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学校代码；１０２８５学号；２０。５：３４０２７襄１牡考ＳＯＧＣＨＧＷＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ．＂＇＂■：＇：４ＪＳＶ：Ｊ，：单；ＪＭＭＷ；．．ｒ：ｉ培口冬酶在治疗儿童急性淋己细胞白血病中－—■的临床应用及其活性变化的意义Ｉｍｌ－ＩＩ—ＣｌｉｎｉｃａｌＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆＰｅｇａｓｐａｒｇａｓｅｉｎＣｈｉｌｄｒｅｎｗｉ化ＡｃＷｅＬｈｏｂ，ｙｍｐｌａｓｔｉｃＬｅｕｋｅｍｉａａｎｄＳｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆｉｔｓＡｃｔｉｖｉｔｉｅｓＣｈａｎｇｅ研究生姓名张淑红指导教师姓名赵文理专业名称儿科学研究方向血液所在院部附属儿童医院论文提交日期２０１６年３月 苏州大学学位论文独创性声明本人郑重声明：所提交的学位论文是本人在导师的指导下，巧立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不含其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，也不含为获得苏州大学或其它教育机构的学位证书而使用过的材料。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体＞１，均己在文中１＾明确方式标明。本人承担本声明的法律责任。－论文作者签名－诚：Ｍｋ日期；么读 苏州大学学位论文使用授权声明本人完全了解苏州大学关于收集、保存和使用学位论文的规定，良Ｐ；学位论文著作权归属苏州大学。本学位论文电子文档的内容和纸一致质论文的内容相。苏州大学有权向国家图书馆、中国社科院文献信息情报中也、中国科学技术信息研究所（含万方数据电子出版社）、中国学术期刊（光盘版）电子杂志社送交本学位论文的复印件和电子文趙，可采用影印、缩印或其他复制手段，允许论文被查阅和借阅保存和汇编学位论义，可将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进斤检索。涉密论文口本学位论文属在年月解密后适用本规定。＿＿非涉密论文□－论文作者签名－：＾权紅日期：Ｍ為從心心一导师签名：ｈ日期：户 培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义中文摘要培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义中文摘要目的：探究培门冬酶（PEG-Asp）与左旋门冬酰胺酶（L-Asp）比较，在儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）诱导化疗中的应用，以及PEG-Asp体外活性变化的意义。方法：回顾性分析本院2014年1月至2014年12月124例初诊ALL患儿，PEG-Asp组51例，L-Asp组73例，评价两组在诱导化疗中的不良反应及疗效。选取本院2015年6月至2015年12月间15例初诊ALL患儿，均在使用国产培门冬酶后D1、D15天监测PEG-Asp活性及底物浓度。结果：①入组患儿共124例，两组初诊患儿在过敏反应、肝功能异常、急性胰腺炎、血栓形成、关节疼痛、胃肠道反应等不良反应方面发生率相似，差异无统计学意义（P>0.05）。②PEG-Asp组具有较高的凝血功能异常发生率和低蛋白血症发生率，与L-Asp组比，APTT、PT延长及FIB、AT-III降低发生率明显增高，差异有统计学意义（P<0.05），两组APTT、PT均以1级障碍为主，FIB均以2、3级障碍为主。③PEG-Asp组51例，CR率90.2%，总有效率94.1%；L-Asp组73例，CR率91.8%，总有效率94.5%，两组差异无统计学意义（P﹦0.929）。④诱导治疗中，D1天血清PEG-Asp活性均值为289.27±260.193IU/L，D15血清PEG-Asp活性均值为466.20±273.978IU/L（最低下限值为75IU/L）；D1、D15血清门冬酰胺（ASN）底物浓度低于最低下限值（150ng/ml）。结论：①PEG-Asp与L-Asp在儿童ALL诱导化疗中疗效无差异；②与L-Asp组相比，PEG-Asp组在凝血功能异常和低蛋白血症发生率较高；③监测PEG-Asp活性和底物浓度变化可作为评价其是否有治疗效价的依据。关键词：培门冬酶；儿童；急性淋巴细胞白血病；疗效；不良反应；活性作者：张淑红指导老师：赵文理I 英文摘要培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义ClinicalApplicationofPegaspargaseinChildrenwithAcuteLymphoblasticLeukemiaandSignificanceofitsActivities’ChangeAbstractObjectiveTocomparetheapplicationofinductionchemotherapyofpegaspargase(PEG-Asp)andL-asparaginase(L-Asp)inchildrenwithacutelymphoblasticleukemia(ALL),andsignificanceofitsactivities’changeinvitro.MethodsOnehundredandtwenty-fourcasesdiagnosedacutelymphoblasticleukemia(ALL)wereenrolledinthisstudyfromJanuary2014toDecember2014.51patientswerereceivedpegaspargaseand73patientswerereceivedL-asparaginase,evaluationofadverseeffectsandefficacyofthetwogroupsininducingchemotherapy.Fifteencaseswerediagnosedofacutelymphoblasticleukemia(ALL)fromJune2015toDecember2015,allofthemwereintheuseofdomesticpegaspargaseD1andD15days,pegaspargaseactivityandsubstrateconcentrationmonitoring.Results①Atotalof124caseswereenrolledinourclinicalresearch,twogroupsofnewlydiagnosedchildrenhavesimilarincidenceofadversereactionsinallergicreaction,abnormalliverfunction,acutepancreatitis,thrombosis,jointpainandgastrointestinalreaction,thedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05).②PEG-Aspgrouphavehigherincidenceofabnormalcoagulationfunctionandincidenceofhypoproteinemia;comparewithL-Aspgroup,APTT,PTextensionandFIB,AT-IIIdecreasedsignificantlyincreasedincidencerate,thedifferenceoftwogroupshavestatisticallysignificant(P<0.05);bothPEG-AspgroupandL-Aspgroup,APTT,PTweremainly1barriers,FIBwere2,3barriers.③51caseswereenrolledinPEG-Aspgroup,90.2%ofcompleteremissionrate,94.1%oftotaleffectiverate;73caseswereenrolledinL-Aspgroup,91.8%ofcompleteremissionrate,94.5%oftotaleffectiverate,therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroups(P﹦0.929).④Intheinductiontherapy,themeanvalueofserumPEG-AspactivityinD1dayswas289.27+260.193IU/L,D15was466.20+273.978IU/L（theII 培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义英文摘要minimumthresholdvalue75IU/L）;D1,D15serumASNsubstrateconcentrationswerelowerthantheminimumthresholdvalue（150ng/ml）.Conclusion①TherewasnodifferenceintheeffectofinductionchemotherapyinchildrenwithALLbetweenPEG-AspandL-Asp;②ComparedwiththeL-Aspgroup,thePEG-Aspgrouphadahigherincidenceofabnormalcoagulationfunctionandhypoproteinemia;③EvaluationofthechangesofPEG-Asp’sactivityandsubstrateconcentrationcanbeusedasabasisformonitoringtherapeuticpotency.KeyWords:Pegaspargase;Children;Acutelymphoblasticleukemia;Adversereaction;Activity.WrittenBy:ShuhongZhangMentoredBy:WenliZhaoIII 培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义目录引言··················································································1病例与方法············································································2结果··················································································5讨论·················································································10结论·················································································14参考文献··············································································15综述·················································································18攻读学位期间公开发表的论文···················································27中英文对照缩略词表·······························································28致谢·················································································29 培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义引言引言急性淋巴细胞白血病(acutelymphoblasticleukemia，ALL)是儿童最常见的白血病，约占儿童白血病（AL）的80%。左旋门冬酰胺酶(L-asp)作为儿童ALL治疗的重要化疗药物之一，可显著改善其远期疗效。国外文献报道，在诱导及巩固化疗中应用门冬[1-3]酰胺酶可使儿童ALL患者的无事件生存率（EFS）提高10%至15%。然而大肠杆菌来源的左旋门冬酰胺酶（L-asp）在发挥“杀灭”肿瘤细胞疗效的同时，也会产生相应的毒性反应，如超敏或过敏反应、肝功能损伤、凝血功能障碍、血栓形成、急性胰腺炎、血糖升高及胃肠道反应等，尤其是过敏反应，使L-asp在临床上的应用受到极大的限制。L-Asp具有较高的免疫原性，致敏率高达60%，严重影响儿童ALL的[4]预后。培门冬酰胺酶（PEG-Asp）是对L-Asp进行聚乙二醇化学偶联修饰后的新型门冬酰胺酶制剂，20世纪80年代开始广泛应用于临床试验。PEG-Asp既保留了L-Asp的[5-6]生物活性，又降低其外源性细菌蛋白质的免疫原性,显著降低过敏反应的发生率。[7]德国学者在L-Asp的临床研究中结果显示，标危组和中危组儿童ALL患者中，L-Asp致敏率为38.1%（359/942），改用PEG-Asp替代治疗后致敏率仅为6.4%（23/359）；而高危组ALL患儿，L-Asp致敏率为56.3%（112/199），PEG-Asp二线治疗后致敏率为42.9%（48/112）。PEG-Asp是一种新型长效制剂，其半衰期长达5.5d，既可长期在患儿体内保持有效的血药浓度，达到“杀灭”肿瘤细胞的作用，又可以减少用药次数，减轻患者痛苦，提高患儿的用药依从性。我们对2014年1月至2014年12月期间苏州大学附属儿童医院血液科124例初诊ALL患儿，进行国产PEG-Asp（江苏恒瑞）和L-Asp（常州千红）治疗的对比研究，对比两者的药物相关不良反应及其疗效；并且选取苏州大学附属儿童医院2015年8月至2015年10月间初诊15例ALL患儿，在其使用国产培门冬酶（PEG-Asp）化疗后D1、D15测定PEG-Asp活性，作为评价其是否有治疗效价的依据。1 病例与方法培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义病例与方法一、研究对象：本组选择2014年1月至2014年12月我院住院初治ALL患儿124例，均经骨髓形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学（MICM）分型后确诊；进行跟踪观察，收集临床资料，其中男85例，女39例，中位年龄4.7岁（0～14）岁。本研究遵循人体试验委员会所制定的伦理学标准，得到我院委员会批准，告知受试人员监护人研究目的，并与之签署临床研究同意书。二、研究方法：（一）危险分级：根据初诊时患儿的年龄、外周血白细胞计数、分子生物学与细胞遗传学异常、第33天骨髓缓解状况、第33天骨髓MRD及泼尼松是否敏感等因素，进行白血病危险度分级）和治疗方案参考中国儿童白血病协作组-2008（CCLG-2008）方案（改良BFM[8、9]ALL-95protocol），诊断及疗效参照2014年《小儿急性白血病诊疗建议（修订草[9]案）》。CCLG-2008-ALL方案危险分层标准：根据初诊时的年龄、外周血白细胞计数、骨髓穿刺术检查结果（免疫分型、染色体核型及29种融合基因）及治疗效果等进行危险分层，可将ALL患儿划为标危型（SR）、中危型（IR）和高危型（HR）三组。9⑴标危组。同时满足以下条件：①年龄≧1岁或<10岁；②初诊时白细胞计数<50x10/L；③免疫分型非T系及成熟B表达；④泼尼松预处理效果敏感；⑤即无以下中、高危组染色体核型或融合基因。⑥非CNS3；⑦治疗第15天骨髓涂片呈M1或M2状态，-4第33天骨髓示CR；⑧MRD(D33)≦10。⑵中危组：患儿泼尼松预处理疗效敏感，-2MRD(D33)<10，标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3，或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2状态，无高危组的染色体易位或融合基因，且符合以下任意一条：9①年龄≧10岁或<1岁；②初诊时白细胞计数≧50x10/L；③免疫分型为T淋系表达；④t(1;19)染色体易位或E2A/PBX1融合基因阳性；⑤初诊时呈CNS3。⑶高危组，如符合以下任意一项则归入：①t(4;11)染色体易位或MLL基因重排；②t(9;22)染色体易2 培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义病例与方法位或BCR/ABL融合基因阳性；③泼尼松预处理效果不敏感；④中危诱导缓解治疗第-215天骨髓呈M3；⑤诱导缓解治疗第33天骨髓形态学为缓解；⑥MRD(D33)≧10或-3MRD(W12)≧10。2（注：1、强的松敏感试验：即口服强的松7天（剂量60mg/m.d）后，ALL患儿66于第8天查外周血幼稚细胞数目，结果<1000x10/L示预处理效果敏感，≧1000x10/L示其疗效不敏感。2、骨髓状态：M1——骨髓幼稚细胞≦5%；M2——5%<骨髓幼稚细胞≦25%；M3——骨髓幼稚细胞≧25%。3、脑脊液CNS3指脑脊液中白细胞数大于或[10]等于5个/ul，且有幼稚细胞，或影像学见到颅内肿块，或伴有颅神经麻痹）。（二）MRD筛选和监测：取肝素抗凝初诊患儿化疗前的骨髓血2-3ml，常规分离有核细胞并计数，将骨髓6血单个核细胞调整至（1.25-1.5）×10/ml每管，用CD45-FITC设门，CD10-PE、CD34-Percp和CD19-APC单克隆抗体染色，以能够明确区分肿瘤细胞和正常骨髓细胞作为抗体组合有效。诱导治疗后第33天和治疗后第12周取患儿骨髓标本，经Ficoll分离单个核细胞，进行四色荧光标记检测（CD34/CD19/CD10组合基础上再添加CD58、CD66c、CD38、CD123及TdT等），再调出患儿初诊筛选时存档的原始数据，在双参数图上，若在原肿瘤细胞出现区域仍有细胞存在，即判断为白血病微小残留，这些残留细胞占骨髓血单个核细胞总数的比例即为监测的MRD结果。（三）治疗方案：两组患儿均采用CCLG-2008-ALL方案进行治疗。首先口服醋酸泼尼松片2(Pred)60mg/m，1次/d，共7d进行预处理，后同时联合长春新碱（VCR）、柔红霉素2（DNR）及地塞米松（DEX）进行诱导化疗。用法：VCR：1.5mg/m（最大剂量2mg），2静脉注射，第8、15、22、29天，共4次；DNR：30mg/m，静脉滴注，第8、15、222、29天，共4次（标危组第8、15天，共2次）；DEX：6mg/m，静脉滴注，1次2/d，共静脉滴注21天，后每3天减半量至停药；PEG-Asp组采用培门冬酶2500U/m2肌肉注射，每2周1次，共2次；L-Asp组采用左旋门冬酰胺酶5000U/m静脉滴注，第8、11、14、17、20、23、26、29天，共8次。分别于化疗的第15天和第33天复查骨髓状态。（四）疗效评估：完全缓解（CR）：指诱导缓解化疗后骨髓涂片原始、幼稚淋巴细胞<5%；部分缓3 病例与方法培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义解（PR）：指诱导缓解化疗后骨髓涂片原始、幼稚淋巴细胞在5%-25%之间；未缓解（NR）：指诱导缓解化疗后骨髓涂片原始、幼稚淋巴细胞大于25%。（五）不良反应分级标准：参照2003年美国国立癌症研究所指定的不良事件通用术语标准（3.0版）进行分[11]级，分为0~4级。（六）PEG-Asp活性测定：选取苏州大学附属儿童医院2015年6月至2015年12月间采用CCCG-2015方案治疗的初诊ALL患儿15例，诱导化疗期间首次给予国产培门冬酶（PEG-Asp）（规2格5ml：3750IU），剂量PEG-Asp2000U/m，分别于治疗后D1（首剂PEG-Asp后）、D15（首剂PEG-Asp后）采集静脉血2ml×2管，以EDTA抗凝，予2000r/min离心5min分离血清，检测血清ASP活性及ASN浓度。所有标本均外送至武汉康盛环球临床药理检测中心检测。（七）统计学分析：2采用SPSS17.0软件进行统计分析，两组样本率的比较采用随机设计χ检验，计量比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。4 培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义结果结果一、一般资料2014年1月至2014年12月期间我院共收治初诊ALL患儿124例，其中男85例，女39例，年龄1～10岁103例，<1岁3例，≧10岁18例；根据初诊时患儿年龄、白细胞计数、骨髓穿刺术结果及治疗效果等进行危险分层，其中标危组30例，中危组41例，高危组53例。51例患儿接受了含培门冬酶方案的诱导治疗(PEG-Asp组)，73例患儿接受了含左旋门冬酰胺酶方案的诱导治疗(L-Asp组)。两组患儿在性别、年龄及危险度分组方面差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。表1.两组患儿一般资料的比较2项目PEG-Asp组L-Asp组χP总例数5173性别2.5220.112男39(76.5)46(63.0)女12(23.5)27(37.0)年龄(岁)4.5400.103<12(3.9)1(1.4)1～1038(74.5)65(89.0)≥1011(21.6)7(9.6)危险度5.4300.066标危7(13.7)23(31.5)中危18(35.3)23(31.5)高危26(51.0)27(37.0)二、疗效评价：1、D15骨髓状态：PEG-Asp组在诱导化疗D15的骨髓状态分别为M1状态20例-4（39.2%）、M2状态14例（27.5%）、M3状态17（33.3%）；MRD<1x10者0例（0.0%）、-4-3-3-2-210~10之间者3例（14.3%）、10~10之间者1例（4.8%）、≥10者17例（81.0%）。而L-Asp组分别为M1状态40例（56.3%）、M2状态22例（31.0%）、M3状态9例-4-4-3-3-2（12.7%）；MRD<1x10者6例（10.2%）、10~10之间者6例（10.2%）、10~10-2之间者14例（23.7%）、≥10者33例（55.9%）。两组间D15骨髓幼稚细胞比例差异有统计学意义（P=0.02），而MRD监测比较差异无统计学意义（P=0.075）。5 结果培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义2、D33骨髓状态：PEG-Asp组化疗D33的骨髓状态分别为M1状态46例（90.2%）、-4-4-3M2状态2例（3.9%）、M3状态3例（5.9%）；MRD<1x10者14例（46.7%）、10~10-3-2-2之间者8例（26.7%）、10~10之间者3例（10.0%）、≥10者5例（16.7%）。而L-Asp组分别为M1状态67例（91.8%）、M2状态2例（2.7%）、M3状态4例（5.5%）；-4-4-3-3-2MRD<1x10者42例（62.6%）、10~10之间者13例（19.4%）、10~10之间者6-2例（9.0%）、≥10者6例（9.0%）。两组间D33骨髓幼稚细胞比例和MRD监测差异均无统计学意义（P=0.929，P=0.469）（表2）。表2.PEG-Asp组和L-Asp组D15、D33骨髓状态[例（%）]2项目PEG-Asp组L-Asp组χP总例数5173D15骨髓幼稚细胞比例M1状态20（39.2）40/71（56.3）M2状态14（27.5）22/71（31.0）7.8380.02M3状态17（33.3）9/71（12.7）D15MRD监测-4<1x100/21（0.0）6/59（10.2）-4-310~103/21（14.3）6/59（10.2）6.8920.075-3-210~101/21（4.8）14/59（23.7）-2≥1×1017/21（81.0）33/59（55.9）D33骨髓幼稚细胞比例M1状态46（90.2%）67（91.8%）M2状态2（3.9%）2（2.7%）0.1470.929M3状态3（5.9%）4（5.5%）D33MRD监测-4<1x1014/30（46.7）42/67（62.6）-4-310~108/30（26.7）13/67（19.4）2.5370.469-3-210~103/30（10.0）6/67（9.0）-2≥1×105/30（16.7）6/67（9.0）三、PEG-Asp活性测定：本次检测法显示PEG-Asp的最低下限值为75IU/L，门冬酰胺（ASN）的最低下限值为150ng/ml。选取2015年6月至2015年12月间采用CCCG-2015方案治疗的初诊ALL患儿15例，诱导化疗期间首次给予国产PEG-Asp治疗后D1血清PEG-Asp活性均值289.27±260.193100IU/L，D15血清PEG-Asp活性均值为466.20±273.978100IU/L；15例样本中有2例D1、D15天ASP活性均无法检出；有3例患儿D1天未检出ASP活性值，但D15天可检出，且数值偏高；2例未检出ASP活性患儿D1天ASN浓度分别为37193ng/ml、50009ng/ml，D15天ASN浓度分别为86454ng/ml、6 培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义结果98007ng/ml；余13例患儿D1、D15血清ASN浓度（无法检出）均低于最低下限值。四、不良反应：1、凝血功能障碍：诱导治疗期间，PEG-Asp组和L-Asp组患儿均出现不同程度的凝血功能障碍，包括活化部分凝血活酶时间（APTT）延长、凝血酶原时间（PT）延长、纤维蛋白原（FIB）降低及抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）降低等。两组均无明显出血倾向，但PEG-Asp组有右下肢血栓形成1例（2.0%）。PEG-Asp组APTT延长者35例（68.6%），以1级（31例）表现为主；PT延长者15例（29.4%），1级（13例）表现为主；FIB降低者49例（96.1%），2、3级（6例、41例）表现为主；AT-Ⅲ降低者44例（86.3%）。L-Asp组APTT延长者11例（15.1%），1级（11例）表现为主；PT延长者2例（2.7%），1级（2例）为主；FIB降低者72例（98.6%），2、3级（30例、39例）表现为主；AT-Ⅲ降低者8例（11.0%）。两组凝血功能障碍发生率在APTT、PT、FIB及AT-Ⅲ方面差异均有统计学意义（P=0.000、0.000、0.005、0.000）（表3）。表3.两组ALL患儿诱导化疗后凝血功能障碍分级比较[例（%）]2项目PEG-Asp组L-Asp组χP总例数5173部分凝血活酶时间延长0级16（31.4）62（84.9）1级31（60.8）11（15.1）2级2（3.9）0（0.0）37.943<0.0013级2（3.9）0（0.0）4级0（0.0）0（0.0）凝血酶原时间延长0级36（70.6）71（97.3）1级13（25.5）2（2.7）2级1（2.0）0（0.0）18.184<0.0013级0（0.0）0（0.0）4级1（2.0）0（0.0）纤维蛋白原降低0级2（3.9）1（1.4）1级1（2.0）3（4.1）2级6（11.8）30（41.1）14.9510.0053级41（80.4）39（53.4）4级1（2.0）0（0.0）抗凝血酶Ⅲ69.944<0.001正常7（13.7）65（89.0）异常44（86.3）8（11.0）血栓形成1.4430.230有1（2.0）0（0.0）无50（98.0）73（100.0）7 结果培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义2、生化指标异常：诱导治疗中生化指标检验结果显示PEG-Asp组和L-Asp组患儿均出现ALT（谷丙转氨酶；58.8%，50.7%）、AST（谷草转氨酶；11.8%，4.1%）、T-BIL（总胆红素；74.5%，57.5%）、血淀粉酶（3.9%，1.4%）升高及低蛋白血症（9.8%，1.4%）等，2组低蛋白血症发生率差异有统计学意义（P=0.031），余各项生化指标异常发生率差异均无统计学意义（P>0.05）（表4）。表4.两组ALL患儿诱导化疗后生化指标异常发生率比较[例（%）]组别例数谷丙转氨酶谷草转氨酶总胆红素低蛋白血症血淀粉酶尿淀粉酶PEG-Asp5130（58.8）6（11.8）38（74.5）5（9.8）2（3.9）0（0.0）L-Asp7337（50.7）3（4.1）42（57.5）1（1.4）1（1.4）1（1.4）P值0.3710.1060.0520.0310.3630.4013、其他不良反应：诱导治疗过程中，PEG-Asp组和L-Asp组均无过敏反应、继发性血糖升高发生；急性胰腺炎发生率PEG-Asp组为3.9%（51例中2例），L-Asp组为0.0%，两组差异无统计学意义（P=0.088），经对症处理及营养支持后均顺利完成化疗；PEG-Asp组有胃肠道反应12例（23.5%），精神欠佳者3例（5.9%），L-Asp组有胃肠道反应18例（24.7%），精神欠佳者5例（6.8%），2组差异无统计学意义（P>0.05）（见表5），予昂丹司琼、奥美拉唑等药物对症处理后上述症状好转。8 培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义结果表5.两组ALL患儿诱导化疗后其他不良反应发生率比较[例（%）]2项目PEG-Asp组L-Asp组χP总例数5173过敏反应有00无5173继发性血糖升高有00无5173关节疼痛有00无5173急性胰腺炎2.9100.088有2（3.9）0（0.0）无49（96.1）73（100.0）精神差0.0470.829有3（5.9）5（6.8）无48（94.1）68（93.2）胃肠道反应0.0210.885有12（23.5）18（24.7）无39（76.5）55（75.3）9 讨论培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义讨论20世纪70年代起，L-Asp广泛应用于临床，成为儿童ALL治疗的基础化疗药物。L-Asp能将患者体内的门冬酰胺(Asn)分解为天冬氨酸和氨，阻断肿瘤细胞的蛋白质[12-13]合成，达到“饿死”肿瘤细胞的作用。但由于L-Asp是来源于大肠杆菌的异种蛋白，可引起机体产生过敏反应，且L-Asp的半衰期仅约20h，为达到机体所需药物浓度需频繁的静脉给药，提高了过敏反应发生率，影响ALL患儿的正常治疗，甚至危及患儿生命。PEG-Asp是聚乙二醇与ASP化学偶联产生的一种惰性人工化合复合物，与L-Asp相比，既保持了L-Asp活性，又降低了蛋白质的免疫原性，且其半衰期延长至5.5d，避免了患儿频繁注射药物的痛苦，也极大地减少了过敏反应的发生概率。国内外文献报道，PEG-Asp的优势在于低过敏反应发生率，使用L-Asp发生超敏反应[14-15]的患儿，采用PEG-Asp替代治疗，过敏反应发生率仅为10%。本临床研究中，PEG-Asp组和L-Asp组均无过敏反应发生，考虑与我们选择的病例均为初治病例，且为首次诱导治疗有关。门冬酰胺酶用药时间越长，ASP抗体产生几率越大，过敏反应发生率越高，故过敏反应多见于巩固化疗，诱导治疗少见。L-Asp组的绝大部分（2/3）ALL患儿家属在后续的巩固治疗中，主动提出改用PEG-Asp治疗，造成我们无法对巩固化疗中过敏反应发生率进行跟踪观察，故不能进行统计学分析。耗竭患儿体内的门冬酰胺是PEG-Asp发挥作用的基础，门冬酰胺（ASN）完全[16-17][18]耗竭是指患儿血清中ASN浓度<3umol/L。Hawkins等报道证实，血清ASP活性>100IU/L时可完全耗竭体内ASN而发挥临床疗效。儿童肿瘤协会（COG）的研究[16]也认为，完全耗竭门冬酰胺所需的ASP活性为100IU/L。然而，国外有学者研究[19]指出ASP活性<50IU/l，也可以耗竭血清和CSF中的Asn。Asn难以透过血脑屏障，但血浆中的Asn被清除后，脑脊液继发性低Asn可起到防治中枢神经系统白血病的作用。目前依据国内培门冬酶II期临床试验协作组在培门冬酶II期临床试验中证明22周给药一次，每次2000U/m，可使血清PEG-Asp浓度保持在0.3IU/ml左右；而且国[14]2外Graham等的研究亦表明，PEG-Asp2000-2500U/m，2周给药一次，为安全且有[20]2效。Silverman等研究报道ALL患儿PEG-Asp肌肉注射1次（2500U/m）后2周10 培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义讨论仍能保持有效的血药浓度（>100IU/L）。而我们入组的15例ALL患儿，只肌注一次2国产PEG-Asp2000IU/m，检测D1血清均值PEG-Asp活性为289.27±260.193IU/L，D15活性均值为466.20±273.978IU/L，均大于最低有效PEG-Asp活性值（100IU/L），可维持血底物门冬酰胺（ASN）浓度低于最低下限值（150ng/ml）。本实验证实肌注一次国产PEG-Asp，至少可维持2周的有效血药浓度，完全耗竭患儿体内ASN，充分发挥临床疗效，与上述报道不谋而合。2例D1、D15未检出ASP活性患儿，结合其骨髓幼稚细胞比例及MRD监测结果，在诱导化疗的中、末期2例患儿均未达到完全缓解，可见PEG-Asp在儿童ALL的治疗中至关重要。前文述及L-Asp由于其异种蛋白的特性，有较高的过敏反应发生率。过敏反应的[12]发生主要是由于免疫球蛋白G4（IgG4）引起的，与IgE无明显相关性。抗门冬酰胺酶抗体的产生除了可引起肝功能异常、凝血功能障碍、急性胰腺炎及胃肠道反应等不良反应外，最重要的是能引起门冬酰胺酶疗效的减弱——中和酶活性、加速血清中酶的清除。ALL-BFM2000、ALL-Relapse(REZ)BFM2002的临床试验中，应用L-Asp后产生抗体或过敏反应患者中，抗体水平低、中等的个体更换为PEG-Asp后仍可维持有效的酶活性，而高抗体水平的个体产生抗PEG-Asp抗体，酶活性低于100IU/L，[21]无法保证疗效。因此，高抗体水平患儿的替代治疗，成为近年来门冬酰胺酶研究的[22]热点。2010年Vrooman等人的研究结果显示，L-Asp过敏后更换为ErwiniaAsp（欧文氏门冬酰胺酶）可维持有效酶活性(>100IU/L)，且同无过敏者的5年无事件生存率无明显差异(86±5%,81±3%,P=0.55)。PEG-Asp作为L-Asp的衍生物，L-Asp过敏的患儿可导致PEG-Asp同样过敏，PEG-Asp与ErwiniaAsp无交叉反应，故针对PEG-Asp失活的患儿，ErwiniaAsp是其后续治疗的较好选择。ALL患儿化疗中动态监测PEG-Asp活性及底物浓度变化，及时予以加量或更换其他剂型，对于保证门冬酰胺酶疗效有重要意义。[5]Avramis等报道指出，对于初发的ALL患儿，PEG-Asp可以更快地清除骨髓中的白血病细胞，PEG-Asp与L-Asp的近期完全缓解率与3年无事件生存率相似。本临床研究中，我们用国产PEG-Asp代替L-Asp组成的PEG-Asp组化疗方案，与经典的L-Asp组化疗方案治疗初治ALL患儿，结果显示虽然两组间D15骨髓幼稚细胞比例差异有统计学意义（P=0.02），但D15MRD监测、D33骨髓幼稚细胞比例和D33MRD监测差异均无统计学意义（P>0.05），表明PEG-Asp组和L-Asp组在诱导治疗后的11 讨论培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义CR率、PR率、NR率及总有效率相似，诱导治疗效果相同。本次临床研究的124例初诊ALL患儿入组时间起自2014年1月，故2组的3年无事件生存率（EFS）和复发率有待于我们后续的跟踪与随访。[14]Graham等报道，PEG-Asp除了低过敏反应外，其他不良反应与左旋门冬酰胺酶相似。本临床研究中，PEG-Asp组和L-Asp组在肝功能损伤、继发性血糖升高、关节疼痛、胃肠道反应及血、尿淀粉酶升高等方面发生率差异无统计学意义，与文献报道一致，但凝血功能异常各指标发生率及低蛋白血症发生率差异有统计学意义，值得我们进一步探讨。ASP在发挥抗肿瘤作用的同时，也会抑制新蛋白质的合成，导致低蛋白血症和纤维蛋白原、纤维蛋白溶酶、各类凝血因子（V、VIII、IX、AT-III）及蛋白C、S等水平降低，最终引起凝血功能异常，抗凝血酶、纤维蛋白原下降较为显[23][5]著。Avramis等认为在ALL患者诊断初期已存在凝血途径的活化和纤溶抑制，而诱导缓解治疗中PEG-Asp进一步加重了这种凝血活化及纤溶抑制，造成凝血功能异[24]常。Flliott研究发现，在ASP治疗期间，中位最低AT活性仅为47%，明显低于治疗前的94%；同样纤维蛋白原水平治疗期间最低值亦明显低于治疗前，分别为302mg/dl和90mg/dl。本文发现，PEG-Asp组凝血功能中抗凝血酶III（AT-III）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）异常发生率及低蛋白血症发生率明显高于L-Asp组，二者差异有统计学意义。结合上述文献中ASP通过抑制蛋白合成，导致凝血功能异常；因此可得出，同L-Asp相比，PEG-Asp对蛋白合成的抑制作用更强，从而导致应用PEG-Asp化疗后的患儿凝血功能异常发生率更高。虽然本研究中PEG-Asp组凝血功能异常发生率较L-Asp组明显增高，但二者凝血功能障碍分级相似，APTT、PT均以1级障碍为主，纤维蛋白原均以2、3级功能障碍为主。予病毒灭活血浆、凝血酶原复合物及纤维蛋白原输注后一周内可恢复至正常范围，两组患儿均顺利完成诱导化疗。ASP相关性急性胰腺炎在儿童中的发病率占4%-18%，是应用ASP后最严重的[25]毒副作用。本文中PEG-Asp组有2例发生急性胰腺炎，发生率（3.9%）稍低于文献报道，可能与本研究病例数较少有关。2例患儿发生急性胰腺炎后均立即停止化疗，采取禁食、肠外营养等措施，并定期监测血、尿淀粉酶，3周后病情好转，完成化疗。国外文献报道，由PEG-Asp导致静脉血栓的发生率为2.5%-11%，其发生机制可能[26、27]与先天性的凝血机制异常有关，也可能与深静脉置管有关。本临床研究中12 培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义讨论PEG-Asp组有1例6岁男孩于第2次肌肉注射PEG-Asp后第5天发生右侧下肢深静脉血栓，经溶栓和抗凝4周后恢复，其发生血栓部位曾经进行过深静脉置管术，故考虑血栓的发生与该部位穿刺损伤血管有关。综上所述，本临床研究表明，对儿童ALL的治疗，含PEG-Asp组成的化疗方案和含L-Asp组成的化疗方案，两者具有相同的诱导缓解率。除外凝血功能障碍、低蛋白血症，两组在肝功能损伤、过敏反应、关节疼痛、胃肠道反应、急性胰腺炎及血栓形成等不良反应发生率差异均无差异。虽然PEG-Asp组的凝血功能障碍和低蛋白血症发生率明显高于L-Asp组，但二者凝血功能障碍程度相同，经对症处理后均可恢复至正常范围，完成化疗。此外，PEG-Asp可在体内保持2周的有效药物浓度，减少患儿用药次数，减轻患儿痛苦。ALL患儿化疗中全程动态监测PEG-Asp活性及底物浓度变化对保证其治疗效果、减少不良反应有重要意义。因此，PEG-Asp用于治疗儿童ALL已显示出优势，值得今后我们在这方面进一步探索。13 结论培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义结论1)PEG-Asp与L-Asp在儿童ALL诱导化疗中的疗效无差异。2)与L-Asp组相比，PEG-Asp组具有较高的凝血功能异常发生率和低蛋白血症发生率。3)监测PEG-Asp活性和底物浓度变化可作为评价其是否有治疗效价的依据。14 培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义参考文献参考文献1.SilvermanLB,GelberRD,DaltonVK,etal.Improvedoutcomeforchildrenwithacutelymphoblasticleukemia:resultsofDana-FarberConsortiumProtocol91-01.Blood.2001;97(5):1211-1218.2.DuvalM,SuciuS,FersterA,etal.ComparisonofEscherichiacoli-asparaginasewithErwinia-asparaginaseinthetreatmentofchildhoodlymphoidmalignancies:resultsofarandomizedEuropeanOrganisationforResearchandTreatmentofCancer-Children’sLeukemiaGroupphase3trial.Blood.2002;99(8):2734-2739.3.MoghrabiA,LevyDE,AsselinB,etal.ResultsoftheDana-FarberCancerInstituteALLConsortiumProtocol95-01forchildrenwithacutelymphoblasticleukemia.Blood.2007;109(3):896-904.4.PanosyanEH,SeibelNL,Martin-AragonS,etal.Asparaginaseantibodyandasparaginaseactivityinchildrenwithhigher-riskacutelymphoblasticleukemia:Children’sCancerGroupStudyCCG-1961.JPediatrHematolOncol.2004;26(4):217-226.5.AvramisVI,SencerS,PericlouAP.etal.ArandomizedcomparisonofnativeEscherichiacoliasparaginaseandpolyethyleneglycolconjugatedasparaginasefortreatmentofchildrenwithnewlydiagnosedstandard-riskacutelymphoblasticleukemia:aChildren'sCancerGroupstudy.Blood2002;99(6):1986-1994.6.PietersR,HungerSP,BoosJ,etal.L-asparaginasetreatmentinacutelymphoblasticleukmia:afocusonErwiniaasparaginase.Cancer2011;117(2):238-249.7.RizzariC,ConterV,StaryJ,etal.Optimizingasparaginasetherapyforacutelymphoblasticleukemia.CurrOpinOncol.2013;25(1):S1-S9.8.MörickeA,ReiterA,ZimmermannM,etal.Risk-adjustedtherapyofacutelymphoblasticleukemiacandecreasetreatmentburdenandimprovesurvival:treatmentresultsof2169unselectedpediatricandadolescentpatientsenrolledinthetrialALL-BFM95.Blood,2008;111(9):4477-4489.9.中华医学会儿科分会血液学组.儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第四次修订草案).中华儿科杂志,2014;52(9):641-644.10.GajjarA,HarrisonPL,StandlundJT,eta1.Traumaticlumbarpunctureatdiagnosis15 参考文献培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义adverselyaffectsoutcomeinchildhoodacutelymphoblasticleukemia[J].Blood,2000;96(10):3381-3384.11.殷蔚伯，谷铣之，余子豪.肿瘤放射治疗学4版，北京：中国协和医科大学出版社，2008:1354-1369.12.vandenBerg,H.Asparaginaserevisited.LeukemiaandLymphoma,2011;52(2):168-178.13.DuvalM,SuciuS,FersterA,etal.ComparisonofEscherichiacoli-asparaginasewithErwinia-asparaginaseinthetreatmentofchildhoodlymphoidmalignancies:resultsofarandomizedEuropeanOrganisationforResearchandTreatmentofCancer-Children’sLeukemiaGroupphase3trial.Blood,2002;99(8):2734-2739.14.GrahamML.Pegaspargase:areviewofclinicalstudies.AdvDrugDelivRev,2003;55:1293-1302.15.LiuC,KawediaJ.D,ChengC,etal.Clinicalutilityandimplicationsofasparaginaseantibodiesinacutelymphoblasticleukemia.Leukemia,2012;26(21):2303-2309.16.RaetzEA,SalzerWL.TolerabilityandefficacyofL-asparaginasetherapyinpediatricpatientswithacutelymphoblasticleukemia.JPediatrHematolOncol2010;32(7):554-563.17.PanettaJC,GajjarA,HijiyaN,etal.ComparisonofnativeE.coliandPEGasparaginasepharmacokineticsandpharmacodynamicsinpediatricacutelymphoblasticleukemia.ClinPharmacolTher2009;86(6):651-658.18.HawkinsDS,ParkJR,ThomsonBG,etal.Asparaginasepharmacokineticsafterintensivepolyethyleneglycol-conjugatedL-asparaginasetherapyforchildrenwithrelapsedacutelymphoblasticleukemia.ClinCancerRes,2004;10:5335-5341.19.RizzariC,ZucchettiM,ConterV,etal.L-asparaginedepletionandL-asparaginaseactivityinchildrenwithacutelymphoblasticleukemiareceivingi.m.ori.v.ErwiniaC.orE.coliL-asparaginaseasfirstexposure.AnnOncol.2000;11(2):189-193.20.SilvermanLB,SupkoJG,StevensonKE,etal.IntravenousPEG-asparaginaseduringremissioninductioninchildrenandadolescentswithnewlydiagnosedacutelymphoblasticleukemia.Blood,2010;115:1351-1353.21.WillerA,GerssJ,KönigT,etal.Anti-Escherichiacoliasparaginaseantibodylevelsdeterminetheactivityofsecond-linetreatmentwithpegylatedEcoli.Blood2011;118(22):5774-5782.16 培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义参考文献22.VroomanLM,SupkoJG,NeubergDS,etal.ErwiniaasparaginaseafterallergytoE.coliasparaginaseinchildrenwithacutelymphoblasticleukemia.PediatrBloodCancer2010;54(2):199-205.23.FabryU,KörholzD,JürgensH.etal.AnaphylaxistoL-asparaginaseduringtreatmentforacutelymphoblasticleukemiainchildren--evidenceofacomplement-mediatedmechanism.PediatrRes,1985;19(4):400-408.24.MaleC,ChaitP,GinsbergJS,etal.Comparisonofvenographyandultrasoundforthediagnosisofasymptomaticdeepveinthrombosisintheupperbodyinchildren:resultsofthePARKAAstudy.ProphylacticantithrombinreplacementinkidswithALLtreatedwithasparaginase.ThrombHaemost,2002;87(4):593-598.25.BarryE,DeAngeloDJ,NeubergD,etal.FavorableoutcomeforadolescentswithacutelymphoblasticleukemiatreatedonDana-FarberCancerInstituteAcuteLymphoblasticLeukemiaConsortiumProtocols.JClinOncol.2007;25(7):813-819.26.AthaleUH,SicilianoSA,CrowtherM.ThromboembolisminchildrenwithacutelymphoblasticleukaemiatreatedonDana-FarberCancerInstituteprotocols:effectofageandriskstratificationofdisease.BrJHaematol,2005;129(6):803-810.27.Mauz-KorholzC,JunkerR,GobelU,etal.ProthromboticriskfactorsinchildrenwithacutelymphoblasticleukemiatreatedwithdelayedE.ColiL-asparaginase.ThrombHaemost,2000;83:840-843.17 综述培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义综述门冬酰胺酶在儿童急性淋巴细胞白血病治疗中的应用进展张淑红（综述）赵文理（审校）急性淋巴细胞白血病(acutelymphoblasticleukemia，ALL)是儿童最常见的血液系统恶性疾病，约占儿童白血病（AL）的80%。随着对儿童ALL临床分型标准的不断完善、分型治疗方案及具体化疗方案细节的不断改进，其5年无事件生存（EFS）率[1,2]已达到80%左右，总生存(OS)率更达到90%以上。门冬酰胺酶(ASP)应用于儿童ALL的化疗已有30年的历史，在ALL的诱导缓解期和巩固治疗阶段发挥有效作用，是化疗方案中不可或缺的部分。曾有报道指出，ASP能显著提高ALL患者的无事件生[3]存率，未完成ASP治疗与增加患者疾病复发率存在直接联系。然而，应用ASP可发生多种毒副作用，包括过敏反应、急性胰腺炎、凝血功能异常、继发性血糖升高及肝、肾功能损伤等，在一定程度上限制了ASP的应用，严重并发症甚至危及患儿生命。因此，近年来国内外许多专家从药代动力学水平、分子及细胞水平等方面对ASP进行深层次的探讨及研究，以寻找ASP的最佳用药方法和并发症的预防。一、门冬酰胺酶分类及作用机制1、门冬酰胺酶分类1922年Clementi研究指出ASP具有抗肿瘤细胞生长的重要特性，且这种酶存在于[4]豚鼠血浆中，其他哺乳动物少见。但是，豚鼠无法满足ASP的大规模批量生产，因此专家学者们将目标转向微生物种。微生物来源广泛、易培养且价格适中，促进了ASP的大规模生产。目前，市场中ASP只产自两种细菌——大肠杆菌（E.coli）和欧文氏菌（Erwinia）。现在，临床应用的ASP有三种制剂：两种未经化学修饰，直接从细菌中提取、纯化，即大肠杆菌来源的左旋门冬酰胺酶（L-Asp）和欧文氏菌来源的欧文氏门冬酰胺酶；第三种制剂为培门冬酰胺酶（PEG-Asp），是一种对左旋门冬酰胺酶进行聚乙二醇化学偶联修饰后的新型门冬酰胺酶制剂。左旋门冬酰胺酶（L-Asp）由4个活跃的亚基组成，分子量为133-141kDa，每个18 培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义综述亚基的分子量为22kDa；欧文氏门冬酰胺酶的分子量约138kDa，每个亚基的分子量[5][6]约40kDa。L-Asp等电位点在pH4.6-5.5之间，欧文氏门冬酰胺酶则接近8.7。L-Asp半衰期约为1.5天，欧文氏门冬半衰期（平均为0.65天）较其短一半，24小时内就可达到最高血浆浓度。二者虽然药代动力学不同，但却有相同的作用机理和毒副反应。研究显示，L-Aap具有较高的免疫原性，致敏率高达60%，远远大于欧文氏门冬酰胺[7]酶。L-Asp与欧文氏门冬酰胺酶不存在交叉反应，L-Asp治疗中发生过敏反应，可改[8]用欧文氏门冬酰胺酶。欧文氏门冬酰胺酶发生过敏反应的概率取决于它是作为一线治疗用药还是L-asp过敏后的二线替代治疗。欧文氏门冬酰胺酶一线用药时，过敏率[8、9]几乎为0。培门冬酰胺酶（PEG-Asp）发展于20世纪70、80年代，80年代开始广泛应用于临床试验，是对左旋门冬酰胺酶(L-Asp)进行聚乙二醇化学偶联修饰后的新型门冬酰胺酶制剂。PEG-Asp的分子量远远大于L-Asp和欧文氏门冬酰胺酶；半衰期长达5.7天，需72-96小时才能达到血浆峰浓度，可显著延长药物作用时间，属长效制剂。PEG-Asp是一种将惰性的、水溶性人工化学合成聚合体PEG与ASP蛋白共价连接所产生的ASP-PEG复合物，即保留了L-Asp的生物活性，又降低其外源性细菌蛋白质的免[10、11]疫原性,显著降低过敏反应的发生率。2006年Jarrar研究指出即使ALL高危组患[12]者完成全部化疗后12个月内复发，应用PEG-Asp治疗其二次缓解率可达到75%。PEG-Asp还可以有效减少用药次数，减轻患者痛苦，提高病人用药依从性，改善预后。2、门冬酰胺酶作用机制ASP在人体无法合成，是一种来源于细菌的蛋白质酶，在ALL中具有靶向治疗作用。门冬酰胺(Asn)是人体合成蛋白质的重要氨基酸之一，人体正常细胞能自身合成Asn，从而满足自身细胞蛋白质合成的需要；而某些恶性肿瘤细胞（如ALL细胞、AML细胞）不具备这一功能，必须从细胞外、血液循环中摄取Asn完成自身繁殖，ASP利用肿瘤细胞这一弱点，将血液中的Asn分解为天冬氨酸和氨，即可达到选择性“饿死”[13、14]肿瘤细胞的目的。小鼠L5178Y细胞系和人T-淋巴母细胞Molt-4均发现G1期细胞[15、16]周期阻滞，可导致细胞凋亡。在人早幼粒白血病细胞HL-60细胞株的研究中发[17]现ASP似乎需要功能性蛋白P53来促进细胞凋亡。19 综述培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义二、门冬酰胺酶在儿童ALL中的作用ASP是儿童ALL化疗的重要组成部分，具有不可替代的重要作用。意大利儿童血液肿瘤协作组(AIEOP)完成的一项随机临床试验，证实了德国改良BFM化疗方案的有效性，即在355例标危型儿童ALL巩固化疗中加与不加延长期限的高剂量2[18]L-Asp(25000IU/w/mx20周)。结果显示加用L-Asp治疗的ALL患儿与未加用L-Asp治疗的ALL患儿相比，其10年EFS(87.5%vs78.7%)和10年OS(93.7%vs88.6%)显著[18]延长，且治疗失败的相关风险率降低40%。这项结果支持1999年Amylon等人的研2究数据，即在儿童T系ALL和淋巴瘤的巩固治疗中加用高剂量L-Asp(25000IU/w/mx[19]20周)比加用低剂量L-Asp更能提高患儿的持续性缓解率(71.3%vs57.8%)。2001年Rizzari等人研究指出，在再诱导期接受标准剂量ASP(10000IU/m2x4次)治疗的患2[20]者同接受高剂量ASP(25000IU/w/mx20周)治疗的患者相比，两者EFS无显著差异。以上临床研究均证实ASP是儿童ALL治疗的重要组成部分，主要应用于儿童ALL的诱导缓解和巩固治疗阶段。但是，ASP在ALL治疗中最适剂量问题仍然存在争议。[21]目前，国际上关于能耗竭血清中门冬酰胺(Asn)的ASP最小有效剂量仍无统一规定。[22]Hawkins等报道，血清中ASP活性>100IU/l时，可完全耗竭体内Asn而发挥其临床疗[23]效。然而，有研究指出ASP活性<50IU/l，也可以耗竭血清和CSF中的Asn。因此，ASP的最佳治疗剂量问题仍需要我们进一步研究、探讨。三、门冬酰胺酶相关副作用1、门冬酰胺酶抗体的产生与过敏反应人体在生理状态下不存在ASP，作为抗肿瘤药物的ASP是来自于细菌的蛋白质。在提取、纯化的过程中，残存的细菌蛋白对人体来说是一种外来抗原，进入人体后会激活机体免疫系统，产生相应的抗ASP抗体。抗ASP抗体多为IgG1、IgG3和IgG4，其中以IgG3抗体病人发生过敏反应的危险性最高，目前尚未发现IgG2的存在。大量研究表明，抗体的产生与过敏反应及ASP活性的降低具有明确的相关性；2000年Woo[24]等对154例初治的ALL患儿应用L-ASP,其结果证实抗体产生的患儿中，过敏反应的发生率明显高于无抗体产生患儿，而且用药时间越长，产生抗体的几率越大。通过长期观察及随访发现，发生过与未发生过L-Asp过敏反应的患儿4年无事件生存率分别为（82±6）%、（78±5）%，二者差异无统计学意义，由此说明抗体产生或过敏反[24]应对长期无事件生存没有影响。然而，曾有报道指出，在产生抗L-Asp抗体的患者20 培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义综述中，约有30%患者虽无临床过敏反应发生，但抗L-Asp抗体的产生会缩短L-Asp的半[25、26]衰期及降低其体内活性，称之为“静态灭活”。临床变态反应的症状表现为荨[27]麻疹、皮疹、喉头水肿、支气管痉挛、疼痛、血压过低，偶有过敏性休克发生。发[28]生严重的过敏反应是临床停用ASP的常见原因之一。2、ASP所致胰腺炎ASP相关性胰腺炎是指患者急性胰腺炎发病时正在接受门冬酰胺酶（ASP）治疗。[29]ASP相关性胰腺炎在儿童中的发病率占4%-18%，是应用ASP后最严重的毒副作用。急性胰腺炎发生的概率与ASP的来源、剂型、剂量及白血病的严重程度均无明显相关性，且其往往发生在ASP用后的前几周，由此说明这种并发症并不是药物的累积效应[30、31]。目前对ASP相关性胰腺炎的发病机制仍无确切定论，临床表现与其他药物所致胰腺炎类似，以恶心、呕吐及腹痛为主要表现，腹痛多为持续性上腹部疼痛，常伴有背部放射痛。急性胰腺炎的临床进展较快，可迅速出现血压下降、DIC及休克等表现，危及患儿生命。因此，ASP治疗期间应定期复查血、尿淀粉酶，怀疑此并发症时及时行腹部CT及B超检查尽早发现胰腺病变。3、凝血功能异常20世纪80年代陆续出现因应用ASP治疗导致凝血因子异常的报告，其表现以血栓、栓塞及出血为主。发生机制可能为应用ASP后血液中Asn被耗竭，蛋白合成原料减少，导致肝脏合成的功能性蛋白也随之减少。其中各种凝血因子、纤维蛋白原等缺乏可引起皮肤黏膜及脏器自发性出血，而纤维蛋白溶解酶原、抗凝血酶Ⅲ及活性蛋白C的合成减少可引起纤维蛋白溶解功能异常，导致机体处于高凝状态，增加了内源性32、33]血栓形成的危险性[。研究发现，外源性输注抗凝血酶（AT）能显著改善ALL患[34][35]儿的血液高凝状态，有效预防血栓的形成。PARKAA随机对比研究显示了AT的有效作用，预防性使用AT组的血栓发生率明显低于未预防组，两组概率分别为28%[36]和37%，但是在相关血栓形成的血液学指标放面，二者统计学上无意义。Elhasid[37]及Wiernikowski等的研究经验提示应用低分子肝素是预防ASP致血栓的另一重要措施。在ASP应用期间应定期监测D-二聚体、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间（PT）抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）及纤维蛋白原（FIB）等指标，有助于凝血功能指标异常的及早发现和处理。21 综述培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义4、其他副作用除上述严重毒副作用外，还包括：(1)肝功能异常：通常以谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素升高及白蛋白降低为主要表现；(2)继发性血糖升高：ASP可损伤胰岛细胞，使胰岛素分泌减少，从而引起继发性血糖升高；(3)中性粒细胞减少综合征：ASP[38]在体内活性越高，外周血中性粒细胞减少越严重，二者之间具有明显相关性。此外，还有恶心、呕吐、厌食、腹胀等胃肠道反应及嗜睡、意识模糊、昏迷等中枢神经系统症状。四、问题与展望ASP应用于儿童血液系统恶心疾病已有三、四十年的历史，在儿童ALL的联合化疗方案中有着无可替代的作用，但仍存在着迄今为止无法解答的难点。临床上最关心的就是ASP毒副反应的预防及发生副作用后ASP的用药问题。ALL患儿的体制不同，对ASP敏感性亦不同，当出现抗ASP抗体时是否对ASP疗效有影响？ASP的用药剂量是否需增加？ASP相关性胰腺炎、继发性糖尿病及血栓等严重并发症治愈后，ASP能否继续使用或能否用小剂量ASP继续化疗？还有联合化疗方案中药物的相互作用问题，如何解决其他药物降低肿瘤细胞对ASP的敏感性。这些问题都值得我们进一步的探讨、研究，指导ASP临床更合理的应用。五、结语急性淋巴细胞白血病是儿童时期最常见的血液系统恶性疾病，近年来儿童ALL在治疗上取得了令人振奋的结果，其中门冬酰胺酶在儿童急性淋巴细胞白血病的治疗中占据着无可替代的地位。但是ASP的毒副作用是儿童ALL治疗中无法忽视的问题，超敏反应、ASP相关性胰腺炎及血栓等严重并发症甚至危及患儿生命，因此，进一步了解ASP的生物特性、作用机制及相关毒副作用，寻找ASP相关副反应的预防及解决方案，是未来保证ASP治疗效果的关键。22 培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义综述参考文献1.HenzeG,vonStackelbergA:Treatmentofrelapsedacutelymphoblasticleukemia,inPuiCH(ed):TreatmentofAcuteLeukemias:NewDirectionsforClinicalResearch.Totova,NJ,HumanaPress,2002;pp199-219.2.PuiCH,CampanaD,PeiD,etal.Treatingchildhoodacutelymphoblasticleukemiawithoutcranialirradiation.NEnglJMed,2009;360:2730-2741.3.SilvermanL.B,GelberRD,DaltonVK,etal.Improvedoutcomeforchildrenwithacutelymphoblasticleukemia:resultsofDana-FarberConsortiumProtocol91-01.Blood,2001;97(5):1211-1218.4.ClementiA.Ladesemidationenzymatiquedel-asparaginechezlesdifferentesespecesanimalesetlasignificationphysiologiquedesapresencedanslorganisma.ArchIntPhysiol1922;19:369-376.5.KörholzD,BruckM,NurnbergerW,etal.Chemicalandimmunologicalcharacterisiticsoffourdifferentl-asparaginasepreparations.EurJHematol1989;42:417-424.6.HowardJB,CarpenterFH.L-ArparaginasefromErwiniacaratovora.Substratespecificityandenzymaticproperties.JBiolChem1972;247:1020-1030.7.PanosyanEH,SeibelNL,Martin-AragonS,etal.Asparaginaseantibodyandasparaginaseactivityinchildrenwithhigher-riskacutelymphoblasticleukemia:Children’sCancerGroupStudyCCG-1961.JPediatrHematolOncol.2004;26(4):217-226.8.LiuC,KawediaJ.D,ChengC,etal.Clinicalutilityandimplicationsofasparaginaseantibodiesinacutelymphoblasticleukemia.Leukemia,2012;26(21):2303-2309.9.KlugAlbertsenB,SchmiegelowK,SchrøderH,etal.Anti-Erwiniaasparaginaseantibodiesduringtreatmentofchildhoodacutelymphoblasticleukemiaandtheirrelationshiptooutcome:acase-controlstudy.CancerChemotherPharmacol2002;50(2):117-120.10.AvramisVI,SencerS,PericlouAP.etal.ArandomizedcomparisonofnativeEscherichiacoliasparaginaseandpolyethyleneglycolconjugatedasparaginasefor23 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培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义攻读学位期间公开发表的论文攻读学位期间公开发表的论文1、张淑红，安粉艳，赵文理*，孔令军等，以粒细胞肉瘤为首发表现的儿童t(8;21)急性髓细胞性白血病一例并文献复习，中华临床医师杂志（电子版），2015;9(10):221-223(*通讯作者，下同)2、张淑红，安粉艳，…，赵文理*.急性淋巴细胞白血病高危组患儿临床特点和预后因素分析，中国实验血液学杂志，2016:（已录用）27 中英文对照缩略词表培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义中英文对照缩略词表英文缩写英文全称中文全称ALLAcutelymphoblasticleukemia急性淋巴细胞白血病L-ASPL-asparaginase左旋门冬酰胺酶PEG-AspPegaspargase培门冬酶CRCompleteremission完全缓解PRPartialremission部分缓解NRNon-remission未缓解MRDMinimalresidualdisease微量残留病EFSEventfreesurvival无事件生存OSOverallsurvival总体生存CNSCentralnervoussystemleukemia中枢神经系统SRStandardrisk标危IRIntermediaterisk中危HRHighrisk高危PredPrednison泼尼松VCRVincristine长春新碱DNRDaunorubicin柔红霉素DEXDexamethasone地塞米松ASNAsparagine门冬酰胺APTTActivatedpartialthromboplastintime活化部分凝血活酶时间PTProthrombintime凝血酶原时间FIBFibrinogen纤维蛋白原AT-ⅢAntithrombinⅢ抗凝血酶ⅢALTAlaninetransaminase谷丙转氨酶ASTGlutamicoxalacetictransaminase谷草转氨酶T-BILTotalbilirubin总胆红素28 培门冬酶在治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的临床应用及其活性变化的意义致谢致谢一袭江南梦，醉卧烟雨中，时光犹如白驹过隙，三年的硕士已进入尾声，入学时的场景仿佛是昨天刚刚发生的一般，伤离别，离别已然在眼前，此刻的我心中感慨万千，却又不知该从何说起。这三年是我人生中非常重要的日子，告别大学的菁菁校园，我正式从医学课堂、书本中脱离走进医院，接触临床工作，迈向成为一个真正的医生的人生之路。一路走来，不少前辈、同事、朋友帮助我度过一个又一个艰难时期，我对他们表示衷心的感谢。首先，我要感谢我的导师赵文理教授！他高超的学术水平和渊博的知识让我钦佩，每当在临床工作中、生活中遇到我自认为无法克服的困难将要放弃或无法抉择时，他总能帮我很好的解释，答疑解惑，提出宝贵的意见。更让我折服的是他严谨求实的科研态度，一丝不苟的工作精神和宽厚仁慈的为人之道，这些都将使我受益终身。从论文的选题、临床资料的收集、病例分析讨论、文献阅读以及文章发表都是在导师的悉心指导和耐心帮助下逐步完成，他的谆谆教诲成就了今天的我，再次向导师表示深深的感谢。感谢血液科胡绍燕主任、何海龙主任、王易主任、柴忆欢主任、李捷老师、卢俊老师、肖佩芳老师、范俊杰老师、孔令军老师、陆叶老师、郭爱连老师、刘素香老师、刘虎老师及徐月叶护士长等对我临床工作及生活上的悉心指导。感谢检验科季正华老师、计雪强老师、邵雪君老师、何亚香老师、黄益萍老师、对我实验技能、资料收集的帮助。感谢二十九病区全体医护人员对我的热心帮助。感谢儿科临床学院曹丽寅主任、胡小燕老师，科教处吕海涛处长、丁胜老师三年研究生学习生涯中的帮助。感谢在我临床轮转期间给予我莫大帮助和指导的新生儿科、感染科、肾内科、呼吸科的各位老师们。感谢我的师姐梁颖、庞丽、车琳，同窗贺晓美、安粉艳，师妹徐基昕、孙艳在工作、生活中给予的鼎力相助。感谢我的好友孙亚林、刘聪聪、卢美娜对我生活、工作、学习中的关心和照顾，给予我极大的支持和鼓励。最后要感谢我的父母和家人，你们的无私奉献支持着我不断前进，你们的包容和忍耐是我前进的极大动力，你们的爱是我战胜困难和勇往直前的力量之源！29 、、茹ｉｉ大学硕ｄｒ学位论文（专业学位）ＩＩｍｍ＇？ｆ过＇■：：弓？苏州大学研究生晚统一印制
