-IGT和IFG/IGT分别占26.09%、59.78%和14.13%，45~岁组中年人群中分别占24.15%、58.89%和16.96%，65~岁及以上组老年人群中该比例分别为12.61%、73.35%和14.05%。各年龄组中，均以i-IGT所占比例最高，尤其是老年组；青年组和中年组以IFG/IGT最低，老年组以i-IFG最低；年龄间构成情况差异有统计学意义（χ2=52.71，P=0.000）。见图1.1和图1.2。构100%IFG/IGT成14.0090%18.4314.37比i-IGT80%i-IFG70%60%56.0049.8850%71.2640%30%20%30.0031.7010%14.370%20~45~65~年龄组（岁）图1.1男性不同年龄组糖尿病前期状态构成图Figure1.1Proportionofthepre-diabetesmellitusstatusesinthemaleofdifferentagegroups12 宁波大学硕士学位论文构100%IFG/IGT成14.2990%16.0813.81比i-IGT80%i-IFG70%60%64.2964.3150%74.8540%30%20%10%21.4319.6211.340%20~45~65~年龄组（岁）图1.2女性不同年龄组糖尿病前期状态构成图Figure1.2Proportionofthepre-diabetesmellitusstatusesinthefemaleofdifferentagegroups3讨论3.1糖尿病和糖尿病前期的流行情况3.1.1患病水平本研究基于慢性病防治三级网络体系，结合新农合体检流程，对鄞州区社区人群进行糖尿病筛查，均进行FPG和2hPG检测。本研究筛查有效人数共10508人，经人口结构调整后，糖尿病调整检出率为4.67%，糖尿病前期的调整检出率为13.52%。因本次糖尿病筛查未包含已知医疗机构确诊的糖尿病人，而鄞州区2013年糖尿病患者的在册管理率3%左右（以中老年居多），若加上这部分已知的糖尿病患者，估计糖尿病患病水平在7%左右，估计糖尿病前期的患病率与检出率接近。与宁波1997年调查结果[15]相比（糖尿病患病率2.52%，糖尿病低减患病率7.16%），患病水平上升，与浙江省[16]变化一致。浙江省2010年[16]调查18岁及以上人群的糖尿病标化患病率为5.94%，推算调查漏诊率约4%，新发现的糖尿病病例约占40%。山东省[17]2008年20岁及以上成人糖尿病和糖尿病前期的标化患病率为9.9%和7.3%。上海市[18]1998-2001年糖尿病年龄标化患病率为6.87%，新诊断率为40%，糖尿病前-13- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究期标化患病率为8.53%。中国20岁以上成人2007-2008年糖尿病调查结果[2]显示，年龄调整糖尿病患病率为9.7%，新发现的糖尿病病例占60%，糖尿病前期患病率为15.5%。本次筛查结果的糖尿病患病水平与浙江[16]、上海[18]研究基本一致，低于山东[17]、全国[2]水平；糖尿病前期患病水平高于山东[17]、上海[18]，低于全国[2]。由于糖尿病筛查的方法和界定标准不同，各研究得出的流行水平不尽相同。YuXu等[19]采用2010年美国ADA的标准，对2010年中国成人慢病监测的数据分析显示，糖尿病患病率为11.6%，糖尿病前期患病率高达50.1%。美国[20]2010年成人糖尿病患病率为11.3%，糖尿病前期患病率为35%（以FPG或糖化血红蛋白为基础）。这两项结果均远高于国内同类研究结果[2]和本研究结果。这些研究均提示糖尿病的流行形势不容乐观，而糖尿病前期作为糖尿病的高危过渡状态，表现出比糖尿病更高的患病率。3.1.2人群特征本研究人群的男性糖尿病调整检出率为5.13%，女性为4.23%，性别间差异无统计学意义，与浙江省[16]、山东省[17]结果一致。本研究人群的糖尿病前期的男性调整检出率为14.50%；女性调整检出率为12.55%；男性高于女性，性别间差异有统计学意义。与全国[2]、山东省[17]结果不一致。这些差异可能与各地人群的特征、调查年份、标准人口不同等有一定关系，有待于进一步研究，但性别间差异的幅度均不是很大。年龄是一个重要的糖尿病相关危险因素。本研究显示糖尿病和糖尿病前期的检出率均随着年龄增长而上升，国内外研究[2,16-18]均显示出一致结果。浙江省[16]糖尿病患病率城市居民高于农村。全国[2]研究结果也显示糖尿病患病率在经济水平高的地区城乡间差异无统计学意义，而在经济水平中和低的地区城乡间差异有统计学意义（城市高于农村）；糖尿病前期患病率无论在经济水平高、中、低的地区，城乡间差异均有统计学意义（城市高于农村）。本次糖尿病和糖尿病前期的检出率，均表现为鄞州区东片和中片接近，是西片检出率的约2倍。提示这可能与西片是山区，有着较好的生存环境、城市化程度不高、饮食结构变化不大有关。14 宁波大学硕士学位论文3.2空腹血糖和糖耐量2h血糖水平3.2.1平均水平本次筛查对象的平均FPG值为（5.30±0.93）mmol/L，中位数值为5.18mmol/L，与全国[2]水平一致。平均2hPG值为（6.62±2.63）mmol/L，中位数值为6.14mmol/L，略低于全国水平[2]。3.2.2人群特征本次筛查的FPG和2hPG值的人群分布特征不同。总体看，FPG值男性略高，2hPG值女性略高，血糖值均随年龄增高而上升。分年龄看，不同性别血糖值的高低有交叉，FPG和2hPG在30~岁组均以男性为高，在70~岁组均以女性为高，而在40~69岁组FPG值男性高，2hPG值女性高。付萍等[9]研究也发现中国60岁以上老年人群FPG值女性高于男性。分地区看，均以鄞州区西片为最低，提示这可能与西片是山区、生存环境较好、经济水平相对低等有关，中片和西片属于城郊结合部。国内多数研究也显示FPG值和2hPG值城市高于农村，经济水平高的地区高于经济水平低的地区[2,9,19]。提示对不同性别、年龄、地区人群进行糖尿病防治时需有针对性和区别性。3.3糖尿病前期状态与糖耐量试验本次筛查出糖尿病前期人群共2010人，其中i-IGT最多，占糖尿病前期人数的64.93%（1305人）；IFG/IGT占15.62%（314人）。不论性别和年龄组，均是如此，且女性、老年人中该比例更高。包括全国[2]和山东[17]内的多项研究均显示出一致的比例。提示仅检测FPG，而未进行2h-OGTT，将遗漏较多的糖尿病前期人群，未能真正体现关口前移，不利于糖尿病的预防控制。本筛查显示FPG和2hPG的检测结果一致性较差；若仅进行FPG检测，将遗漏多于半数的糖尿病和糖尿病前期；FPG在4.5mmol/L以下时，糖尿病和糖尿病前期检出的比例约为5%。一些研究显示未曾诊断(新发现)的糖尿病患病率较高[2,19]，考虑与日常门诊和机会性筛查等未进行2h-OGTT有一定关系。因此不建议仅仅进行FPG检测来筛查糖尿病和糖尿病前期，其他研究也显示出相似结论[21-22]。3.4社区人群糖尿病筛查模式国内多数糖尿病筛查研究是专题调查[2,9,16,19,23-25]，独立于日常社区卫生工作和各类人群（城镇居民、企事业单位职工、公务员、参合农民等）体检-15- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究工作，耗费较大的人力和物力，有时因人力、物力和财力所限而未能进行2h-OGTT，或仅对部分FPG较高人群进行2h-OGTT。本次筛查基于新农合体检工作（已含FPG检测项目），将2h-OGTT纳入体检流程，排除曾诊断的糖尿病患者后，对参加体检的全部人群进行检测。实践证明，人群的接受度和依从性较好，与专题调查相比，减少了大量的人力和物力耗费。目前多个地区的健康体检工作[11-14]均有FPG检测项目，因此本研究的糖尿病筛查模式可推广到其他人群体检工作和慢性病社区工作中，这将非常有利于糖尿病和糖尿病前期人群的早期发现，有力地推动糖尿病防治工作；同时，将提高体检人群的参检率，促进早期治疗，减少医疗费用的后期支出，对于体检工作本身也是一个有力地推动。4研究局限性由于实际情况所限，本次筛查时未掌握已排除的糖尿病患者的具体数据，故未能得出糖尿病和糖尿病前期的准确的患病率，本研究以检出率来反映流行情况，而从另外角度看，较能体现糖尿病筛查的效益。筛查工作结合新农合体检进行，筛查对象的人群特征与参检人群接近，筛查对象以中老年为主，且女性居多，本研究通过标准人口来计算调整后的检出率。5小结本研究基于三级网络体系进行农村社区人群糖尿病筛查，结果显示糖尿病调整检出率为4.67%，糖尿病前期的调整检出率为13.52%。估计糖尿病患病水平在7%左右，糖尿病前期的患病率与检出率接近，低于全国水平。FPG值男性略高，2hPG值女性略高，血糖值均随年龄增高而上升，鄞州区西片为最低，提示对不同性别、年龄、地区人群进行糖尿病防治时需有针对性和区别性。糖尿病前期三种类型中，以i-IGT最多（占64.93%）。若仅进行FPG检测，将遗漏多于半数的糖尿病和糖尿病前期。将2h-OGTT纳入体检流程，实践证明可行。16 宁波大学硕士学位论文第二部分不同糖代谢状况与其他代谢指标的关系糖尿病前期是一个高危阶段，进展为糖尿病的风险很高，其作为过渡阶段，与糖尿病具有一些共同的危险因素[3]。而血糖代谢异常与肥胖、高血压、血脂紊乱等构成了代谢综合征的组成部分，是一组危险因素的集合[26]。本部分研究不同糖代谢状况者的其他代谢指标分布及其关联性，为综合防治糖尿病和糖尿病前期提供借鉴和参考。1研究对象与方法1.1研究对象在本研究的第一部分6个乡镇中，选取工作基础较好的姜山镇。将第一部分姜山镇的研究对象作为本部分的研究对象，不排除已经有关医疗机构明确诊断的糖尿病病人。1.2研究方法1.2.1数据收集研究对象均参加新农合体检，所抽取血样在本乡镇卫生院进行检测。研究现场同第一部分。从姜山镇体检系统数据库中，导出研究对象的体检数据，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、身高、体重、血压、血糖、血脂等。本次共调查新农合体检人群2461人，剔除缺项等不合格数据后，有效数据2399条，数据完整率97.48%。1.2.2指标定义糖代谢状况包括正常血糖、糖尿病前期和糖尿病，界定标准同第一部分中“研究对象与方法”。超重和（或）肥胖、高血压、血脂紊乱的判定标准，采用中华医学会糖尿病学分会制订的代谢综合征诊断标准（2004）中的定义[3]。如下：超重和（或）肥胖：指体质指数（BodyMassIndex，BMI，体重公斤除以身高米的平方）≥25kg/m2。-17- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究高血压：血压（BloodPressure，BP）≥140收缩压（SystolicBloodPressure，SBP）/90舒张压（DiastolicBloodPressure，DBP）mmHg，和（或）已确认为高血压并接受治疗。血脂紊乱：空腹血浆的甘油三酯（triglyceride，TG）≥1.7mmol/L，和（或）高密度脂蛋白胆固醇（HighDensityLipoprotein-Cholesterol，HDL-C）<0.9mmol/L（男）或<1.0mmol/L（女）。1.3统计分析对检测数据建立统一的数据库，进行审核和清理，无误后采用PASWStatistics18.0和EXCEL2003进行统计分析。计量资料分析用x±s、t检验、方差分析、秩和检验（组间比较用Kruskal-WallisH检验，两两比较用Mann-WhitneyU检验）等，计数资料分析用构成比、率、χ2检验、多分类无序Logistic回归等。双侧检验，设定检验水准α=0.05（除3组间两两比较Mann-WhitneyU检验的α调整为0.05/3=0.0167）。2结果2.1基本情况本次有效调查2399人，其中男性1403人（占58.48%），女性996人（占41.52%）。调查对象的年龄波动在（19~92）岁，平均年龄为（57.22±13.29）岁。将年龄分为3组，青年组（<45岁）350人，占14.59%；中年组（45~岁）1390人，占57.94%；老年组（65~岁）659人，占27.47%。调查对象的平均BMI为（23.70±3.27）kg/m2，平均SBP为（137.03±18.10）mmHg，平均DBP为（79.78±9.92）mmHg，平均TG为（1.69±1.10）mmol/L，平均HDL-C为（1.25±0.28）mmol/L。从性别看，男性平均DBP高于女性，女性平均2hPG和HDL-C高于男性。从年龄组看，除HDL-C在各组间差异无统计学意义外，其余指标均表现出统计学意义。不同性别和年龄组的生化指标见表2.1。调查对象的平均FPG为（5.74±1.22）mmol/L，平均2hPG为（7.21±2.62）mmol/L。按不同糖代谢状况分为3组，正常血糖组、糖尿病前18 宁波大学硕士学位论文期组和糖尿病组。各组分别为1534人（占63.94%）、536人（占22.34%）和329人（占13.71%）。调查对象中有糖尿病史者117人，其平均FPG为（7.88±2.28）mmol/L，其中FPG在正常水平的占17.95%，达到糖尿病水平的占59.83%。表2.1调查对象代谢指标的性别和年龄分布Table2.1Sex-specificandage-specificmetabolicindicatorsoftheparticipants调查BMIFPG2hPGSBPDBPTGHDL-C特征2人数(kg/m)(mmol/L)(mmol/L)(mmHg)(mmHg)(mmol/L)(mmol/L)性别男140323.61±3.065.74±1.226.97±2.69136.81±17.3981.44±9.761.66±1.311.21±0.29女99623.76±3.405.75±1.227.38±2.56137.18±18.6078.59±9.871.71±0.931.27±0.26t值-1.08-0.08-3.28-0.507.00-0.95-5.04P0.2810.9390.0010.6180.0000.3430.000年龄（岁）<4535023.25±3.745.38±0.946.21±2.11123.33±13.4175.24±10.121.49±0.951.24±0.2645~139023.83±3.165.78±1.297.13±2.61135.93±16.4280.61±9.381.74±1.231.25±0.2765~65923.64±3.215.86±1.167.87±2.70146.60±18.3280.42±10.301.68±0.841.24±0.29F值4.6119.8333.27231.2444.157.160.53P0.0100.0000.0000.0000.0000.0010.591合计239923.70±3.275.74±1.227.21±2.62137.03±18.1079.78±9.921.69±1.101.25±0.282.2不同糖代谢状况人群的其他代谢指标分布调查对象按不同糖代谢状况分组后，其代谢指标除HDL-C在正常血糖组、糖尿病前期组和糖尿病组3组间差异无统计学意义外，其余指标如BMI、FPG、2hPG、SBP、DBP和TG这6个指标在3组间差异均有统计学意义（P<0.05）。再进行组间两两比较，6个指标均表现为糖尿病前期组高于正常血糖组、糖尿病组高于正常血糖组，FPG、2hPG、SBP又表现为糖尿病组高于糖尿病前期组，见表2.2。超重和(或)肥胖者在糖尿病前期组和糖尿病组的比例分别为27.70%和19.13%，均高于非超重和(或)肥胖者，糖代谢状况的总体分布差异有统计学意义。高血压者在糖尿病前期组和糖尿病组的比例分别为28.80%和19.53%，血脂紊乱者在糖尿病前期组和糖尿病组的比例分别为26.46%和17.47%，均高于非高血压者和非血脂紊乱者，糖代谢总体分布差异均表现出统计学意义。见表2.2。-19- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究表2.2不同糖代谢状况人群的其他代谢指标分布Table2.2Metabolicindicatorsindifferentglycometabolismstatuses代谢指标NGRPre-DMDM统计量PBMI(kg/m2)23.24±3.0424.38±3.39+24.73±3.64+77.060.000超重和(或)肥胖(%)否68.9219.8711.2158.080.000是53.1727.7019.13χ2值55.8218.3627.46P0.0000.0000.000FPG(mmol/L)5.28±0.405.91±0.57+7.64±2.22+*980.720.0002hPG(mmol/L)5.98±1.068.36±1.37+13.12±4.01+*973.150.000SBP(mmHg)133.26±17.02142.19±17.79+146.20±18.21+*187.160.000DBP(mmHg)78.69±9.9481.44±9.59+82.14±9.60+26.710.000高血压(%)否76.8415.567.61168.580.000是51.6728.8019.53χ2值164.6960.6371.99P0.0000.0000.000TG(mmol/L)1.56±1.041.89±1.21+1.94±1.13+89.610.000HDL-C(mmol/L)1.25±0.281.24±0.281.23±0.281.690.186血脂紊乱(%)否69.1619.6111.2343.840.000是56.0726.4617.47χ2值42.7715.5618.93P0.0000.0000.000注：+与正常血糖组比较，差异有统计学意义。*与糖尿病前期组比较，差异有统计学意义。2.3糖代谢状况与其他代谢指标的关联性分析将年龄、性别、超重和(或)肥胖、高血压和血脂紊乱作为自变量，糖代谢状况作为反应变量，进行多分类无序Logistic回归分析，见表2.3。20 宁波大学硕士学位论文表2.3糖代谢状况与其他代谢指标的多分类无序Logistic分析结果Table2.3MultinomialLogisticregressionresultsofthecorrelationbetweenglucometabolismandothermetabolicindicators糖代谢状况变量赋值βPOR(95%CI)糖尿病组*截距-3.7010.000年龄（岁）1=65~1.6000.0004.95(2.77,8.86)2=45~1.0410.0002.83(1.62,4.95)3=<450.000.1.00性别1=女0.2450.0631.28(0.99,1.65)2=男0.000.1.00超重和(或)肥胖1=是0.6160.0001.85(1.43,2.40)2=否0.000.1.00高血压1=是0.9060.0002.48(1.87,3.28)2=否0.000.1.00血脂紊乱1=是0.3810.0031.46(1.13,1.89)2=否0.000.1.00糖尿病前期组*截距-2.7200.000年龄（岁）1=65~1.2030.0003.33(2.16,5.14)2=45~1.0470.0002.85(1.91,4.26)3=<450.000.1.00性别1=女0.0750.4801.08(0.87,1.33)2=男0.000.1.00超重和(或)肥胖1=是0.4350.0001.54(1.24,1.92)2=否0.000.1.00高血压1=是0.7130.0002.04(1.63,2.54)2=否0.000.1.00血脂紊乱1=是0.3120.0041.37(1.11,1.69)2=否0.000.1.00注：*正常血糖组作为参照组。-21- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究以正常血糖组为参照，除性别外，年龄、超重和(或)肥胖、高血压和血脂紊乱均表现为糖尿病和糖尿病前期的危险因素（OR>1），关联有统计学意义（P<0.05）。老年（65~岁）和中年（45~岁）比青年（<45岁）有较高的糖尿病和糖尿病前期患病风险，糖尿病组的OR值为4.95和2.83，糖尿病前期组的OR值为3.33和2.85。超重和(或)肥胖者、高血压者和血脂紊乱者比非超重和(或)肥胖者、非高血压者和非血脂紊乱者有较高的糖尿病和糖尿病前期风险，糖尿病组的OR值分别为1.85、2.48和1.46，糖尿病前期组的OR值分别为1.54、2.04和1.37。见表2.3。3讨论3.1糖尿病前期的危险性糖尿病前期是一个危险的过渡阶段。IGT增加发生糖尿病和血管并发症的危险[27]。本研究显示BMI、FPG、2hPG、SBP、DBP和TG这6个指标均表现为糖尿病前期组高于正常血糖组，差异有统计学意义。FPG、2hPG、SBP又表现为糖尿病组高于糖尿病前期组，BMI、DBP和TG在糖尿病前期组和糖尿病组间差异无统计学意义。以正常血糖组OR值=1作为参照，糖尿病前期组的OR值介于正常血糖组和糖尿病组之间。提示糖尿病前期不仅仅是血糖的异常，伴随着其他代谢指标均有所增高，是一个不可忽视的重要阶段。3.2糖尿病和糖尿病前期与其他代谢因素糖尿病前期作为糖尿病的过渡阶段，与糖尿病有着一些共同的危险因素。血糖代谢与血脂代谢、血压、肥胖水平共同构成代谢综合征的组成部分。本研究显示，调整性别和年龄后进行多分类Logistic分析，这些代谢因素对于糖尿病和糖尿病前期的风险，其排序为血压最大，肥胖其次，再次为血脂。3.2.1性别和年龄本研究采用多分类无序Logistic回归分析未发现性别与糖尿病和糖尿病前期的关联性。刘文宣等[28]对40岁以上居民研究发现女性的患病风险低于男性（OR=0.80，P=0.044）。王增珍等[29]对25岁以上居民研究未发现糖尿病和糖耐量低减患病率的性别差异。国外有研究显示[30]男性有更高的患IFG的危22 宁波大学硕士学位论文险，而女性有更高的患IGT的危险。提示性别在糖尿病和糖尿病前期、IFG和IGT方面，有着不同的复杂影响。年龄是多种慢性病的不可改变的危险因素之一。本研究显示老年人（65~岁）和中年人（45~岁）均比青年人（<45岁）有较高的糖尿病和糖尿病前期风险，糖尿病组的OR值为4.95和2.83，糖尿病前期组的OR值为3.33和2.85。国内外的多项研究[28,30-31]也表现出一致结果。3.2.2超重和(或)肥胖本研究显示，与非超重和(或)肥胖者相比，超重和(或)肥胖者在糖尿病前期组和糖尿病组的比例较高（分别为27.70%和19.13%），且有较高的糖尿病（OR=1.85）和糖尿病前期（OR=1.54）风险。浙江德清[32]的研究也显示出超重（BMI24~28）与IFG（OR=1.8）和糖尿病（OR=3.7）的风险相关。其他研究[28,31,33]也显示出一致结果。苏丹婷等[34]对浙江成年人在体育锻炼者中未发现BMI增长与糖尿病发生的风险，而对腰围分析时发现各个锻炼水平下均有肥胖程度增高与糖尿病的风险。提示相比BMI而言，腰围是个更稳定的衡量肥胖程度的指标。2009年代谢综合征评判标准的共识[35]中，将腰围作为判断肥胖的指标，但指出不同国家和地区的界值不同。一项横断面和随访研究[36]提示腕围可能是一个新的糖尿病和糖尿病前期的预测指标，在调整了BMI和腰围后，腕围在女性中仍然显示出与糖尿病风险的关联性。如何合理确定超重和肥胖的指标，我国的界定值应该是怎样的，更待进一步研究。3.2.3高血压本研究显示高血压者在糖尿病前期组和糖尿病组的比例分别为28.80%和19.53%，高于非高血压者，且有较高的糖尿病（OR=2.48）和糖尿病前期（OR=2.04）风险。该比例高于1994年湖北省[29]的结果，不排除调查年份的差异影响。同期的研究发现高血压居中老年人糖尿病的并发症和合并症的首位[37]。多个研究[28,30-31]均显示高血压与血糖和糖尿病风险的关联性。一项人群为基础的队列研究[38]甚至发现，曾患先兆子痫或妊娠高血压的妇女患糖尿病的风险加倍，即使这些人没有妊娠期糖尿病。提示血压与糖尿病关系密切。3.2.4血脂紊乱本研究显示血脂紊乱者在糖尿病前期组和糖尿病组的比例分别为26.46%和17.47%，高于非血脂紊乱者，且有较高的糖尿病（OR=1.46）和糖尿病前-23- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究期（OR=1.37）风险。其他研究[28,30,31,37]也显示一致的结果，血脂的成分与糖代谢有关，都是共生或相互引发的强风险并发症[37]。3.3糖尿病和糖尿病前期的防治本研究发现调查对象中有糖尿病史者117人，其平均FPG为（7.88±2.28）mmol/L，高于血糖正常水平，其中FPG在正常水平的比例仅占17.95%，达到糖尿病水平的占59.83%。提示糖尿病人的血糖控制水平不容乐观。2010年中国慢病监测的调查数据[39]显示在进行药物治疗的糖尿病人中，血糖达标者不足半数。糖尿病前期及糖尿病初期，虽然生化指标已有异常，但是往往无明显症状，起病隐匿，有些患者病程缓慢进展，这可能是糖尿病患者忽视治疗的原因之一。提示对糖尿病患者管理的及时跟进，包括对糖尿病前期人群的管理跟进，是保证防治效果的重要方面。4研究局限性本研究从新农合体检系统获取数据，这些数据的精确性和准确性与专项调查相比要相对低些，如身高、体重的测量等。研究仅选取了鄞州区姜山镇，结论外推范围有限。5小结糖代谢异常与其他代谢指标异常有聚集现象，糖尿病前期是个危险的阶段。本部分研究发现BMI、FPG、2hPG、SBP、DBP和TG这6个指标在正常血糖组、糖尿病前期组和糖尿病组3组间差异均有统计学意义。多分类无序Logistic回归分析显示，年龄、超重和(或)肥胖、高血压和血脂紊乱为糖尿病和糖尿病前期的危险因素（OR>1），关联有统计学意义（P<0.05）。糖尿病患者中FPG在正常水平的比例仅占17.95%。糖尿病和糖尿病前期的防治要结合这些代谢因素综合进行，同时跟进患者管理，才能保证防治的效果。24 宁波大学硕士学位论文第三部分不同糖尿病前期状态的生化指标按照FPG和2hPG的不同组合，将糖尿病前期状态分成三种[3]：i-IFG、i-IGT和IFG/IGT。多个研究结果显示，对于不同的糖尿病前期状态，其临床特征和发病机制、危害性、转归均有所不同[40]。本部分从不同糖尿病前期状况来分析其生化特征分布差异，以期为糖尿病前期的防治提供依据和借鉴。1研究对象与方法1.1研究对象将第一部分研究中筛查出的糖尿病前期人群（含IFG和IGT），选取其中20~64岁者1177人。再由各乡镇进行逐一核查同时进行动员发动、知情同意，剔除其中不合要求者（如：有严重疾病、拒绝参加项目、外出等），将符合要求的1048人作为研究对象。1.2研究方法1.2.1生化指标及计算对纳入的研究对象采集清晨空腹血，进行集中调查，包括问卷、体检和实验室检测。静脉血的生化指标检测内容有：总胆固醇（TotalCholesterol，TC）、TG、低密度脂蛋白胆固醇（LowDensityLipoprotein-Cholesterol，LDL-C）、HDL-C、HbA1c和胰岛素。检测工作委托给有资质的检测公司进行统一测定。FPG和2hPG采用糖尿病筛查时的数据。运用稳态模型的HOMA-β指数[41]估计胰岛β细胞敏感性指数，其计算方法为：HOMA-β=20×空腹胰岛素／(FPG-3.5)；运用稳态模型的HOMA-IR指数[41]估计胰岛素抵抗指数，其计算方法为：HOMA-IR=FPG×空腹胰岛素／22.5。度量衡单位，FPG采用mmol/L，空腹胰岛素采用mU/L。胰岛素的单位换算：1pmol/L=1mU/L×6.965。1.2.2指标参考值和分层血糖值的分层标准见本研究第一部分的“研究对象与方法”。-25- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究各血脂指标的参考值和分层标准以《中国成人血脂异常防治指南》（2007年版）[26]为依据：TC的合适范围<5.18mmol/L，高值5.18~<6.22mmol/L，升高6.22~mmol/L；TG的合适范围<1.70mmol/L，高值1.70~<2.26mmol/L，升高2.26~mmol/L；HDL-C的减低<1.04mmol/L，合适范围1.04~<1.55mmol/L，升高1.55~mmol/L；LDL-C的合适范围<3.37mmol/L，高值3.37~<4.14mmol/L，升高4.14~mmol/L；HbA1c的参考值和分层标准以ADA指南[4]为依据：正常范围<5.7%，糖尿病前期5.7%~6.4%，糖尿病≥6.5%。胰岛素参考值以检测公司提供的数值为准。HOMA-β指数的分层以25%百分位数（6.86）为划分依据，HOMA-IR指数以75%百分位数（2.46）为划分依据。1.3统计分析将收集到的数据进行清理后，统计分析使用软件PASWStatistics进行。计量资料采用x±s、中位数、四分位数、几何均数等描述，检验用t检验、方差分析等。计数资料用率、构成比等进行描述，检验用χ2检验等。采用双侧检验，检验水准0.05。2结果2.1一般情况本次调查（20~64）岁糖尿病前期人群共1048人，其中i-IGT有620人，所占比例最高（59.16%），其次为i-IFG255人（占24.33%），最低为IFT/IGT173人（占16.51%）。见表3.1。其中男性409人（占39.03%），女性639人（占60.97%）；20~岁组80人（占7.63%），45~岁组286人（占27.29%），55~岁组682人（占65.08%）。男、女性的糖尿病前期状态分布不同，差异有统计学意义（χ2=24.09，P=0.000）。i-IFG的比例男性（占31.78%）高于女性（占19.56%），i-IGT男26 宁波大学硕士学位论文性（占50.61%）低于女性（占64.63%），IFT/IGT两者接近（男性17.60%，女性15.81%）。男性中分年龄组的糖尿病前期状态分布差异无统计学意义（χ2=6.63，P=0.157）。而女性中分年龄组的糖尿病前期状态分布也有不同，差异表现出统计学意义（χ2=10.57，P=0.032）。见表3.1。表3.1不同糖尿病前期状态构成的性别和年龄分布Table3.1Sex-specificandage-specificproportionsofdifferentpre-diabetesmellitusstatusesi-IFGi-IGTIFT/IGTPre-DM特征人数%人数%人数%人数%男13031.7820750.617217.60409100.0020~岁1330.952559.5249.5242100.0045~岁3733.046154.461412.50112100.0055~岁8031.3712147.455421.18255100.00女12519.5641364.6310115.81639100.0020~岁923.682565.79410.5338100.0045~岁3318.9712571.84169.20174100.0055~岁8319.4426361.598118.97427100.00合计25524.3362059.1617316.511048100.0020~岁2227.505062.50810.0080100.0045~岁7024.4818665.033010.49286100.0055~岁16323.9038456.3013519.79682100.002.2不同糖尿病前期状态的血糖水平2.2.1空腹血糖本次20~64岁糖尿病前期人群的平均FPG为（5.80±0.63）mmol/L，低于糖尿病前期的FPG诊断界值6.1mmol/L（t=-15.39，P=0.000）。除i-IGT组平均FPG低于诊断界值外，其余两组均高于诊断界值。见表3.2。2.2.2糖耐量2h血糖本次20~64岁糖尿病前期人群的平均2hPG为（8.12±1.61）mmol/L，高于糖尿病前期的2hPG诊断界值7.8mmol/L（t=6.42，P=0.000）。除i-IFG组平均2hPG低于诊断界值外，其余两组均高于诊断界值。见表3.2。-27- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究表3.2不同糖尿病前期状态的血糖均值（mmol/L）及分层构成（%）Table3.2Glucosevaluemeans(mmol/L)andstrataproportions(%)ofdifferentpre-diabetesmellitusstatuses血糖i-IFGi-IGTIFG/IGTPre-DMFPG6.40±0.235.38±0.456.43±0.235.80±0.63分层<5.60.0064.030.0037.885.6~0.0035.970.0021.286.1~<7.0100.000.00100.0040.842hPG5.85±1.268.74±0.819.23±0.928.12±1.61分层<7.8100.000.000.0024.337.8~<11.10.00100.00100.0075.672.3不同糖尿病前期状态的血脂水平本次调查检测血脂4个成分：TC、TG、HDL-C和LDL-C。2.3.1总胆固醇本次（20~64）岁糖尿病前期人群的平均TC为（5.10±0.88）mmol/L，低于TC高值的诊断界值5.18mmol/L（t=-2.80，P=0.005）。除i-IFG组平均TC低于诊断界值外（t=-5.03，P=0.000），其余两组与诊断界值差异无统计学意义（P>0.05）。见表3.3。不同组糖尿病前期状态进行比较，TC总体差异呈现统计学意义（F=8.95，P=0.000），且i-IFG组的TC均低于其余组。将TC值分成合适、高值和升高3层，不同糖尿病前期状态的层构成差异有统计学意义（χ2=16.42，P=0.003）。表3.3不同糖尿病前期状态的血脂均值（mmol/L）及分层构成（%）Table3.3Bloodlipidvaluemeans(mmol/L)andstrataproportions(%)ofdifferentpre-diabetesmellitusstatuses血脂i-IFGi-IGTIFG/IGTPre-DMTC*4.91±0.865.15±0.885.23±0.895.10±0.8828 宁波大学硕士学位论文分层*合适64.5752.9046.2454.63高值28.3535.6541.6234.86升高7.0911.4512.1410.51TG1.56±0.951.70±0.961.77±0.931.68±0.96分层*合适68.9061.9454.3462.37高值15.3518.5521.3918.24升高15.7519.5224.2819.39HDL-C1.24±0.281.23±0.261.21±0.241.23±0.26分层升高13.3911.947.5111.56合适68.5069.8471.1069.72减低18.1118.2321.3918.72LDL-C*2.74±0.682.89±0.672.92±0.682.86±0.68分层合适81.1076.9474.5777.55高值16.9319.6821.3919.29升高1.973.394.053.15注：*不同糖尿病前期状态的组间差异有统计学意义。2.3.2甘油三酯本次（20~64）岁糖尿病前期人群的平均TG为（1.68±0.96）mmol/L，与TG高值的诊断界值1.70mmol/L的差异无统计学意义（t=-0.82，P=0.412）。除i-IFG组平均TG低于诊断界值外（t=-2.33，P=0.021），其余两组与诊断界值差异无统计学意义（P>0.05）。见表3.3。不同糖尿病前期状态的组间比较，TG总体差异无统计学意义（F=2.83，P=0.059）。将TG值分成合适、高值和升高3层，不同糖尿病前期状态的层构成差异有统计学意义（χ2=9.55，P=0.049）。-29- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究2.3.3高密度脂蛋白胆固醇本次（20~64）岁糖尿病前期人群的平均HDL-C为（1.23±0.26）mmol/L，高于HDL-C减低的诊断界值1.04mmol/L（t=23.38，P=0.000）。不同糖尿病前期状态的HDL-C均高于诊断界值（P=0.000）。见表3.3。不同糖尿病前期状态的组间比较，HDL-C总体差异无统计学意义（F=0.60，P=0.552）。将HDL-C值分成升高、合适和减低3层，不同糖尿病前期状态的层构成差异无统计学意义（χ2=4.15，P=0.386）。2.3.4低密度脂蛋白胆固醇本次（20~64）岁糖尿病前期人群的平均LDL-C为（2.86±0.68）mmol/L，低于LDL-C高值的诊断界值3.37mmol/L（t=24.54，P=0.000）。不同糖尿病前期状态的LDL-C均低于诊断界值（P=0.000）。见表3.3。不同糖尿病前期状态的组间比较，LDL-C总体差异有统计学意义（F=4.95，P=0.007），且i-IFG组的LDL-C均低于其余两组。将LDL-C值分成合适、高值和升高3层，糖尿病前期不同状态的层构成差异未呈现统计学意义（χ2=3.50，P=0.479）。2.4不同糖尿病前期状态的糖化血红蛋白水平本次20~64岁糖尿病前期人群的HbA1c中位数值为5.20%，半数的个体HbA1c值在（4.80~5.50）%之间。HbA1c的均值5.16%低于糖尿病前期的HbA1c诊断界值5.7%（t=-28.74，P=0.000）。不同糖尿病前期状态的HbA1c均值均低于诊断界值（P=0.000）。见表3.4。对糖尿病前期不同状态分组比较，HbA1c均值的总体差异呈现统计学意义（F=13.12，P=0.000），且IFG/IGT组的HbA1c值均高于其余组。将HbA1c值分成<5.7%和5.7~%（含6.5~%）2层，不同糖尿病前期状态的层构成差异有统计学意义（χ2=18.32，P=0.000）。30 宁波大学硕士学位论文表3.4不同糖尿病前期状态的HbA1c（%）及分层构成（%）Table3.4HbA1c(%)mediansandstrataproportions(%)ofdifferentpre-diabetesmellitusstatusesHbA1ci-IFGi-IGTIFG/IGTPre-DM中位数5.10(4.68~5.40)5.10(4.80~5.40)5.30(5.00~5.70)5.20(4.80~5.50)分层*<5.7%86.6186.2973.4184.245.7~%12.9912.2622.5414.146.5~%0.391.454.051.62注：*不同糖尿病前期状态的组间差异有统计学意义。2.5不同糖尿病前期状态的胰岛素情况本次（20~64）岁糖尿病前期人群的空腹胰岛素中位数值为43.93pmol/L，半数的个体值在（28.69~61.95）pmol/L之间。见表3.5。不同糖尿病前期状态的空腹胰岛素几何均数间差异有统计学意义（F=7.13，P=0.001），且i-IFG组几何均数均低于其余两组。将空腹胰岛素值分成减低、非减低（含合适和升高）2层，不同糖尿病前期状态的层构成差异无统计学意义（χ2=2.97，P=0.226）。糖尿病前期人群HOMA-β指数的几何均数平均为7.97±1.23，见表3.5。将HOMA-β指数25%百分位数（6.86）作为界值分2层，构成分布差异有统计学意义（χ2=507.50，P=0.000）。糖尿病前期人群HOMA-IR指数的几何均数平均为1.66±1.84，见表3.5。不同糖尿病前期状态的HOMA-IR指数几何均数差异有统计学意义（F=10.10，P=0.000），且IFG/IGT组几何均数高于其余两组。将HOMA-IR指数75%百分位数（2.46）作为界值分2层，IFG/IGT中≥2.46指数的比例较高，构成分布差异有统计学意义（χ2=8.86，P=0.012）。-31- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究表3.5不同糖尿病前期状态的胰岛素情况及分层构成（%）Table3.5Insulinconditionsandstrataproportions(%)ofdifferentpre-diabetesmellitusstatuses胰岛素情况i-IFGi-IGTIFG/IGTPre-DM空腹胰岛素（pmol/L）38.1545.0347.0443.93中位数(25.56~54.32)(30.13~65.50)(31.20~63.17)(28.69~61.95)几何均数*37.81±1.7543.75±1.8846.12±1.7542.60±1.83分层减低9.067.424.627.35合适89.7691.4593.6491.40升高1.181.131.731.24HOMA-β指数6.74±1.048.97±1.216.69±1.047.97±1.23分层*≤6.8656.690.0067.0524.86>6.8643.31100.0032.9575.14HOMA-IR指数*1.64±1.751.59±1.892.01±1.751.66±1.84分层*<2.4676.3876.7465.9074.86≥2.4623.6223.2634.1025.14注：*不同糖尿病前期状态的组间差异有统计学意义。3讨论3.1不同糖尿病前期状态的危险程度本部分研究显示（20~64）岁糖尿病前期人群中，i-IGT是最多的糖尿病前期状态，多项研究均表明i-IGT是最多的糖尿病前期的亚型。1994年中国糖尿病防治协作组的资料[42]显示糖尿病前期中i-IGT最多（比例45.2%），其次为i-IFG（32.3%）。2007-2008年的全国调查结果[2]为i-IGT占糖尿病前期的70.7%，男性为68.3%，女性为73.6%。虽然这些研究的具体比例数据不尽一致，但都显示通过2h-OGTT发现的i-IGT是中国成年人主要的糖尿病前期亚型，约占半数甚至更高的比例。不同的糖尿病前期状态，对健康的危害程度不同，进展为糖尿病的转化率也有所不同。一些自然转归研究[43-44]结果显示IFG/IGT的糖尿病转化率最32 宁波大学硕士学位论文高，其次为i-IGT，最低的是i-IFG。这可能与IFG/IGT、i-IGT者比IFG有更多的危险因素[45]，且存在胰岛素抵抗和胰岛分泌功能缺陷[46]等有关。本研究也显示出与i-IFG相比，IFG/IGT和i-IGT在某些指标方面具有较高的危险水平。3.2糖尿病前期状态的危险因素与正常糖耐量人群相比，糖尿病前期已具有一定的危险性，其危险程度大小接近糖尿病人群或介于两者之间，这些危险因素包括胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能衰退、肥胖、高血脂、高血压等[45,47-48]。本研究结果显示，不同糖尿病前期状态比较而言，在TC、LDL-C、HbA1c、空腹胰岛素、HOMA-IR指数方面，IFG/IGT和（或）i-IGT的风险程度要高于i-IFG。其他研究也显示出一致结果[45,49]。3.3指标的选用和界值在糖尿病筛查和诊断方面，美国ADA[4]纳入了HbA1c指标。中国人群[19]应用该指标后，检出更多的糖尿病前期，患病率达到50.1%。本研究糖尿病前期人群中的HbA1c达到糖尿病前期及糖尿病水平的比例仅为15.76%。均提示单纯的HbA1c升高占糖尿病前期中不小的比例。而HbA1c反映的是近3个月的血糖平均水平，故相对于血糖的点检测，对于社区无症状糖尿病人群有一定的筛查意义。考虑到检测技术和条件以及中国人群的财力状况，中华医学会糖尿病学分会[3]未建议纳入HbA1c作为糖尿病的诊断和筛查指标。4研究局限性本研究仅检测空腹胰岛素，如能进行胰岛素释放试验，则可计算调整后的HOMA-IR指数，将更优越地反映胰岛素抵抗情况。本研究未收集体重指数、血压、饮食、运动等因素进行多因素分析。5小结本研究显示（20~64）岁调查人群中，i-IGT是最多的糖尿病前期状态的亚型，占约59.16%。与i-IFG组相比，在某些指标方面IFG/IGT组和i-IGT组具有较高的危险水平，如TC、LDL-C、HbA1c、空腹胰岛素和HOMA-IR指数等。糖耐量受损比空腹血糖受损具有更高的危险性。-33- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究34 宁波大学硕士学位论文结论本研究以宁波市慢性病防治的三级网络为基础，进行糖尿病前期人群流行病学研究，第一部分采用分层整群随机抽样方法，对农村社区居民约1万人进行糖尿病筛查，分析糖尿病前期和糖尿病的流行情况，探索糖尿病前期和糖尿病的社区人群筛查模式；第二部分研究不同糖代谢状况与其他代谢指标的关系；第三部分研究不同糖尿病前期状态的生化指标差异；为下一步进行群体干预策略和措施的实施，以及对于指导和完善今后在更大范围内的糖尿病社区预防实践提供借鉴。主要结果为：1、本次10508人的糖尿病筛查结果显示，糖尿病调整检出率为4.67%，糖尿病前期的调整检出率为13.52%。i-IGT是最多的糖尿病前期状态的亚型，占糖尿病前期的半数以上。若仅进行FPG检测，多于半数的糖尿病和糖尿病前期将被遗漏。将2h-OGTT纳入体检流程，实践证明可行。2、与NGR相比，糖尿病和糖尿病前期的危险因素（OR>1）包括年龄、超重和(或)肥胖、高血压和血脂紊乱，关联表现出统计学意义（P<0.05）。3、相比i-IFG，在某些指标方面（TC、LDL-C、HbA1c、空腹胰岛素、HOMA-IR指数）IFG/IGT和i-IGT表现出更高的危险水平。糖尿病是危害居民健康的重要慢性病之一，且和其他慢性病如高血压、肿瘤等有共同的危险因素和聚集性。目前国内开展包含糖耐量检测的糖尿病筛查工作不普遍。本研究提示：在已排除糖尿病患者的人群中，糖尿病和糖尿病前期的检出率仍较高，已诊断的糖尿病患者中血糖的控制率不高；糖尿病前期作为糖尿病的过渡阶段，有较高的患病风险；在糖尿病前期的不同状态中，糖耐量受损的危害比空腹血糖受损更高。尽管政府和社会已经开始重视糖尿病防治工作，但是由于糖耐量试验不普遍，潜在的大量糖尿病和糖尿病前期人群未被及时发现，成为糖尿病“井喷”的巨大隐患。将本研究的筛查模式推广到其他体检人群，纳入常规卫生工作，同时对筛查发现的糖尿病前期人群，尤其是糖耐量受损人群，进行社区高危人群管理跟进，将是遏制糖尿病“井喷”的有力途径。-35- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究参考文献[1]InternationalDiabetesFederation.IDFDiabetesAtlas,6thedn[M].Brussels,Belgium:InternationalDiabetesFederation,2013.http://www.idf.org/diabetesatlas.[2]WenyingYang,JumingLu,JianpingWeng,etal.PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina[J].ThenewEnglandjournalofmedicine,2010,(3):1090-1101.[3]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[M].2010年版.北京:北京大学出版社,2011.[4]AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes-2013[J].DiabetesCare,2013,36(supplement1):s11-s66.[5]PanXR,YangWY,LiGW,etal.PrevalenceofDiabetesandItsRiskFactorsinChina,1994[J].DiabetesCare,1997,20(11):1664-1669.[6]戴月,袁宝君,史祖民.江苏省18岁及以上成人糖尿病状况调查[J].卫生研究,2010,39(5):626-627.[7]向红丁,陈伟,张晓林,等.北京市东城区居民代谢综合征状况的调查[J].中华糖尿病杂志,2004,12(3):169-172.[8]胡如英,韩晓军,钟节鸣,等.浙江两社区居民2型糖尿病患病率及危险因素研究[J].疾病监测,2005,20(3):151-153.[9]付萍,满青青,张坚,等.中国60岁及以上人群空腹血糖分布及糖尿病流行特征[J].卫生研究,2007,36(5):542-544.[10]王克安,李天麟,向红丁,等.中国糖尿病流行特点研究糖尿病和糖耐量低减患病率调查[J].中华流行病学杂志,1998,19(5):282-285.[11]王红卫,朱翠凤,刘颜,等.深圳市体检人群脂肪肝及其相关危险因素流行病学特点分析[J].现代预防医学,2013,40(6):1003-1006.[12]刘晓,曹群奋,徐萍,等.宁波市农村体检人群脂肪肝患病率及危险因素分析[J].中国预防医学杂志,2011,12(7):598-601.[13]徐军,余艳琴,邢冬梅,等.包头市2007－2011年事业单位体检人群健康状况分析[J].包头医学院学报,2012,28(5):25-27.[14]韩振格,刘春兴,潘杰,等.2003年和2010年上海市某疗养院体检者糖尿病和空腹血糖受损检出率[J].中华预防医学杂志,2011,45(12):1099-1102.[15]王仁元,许国章,谢亚莉,等.宁波市糖尿病流行特点的研究[J].中国公共卫生,1999,15(8):718-719.[16]叶真,丛黎明,丁钢强,等.浙江省成人糖尿病患病率调查[J].中华内分泌代谢杂志,2011,27(12):988-991.[17]侯新国,孙宇,梁凯,等.山东地区20岁及以上人群2008年糖尿病及糖尿病前期患病率调查[J].中华糖尿病杂志,2012,4(10):613-617.[18]JiaWP,PangC,ChenL,etal.EpidemiologicalcharacteristicsofdiabetesmellitusandimpairedglucoseregulationinaChineseadultpopulation:theShanghaiDiabetesStudies,across-36 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宁波大学硕士学位论文附录A综述糖尿病前期的流行病学研究进展糖尿病已成为影响全球的公共卫生问题，其危害程度随着社会经济的日益变化发展、老龄化程度深化，以及人们原有的生活习惯和方式逐渐变化等在逐步加深。国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation,IDF）频繁发布糖尿病预测数据，2013年发布的数据[1]显示目前世界上有3.82亿糖尿病患者，各国患病人数仍在增加，到2035年将达到4.71亿。而中国的糖尿病人数已居世界首位，接近1亿。糖尿病会引起多种器官脏器损害，引起大血管、微血管等的多种并发症。其中2型糖尿病主要的致残、致死原因为心血管疾病，另外糖尿病还可引起外周动脉疾病、视网膜病变、肾病、神经病变等[2]。全世界用于糖尿病治疗和预防方面的费用，在2010年达到3760亿美元，而预计到2030年该费用达到4900亿美元，这对于糖尿病人来说必定是沉重的疾病负担。控制糖尿病，刻不容缓。糖尿病前期是由正常糖耐量向糖尿病转化的过渡阶段，为可逆阶段，包括空腹血糖受损和（或）糖耐量低减[2]。这是一种血糖已经超出正常值范围，但还未达到糖尿病诊断标准的一种中间状态。2型糖尿病是我国糖尿病患病的主要类型，其比例占九成以上[2]。此类糖尿病的危险因素包括不可改变的遗传、年龄、妊娠糖尿病等因素，以及可改变的糖耐量异常、代谢综合征、肥胖、体力活动少、饮食、抑郁、药物、社会环境等因素，其中糖耐量异常或合并空腹血糖受损（即糖调节受损，或称糖尿病前期）是2型糖尿病的极高危状态[2]。对糖尿病前期人群给予适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生[2]。如果不采取措施对糖尿病前期人群进行干预，糖尿病患者人群将在短时间内急剧增加，给社会和经济发展带来严重影响。因此，糖尿病前期是糖尿病预防控制的重点和关键期。一、糖尿病前期的界定标准及筛检方法选择（一）界定标准目前常用的糖尿病前期的界定标准有世界卫生组织WHO标准和美国糖尿病学会ADA标准。随着对糖尿病认识的深入，标准的界定也在时时地更新。-39- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究WHO（1999年）标准[2]为：空腹血糖受损（IFG）和糖耐量低减（IGT）统称为糖调节受损（IGR），即糖尿病前期。（1）空腹血糖受损，指空腹血糖（6.1~＜7.0）mmol/L，且糖耐量试验2小时血糖＜7.8mmol/L；（2）糖耐量低减，指空腹血糖＜7.0mmol/L，且糖耐量试验2小时血糖7.8~＜11.1mmol/L。按照是否伴随空腹血糖受损，糖耐量低减又可分为单纯性糖耐量低减、空腹血糖受损合并糖耐量低减两类。因此糖尿病前期可分为单纯性空腹血糖受损、单纯性糖耐量低减、空腹血糖受损合并糖耐量低减三类[3]。ADA（2013年）标准[4]包括空腹血糖受损、糖耐量低减、糖化血红蛋白5.7-6.4%。（1）空腹血糖受损指空腹血糖5.6~6.9mmol/L；（2）糖耐量低减指糖耐量试验2小时血糖7.8~11.0mmol/L；（3）糖化血红蛋白5.7-6.4%。两个标准相比，美国糖尿病学会的标准覆盖的糖尿病前期人群范围更广些，表现为空腹血糖的下限更低并增加糖化血红蛋白作为界定指标。（二）筛检方法选择美国糖尿病学会2010年开始将糖化血红蛋白作为界定指标[4]。相比空腹血糖和糖耐量试验，糖化血红蛋白更方便（无需空腹）、更稳定、更少受紧张和疾病的干扰，但是费用也更高，且在不同种族地区间差异很大[4]。中华医学会糖尿病学分会[2]推荐采用空腹血糖和糖耐量试验2小时血糖作为筛查方法，界值采用WHO（1999年）标准，他们认为我国目前未普遍糖化血红蛋白的检测，标准化检测方法的程度不高，而且中国人群的切点尚待研究证实。根据调查方法和条件，以及采用的界定标准不同，世界各国各地糖尿病和糖尿病前期调查的筛检方法也不同[5-7]。中国的5次全国性糖尿病流行病学调查方法和诊断标准就不一样，前面的四次调查是预先通过其他方法筛选出糖尿病的高危人群，然后再对高危人群进行服糖2小时的糖耐量试验，而2007-2008完成的调查则采用调查人群全部进行糖耐量试验，相比前几次来说，对我国的糖尿病和糖尿病前期的流行情况进行了更加准确地评估[2]。二、糖尿病前期的流行状况（一）总体情况和趋势很多国家都有关于糖尿病前期人群的调查和报告，尽管界定标准和方法不同，但都显示出不容乐观的人数[1,3,6-8]。世界糖尿病联盟估计目前有3.16亿人，或者说有6.9%的成人（年龄在20-79岁）是糖耐量低减人群。到203540 宁波大学硕士学位论文年，糖耐量低减人数将增至4.71亿，或者说该人群比例将占成人总数的8.0%[1]。RamachandranA等对一些亚洲南部国家和地区的分析发现，糖尿病前期的自然史不是很明朗。尽管糖尿病的患病率在升高，但糖耐量低减的患病率是较稳定的，甚至在某些地区的一些年份里略有降低[8]。印度调查发现城市和郊区的青年人群的糖耐量低减患病率有上升趋势[7]。中国2007-2008年糖尿病调查数据显示，糖尿病前期的患病率为15.5%[3]，而1994年中国糖耐量低减患病率是3.2%[9]，结果的差异与筛查方法不同有一定关系。XuY等[10]采用2010美国医学会的标准，对中国人群的糖尿病前期患病率的调查结果为50.1%。（二）地域分布70%的糖耐量低减人群生活在中低收入国家[1]，中国在中低经济水平的地区糖尿病前期患病率更严重[10]。糖耐量低减的患病率在非洲和欧洲较高，在东南亚较低；最高的地区在科威特和卡塔尔，达到17%以上；东南亚的成人糖耐量低减人数为2430万，2035年将达到3880万，其中毛里求斯患病率居首（14.8%），其次为印度（9.1%）[1]。糖尿病前期的城乡差异表现不一。印度Tamilnadu地区调查[7]发现，糖耐量低减的患病率城市（7.4%）高于农村（4.3%）和郊区（5.5%）。中国2007-2008年糖尿病调查数据显示，糖尿病前期的患病率城市（14.9%）和农村（16.0%）基本一致[3]。XuY等[10]2010年调查显示中国农村居民糖尿病前期患病率略高于城市。美国2005-2008年研究数据[6]显示成人糖尿病前期患病率在非西班牙裔的白人、非西班牙裔的黑人和墨西哥裔的美国人之间相一致。（三）性别分布关于糖尿病前期的多项研究未表现出性别差异的强显著性意义。国际糖尿病联盟数据显示，各年龄组中，女性的糖耐量低减患病率略高于男性[1]。美国2005-2008年研究数据[6]显示男性空腹血糖受损率（35.08%）高于女性（22.42%），用糖化血红蛋白（16%）和糖耐量试验（14%）检测出的糖尿病前期患病率性别间类似。中国2007-2008年糖尿病调查数据[3]也未显示出糖尿病前期患病率的性别间差异。XuY等[10]的结果显示中国男性糖尿病前期患病率（52.1%）略高于女性（48.1%）。（四）年龄分布-41- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究随年龄增长，糖耐量低减的患病率升高[1,7]。国际糖尿病联盟数据显示糖耐量低减患病率从20-24岁组的约3%升到75-79岁组的约15%[1]。美国2005-2008年研究数据[6]显示不管是空腹血糖检测、糖耐量试验还是糖化血红蛋白检测结果，老年人（65岁及以上）糖尿病前期患病率高于中年人（45-64岁），中年人高于青年人（20-44岁）；老人中有半数是糖尿病前期（以空腹血糖和糖化血红蛋白作为检测指标）。值得注意的是，糖尿病前期的患病率随年龄增长的速度在50岁以下人群中更快[10]。国际糖尿病联盟数据提示目前近半数的成人糖耐量低减者年龄在50岁以下，人数达1.53亿，到2035年将达到1.98亿[1]。接近1/3的成人糖耐量低减者年龄在20-39岁之间，这将使他们多年生活在高风险状态[1]。同时，糖尿病越来越呈现出低龄化趋势，这种值得堪忧的趋势将影响未来的几代人[1]。三、糖尿病前期的自然转归及危害性有研究表明，糖尿病前期是可逆的，长期观察后的转归情况表现为，三分之一将转变为2型糖尿病，三分之一仍然保持原状，另外三分之一血糖将恢复到正常水平状态[1,11]。但是糖尿病前期状态在很大程度上增加了罹患糖尿病的风险（尤其是糖化血红蛋白水平）[1,4]。新加坡一项8年的研究显示[11]，正常糖耐量人群中14.0%发展为糖耐量低减，4.3%发展为糖尿病；糖耐量低减人群中35.1%发展为糖尿病，是正常糖耐量人群的2.5倍。中国大庆的6年随访研究显示糖耐量低减人群的糖尿病累积发病率为67.7%，平均年转化率约为11%[12]。上海的一项5年随访研究显示糖尿病前期的糖尿病年均转化率为8.4%[13]。不同的糖尿病前期状况，糖尿病转化率也不同。糖耐量低减合并空腹血糖受损的转化率最高，其次为单纯糖耐量低减，最低的是单纯空腹血糖受损[13]。糖尿病前期与心血管疾病的发生有关系，且与糖尿病有很多相同的特征，如：与肥胖、高血脂、高血压、胰岛素抵抗等有关系，血糖水平越高，进展为糖尿病和发生糖尿病并发症的危险越大[1,4]。四、糖尿病前期的防治（一）糖尿病筛查42 宁波大学硕士学位论文虽然糖尿病前期的危害严重，但是其知晓率比糖尿病知晓率更低。在美国，2009-2010年仅有7%的糖耐量前期人群知道自己的状态，而年轻人（20-44岁）中该比例更低[6]。因此，需要对高危人群进行糖尿病和糖尿病前期的筛查[1,2]。（二）非药物防治非药物防治主要包括饮食和运动干预。大量的研究证据表明，健康的饮食和身体运动能预防糖尿病前期进展为糖尿病[1,12]。多项针对糖耐量低减的社区研究显示，饮食和运动干预不但有效果，且效果具有长期持续性。大庆6年的随访研究表明[12]，饮食、运动干预组进展为糖尿病的累积发病率分布为41.1-46.0%，低于对照组（67.7%），并且在强化干预14年之后仍能观察到干预效果[14]。一项在芬兰进行的预防糖尿病的研究[15]是针对糖耐量受损人群进行个体化干预指导，在干预3年多后，糖尿病的发生率在干预组比对照组下降58%，其干预手段包括：每天适度运动（至少0.5小时）；控制体重（至少减轻5%；控制进食脂肪（至少少于能量消耗的30%），控制进食饱和脂肪，增加进食纤维，等等。在项目干预结束3年后[16]，仍发现原干预组糖尿病发生率比对照组低36%，究其原因与干预组成员已经形成的持续进行的良好的生活方式不无关系。类似的运动干预在美国也有，如糖尿病预防计划研究（DPP），对糖耐量受损人群进行运动（每周锻炼至少150分钟，即每天30分钟，至少每周5次）和控制体重（超重者体重减少7%）为主要目标的干预，结果显示干预组的糖尿病发生率比对照组下降58%[17]。新西兰SLIM研究（thestudyonlifestyleinterventionandimpairedglucosetolerancemaastricht）共纳入147例糖耐量低减患者，随机分为2组，其中干预组接受饮食以及运动指导，干预1年后干预组成员显著改善葡萄糖耐量和胰岛素抵抗[18]。干预持续3年后，干预组糖尿病的发生率比对照组下降58%[19]。（三）药物防治常用的糖尿病前期的防治药物是二甲双胍。华燕等对医院健康体检中发现的70例糖尿病前期患者进行药物干预（二甲双胍或阿卡波糖，并根据病情选用降压调脂药，服用阿司匹林），并设立对照组，结果显示干预一年后对血糖、BMI、血压、TG的改善有意义，并能使糖尿病发病的转归减少[20]。薛越等对498例糖尿病前期人群分为三组（对照组、行为干预组、药物干预-43- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究组），2年后评价效果，结果显示药物干预组（口服二甲双胍片1.25mg,2次/d）糖尿病发病转归好于行为干预组，对照组最差，血糖下降也显示药物干预组好于行为干预组和对照组[21]。目前尚无充分证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学效益，因此各国尚未广泛推荐药物干预作为主要的预防手段。另外，鉴于我国经济水平与卫生保健体制尚不健全，中国糖尿病学会不推荐使用药物干预预防糖尿病[2]。（四）其他糖尿病协会[2,4]还建议：筛检和处理可改变的心血管疾病的危险因素、糖尿病前期人群至少每年一次糖尿病检测、对于老人和肥胖者预防性用药、持续性提供咨询服务等，将有助于糖尿病前期的预防控制。44 宁波大学硕士学位论文参考文献[1]InternationalDiabetesFederation.IDFDiabetesAtlas,6thedn[M].Brussels,Belgium:InternationalDiabetesFederation,2013.http://www.idf.org/diabetesatlas.[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[M].2010年版.北京:北京大学出版社,2011.[3]YangWY,LuJM,WengJP,etal.PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina[J].NEnglJMed,2010,362(3):1090-1101.[4]AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes-2013[J].DiabetesCare,2013,36(supplement1):s11-s66.[5]KlijsB,OttoSJ,HeineRJ,etal.Screeningfortype2diabetesinahigh-riskpopulation:studydesignandfeasibilityofapopulation-basedrandomizedcontrolledtrial[J].BMCPublicHealth2012,12:671.Availablefrom:URL:http://www.biomedcentral.com/1471-2458/12/671.[6]CentersforDiseaseControlandPrevention.Nationaldiabetesfactsheet:nationalestimatesandgeneralinformationondiabetesandprediabetesintheUnitedStates,2011.Atlanta,GA:U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,CentersforDiseaseControlandPrevention,2011.[7]RamachandranA,MaryS,YamunaA,etal.HighPrevalenceofDiabetesandCardiovascularRiskFactorsAssociatedwithurbanizationinIndia[J].DiabetesCare,2008,31(5):893-8.doi:10.2337/dc07-1207.Epub2008Feb29.[8]RamachandranA,SnehalathaC,SamithShettyA,etal.TrendsinprevalenceofdiabetesinAsiancountries[J].WorldJDiabetes,2012,3(6):110-117.Availablefrom:URL:http://www.wjgnet.com/1948-9358/full/v3/i6/110.htmDOI:http://dx.doi.org/10.4239/wjd.v3.i6.110.[9]PanXR,YangWY,LiGW,etal.PrevalenceofDiabetesandItsRiskFactorsinChina,1994[J].DiabetesCare,1997,20(11):1664-1669.[10]XuY,WangL,HeJ,etal.PrevalenceandControlofDiabetesinChineseAdults[J].JAMA.2013,310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.168118.[11]WongMS,GuK,HengD,etal.TheSingaporeImpairedGlucoseToleranceFollow-UpStudy,Doesthetickingclockgobackwardaswellasforward?[J].DiabetesCare,2003,26(11):3024–3030.doi:10.2337/diacare.26.11.3024.[12]PanXR,LiGW,HuYH,etal.EffectsofdietandexerciseinpreventingNIDDMinpeoplewithimpairedglucosetolerance.TheDaQingIGTandDiabetesStudy[J].DiabetesCare,1997,20(4):537-544.[13]冯波,钱巧慧,李栩,等.社区自然人群糖调节受损者5年转归及其影响因素[J].中华糖尿病杂志,2010,2(2):101-105.[14]LiG,ZhangP.WangJ.etal.Thelong-termeffectoflifestyleinterventionstopreventdiabetesintheChinaDaQingDiabetesPreventionStudy:a20-yearfollow-upstudy[J].Lancet,2008,371(9626):1783-1789.-45- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究[15]TuomilehtoJ,LindstremJ,ErikssonJG,etal.Preventionoftype2diabetesmellitusbychangesinlifestyleamongsubjectswithimpairedglucoseTolerance[J].NEnglJMed,2001,344(18):1343-1350.[16]LindstremJ,Ilanne-ParikkaP,PeltonenM,etal.Sustainedreductionintheincidenceoftype2diabetesbylifestyleintervention:follow-upoftheFinnishDiabetesPreventionStudy[J].Lancet,2006,368(9548):1673-1679.[17]DiabetesPreventionProgram（DPP）ResearchGroup.TheDiabetesPreventionProgram（DPP）:descriptionoflifestyleintervention[J].DiabetesCare2002,25(12):2165-2171.[18]CorpeleijnE,FeskensEJ,JansenEH,etal.Improvementsinglucosetoleranceandinsulinsensitivityafterlifestyleinterventionarerelatedtochangesinserumfattyacidprofileanddesaturaseactivities:theSLIMstudy[J].Diabetologia,2006,49(10):2392-2401.[19]RoumenC,CorpeleijnE,FeskensEJ,etal.Impactof3-yearlifestyleinterventiononpostprandialglucosemetabolism:theSLIMstudy[J].DiabetMed,2008,25(5):597-605.[20]华燕,蒋成霞,武金文,等.综合强化干预治疗糖尿病前期人群的转归分析[J].实用医院临床杂志,2011,8(1):104-105.[21]薛越,刘长林,金兆清,等.糖尿病前期人群两年医学干预结果分析[J].临床军医杂志,2009,37(2):222.46 宁波大学硕士学位论文附录B缩略词缩写英文全称中文名称IDFInternationalDiabetesFederation国际糖尿病联盟ADAAmericanDiabetesAssociation美国糖尿病学会WHOWorldHealthOrganization世界卫生组织DMDiabetesMellitus糖尿病Pre-DMPre-DiabetesMellitus糖尿病前期IGRImpairedGlucoseRegulation糖调节受损NGRNormalGlucoseRegulation正常血糖调节IFG/IGTcombinedIFGandIGT空腹血糖受损合并糖耐量受损NGTNormalGlucoseTolerance正常糖耐量IGTImpairedGlucoseTolerance糖耐量受损i-IGTisolated-ImpairedGlucoseTolerance单纯性糖耐量受损2h-OGTT2hourOralGlucoseTolerantTest2小时口服糖耐量试验2houroralglucosetoleranttest2hPG糖耐量2小时血糖PlasmaGlucoseFPGFastingPlasmaGlucose空腹血糖IFGImpairedFastingGlucose空腹血糖受损i-IFGisolated-ImpairedFastingGlucose单纯性空腹血糖受损HbA1cHemoglobinA1c糖化血红蛋白BMIBodyMassIndex体质指数BPBloodPressure血压SBPSystolicBloodPressure收缩压DBPDiastolicBloodPressure舒张压TGTriglyceride甘油三酯TCTotalCholesterol总胆固醇HDL-CHighDensityLipoprotein-Cholesterol高密度脂蛋白胆固醇LDL-CLowDensityLipoprotein-Cholesterol低密度脂蛋白胆固醇-47- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究在学研究成果一、在学期间取得的科研成果1、《雨雪冰冻灾害与公共卫生应急对策研究》，成员名单中列第二位，2014.5.29获奖，浙江省医药卫生科技奖三等奖，浙江省卫生和计划生育委员会、浙江省医学会。2、《宁波市宫颈癌防治的现状调查和区域循证筛检策略的研究》，成员名单中列第九位，2014.4验收，宁波市重大（重点）科技攻关计划，宁波市科技局。3、《宁波市某区45-64岁人群空腹血糖和糖耐量特征分析》，第一作者，2014.11，在宁波市第八届学术大会第六分会场交流，宁波市医学会。二、在学期间所获的奖励1、新生奖学金，宁波大学，2012.9。2、学习单项奖学金，宁波大学，2013.10。3、宁波市研究生学术节“学术之星”获得铜奖，宁波市科学技术协会、宁波市社会科学界联欢会、宁波市研究生学术节组委会办公室，2014.11。三、在学期间发表的论文[1]应焱燕,许国章,崔军,等.宁波市某区45-64岁人群空腹血糖和糖耐量特征分析[J].中国预防医学杂志,2014,15(5):486-489.[2]应焱燕,许国章,林鸿波,等.2013年宁波市部分农村中老年人糖尿病筛查分析[J].中华流行病学杂志,2014,35(9):1081-1082.[3]应焱燕,许国章,林鸿波,等.宁波市某区青壮年人群糖尿病筛查分析[J].中国卫生检验杂志,2014,24(17):2518-2520,2523.[4]许国章,应焱燕,林鸿波,等.宁波地区60岁及以上老年人群糖尿病筛查研究[J].中国慢性病预防与控制,2014,22(4):405-407.[5]应焱燕,王永,陈洁平,等.2006-2010年宁波市居民交通运输伤害死亡特征分析[J].中国农村卫生事业管理,2014,34(10):1243-1244.[6]应焱燕,许国章,王永,等.宁波市2013年宫颈癌发病与死亡分析[J].国际流行病学传染病学杂志,2014,41(6):403-406.48 宁波大学硕士学位论文[7]应焱燕,崔军,张涛.公共卫生决策与公共卫生监测初探[J].中国农村卫生事业管理,2013,33(8):905-907.[8]应焱燕,许国章.糖尿病前期的研究进展[J].实用预防医学,已录用.[9]应焱燕,纪威,崔军,等.不同糖代谢水平者恶性肿瘤患病情况分析[J].中国老年学杂志,已录用.-49- 基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究致谢日月如梭，光阴似箭，美好的硕士研究生学习生涯即将结束，回首三年，我要感谢我的导师许国章教授、宁波大学医学院各位授课老师们、2010级医学院硕士研究生同学们、宁波市疾病预防控制中心以及鄞州区疾病预防控制中心和乡镇卫生院的同事们⋯⋯衷心感谢我的导师许国章教授三年以来对我学业的悉心指导，导师严谨的学术态度、渊博的学识、强烈的责任心、高尚的人格情操积极影响和启迪着我，是我终生学习的榜样。他关注我学习和课题研究的各个方面，在每个关键阶段及时给予我耐心细致的指点和提醒，从课堂教学、学校生活，到文献阅读、课题思路，再到现场实施、论文撰写等，无不倾注了导师大量的心血与智慧。感谢导师对我一直以来的关怀和信任。感谢学校、医学院、研究生院辛勤付出的赵进顺老师、张莉娜老师、董长征老师及其他老师们，在学业上给予的指导与帮助。感谢宁波市疾病预防控制中心徐景野主任医师、崔军主任医师、周伟艳副主任医师、李辉所长、倪红霞所长、宋启发所长、陈洁平医师、龚清海医生、杨秀珍主任医师等，以及慢性病防制所和微生物检验所的其他医师，在课题开展过程中的指导和帮助。感谢宁波市鄞州区疾病预防控制中心林鸿波主任、沈鹏副主任，健教慢病科丁可科长、李小勇副科长以及其他医师、检验科医师等，在现场实施和数据收集过程中的支持和帮助。感谢宁波市鄞州区姜山镇卫生院、茅山卫生院、云龙镇卫生院、横溪镇卫生院、鄞江镇卫生院、洞桥镇卫生院的院长们，以及社区科、防保科、检验科、信息科的医师们，感谢他们在研究对象确定、现场调查和实施过程中的支持和辛勤付出。感谢我的同窗好友三年来在学习上、生活上对我的关心和帮助。再次对所有支持我、关心我、帮助我的老师、朋友及家人表示衷心的感谢！50 宁波大学页数201学号：1211101066硕士学位申请书申请人姓名应焱燕所在学院医学院专业或学位类型流行病与卫生统计学研究方向或领域慢性病流行病学指导教师许国章职称教授协作导师职称填表日期2015年6月8日宁波大学研究生院制 填写须知一、本表请用碳素黑钢笔填写或在系统中打印，内容力求详尽，字迹务须清楚。如栏内填写不下，可另加附页。填表时不要更改表格页面（A4）原有格局、字体设置及页码；表内所列项目要全部填写，不留空白，如确无内容可填，则填“无”。二、封面和第2，4及7页由学位申请人在论文答辩前填写，第3,5,6页分别由学院及申请人所在单位有关人员在论文答辩前填写或插入申请书中。第8-10页由学院相关人员在答辩时填写或打印。第11页由学院在学位评审分委员会评审结束后填写或打印。相关人员需及时把填写的内容录入系统。三、本材料不需装订成册，可用夹子夹住或别针别住即可。四、材料中所涉及的数据均需采用阿拉伯数字表示，例如：1980年3月（出生年月）、2.5年（学制）、2004年5月28日（答辩日期）等。五、第2页中“就读学位”请选择填写：硕士、同等学历硕士、专业硕士等三者之一；“学习方式”分“脱产”和“不脱产”；第4页中的论文“关键词”一般限填写3-5个并以“，”分隔；“论文选题来源”请选择：国家基金项目、国家发改委或科技部项目、国务院其他部委项目、省市自治区项目、国际合作项目、宁波市项目、学校级项目、其他项目、自选项目等九者之一；“论文类型”请选择填写：基础研究、应用研究、开发研究、其他等四者之一。六、第10页“答辩委员会决议”可参考附件答辩委员会决议撰写参考提纲拟稿。七、附页直接按次序附录在相应页后。附页页码编号请按原页后加-1，-2表示。如5-1。八、在学院学位评审分委员会评议结束后2天内，学院将本材料第12页一式两份分开并用长尾夹按序夹好后送研究生院，由研究生院送校办盖章后返回学院。由学院按页码顺序整理学位申请书并完成所有项后报研究生院一份，另一份存于学生档案中。九、学位申请书为档案材料。所有章均需要加盖原章，盖章时注意要盖正、不要出现盖反、移位及不清晰等现象。 申请人简介姓名应焱燕身份证号1976年12月户浙江省宁波市民政治中共党出生日期性别女汉族26日籍(县)族面貌员此处贴三毕业照片就读学位硕士学制入学年月2012年9月年专业（类型）研究方向流行病与卫生统计学慢性病流行病学名称（或领域）导师姓名/性所在学院医学院学习方式脱产许国章,男,教授,49岁别/职称/年龄攻读学位前大学本科攻读学位前学士毕业2000年7月于安徽医科大学最后学历号码：9512316最后学位号码：103664000211院校(学院)预防医学专业毕业掌握几门外语？熟练程度如何？1门，英语，熟练，等级为CET-6现工作单位宁波市疾病预防控制中心职务无职称副主任医师此两项仅同等全国外国语水平统考成绩合格证书编号学力人员需要全国学科综合水平统考成绩合格证书编号填写起止年月学习或工作单位学生或职务、职称学1992年9月—1995年7月淮南二中学生历1995年9月—2000年7月安徽医科大学学生与2000年7月—2012年9月宁波市疾病预防控制中心现职称为副主任医师经2012年9月—2015年7月宁波大学学生历何时何地因何原因受过何种1、2012年9月，因入学成绩优秀获得宁波大学新生奖学金。奖励和处2、2013年10月，因第一学年成绩优秀获得宁波大学学习单项奖学金。分（指研究生阶段）本人题目(注明收录情况)刊物（会议/单位）名级别时间排序①攻读学位期间发表的论2013年宁波市部分农村中老年人糖尿病中华流行病学杂志B20141文筛查分析年9月②获科研成果奖、专利；不同糖代谢水平者恶性肿瘤患病情况分析中国老年学杂志C20151（已录用）年③参加学术会议情况。雨雪冰冻灾害与公共卫生应急对策研究浙江省医药卫生科20142技奖三等奖年5月1 宁波大学研究生课程成绩表(该页从系统中打印并插入，手标页码)2 学位论文概况基于三级网络体系的糖尿病前期人群流关键词（限3-5糖尿病前期，糖尿病，筛查，流行特征，论文题目行病学研究个以，分隔）危险因素论文选题来源宁波市项目论文类型应用研究总字数（万字）3.0万字论文工作起止年月2012年9月-2015年4月学位论文中文摘要：目的：基于三级网络体系，进行社区成年人群糖尿病筛查，掌握糖尿病前期人群和无症状糖尿病者的流行情况；探索社区人群糖尿病筛查模式；分析不同糖代谢状况与其他代谢指标的关系；了解不同糖尿病前期状态的生化指标差异；为糖尿病的早期防治提供依据。方法：采用分层整群随机抽样方法，抽取鄞州区6个乡镇，将20岁及以上的本地常住居民作为研究对象，结合新农合体检增加糖耐量试验，分析糖尿病前期和糖尿病的流行情况。选取鄞州区姜山镇，横断面分析不同糖代谢状况与其他代谢指标的关系。对筛查出的20~64岁糖尿病前期人群，分析不同糖尿病前期状态的生化指标差异。收集和清理数据，用PASWStatistics和EXCEL2003等软件进行统计分析。结果：1、糖尿病粗检出率为6.68%。按照2012年宁波市平均人口数调整计算后，糖尿病调整检出率为4.67%。性别间差异无统计学意义（χ2=2.68，P=0.101）。从年龄别看，糖尿病粗检出率波动在0~13.44%之间，随着年龄增长而上升（趋势χ2=141.21，P=0.000）。2、糖尿病前期的粗检出率为19.13%，调整检出率为13.52%。性别间差异有统计学意义（χ2=4.27，P=0.039）。糖尿病前期粗检出率波动在3.65%~30.07%之间，随着年龄增长而上升（趋势χ2=273.44，P=0.000）。3、不同糖尿病前期状态中，单纯性糖耐量受损最多（占糖尿病前期的64.93%）；其次为单纯性空腹血糖受损（占19.45%）；最少为空腹血糖受损合并糖耐量受损（占15.62%）。空腹血糖和糖耐量2h血糖检测结果的一致性较差（Kappa=0.25，P=0.000）。4、体质指数、空腹血糖、糖耐量2h血糖、收缩压、舒张压和甘油三酯在正常血糖组、糖尿病前期组、糖尿病组3组间差异有统计学意义，糖尿病前期组和糖尿病组均高于正常血糖组。多分类无序Logistic回归分析结果显示，除性别外，年龄、超重和(或)肥胖、高血压和血脂紊乱均表现为糖尿病和糖尿病前期的危险因素。5、在总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、糖化血红蛋白、空腹胰岛素、胰岛素抵抗HOMA-IR指数方面，空腹血糖受损合并糖耐量受损和（或）单纯性糖耐量受损2组的危险程度高于单纯性空腹血糖受损。结论：1、本次筛查显示糖尿病调整检出率为4.67%，糖尿病前期的调整检出率为13.52%。2、单纯性糖耐量受损是最多的糖尿病前期状态的亚型。若仅进行空腹血糖检测，将遗漏多于半数的糖尿病和糖尿病前期。3、将糖耐量2h检测纳入体检流程，实践证明可行。4、年龄、超重和(或)肥胖、高血压和血脂紊乱为糖尿病和糖尿病前期的危险因素。5、相比单纯性空腹血糖受损，空腹血糖受损合并糖耐量受损、单纯性糖耐量受损在某些指标方面具有较高的危险水平。学位论文英文摘要：Objectives:Todescribetheepidemiologicalcharacteristicsofpre-diabetesmellitusanddiabetesmellitusabsenceofsymptoms,toexplorethediabetesmellitusscreeningpatternbydiabetesmellitusscreeningonthecommunityadultpopulation,toanalyzetherelationshipbetweenthevariousglucosemetabolicstatusesandothermetabolicindicators,andtolearnthedifferenceinthebiochemistryindicatorsamongthevariouspre-diabetesmellitusstatuses,whichwillprovidetheorientationsforearlydiabetesmellituspreventionandcontrolbasedonthethree-leveldiseasecontrolnetworksystem.Methods:Stratifiedclusterrandomsamplingwasusedtoselectthelocalresidentsagedover20yearsoldin6townsfromYinzhouDistrict.Alltheparticipatorsunderwenttheoralglucosetolerancetestinadditiontotheroutinecheck-up.Theepidemiologicalcharacteristicsofpre-diabetesmellitusanddiabetesmellitusweredescribed.Therelationshipsbetweenthevariousglucosemetabolicstatusesandothermetabolicindicatorswereanalyzed,incross-sectionstudy.Thedataofthepre-diabetescasesagedfrom20to64yearsoldwascollectedtoanalyzethedifferenceinthebiochemistryindicatorsamongthevariouspre-diabetesmellitusstatuses.Thedatawascollectedandcleared,andthenstatisticalanalyseswerefinishedinPASWstatisticsandEXCEL2003.Results:3 1.Thecrudedetectionrateofdiabetesmellituswas6.68%andtheadjustedonewas4.67%.ThestandardpopulationwastheaverageNingbopopulationin2012.Therewasnosignificantdifferencebetweenthedetectionratesofthefemaleandthemale(χ2=2.68,P=0.101).Theage-specificdetectionratesrangedfrom0to13.44%andincreasedwithage(trendχ2=141.21,P=0.000).2.Thecrudedetectionrateofpre-diabetesmellituswas19.13%andtheadjustedonewas13.52%.Therewasasignificantdifferencebetweenthedetectionratesofthefemaleandthemale(χ2=4.27,P=0.039).Theage-specificdetectionratesrangedfrom3.65%to30.07%,andincreasedwithage(trendχ2=273.44,P=0.000).3.Themostcommontypeofpre-diabetesmellituswasisolated-impairedglucosetolerance,theproportionofwhichwas64.93%.Andtheproportionsoftheisolated-impairedfastingglucoseandcombinedIFGandIGTwere19.45%and15.62%respectively.Therewaslittleagreementbetweenthefastingglucosevaluesand2houroralglucosetoleranttestplasmaglucosevalues.(Kappa=0.25，P=0.000).4.Accordingtotheindicatorsofbodymassindex,fastingglucose,2houroralglucosetoleranttestplasmaglucose,systolicbloodpressure,diastolicbloodpressureandtriglyceride,thereweresignificantdifferencesamongthegroupsofnormalglucoseregulation,pre-diabetesmellitusanddiabetesmellitus.Thegroupsofpre-diabetesmellitusanddiabetesmellitusbothhadhighervaluesofthoseindicatorsthanthatofnormalglucoseregulation.Themultinomiallogisticregressionanalysiswasgiven,andtheresultsshowedthatage,overweight(orobesity),hypertension,anddyslipidemiawereriskfactorsofdiabetesmellitusandpre-diabetesmellitus.5.Accordingtotheindicatorsoftotalcholesterol,lowdensitylipoprotein-cholesterol,hemoglobinA1c,fastinginsulin,andHOMA-IRindex,thegroupsofcombinedIFGandIGT(orisolated-impairedglucosetolerance)wasinahigherriskstatusthanthatofisolated-impairedfastingglucose.Conclusions:1.Theadjusteddetectionratesofdiabetesmellitusandpre-diabetesmellituswere4.67%and13.52%,respectively.2.Themostcommontypeofpre-diabetesmellituswasisolated-impairedglucosetolerance.Morethanhalfnumbersofthediabetesmellitusandpre-diabetesmellituswereprobablyomittedifthefastingglucosewastestedalone.3.Itwasfeasibleinpracticetoadopt2houroralglucosetoleranttestintheroutinecheck-upofthenewruralcooperativemedicalcaresystem.4.Age,overweight(orobesity),hypertension,anddyslipidemiawereriskfactorsofdiabetesmellitusandpre-diabetesmellitus.5.ThegroupsofcombinedIFGandIGT(orisolated-impairedglucosetolerance)wereinahigherriskstatusthanthatofisolated-impairedfastingglucoseinsomerespects.学位论文有何新见解、新内容、新创造、新方法、意义何在？哪些问题有待继续探索?该论文探索糖尿病筛查结合常规体检的筛查模式。将糖尿病筛查模式推广到其他体检人群，纳入常规卫生工作，同时对筛查发现的糖尿病前期人群，尤其是糖耐量受损人群，进行社区高危人群管理跟进，将是遏制糖尿病“井喷”的有力途径。该研究仅检测空腹胰岛素，如能进行胰岛素释放试验，则可计算调整后的HOMA-IR指数，将更优越地反映胰岛素抵抗情况。该研究可进一步收集体重指数、血压、饮食、运动等因素进行多因素分析。3-1 导师对学位论文的评语：应焱燕同学的硕士学位论文《基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究》，选题于宁波市科技局科研项目。该论文研究成果对于我市乃至全国的糖尿病防治工作具有一定的实践意义和应用价值。该论文基于三级网络体系，采用现况研究方法，主要研究了糖尿病前期人群和无症状糖尿病者的总体流行情况和三间分布特征、不同糖代谢状况与其他代谢指标的关系、不同糖尿病前期状态的生化指标差异以及探索基于宁波市慢性病防治三级网络体系的社区人群糖尿病筛查模式。论文设计合理，研究目的明确、采用方法正确，数据可靠，结论可信。该论文行文框架清晰，书写规范，条理性较好，体现了自己的学术思考及思辨结论。表明该同学较好地掌握了本学科的基础理论和专业技能，具有良好的科研能力。该论文达到硕士论文水平。导师对论文的总体评价（请在相应格内划“○”）优良及格不及格签字：年月日4 申请人学习期间表现情况单位对申请人的评语（包括遵纪守法、道德品质、专业能力、学习及工作表现等）：应焱燕同学自2012年9月入读我校攻读硕士学位，政治思想端正，自我要求严格，按期由预备党员转正为中共正式党员。积极参加党员活动和党小组学习，进行慢性病方面的微型党课交流，不断提高政治觉悟和理论修养。该同学在本科毕业离校多年后入校学习，仍能积极上进，学习认真努力。与同学团结互助，尊敬师长，遵守规章制度。该同学在研究生就读期间，认真学习了流行病与卫生统计学专业的相关理论知识，根据自己的薄弱环节和今后工作方向，有针对性地修读了相关领域的专业课程，并利用课余时间参加各类学术讲座，认真听取了各项科研研究的进展，充分开拓了个人的视野。该同学现已修满培养计划规定的学分和学位课程，在指定期刊上发表论文1篇以上，完成开题报告和中期考核，毕业论文的学术不端检测和专家盲审通过，获得进入硕士论文答辩的资格。该同学积极参与导师的相关科研课题，进行现场组织沟通、人员培训、问卷调查、结题报告撰写、科研奖项申报、ppt制作等各项工作，专业知识和科研能力、管理协调能力得到了很好的锻炼和提高。该同学在毕业论文的研究和撰写过程中，充分学习与他人协作的能力，提高了专业素养，管理沟通能力得到了很好的提高，同时对其研究领域的知识掌握到位，具备了独立展开科研工作的能力和创新意识，有较强的分析问题和解决问题的能力。该同学的论文选题合理，研究方法正确，数据来源可靠，图表规范，论文撰写逻辑性强，结论可靠。综上所述，该同学已达到了申请硕士学位的综合水平。负责人签字：年月日5 宁波大学硕士学位论文答辩申请书医学院我已经完成硕士研究生培养计划中规定的全部学习内容，获得规定的学分，完成了必修环节和学位论文工作，且学位论文专家评审已通过，现申请宁波大学硕士学位论文答辩，请予以审查，并准予答辩。本人已经按学校要求认真填写了学位申请书，内容真实完整，且相关内容已经录入系统。对学位申请书相关内容的真实、完整性本人负完全责任。特此申请！申请人（手写签字）：201年月日经审核，该生已经完成培养计划中所规定的全部学习内容，获得规定的学分，完成了必修环节和学位论文工作，通过了学位论文的专家评审，并取得了必要的学术成果，符合宁波大学硕士学位论文答辩要求！审核人：201年月日同意该生进入硕士学位论文答辩环节！学院负责人（签字）：6 宁波大学硕士学位论文答辩审核表论文评阅人及评阅结果论文评阅意见论文评阅人职称工作单位及部门良副教授同济大学良教授浙江大学医学院论文答辩委员会成员是否答辩人导师职务姓名职称博导/硕导工作单位（标△）或论文评阅人（标▽）主席夏时畅主任医师硕导浙江省疾病预防控制中心赵进顺教授硕导宁波大学医学院预防医学系张莉娜教授硕导宁波大学医学院预防医学系张晓宏教授硕导宁波大学医学院预防医学系徐进副教授硕导宁波大学医学院预防医学系委员秘书董长征副教授硕导宁波大学医学院预防医学系答辩委员会人数人出席答辩会委员人表决情况同意学位论文通过票不同意学位论文通过票建议授予硕士学位票不建议授予硕士学位票*此页由答辩委员会秘书填写，后附论文评审结果表。申请人导师应尽量回避，并不参与具体投票。7 宁波大学硕士学位论文答辩记录答辩中提出的主要问题以及回答的简要情况：专家提问1：该研究的目的是什么？回答：研究的目的是掌握糖尿病前期人群的流行情况和影响相关因素，以及探讨基于三级网络体系的糖尿病前期人群筛查模式。专家提问2：该研究的糖尿病流行情况结果，与其他研究成果对比，情况如何？回答：根据本研究的检出率，加上已知的糖尿病患者管理率，估计糖尿病患病率在7%。低于杨文英2010年发布的中国成人调查结果9.7%，与浙江省2010年的调查结果6%左右基本一致。专家提问3：该研究摘要的结论部分可分成几点进行阐述。回答：接受专家意见，进行论文修改。答辩委员会秘书签字：年月日注：此页可复印。8 答辩委员会决议论文题目：基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究一、对论文和答辩的评价：本论文基于三级网络体系，结合新农合体检常规工作创新性地增加糖耐量试验，进行调查分析，从而掌握糖尿病前期人群的流行情况和影响相关因素，并探讨基于三级网络体系的糖尿病前期人群筛查模式，具有较高的实际应用意义，研究结果可为糖尿病的防治提供依据。该论文的研究过程中查阅了相关的中外文献，充分掌握了国内外相关研究动态。该论文的现场调查工作量巨大，涉及到1万人左右的糖尿病筛查工作，进行了较好地质量控制，包括组织发动、统一检测试剂、人员培训等方面，数据结果真实可信。在糖尿病筛查工作的基础上，又进一步结合新农合既有体检数据，进行不同糖代谢状态间代谢指标比较分析。对筛查出的20~64岁糖尿病前期人群，分析不同糖尿病前期状态的生化指标差异。该论文的研究结果详细而全面，可为宁波市乃至全国其他地区的糖尿病防治工作提供理论和应用借鉴。综上，本论文的研究充分结合了目前糖尿病防治工作中的关键需求，研究目的明确，数据可靠，分析方法正确，分析全面并且条理清晰，结论可靠。同时论文撰写规范，逻辑性强。该生的答辩汇报流利，清晰地表达了整个论文的研究思路及研究内容，并且能够正确地回答论文答辩专家们提出的相关问题。本答辩委员会认为该论文达到硕士学位论文的要求，答辩人具有从事科学研究工作的能力，同意论文通过答辩，建议授予硕士学位。二、得分及等级评价：评议平均得分：分；论文等级：。注：优秀（85-100分）；良好（75-84分）；合格（60-74分）；不合格（少于60分）。三、关于授予学位的决议：选项建议授予硕不授予硕建议重新不同意士学位士学位答辩重新答辩决议：答辩委员会主席（签名）：201年月日9 宁波大学硕士学位论文答辩委员会委员评议表决票汇总年月日所在学院（盖章有效）：研究生姓名应焱燕学号1211101066专业流行病与卫生统计学论文题目基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究序号分项指标满分得分序号分项指标满分得分论文选题的理论意义或①论文撰写的条理性（1）10（5）10实用价值②论文格式的规范性①文献阅读及检索量②综合分析能力（2）10（6）陈述思路的清晰程度10③了解本领域国内外学术动态的程度①基础理论和专门知识的掌握程度（3）25（7）回答问题的准确程度20②科研能力、实验能力和工作能力论文创造性研究成果与（4）15////新见解各项合计总分论文答辩成绩等级论文答辩成绩等级评定标准为：优秀（85-100分）；良好（75-84分）；合格（60-74分）；不合格（少于60分）。是否同意通过论文答辩、是否弃权建议授予硕士学位（请在右边相应框内画○）论文是否达到毕业要求是否弃权（请在右边相应框内画○）注：在“是、否、弃权”三者中必须选其一，在相应空格内用画○表示；。注：此页相关得分为委员投票的平均得分，保留小数点后1位。10 宁波大学硕士学位审批意见表专业流行病与卫生统研究方向姓名应焱燕学号1211101066慢性病流行病学(类型)名称计学（专业领域）学院学位评定分委员会审议意见：分委员会人数：人出席委员：人建议授予硕士学位：票建议不授予硕士学位：票结论：建议(授予,暂缓授予、不授予)（学科门类）硕士（专业）学位。院学位评定分委员会主任（签章）201年月日校学位评定委员会审定意见：校学位评定委员会：人出席委员：人同意授予硕士学位：票不同意授予硕士学位：票结论：(授予,暂缓授予、不授予)（学科门类）硕士（专业）学位。校学位评定委员会主任（签章）201年月日备注11 宁波大学硕士学位论文答辩委员会委员评议表决票年月日所在学院（盖章有效）：研究生姓名应焱燕学号1211101066专业流行病与卫生统计学论文题目基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究序号分项指标满分得分序号分项指标满分得分论文选题的理论意义或①论文撰写的条理性（1）10（5）10实用价值②论文格式的规范性①文献阅读及检索量②综合分析能力（2）10（6）陈述思路的清晰程度10③了解本领域国内外学术动态的程度①基础理论和专门知识的掌握程度（3）25（7）回答问题的准确程度20②科研能力、实验能力和工作能力论文创造性研究成果与（4）15////新见解各项合计总分论文答辩成绩等级论文答辩成绩等级评定标准为：优秀（85-100分）；良好（75-84分）；合格（60-74分）；不合格（少于60分）。是否同意通过论文答辩、是否弃权建议授予硕士学位（请在右边相应框内画○）论文是否达到毕业要求是否弃权（请在右边相应框内画○）注：在“是、否、弃权”三者中必须选其一，在相应空格内用画○表示；。注：此页可复印。最终附统计表一页（第11页）即可。本页由学院至少保留一年备查。12 宁波大学硕士学位论文答辩委员会决议撰写参考提纲决议的主要内容一般从以下几方面来论述：一、论文选题：论文选题的理论意义或工程应用的价值。二、文献综述1、阅读国内外文献情况。2、综合分析能力。三、基础理论和专业知识的掌握及论文成果：1、掌握本学科的基础理论和专业知识情况。2、科研能力、实验技能和工作能力。3、论文的创新点及成果。四、论文撰写：1、论文条理的清晰性、格式的规范性2、论述与分析的合理性、结论的正确性。五、论文的主要工作、综合评价及存在的问题六、论文答辩的表现：1、论文综述情况。2、回答问题的准确性。七、答辩委员会的结论性意见本答辩委员会认为论文（达到、基本达到、尚未达到）硕士学位论文的要求，答辩人（具有、基本具有、不具有）从事科学研究、教学工作和独立担负技术工作的能力，（同意、暂缓、不同意）论文通过答辩，并建议（授予,暂缓授予、不授予）答辩人[学科门类名称]硕士学位。注：此页可复印，仅供答辩委员会拟文参考。13 攻读硕士学位研究生毕业审批表所在学院（章）：姓名应焱燕专业流行病与卫生统计学研究方向慢性病流行病学学号1211101066入学年月2012年9月指导教师许国章教授论文题目基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究论2012年9月-2015年2015年6月论文起止时间论文答辩时间答辩成绩4月12日文答辩决议摘要及投票结果：及答辩表决情况：情答辩委员会人数：人出席委员：人同意论文通过：票不同意论文通过：票况评议平均得分：分；论文等级：。摘录人签字：年月日在学期间主要研究成果[包括论文、专著、成果及专利。请注明成果名称、发表刊物（出版社、鉴定部门）在名称，发表（出版、鉴定）时间，刊物卷期，页码，作者排位或独立。]读期序号论文题目发表刊物及卷期页码位次间1宁波市某区45-64岁人群空腹血糖和糖耐量特征分析中国预防医学杂志,15(5)486-4891主22013年宁波市部分农村中老年人糖尿病筛查分析中华流行病学杂志,35(9)1081-10821要3宁波市某区青壮年人群糖尿病筛查分析中国卫生检验杂志,24(17)2518-2520,25231科4宁波地区60岁及以上老年人群糖尿病筛查研究中国慢性病预防与控制,22(4)405-4072研5糖尿病前期的研究进展实用预防医学已录用1成6不同糖代谢水平者恶性肿瘤患病情况分析中国老年学杂志已录用1果7雨雪冰冻灾害与公共卫生应急对策研究浙江省卫计委、浙江省医学会2014年5月2学院意见：毕同意毕业业审查负责人签字：年月日（单位盖章）审学校审批意见：批意同意毕业见校长（签章）：年月日（学校盖章）毕业证书编号：注：本表一式二份，分别存个人档案、档案馆。 文件名：L1211101066.doc论文题目：基于三级网络体系的糖尿病前期人群流行病学研究作者简介：应焱燕，女，1976年出生，2012年从师于许国章教授，于2015年6月毕业于宁波大学流行病与卫生统计学专业，并获医学硕士学位。论文摘要：目的：基于三级网络体系，进行社区成年人群糖尿病筛查，掌握糖尿病前期人群和无症状糖尿病者的流行情况；探索社区人群糖尿病筛查模式；分析不同糖代谢状况与其他代谢指标的关系；了解不同糖尿病前期状态的生化指标差异；为糖尿病的早期防治提供依据。方法：采用分层整群随机抽样方法，抽取鄞州区6个乡镇，将20岁及以上的本地常住居民作为研究对象，结合新农合体检增加糖耐量试验，分析糖尿病前期和糖尿病的流行情况。选取鄞州区姜山镇，横断面分析不同糖代谢状况与其他代谢指标的关系。对筛查出的20~64岁糖尿病前期人群，分析不同糖尿病前期状态的生化指标差异。收集和清理数据，用PASWStatistics和EXCEL2003等软件进行统计分析。结果：1、糖尿病粗检出率为6.68%。按照2012年宁波市平均人口数调整计算后，糖尿病调整检出率为4.67%。性别间差异无统计学意义（χ2=2.68，P=0.101）。从年龄别看，糖尿病粗检出率波动在0~13.44%之间，随着年龄增长而上升（趋势χ2=141.21，P=0.000）。2、糖尿病前期的粗检出率为19.13%，调整检出率为13.52%。性别间差异有统计学意义（χ2=4.27，P=0.039）。糖尿病前期粗检出率波动在3.65%~30.07%之间，随着年龄增长而上升（趋势χ2=273.44，P=0.000）。3、不同糖尿病前期状态中，单纯性糖耐量受损最多（占糖尿病前期的64.93%）；其次为单纯性空腹血糖受损（占19.45%）；最少为空腹血糖受损合并糖耐量受损（占15.62%）。空腹血糖和糖耐量2h血糖检测结果的一致性较差（Kappa=0.25，P=0.000）。4、体质指数、空腹血糖、糖耐量2h血糖、收缩压、舒张压和甘油三酯在正常血糖组、糖尿病前期组、糖尿病组3组间差异有统计学意义，糖尿病前期组和糖尿病组均高于正常血糖组。多分类无序Logistic回归分析结果显示，除性别外，年龄、超重和(或)肥胖、高血压和血脂紊乱均表现为糖尿病和糖尿病前期的危险因素。5、在总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、糖化血红蛋白、空腹胰岛素、胰岛素抵抗HOMA-IR指数方面，空腹血糖受损合并糖耐量受损和（或）单纯性糖耐量受损2组的危险程度高于单纯性空腹血糖受损。结论：1、本次筛查显示糖尿病调整检出率为4.67%，糖尿病前期的调整检出率为13.52%。2、单纯性糖耐量受损是最多的糖尿病前期状态的亚型。若仅进行空腹血糖检测，将遗漏多于半数的糖尿病和糖尿病前期。3、将糖耐量2h检测纳入体检流程，实践证明可行。4、年龄、超重和(或)肥胖、高血压和血脂紊乱为糖尿病和糖尿病前期的危险因素。5、相比单纯性空腹血糖受损，空腹血糖受损合并糖耐量受损、单纯性糖耐量受损在某些指标方面具有较高的危险水平。关键字：糖尿病前期，糖尿病，筛查，流行特征，危险因素 FileName：Y1211101066.docTitleofThesis：Epidemiologicalstudyonthepre-diabetesmellitusbasedonthethree-leveldiseasecontrolnetworksystemVitaofAuthor：Yingyanyan，female，bornin1976,hadstudiedinthesubjectofEpidemiologyandHealthStatistics，underProfessorXuGuozhang'ssupervisionsince2012，andgainedaMaster'sDegreeintheNingboUniversity,inJune,2015.AbstractofThesis：Objectives:Todescribetheepidemiologicalcharacteristicsofpre-diabetesmellitusanddiabetesmellitusabsenceofsymptoms,toexplorethediabetesmellitusscreeningpatternbydiabetesmellitusscreeningonthecommunityadultpopulation,toanalyzetherelationshipbetweenthevariousglucosemetabolicstatusesandothermetabolicindicators,andtolearnthedifferenceinthebiochemistryindicatorsamongthevariouspre-diabetesmellitusstatuses,whichwillprovidetheorientationsforearlydiabetesmellituspreventionandcontrolbasedonthethree-leveldiseasecontrolnetworksystem.Methods:Stratifiedclusterrandomsamplingwasusedtoselectthelocalresidentsagedover20yearsoldin6townsfromYinzhouDistrict.Alltheparticipatorsunderwenttheoralglucosetolerancetestinadditiontotheroutinecheck-up.Theepidemiologicalcharacteristicsofpre-diabetesmellitusanddiabetesmellitusweredescribed.Therelationshipsbetweenthevariousglucosemetabolicstatusesandothermetabolicindicatorswereanalyzed,incross-sectionstudy.Thedataofthepre-diabetescasesagedfrom20to64yearsoldwascollectedtoanalyzethedifferenceinthebiochemistryindicatorsamongthevariouspre-diabetesmellitusstatuses.Thedatawascollectedandcleared,andthenstatisticalanalyseswerefinishedinPASWstatisticsandEXCEL2003.Results:1.Thecrudedetectionrateofdiabetesmellituswas6.68%andtheadjustedonewas4.67%.ThestandardpopulationwastheaverageNingbopopulationin2012.Therewasnosignificantdifferencebetweenthedetectionratesofthefemaleandthemale(χ2=2.68,P=0.101).Theage-specificdetectionratesrangedfrom0to13.44%andincreasedwithage(trendχ2=141.21,P=0.000).2.Thecrudedetectionrateofpre-diabetesmellituswas19.13%andtheadjustedonewas13.52%.Therewasasignificantdifferencebetweenthedetectionratesofthefemaleandthemale(χ2=4.27,P=0.039).Theage-specificdetectionratesrangedfrom3.65%to30.07%,andincreasedwithage(trendχ2=273.44,P=0.000).3.Themostcommontypeofpre-diabetesmellituswasisolated-impairedglucosetolerance,theproportionofwhichwas64.93%.Andtheproportionsoftheisolated-impairedfastingglucoseandcombinedIFGandIGTwere19.45%and15.62%respectively.Therewaslittleagreementbetweenthefastingglucosevaluesand2houroralglucosetoleranttestplasmaglucosevalues.(Kappa=0.25，P=0.000).4.Accordingtotheindicatorsofbodymassindex,fastingglucose,2houroralglucosetoleranttestplasmaglucose,systolicbloodpressure,diastolicbloodpressureandtriglyceride,thereweresignificantdifferencesamongthegroupsofnormalglucoseregulation,pre-diabetesmellitusanddiabetesmellitus.Thegroupsofpre-diabetesmellitusanddiabetesmellitusbothhadhighervaluesofthoseindicatorsthanthatofnormalglucoseregulation.Themultinomiallogisticregressionanalysiswasgiven,andtheresultsshowedthatage,overweight(orobesity),hypertension,anddyslipidemiawereriskfactorsofdiabetesmellitusandpre-diabetesmellitus.5.Accordingtotheindicatorsoftotalcholesterol,lowdensitylipoprotein-cholesterol,hemoglobinA1c,fastinginsulin,andHOMA-IRindex,thegroupsofcombinedIFGandIGT(orisolated-impairedglucosetolerance)wasinahigherriskstatusthanthatofisolated-impairedfastingglucose.Conclusions:1.Theadjusteddetectionratesofdiabetesmellitusandpre-diabetesmellituswere4.67%and13.52%,respectively.2.Themostcommontypeofpre-diabetesmellituswasisolated-impairedglucosetolerance.Morethanhalfnumbersofthediabetesmellitusandpre-diabetesmellituswereprobablyomittedifthefasting glucosewastestedalone.3.Itwasfeasibleinpracticetoadopt2houroralglucosetoleranttestintheroutinecheck-upofthenewruralcooperativemedicalcaresystem.4.Age,overweight(orobesity),hypertension,anddyslipidemiawereriskfactorsofdiabetesmellitusandpre-diabetesmellitus.5.ThegroupsofcombinedIFGandIGT(orisolated-impairedglucosetolerance)wereinahigherriskstatusthanthatofisolated-impairedfastingglucoseinsomerespects.Keywords：pre-diabetesmellitus，diabetesmellitus，screening，epidemiologicalcharacteristic，riskfactor