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分类号：R720.597单位代码：10183研究生学号：201472D066密级：公开吉林大学硕士学位论文（专业学位）齐齐哈尔市某三甲医院速尿对婴幼儿心力衰竭治疗疗效的病例分析Theanalysisofeffectoffurosemideinthetreatmentofinfantswithcongestiveheartfailureina3AhospitalinQiqiharCity作者姓名：秦娇娜类别：公共卫生硕士领域（方向）：妇儿保健与人口健康指导导师：梅松丽教授培养单位：公共卫生学院2017年12月 齐齐哈尔市某三甲医院速尿对婴幼儿心力衰竭治疗疗效的病例分析Theanalysisofeffectoffurosemideinthetreatmentofinfantswithcongestiveheartfailureina3AhospitalinQiqiharCity作者姓名：秦娇娜领域（方向）：妇儿保健与人口健康指导教师：梅松丽教授类别：公共卫生硕士答辩日期：2017年12月2日 未经本论文作者的书面授权，依法收存和保管本论文书面版本、电子版本的任何单位和个人，均不得对本论文的全部或部分内容进行任何形式的复制、修改、发行＼出租（但纯学术性使、改编等有碍作者著作权的商业性使用用不在此限。）。否则，应承担侵权的法律责任吉林大学硕士学位论文原创性声明，，是本人郑重声明：所呈交学位论文本人在指导教师的指导下独立进行研宄工作所取得的成果。除文中己经注明引用的内容外，本论文；＾包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均己在文中以明确方式‘。标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担学位论文作者签名：；日期：＞月＞日１ 中文摘要齐齐哈尔市某三甲医院速尿对婴幼儿心力衰竭治疗疗效的病例分析目的：本文通过收集2009年1月-2017年5月齐齐哈尔市某三甲医院儿科病房患有心力衰竭的婴幼儿病例302例，分析反映婴幼儿心力衰竭疗效的相关指标及数据，得出速尿在治疗婴幼儿心力衰竭时的最佳方式。此方式既能治疗有效，达到靶效应，减轻心力衰竭的症状，又不引起利尿剂抵抗，副作用降到最低，从而为今后儿科心力衰竭的治疗提供理论依据和参考，是此次调查研究的目的。方法：1、采用回顾性研究方法，通过齐齐哈尔市某三甲医院的病案查询系统进行查阅病例选取302例。对患儿的年龄，性别、体重、诊断；住院天数、肾功能尿素氮肌酐、血离子钾钠氯治疗前后的数值；心肌酶的值，心力衰竭纠正的时间；入院前，治疗后心率，呼吸值的变化，肝脏大小，血氧饱和度的的变化，是否出现耳鸣，耳聋副作用；吸氧时间；吸痰的次数；治疗前治疗后三天尿量的变化等指标进行收集，整理，统计分析。2、应用EpiData软件建立数据库，采用SPSS21.0统计软件对数据进行整理、分析。连续型变量符合正态分布用“均数±标准差”表示，否则用“中位数（四分位数间距）”表示；分类变量用“例数（%）”进行描述。治疗前的指标比较，2连续型变量采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis检验，分类变量采用χ检验或者Fisher确切概率法。治疗前后的指标比较，符合正态分布的连续型变量采用重复测量方差分析，不符合正态分布的连续型变量采用Kruskal-Wallis检验；2分类变量采用χ检验或者Fisher确切概率法。以α=0.05为统计学显著水准。结果：（1）速尿静点组在治疗后24小时，48小时，72小时尿量的变化明显多于速尿静注组和无速尿组，P<0.001有统计学意义。（2）西地兰使用时间，使用的次数，心衰纠正的时间，吸痰次数，住院时I 间，是否出现耳鸣耳聋，速尿静点组比速尿静注组和无速尿组要明显减少，P<0.05有统计学意义。（3）治疗前，治疗后血K、血Na，血CL，尿素氮，肌酐，心率，呼吸改变，肝脏大小，吸氧时间，血氧饱和度无差异，P>0.05。结论：在婴幼儿心力衰竭治疗中，速尿静点组明显优于速尿静注组和无速尿组；联合西地兰治疗心力衰竭时，西地兰联合速尿治疗要优于单纯西地兰治疗。关键词：心力衰竭，速尿，西地兰，西地兰联合速尿II AbstractTheanalysisofeffectoffurosemideinthetreatmentofinfantswithcongestiveheartfailureina3AhospitalinQiqiharCityObjective:Thisarticlecollects302Infantswithheartfailureatpediatricwardofone3AhospitalofQigiharCityfromJanuary2009to2017,May.AnalysisRelativeindexanddataandreflecttheefficacyofheartfailureininfants.Obtaintheoptimaldoseoffurosemideinthetreatmentofinfantswithheartfailureandthebestway.Thisdoseandmannercannotonlycureeffectively,butalsoachievethetargeteffectandalleviatethesymptomsofheartfailure,butalsocannotcausediureticresistanceandmakethesideeffectswereminimal.Toprovidetheoreticalbasisandreferenceforthetreatmentofpediatricheartfailureinthefuture.Method:1.Withthemethodsaretrospectivestudy,302caseswereextractedfromMedicalrecordinquirysysteminone3AhospitalofQiqiharCity.Analysisdiversificationaccordingtochangeofage,sex,weight,diagnosisandThenumberofhospitaldays,renalfunction,ureanitrogen,creatinine,bloodion,potassium,sodium,chloridetreatmentbeforeandafterthevalueandthevalueofmyocardialenzymesandthetimeofheartfailurecorrectionandthesideeffectsoftinnitusanddeafness.Collect,sortoutandanalyzestatisticallyabovedata.2.EpiDatasoftwarewasusedtobuildthedatabaseandSPSS21.0statisticalsoftwarewasusedtoorganizeandanalyzethedata.ThecontinuousvariablesareinaccordancewiththenormaldistributionandarerepresentedbyMeananalysis，otherwisewiththeMedianrepresentation;ThecategoricalvariableisUsecasenumberDescription.continuousvariableswereanalyzedbySinglefactoranalysisofvarianceorKruskal-Wallistest,ThecategoricalvariableswerecheckedbyChisquaretestorFisherexactprobabilitymethod.Beforeandaftertreatment,theindicatorswereconsistentwiththenormaldistributionofthecontinuousvariables,usingrepeatedmeasuresANOVA,andthecontinuousvariableswhichwerenotIII consistentwiththenormaldistributionweretestedbyKruskal-Wallis;ThecategoricalvariableswerecheckedbychisquaretestorFisherexactprobabilitymethod.Thelevelofalpha=0.05wasstatisticallysignificant.Result:TheurinevolumeofCedilanidandfurosemideinfusiongroupMorethancedilanidandfurosemideintravenousinjectiongroupandcedilanidgroupafter24,48,72hourstreatment(P<0.001).Ontheuseoftime,thenumberofcorrecttime,heartfailure,sputumsuction,hospitalizationtime,presenceoftinnitusanddeafness,cedilanidplusfurosemideinfusiongrouppisidiePortlandintravenousinjectiongroupandcedilanidgroupwassignificantlyreduced(P<0.05).Beforetreatment,bloodK,bloodNa,bloodCL,ureanitrogen,creatinine,heartrate,respiratorychanges,liversize,oxygenuptaketimeandbloodoxygensaturationwerenotdifferentbeforeandaftertreatment(P>0.05).Conclusion:Theinfantsinthetreatmentofheartfailure,cedilanidandfurosemideintravenousgroupwassignificantlybetterthancedilanidandfurosemideintravenousinjectiongroupandcedilanidgroup;onthetreatmentofheartfailurecombinedwithcedilanid,furosemidetreatmentissuperiortosimpleCedilandtreatment.Keywords:Heartfailure,furosemide,cedilanid,cedilanidcombinedwithfurosemideIV 目录第1章绪论............................................................................................11.1婴幼儿心力衰竭概述....................................................................11.2婴幼儿心力衰竭的病因及发病机制研究....................................21.3婴幼儿心力衰竭流行病学资料....................................................51.4婴幼儿心力衰竭的治疗发展情况................................................61.5研究的目的及意义......................................................................13第2章研究对象与方法......................................................................142.1研究对象来源..............................................................................142.1.1纳入标准................................................................................142.1.2排除标准................................................................................142.2研究方法.......................................................................................152.2.1方法.........................................................................................152.2.2分组情况................................................................................152.2.3指标收集................................................................................152.2.4判定标准................................................................................162.3统计学分析..................................................................................172.4质量控制.......................................................................................17第3章结果........................................................................................183.1婴幼儿心力衰竭住院患儿基本特征..........................................183.1.1三组婴幼儿的体重、年龄、性别比较................................183.1.2三组心力衰竭婴幼儿的肝脏大小、血氧饱和度比较........183.1.3不同治疗组心力衰竭婴幼儿治疗前尿量、电解质、呼吸心率、肾功指标情况................................................................193.2不同治疗方式对婴幼儿心力衰竭的疗效分析..........................19V 3.2.1不同治疗方式对心衰婴幼儿尿量的影响............................193.2.2不同治疗组西地兰使用时间及次数的比较........................203.2.3不同治疗组吸痰次数的比较................................................213.2.4不同治疗组住院时间、心力衰竭纠正时间的比较............213.2.5不同治疗方式对心衰婴幼儿血钾、血钠、血氯的影响....223.2.6不同治疗方式对心衰婴幼儿呼吸，心率的影响................233.2.7不同治疗方式对心衰婴幼儿尿素氮、肌酐的影响............233.2.8不同治疗组耳鸣耳聋的比较................................................24第4章讨论......................................................................................254.1有效性研究讨论..........................................................................274.1.1入院后24小时、48小时、72小时尿量的变化比较........274.1.2西地兰使用时间、使用次数的比较....................................284.1.3吸痰次数的比较....................................................................284.1.4不同治疗组住院时间、心衰纠正时间的比较....................284.2安全性比较..................................................................................294.2.1治疗前性别、年龄、体重、肝脏大小、血氧饱和度的比较.294.2.2电解质紊乱情况比较............................................................294.2.3治疗前、治疗后不同治疗组呼吸、心率的比较................294.2.4治疗前、治疗后不同治疗组尿素氮、肌酐的比较............304.2.5耳鸣耳聋的比较....................................................................304.2.6不足之处................................................................................30第5章结论......................................................................................31参考文献...................................................................................................32个人简介...................................................................................................38致谢.......................................................................................................39VI 第1章绪论1.1婴幼儿心力衰竭概述婴幼儿心力衰竭（leukemia）是病理生理概念，即心输出量不足以满足机体需要而引起的心功能障碍。心力衰竭包括四部分组成，心功能障碍，运动耐力降低，肺体循环淤血，心律失常。心功能障碍是心衰的必备条件，其他三部分是心功能不全代偿机制的临床表现。因心脏收缩或者舒张功能损伤，分为收缩功能障碍和舒张功能障碍。婴幼儿心衰还存在无症状性心衰，只有心功能障碍，无心衰征象，只出现神经内分泌激活和心室重塑的病理生理改变。2013年加拿大心血管协会儿童心力衰竭指南指出：婴幼儿心力衰竭有其不同于成人心衰的表现：1、先天性心脏病（左向右分流）时，体循环灌注不足，肺循环血量增多，射血分数保持不变。2、婴儿期心衰的症状比较特殊：表现为呼吸困难、喂养困难，如呼吸频率增快，哺乳时间延长。婴儿期心衰常见体征是呼吸急促，心动过速，肝脏增大，水肿少见。[1]3、生长发育落后是婴幼儿心力衰竭特有的表现之一。婴幼儿心衰按起病急缓分为急性心衰，慢性心衰；按受累部位分为左心，[2]右心，全心衰竭。[3]急性心力衰竭是由于突然发生心脏功能和结构异常导致的心力衰竭，心室重塑是其明显特征；慢性心衰根据是否有射血分数降低又分为射血分数减低的心衰(收缩期心衰)及射血分数保留的或正常的心衰(舒张期心衰)，射血分数正常时心脏收缩功[4]能也可能存在异常，收缩期和舒张期心力衰竭可以同时存在。婴幼儿心力衰竭在小儿心力衰竭中发病率最高，是儿科的危重急症，抢救不及时，经常会危及婴幼儿的生命。利尿剂作为治疗心力衰竭的一线药物，作用于肾小管的不同部位，可消除体内的水钠潴留，减轻肺水肿，降低血容量，减轻心肺负荷。但是长期大剂量静注速尿，易产生耐药，发生利尿剂抵抗，即1 使增加药物剂量，也不能再改善患儿的体液潴留，相反会加重病情。如果加用其它利尿剂联合应用，实验证明并无协同作用，相反合用其他利尿剂还会增加[5,6]不良反应。所以如何合理应用速尿治疗婴幼儿心力衰竭是我们需要观察和研究的问题。最新指南2016年5月20日，欧洲心脏病学会在线发布了《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》指出，急性心力衰竭的患者，推荐利尿剂采用间[7]歇性静脉注射或连续滴注给药。目前临床儿科医生在治疗婴幼儿心力衰竭时，大部分医生都联合给药，一般在应用洋地黄药物西地兰时都加利尿剂速尿治疗心衰。在应用利尿剂速尿时，使用方式有所不同，有用输液泵连续静脉滴注给药的，也有单次或者多次间歇静注给药的。也有部分基层儿科医生担心利尿剂的副作用，只应用洋地黄药物西地兰，不联合利尿剂速尿治疗婴幼儿心力衰竭。所以本研究着重于观察第一：洋地黄药物西地兰联合速尿治疗婴幼儿心衰时，速尿在静点和静注治疗婴幼儿心衰中，疗效是否有所不同；第二：只应用洋地黄药物西地兰，不用利尿剂速尿治疗婴幼儿心衰，与洋地黄药物联合应用速尿治疗婴幼儿心衰疗效上是否有差异。1.2婴幼儿心力衰竭的病因及发病机制研究婴幼儿心力衰竭在一定的心率下心脏不能向机体提供充足的血流，心输出量不能够满足机体需要的一种临床综合征。病因分为四类：第一类：心源性：（1）先天性心脏病：婴幼儿时期心力衰竭的主要原因，各类先天性心脏病中，约20%患儿会发生心力衰竭，而发生心力衰竭的患儿90%在1岁以内。婴儿期易发生的先天性心脏病是左向右分流的室间隔缺损（VSD），[8]动脉导管未闭（PDA），心内膜垫缺损。（2）心肌病：心内膜弹力纤维增生症，感染性心肌炎，病毒性心肌炎，克山病，原发性或者继发性心肌病。（3）其他：室上性心动过速，心包炎，感染性心内膜炎，房颤，房扑，完全性房室传导阻滞等多种心律失常。第二类：肺源性：见于毛细支气管炎，重症肺炎，大叶肺炎，哮喘性支气管炎特别是哮喘持续状态。第三类：肾源性：急慢性肾炎，先天性肾发育不良，慢性肾盂肾炎，肾动2 脉狭窄伴有高血压时，可引起心力衰竭。第四类：其他：静脉输液过快，过量，严重贫血，营养不良，维生素B1缺乏症，川崎病，甲状腺功能亢进，电解质紊乱，红斑狼疮。心肌炎，重症肺炎，大叶肺炎，心内膜弹力纤维增生症，阵发性室上性心动过速为婴幼儿心力[9]衰竭逐渐升高的病因，近年川崎病发病数增多，为婴幼儿心力衰竭病因之一。婴幼儿心力衰竭诱因：（1）严重感染，特别是呼吸道感染，左向右分流的心脏病常并发重症肺炎易诱发心力衰竭，主要是右心衰竭；（2）营养不良；（3）贫血；（4）心律失常，常见阵发性室上性心动过速；（5）电解质紊乱，钠摄[10]入过多；（6）停用洋地黄药物或洋地黄过量。目前收集到的婴幼儿心力衰竭病例大多数是各种先天性心脏病或者各种重症肺炎继发的心力衰竭。我国在20世纪提出婴幼儿重症肺炎并发心力衰竭(心衰)的概念，80年代发布了«关于婴幼儿肺炎合并心力衰竭的诊断标准»：(1)青紫加重，呼吸频率增快，呼吸频率>60次/分。(2)安静时心率增快，婴儿>180次/分，幼儿>160次/分。(3)突然烦躁不安，发绀，皮肤苍白或发灰，CRT（毛细血管充盈时间）延长。(4)心音明显低钝，或者有奔马律出现。(5)肝肿大，[11]右肋下3厘米以上。(6)尿少，下肢水肿。中国儿科专著中关于肺炎合并心衰的论述较多，认为重症肺炎的婴幼儿常并发心衰，应早用洋地黄等正性肌力药[12][13][14]物。但有些专家却认为婴幼儿肺炎不发生或极少发生心力衰竭，因为重症肺炎易并发抗利尿激素分泌异常，循环充血，出现尿少、急性肺水肿，体重[12,15]增加，血钠、血浆渗透压下降，所以这些症状并非肺炎并发心力衰竭。杨[16]思源认为重症肺炎中出现口唇发绀，烦躁不安，面色苍白、发灰，毛细血管[17]充盈时间延长，尿少，都是是缺氧或微循环障碍的表现，难以确诊为心衰。国外不用强心剂治疗婴幼儿重症，肺炎的病死率很低，因此不能把抢救成功归[15]功于强心剂的应用，或许存在着过度诊断或者过度医疗的可能。[18]重症肺炎并发心衰，主要是右心衰竭。肺炎时右室心肌细胞发生钙的代[10]谢障碍，心肌细胞凋亡明显增多，为肺炎合并心衰的重要因素。细胞凋亡率与心功能呈直线负相关，重症肺炎时心功能降低，心肌细胞基因表达增加与心肌病理积分、心肌细胞凋亡、尿钠肽呈正相关，重症肺炎心肌中存在肌球蛋白[19]重链(MHC)表达异常，由收缩力较强的α-MHC向收缩力较弱的β-MHC转化，3 这些研究都提示重症肺炎可合并心衰发病机制与缺血，心肌代谢异常、心肌细[20]胞凋亡、炎症，心肌细胞基因表达异常有关。婴幼儿心力衰竭可分为容量负荷过重型、泵衰竭型，压力负荷过重型，心[21]肌病变，心律失常。容量负荷过重指某些原因导致心脏液体呈负荷状态，多数左心收缩功能正常甚至左室呈高动力状态，常有不同程度肺静脉、肺动脉压力增高，比如左向右分流型先心病[如室间隔缺损(VSD)、房间隔缺损、心内膜垫缺损、动脉导管未闭(PDA)等]。心脏泵衰竭原因包括先天及后天获得性，多数患儿有肺静脉高压，先天因素包括左室或右室流出道梗阻如主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄等，后天因素有心肌炎(病毒性心肌炎等)、扩张性心肌病、心脏节律异常(心动过速性心肌病）。压力负荷(后负荷)对婴幼儿右心功能的影响更为显著，引起婴幼儿右心室压力负荷增高的常见原因包括:(1)心包病变(缩窄性心包炎、心包填塞等)；(2)肺动脉高压(特发性、遗传性、药物毒物诱导、先心病等相关因素所致)；(3)呼吸系统疾病或缺氧[如急性呼吸窘迫综合征ARDS、慢性肺病、低氧血症]相关肺高压；(4)血栓性肺高压(如急性肺栓塞)；(5)左心疾病(如急性左心衰)相关性肺高压；(6)其他不明原因或多种因素所致肺高压。心肌病变，如心肌缺血、损伤、炎症导致右室舒张功能障碍及收缩功能障碍，增加右室容量负荷的同时减少心搏出量，这一类疾病包括脓毒症诱发的心肌抑制、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心脏病术后的心肌损害等，全心衰竭。心律失常即急性心律失常、肺动脉栓塞、肺出血、急性心肌梗死等，其中心律失常最为常见，房性心动过速是右心衰患儿最常见的心律失常，可造成显著的血流动力学异常，研究已证实房扑或房颤可增加肺高压和先天性心脏病患儿的死亡风险。右房扩大及重构、心脏病术后右房内疤痕组织是房性异位起搏[22]的常见原因。室性心动过速常见于肺高压、先天性心脏病、右室发育不良和右室流出道室性心动过速，先天性心脏病患儿术后切口增加了室性心动过速的[23]发生风险，右心衰时窦房结功能异常、传导阻滞也是引起运动耐量下降、血[10]流动力学不稳定的原因之一。4 婴幼儿心力衰竭发病机制：（1）肺动脉高压，右心负荷增加：婴幼儿肺炎时，缺氧使肺小动脉反射性收缩，肺循环压力增高，形成肺动脉高压，使右心负担增加。（2）急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：ARDS时肺血流急剧增加，细菌毒素使心肌受损，出现右心衰竭。急性肺损伤的病理生理改变包括血管内皮功能障碍，肺微血管闭塞、血管紧张度增加、来自小血管的外源性压力、肺血[24]管神经肌肉调节及重建，均导致肺血管阻力增加，肺动脉高压形成。（3）肺炎并发心肌炎：这是导致心衰的另一原因，肠道病毒是引起心肌炎的常见病毒。但呼吸道病毒也可导致心肌炎性病变。（4）神经-体液调节过度激活：神经内分泌系统的调节机制心肌损伤是发生心衰的基本原因，心脏是内分泌器官，分[25]泌有心房利钠肽（ANP），脑钠肽（BNP）。心室腔体积大小是BNP释放的[26]关键因素，BNP是血清脑钠肽，它是目前最重要的心脏功能生物标志物，有助于急性心衰的诊断及鉴别，心衰患儿BNP显著升高，但左心还是右心衰竭，[27]BNP水平无差异。心肌缺血，坏死，损伤，压力负荷过重均能刺激BNP合[4]成。加拿大儿童心衰指南推荐心衰的患儿进行BNP检测，有助于鉴别是非心源性疾病还是心源性疾病。缺血，炎症及血液动力负荷过重均可引起心肌结构和功能变化，导致心脏泵血功能低下。但是没有心衰的患儿，如川崎病，脓毒症，心律失常，肺动脉高压，肾功能衰竭，肺栓塞均可伴有BNP增高，所以[28]BNP的临床预测值也不是很稳定。（5）脓毒性心肌病：脓毒症，脓毒性休克合并心血管疾病发生率极高。它的发病机制与细胞凋亡，心肌抑制因子，钙离子失衡，线粒体功能障碍，肾上腺素能受体异常，氧化应激反应，神经功能紊乱有关。（6）交感神经系统激活对心力衰竭的作用：儿茶酚胺（CA）对心脏毒性作用，G蛋白代谢异常，心脏受体数目减少，激活肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS)，分泌增加，心室前后负荷增加，心力衰竭加重。（7）细胞因子：肿瘤坏死因子，白细胞介素-6，白细胞介素-1.通过介导左室重构，降低心肌收缩力，引发和加重心力衰竭。1.3婴幼儿心力衰竭流行病学资料[29]婴幼儿心衰具有发病率高，死亡率高的特点。病因主要是由先天性心脏病引起最常见，先心病发生率约6/1000-10/1000活产婴儿，其中心衰发生率大5 [30,约20%。每年先心病引起的心衰发病率为1/1000活产婴儿-2/1000活产婴儿31]。我国每年出生的15万患有先天性心脏病的婴幼儿，不经治疗，约1/3的患儿在1年内可因病情加重和复杂畸形而死亡，在三级医院心脏中心约有10%发展为有症状的心衰。除先心病外，心肌病也是儿童心衰的重要原因。Rossano[32]等报道在每年住院的10000-14000名心衰儿童中27%存在心肌异常，发达国家0-18岁儿童心肌病发病率为0.8/100000-1.3/100000，其中0-1岁组发病率[33][33]10倍于年长儿组。所有儿童心肌病中90%为扩张性心肌病。心肌病儿童预后较差，扩张性心肌病5年病死率或需要心脏移植率达50%，心内膜弹力纤维增生症(EFE)是婴幼儿心衰的又一常见原因，是一种常见的婴儿心肌病，常[34]导致低心排性心衰，其发病率较低，占先心病的1%-2%，10%为家族性发病。美国20世纪70年代，婴幼儿心内膜弹力纤维增生症发病率约1/5000，80年代后期开始明显下降。我国心内膜弹力纤维增生症发病率，近年来也明显减少。心内膜弹力纤维增生症一般起病年龄较早，1岁以下婴儿占70%-80%，尤其是[35]6个月内的婴儿发病最多见。在发展中国家引起儿童心衰的主要后天性疾病[36]是风湿热及风湿性心脏病。此外暴发性心肌炎是导致心力衰竭死亡的重要原因。在发达国家，婴幼儿心力衰竭的病因主要表现为心肌病，很少为先天性心脏病，很大原因是发达国家在婴幼儿出生时就已经通过心脏彩超检测出是否有先天性心脏病，并且立即实施手术治疗，所以先心病出现心衰的发病率极低。而我国婴幼儿出生时几乎都没有进行心脏彩超的检测，导致漏诊很多，即使很严重的先天性心脏病也是出现并发症时才来医院就诊，因此提高一线临床儿科医生对婴幼儿心衰的识别和诊断能力的同时，应该加大婴幼儿医疗保险的投入，及时通过心脏彩超检测排除先天性心脏病可能，以达到早期诊断和治疗，尽量减少先天性心脏病并发心衰的病例发生。还有就是我国基层医院仍有过度诊断[37]心衰带来的过度医疗，很多婴幼儿从基层医院转来时，并无心衰指征或者说指征还不够，但却已经应用了很多次强心药和利尿剂，导致患儿就诊时心率很低且伴有离子紊乱，出现强心药的副作用。1.4婴幼儿心力衰竭的治疗发展情况2014年2月中华医学会心血管病分会发布了《中国心力衰竭诊断和治疗指6 [38,39]南2014》，2002年版和2007年版的关于心衰的指南，曾经为临床医生[40,41]提供了治疗心衰的理论依据，对规范化治疗起到了指导作用。2014年前，利尿剂、地高辛和硝酸酯类排在治疗心衰的前三位。2014年后，变成利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和地高辛排在治疗心衰前三位。治疗心衰的药物在逐渐发生改变，治疗的理念也在继续探索中。2014年后，成人心力衰竭的治疗方案出现转变：从之前重在改善血流动力学状态到改变心脏的生物学性质，从单纯采用药物治疗转变为神经内分泌抑制，并且更多的使用非药物的器械治疗。心衰的治疗关键不再是仅仅改善症状，更多的是阻断神经内分泌系统，阻断心[42]室重塑，降低心衰的死亡率和发病率。婴幼儿心力衰竭的治疗理念应该借鉴成人的相关进展，并结合婴幼儿心衰的特殊病因机制特点，通过多中心的研究来确定婴幼儿心衰的规范和指南。控制婴幼儿心衰，最主要的治疗是去除病因，控制感染，治疗原发病。左向右分流的先心病经过药物治疗仍不能控制时，可以介入及手术治疗。[43]利尿剂，洋地黄药物仍是目前治疗婴幼儿心衰的一线药物。婴幼儿常见[44]心衰的原因与成人不同，有关洋地黄制剂的应用与成人存在差异和争议。婴幼儿心衰使用较多的药物为利尿剂（速尿）、洋地黄类药物（西地兰）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)（卡托普利）、醛固酮拮抗剂（螺内酯）、β受体阻断剂（卡维地洛）、正性肌力药（多巴胺，米力农）、扩血管药物（酚妥拉[45]明）、脑纳利肽（新活素）。处于研究中的药物包括脑利钠肽、血管紧张素拮抗剂、肾素抑制剂、内皮素拮抗剂，口服磷酸二酯酶抑制剂、抗炎分子、一氧化氮激活剂及神经肽酶拮抗剂等。（1）利尿剂速尿作用于肾小管的不同部位，抑制钠，水的重吸收，发挥利尿作用。减轻肺水肿，降低血容量，减轻心脏前负荷。速尿作为治疗心力衰[46]竭的袢利尿剂，最早为美国协会推荐。对心力衰竭患儿，利尿剂是治疗心衰的一线药物，但长期应用，易产生耐药性，激活血管紧张素醛固酮系统RAAS的不良反应。一次性大剂量静脉注[47]射，易致血容量波动过大，药物浓度过高，打破生理平衡，产生毒副作用。速尿的小剂量静脉滴注较速尿多次静注可避免用药时出现峰-谷效应，不易出现利尿过度或利尿不足，达到正常的排尿量。心力衰竭是婴幼儿心脏病的严重阶7 段，死亡率较高，在药效学方面，静脉滴注速尿明显要优于静脉注射，持续治疗时，静脉滴注可改变肾脏对利尿药的敏感性，减少耐药性的发生，增加速尿[48]利尿的效果。利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统RAAS的不良反应，故应与血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂多种药物联用，预防低钾[49]血症。[50]速尿持续静脉滴入治疗小儿心力衰竭疗效满意，安全性好。处于心力衰竭期的患儿伴有水钠潴留，因此应用利尿剂治疗是临床观察中的重要环节，合[51]理应用利尿剂是改善心力衰竭措施的前提。速尿的特点是作用快、持续时间短，扩张肾血管，降低肾的血管阻力，增加肾血流量，且速尿在发挥利尿作用的同时，具有扩张肺静脉降低毛细血管通[52]透性的作用，被广泛应用于婴幼儿心力衰竭的临床治疗中。急性心力衰竭，常用利尿剂是速尿和依他尼酸，他们作用于髓袢升支，抑制升支段对氯的主动转运，使水钠的再吸收减少。常用量1mg/kg，个别耐受者可升至3mg/kg，24小时内可重复应用2-3次。近年来，发现速尿间歇静注，利尿波动较大，采取0.1-0.3mg/kg·h静脉泵入，效果更理想。慢性心力衰竭一般用噻嗪类和保钾利尿联合应用，为氢氯噻嗪和螺内酯。袢利尿剂除引起低血钠，低血钾，代谢性碱中毒等离子紊乱，对听神经也有毒性作用，致耳鸣，耳聋，听力低下，常见于药量较大及肾功能不全或者肾衰竭的患儿。（2）洋地黄类药物洋地黄类药物在儿科临床上，仍然是目前使用非常广泛的强心药物，不但有正性肌力作用，还具有神经内分泌调节作用，在多种药[53]物进行神经体液阻断治疗心衰的今天，仍没有被弃用。洋地黄作用于++Na-K-ATP酶，抑制其活性，增强心肌收缩力，减慢心率、扩张血管和利尿的作用。但也存在问题：一是正性肌力作用比较弱，效果有限，尤其对于婴幼儿[44]其正性肌力作用更为有限。二是采用的负荷量法，治疗量和中毒量接近，易发生中毒，出现严重不良反应，尤其是室性期前收缩，阵发性心动过速等心律失常。近年改用维持量法，这些不良反应有所改观。随着心衰的病理生理单纯由血液动力学障碍，逐步加入一些神经体液因子参与调解机制，导致心室重塑的分子生物学改变过程的转变，洋地黄药物在心衰治疗中受到了质疑，但洋地[54]黄仍是治疗心内膜弹力纤维增生症合并心衰的主要药物。当前有争议的治疗8 是婴幼儿左向右分流型先天性心脏病，室间隔缺损、动脉导管未闭时合并心衰时，洋地黄药物是否不再应用，而不是之前定义的只是单纯减少洋地黄药物使用剂量。部分专家学者认为这类患儿的心衰为高排型，应用洋地黄药物是无效的，因为这类婴幼儿心肌收缩力是正常的。并且应用洋地黄药物后，左向右分[4,43]流量明显增加，右心负担加重，所以，使用洋地黄药物是错误的。由于地高辛的半衰期短，1-2小时起最大效力，需重复使用，安全窗窄，通常早产儿、肝肾功能衰竭，电解质紊乱，心肌炎，大量利尿之后的婴幼儿应避免应用，低钾高钙应及时纠正。为避免中毒，心律失常发生，通常地高辛不需要快速饱和，而以维持量口服即可。治疗临床以西地兰常见。洋地黄化法：地高辛或者西地兰静注，首剂洋地黄化总量的1/2，余量分两次，间隔4-8小时给予。洋地黄最后一次剂量12小时后开始维持给予维持量。洋地黄的正性肌力作用与其用量呈线性关系。每日给维持量4-5个半衰期也能在血中达到有效血药浓度，但这种方法用于轻型心力衰竭、慢性心力衰竭或者对洋地黄敏感且易中毒的心力衰竭的患儿。为较快提高血药浓度，最初给予洋地黄化量的1/2，12小时后再用维持量，可避免洋地黄中毒，还能取得最佳的治疗效果。洋地黄注意事项：①了解2-3周内是否用过此药，监测心电图。②心肌炎，缺氧，心肌缺血等疾病对洋地黄药物耐受性差，需常规量减去1/3，且洋地黄化时间不可太快。③用药期间监测血钾，血镁，血钙，如果有低钙血症，伴有抽搐，剂量减少1/5-1/4。[55]洋地黄毒性反应：①临床症状：心律失常，频发室性期前收缩，二联，三联或多源性，房室传导阻滞，严重者可发生室性心动过速，室颤而致死。少部分婴幼儿会出现胃肠道反应如恶心、呕吐等，也有出现嗜睡、复视、头痛头晕等神经系统症状，复视个别病例有出现，但很少。②中毒处理：停用洋地黄[56]药物。口服氯化钾或者静滴氯化钾。心律失常给予苯妥英钠，每次2-3mg/kg，3-5分钟缓慢静推。房室传导阻滞可用阿托品静推。（3）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)据报道ACEI可以降低心衰的病死率，改善心力衰竭的症状，而婴幼儿心衰尚无降低病死率的临床试验证据，ACEI[57]是婴幼儿左心功能障碍常规使用药物，除非有禁忌证。ACEI能改善左向右9 [58]分流型心脏病心衰症状，婴幼儿心衰使用最多的是卡托普利和依那普利，通常从小剂量开始逐渐提高到合适的可耐受安全剂量，卡托普利0.5mg/kg，口服，每日2-3次，逐渐增至2mg/kg，每日4次，疗程2-6月以上；副作用：低血压，心动过缓，中性粒细胞减少，蛋白尿，所以应用时监测血压，血常规，尿常规。依那普利，0.08-0.1mg/kg·d，每日一次。ACEI应避免用于压力负荷过重性心衰。它是2012年欧洲心衰指南、2013年欧洲心衰指南和新指南公认的治疗心衰的首选药物。（4）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂抑制RAAS（血管紧张素醛固酮系统）的作用，阻断心肌及间质的重构，适用于儿童慢性收缩期心衰，有肾衰竭及高钾血症是禁忌证。严重心力衰竭时，使用袢利尿剂加小剂量ACEI和安体舒通可显著提高疗效，降低死亡率。儿童常用的是螺内酯(安体舒通)，2-4mg/kg·d，分两次口服，可能发生的不良反应是男性乳腺发育，如果需要换用其他药，可选择依普利酮，它是选择性醛固酮受体拮抗剂，与ACEI制剂合用治疗心衰和高血压时效果明显，可使高血压患儿收缩压，舒张压降低，心室肥厚减轻，但[4]要监测肾功能及血钾。（5）β受体阻滞剂因为有负性肌力作用，被认为有可能加重心力衰竭，故临床治疗经验有限，但是近年对心力衰竭发病机制的认识加深，此类药成为不可或缺的一类药。它的作用机制减慢心率，减少能量消耗，改善心肌缺血，抑制交感神经过度兴奋，防止心肌细胞内钙超载，抑制肾上腺素介导的心肌生长和心室重构，抑制心力衰竭时RAAS的激活，避免过量对心肌的损害，抗心律失常。对成人慢性心衰疗效已得到证实，儿童还未达成一致，在儿童中重度心衰伴左室射血分数低于40%，舒张期功能障碍者，如肥厚性心肌病，扩张性[59]心肌病可考虑使用，常用卡维地洛和美托洛尔。卡维地洛在儿童心衰研究的最多，在许多回顾性小样本研究中，卡维地洛作为第三代β受体阻滞剂，可非选择性阻断肾上腺能受体从而改善心肌缺血，部分逆转心室重构，可以改善临床症状及超声指标，避免心脏移植，它不但阻断α受体，还阻断β受体，扩张[4,60]血管，减轻心脏后负荷。初始剂量0.1mg/kg·d，分2次口服，每周增加一次，每次增加0.1mg/kg·d，最大耐受量为0.3-0.8mg/kg·d，长期维持，至少半年以上，平均2年，至心功能正常，心收缩力接近正常为止。美托洛尔，选择10 性β受体阻滞剂，初始剂量0.2-0.5mg/kg·d，分两次口服，每周递增一次，每次增加0.5mg/kg·d，最大耐量2mg/kg·d，长期维持，至少半年。β受体阻滞剂[61]不推荐应用于急性代偿性心力衰竭。（6）儿茶酚胺类的正性肌力药物儿茶酚胺类的正性肌力药主要用于急性心衰或慢性心衰急性加重，特别是用于心室收缩功能降低的患儿，对左向右分流型先心病伴有心功能不全时，使用正性肌力药应该慎重，主要用于心脏术[62]后的心力衰竭或者新生儿窒息伴发的心力衰竭，肾脏衰竭，感染性休克。常用药物包括儿茶酚胺(如多巴胺及多巴酚丁胺)、磷酸二酯酶抑制剂(如米力农和氨力农)，虽缺少儿童急性心衰正性肌力药物应用的研究，但正性肌力药常是挽救急性心衰患儿生命的必要措施如急性暴发性心肌炎。多巴胺其作用与其剂量有关，小剂量0.5-2μg/kg·min时，兴奋外周多巴胺受体，使肾，肠系膜，冠脉血流量明显增加，脑肺血管轻度扩张，外周血管阻力下降或者不变，总效应是心排血量增加或者不变，血压无改变；中等剂量2-6μg/kg·min时，激活心脏肾上腺素能受体，通过β1和α受体介导的直接作用，以及由β2受体介导的从心脏肾上腺素能神经末梢中释放储存的去甲肾上腺素之间接作用使心肌收缩力增强，总效应是心排血量显著增加，心率轻度增快，血压轻至中度增高，临床治疗心力衰竭时，多巴胺剂量以2-4μg/kg·min静滴为宜，大剂量>6-10μg/kg·min时，血管α1和α2受体激活，使血管收缩，导致心脏后负荷增加，之一作用心排血量，心率，血压增加明显。多巴胺酚丁胺，直接增加心肌收缩力，不引起心动过速或者改变外周阻力。一般用量是2-20μg/kg·min静滴，超过此剂量，发生心律失常机会增多，用于心排血量减少，舒张期充盈压升高为特征的心力衰[63]竭。米力农有正性肌力和扩血管的作用，用量是静注25-75μg/kg，以小剂量开始，间隔10分钟一次，最多注射3次，继之静滴0.25-1.0μg/kg·min，共24小时。氨力农，首次静注负荷量0.25-0.75mg/kg，然后静滴5-10μg/kg·min，次药副作用大，临床很少用。（7）扩血管药物对于显著低血压或持续血压下降的患者应慎重使用扩血管药物，尤其对急性心衰患者，大多数血管扩张药物对心脏无直接作用，治疗心衰的机制是降低小动脉阻力，减轻后负荷，扩张静脉，减轻心脏前负荷。适应症：①前后负荷过重的左心衰竭②二尖瓣，主动脉瓣反流的心力衰竭③难11 治性的全心衰竭，心衰伴洋地黄中毒。常用的扩血管药物有肼苯哒嗪、酚妥拉明等，其他还有硝酸甘油、消心痛、硝普钠、哌生嗪等。酚妥拉明，α受体阻滞剂，主要作用扩张小动脉，对静脉也有扩张作用。剂量0.5-5μg/kg·min，加葡萄糖中静脉滴注。缺点易至心率增快，突然出现低血压，也致心律失常，用时需密切观察。（8）脑利钠肽具有利尿、降压、减轻负荷等作用，近年也被用于心衰的[44,64]治疗，该药名为新活素（国内），又名为奈西立肽（国外），它的药理作用是改善血流动力学，扩张动静脉，降低前后心脏负荷，增加心排血量，利钠肽活化具有保护神经内分泌机制，特别是对过度的血管紧张素醛固酮系统[65,66]RAAS系统的激活有对抗作用，延缓病情发展，具有利钠排尿作用。应用方法：0.015-0.03μg/kg·min静脉持续泵入，可作为一线药物治疗心力衰竭对袢利尿剂无效的高容量负荷状态。负荷量2μg/kg，缓慢静推1分钟以上。也可不用负荷剂量而直接静脉滴注，连续应用72小时。该药不良反应可出现头痛、[44]心律失常，与血管紧张素转换酶抑制剂合用时，容易出现低血压。联合ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA），接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将ACEI替换为新型药物血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI）缬沙坦复[67]方制剂，可降低死亡率，改善心力衰竭症状；在有充血症状和体征的心力衰[67]竭患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。作为一种前体药，可代谢为脑啡肽酶抑制剂；缬沙坦是一个ARB类药物（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）,[68]可抑制脑啡肽酶，阻断AT1受体。（9）人工机械通气和氧疗心衰的器械治疗主要包括机械循环支持，如呼吸机、起搏器等。通过呼吸机等仪器治疗儿童心衰成为心衰治疗的重要进展，尤其婴幼儿心力衰竭，肺充血，肺顺应性降低使呼吸做工，耗氧量增加，使肺脏更易感染，强调给予呼吸支持的重要性。机械辅助的目的是暂时支持生命，降低肺动脉压力，等待心肺功能恢复或心脏移植，临床常用体外膜肺氧合和有右心室辅助装置等，目前儿科主要用于经药物治疗心衰难以控制的心力衰竭的[69]患者，如心脏病术后、暴发性心肌炎、先天性心脏病、等待心脏移植等患者。（10）血液净化治疗血液净化不仅可有效地清除体内过多的代谢产物，[70]维护机体内环境稳定和细胞的生理功能，还能纠正电解质酸碱平衡紊乱。婴12 幼儿心衰主要应用血液滤过、血液透析等。血液净化可治疗急性婴幼儿心衰，例如：①急性肺水肿伴有利尿剂抵抗。②严重的离子紊乱：高钾、低钠血症等。[66]③肾功能进行性减退。婴幼儿心衰病因与成人显著不同，但成人心衰研究的成果应引起关注，尤其治疗方面由单纯血流动力学的治疗到更加注重神经内分泌的调节，以阻断延缓心衰的进展，此外人工心脏辅助装置及血液净化等治疗在心衰治疗方面日益[4]引起重视，针对儿童心衰诊治的研究需要加强。1.5研究的目的及意义本研究选取黑龙江省西北部地区医疗中心，2009年1月-2017年5月齐齐哈尔市某三甲医院儿科病房患有心力衰竭的婴幼儿302例为研究对象，通过对病例资料的回顾性调查分析，分析反映婴幼儿心力衰竭疗效的相关指标及数据，得出速尿在治疗婴幼儿心力衰竭时的最佳方式。且此方式既能治疗有效，达到靶效应，减轻心力衰竭的症状，又不引起利尿剂抵抗，副作用降到最低，从而为今后本地区儿科婴幼儿心力衰竭的治疗提供理论依据和数据参考，是此次调查研究的目的。13 第2章研究对象与方法2.1研究对象来源通过齐齐哈尔市某三甲医院的病案查询系统进行查阅病例，选取2009年1月-2017年5月齐齐哈尔市某三甲医院儿科病房患有心力衰竭的婴幼儿病例302例，对病例资料进行回顾性分析。2.1.1纳入标准所有病例诊断均符合人卫版的王卫平主编的《儿科学》中的婴幼儿心力衰竭的诊断标准。①安静时呼吸突然增快>60次/分，呼吸频率明显增快。②安静时心率增快，>160次/分，不能用发热，缺氧解释。③肝脏增大，肝右肋缘下大于3cm，或者短时间内迅速增大，不能用横膈下移解释。④烦躁不安，面色苍白或青灰，末梢灌注不良。⑤心音低钝，或者出现奔马律。⑥尿少，下肢浮肿，除外肾炎，营养不良，维生素B1缺乏等原因。2.1.2排除标准①年龄超过3周岁或者小于1月的心力衰竭患儿。②住院时间小于3天或者应用速尿不足72小时的心力衰竭患儿。③3天内死亡的心力衰竭患儿。④单纯外伤或者单纯外科疾患引起的心力衰竭。⑤诊断心力衰竭，但是未应用速尿，并且未用洋地黄药物西地兰治疗的患儿。14 2.2研究方法2.2.1方法（1）回顾性分析302例病例，统计出年龄、性别、体重、诊断、住院时间、心力衰竭纠正时间、住院前尿量，住院后24小时，48小时，72小时尿量、治疗前后呼吸，心率比较、肝脏的数值、血钾钠氯的对比值，是否出现耳鸣，耳聋、血常规白细胞的值、心肌酶的值、血氧饱和度的变化、吸氧时间、吸痰的次数、肾功值、谷丙转氨酶的数值、治疗应用洋地黄药物的时间等。（2）在调查中发现302例患有心力衰竭的婴幼儿都进行了标准化的西地兰强心、鼻导管吸氧，氨茶碱，甲强龙止喘，抗生素控制感染等基础治疗，但应用速尿的剂量，方式有所不同，所以根据应用速尿的不同治疗方式，分成三组，进行比较分析。2.2.2分组情况第一组是速尿静点组：速尿持续静脉滴入组，剂量在（0.04～0.1mg/kg·h）范围内，应用西地兰标准化强心治疗，治疗72小时，心力衰竭患儿在治疗前后相关数据的变化。第二组是速尿静注组：单次速尿一次性静脉注射，剂量是1mg/kg·次治疗，12小时1次，应用西地兰标准化强心治疗，治疗72小时，心力衰竭患儿在治疗前后相关数据的变化。第三组是无速尿组：没有应用速尿，只应用西地兰标准化强心治疗，治疗72小时，心力衰竭患儿在治疗前后相关数据的变化。2.2.3指标收集基线指标：（1）年龄；性别；体重；（2）病例诊断；（3）住院前尿量，住院后24小时，48小时，72小时尿量变化；（4）入院前后心率，呼吸比较；（5）治疗前后肝脏的数值；15 （6）治疗前后血钾钠氯的对比值；（7）是否出现耳鸣，耳聋；（8）心肌酶的值；（9）血氧饱和度的变化；（10）吸氧时间；（11）吸痰的次数；（12）胸部X线或者肺CT；（13）肾功值；（14）谷丙转氨酶的数值；（15）洋地黄药物西地兰应用时间；（16）心脏彩超（超声心动图）疗效指标：（1）心率；（2）呼吸频率；（3）肝脏大小；（4）尿量；（5）住院时间；（6）心衰纠正时间2.2.4判定标准（1）心衰纠正：达到心率<130次/分，呼吸<40次/分，肝脏肋下1.5-2cm以内，面色红润，四肢温，血氧饱和度高于90%以上。（2）副作用指标：生化检测，主要是复查后血钠＜135mmol/L或者大于150mmol/L，血钾小于3.5mmol/L或者大于5.5mmol/L，血氯小于95mmol/L或者大于120mmol/L，肾功BUN大于7.8mmol/LCr大于120mmol/L。（3）耳鸣耳聋如何判定：耳鼻科医生会诊，得到相关诊断。（4）尿量：24小时，48小时，72小时尿量是否达到正常值。（5）胸部X线：心影是否增大，敏感性及阳性预测值偏低。（6）超声心动图：是否有先天性心脏病，射血分数是否小于55%，短轴缩16 短率小于25%。2.3统计学分析应用EpiData软件建立数据库，采用SPSS21.0统计软件对数据进行整理、分析。连续型变量符合正态分布用“均数±标准差”表示，否则用“中位数（四分位数间距）”表示；分类变量用“例数（%）”进行描述。治疗前的指标比较，2连续型变量采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis检验，分类变量采用χ检验或者Fisher确切概率法。治疗前后的指标比较，符合正态分布的连续型变量采用重复测量方差分析，不符合正态分布的连续型变量采用Kruskal-Wallis检验；2分类变量采用χ检验或者Fisher确切概率法。以α=0.05为统计学显著水准。2.4质量控制严格按照纳入和排除标准筛选病例，所有病例数据均由研究者本人收集，并随机抽取10%进行复合，一致率不低于95%。数据录入采用双人平行录入，并进行核对等。17 第3章结果3.1婴幼儿心力衰竭住院患儿基本特征3.1.1三组婴幼儿的体重、年龄、性别比较根据治疗方式不同，将心力衰竭的婴幼儿分成三组，分别对治疗前体重、年龄、性别进行了比较，比较结果见表3.1。从表3.1中可以看出，三组患儿月龄、性别构成，无差异（P>0.05），无统计学意义。体重差异有统计学意义（P<0.05）），无速尿组患儿体重偏低。表3.1三组心力衰竭的婴幼儿体重、年龄、性别比较体重年龄性别组别N[M(QL,QU),kg][M(QL,QU),kg]男性[n(%)]女性[n(%)]速尿静点组1258.5(6.5,10)6(3,11)84(67.2）41(32.8）速尿静注组1368(6,10)5.5(3,11)87(64.0)49(36.0)无速尿组417(5.5,9)4(2,12）31(78.0)10(22.0)χ26.6361.3372.834P0.0360.5120.2423.1.2三组心力衰竭婴幼儿的肝脏大小、血氧饱和度比较分别对三组婴幼儿治疗前肝脏大小、血氧饱和度进行了比较，结果如表3.2所示。从表3.2中可以看出，三组婴幼儿治疗前肝脏大小、血氧饱和度无差异（P>0.05）均无统计学意义。表3.2三组心力衰竭婴幼儿治疗前肝脏大小、血氧饱和度情况的比较（x±s）肝脏大小（cm）血氧饱和度（%）速尿静点组2.97±0.1590.61±5.91速尿静注组2.97±0.1389.31±7.84无速尿组2.99±0.0890.41±4.87F0.351.299P0.710.27418 3.1.3不同治疗组心力衰竭婴幼儿治疗前尿量、电解质、呼吸心率、肾功指标情况不同治疗组比较结果显示，婴幼儿治疗前尿量、电解质、呼吸心率、肾功指标的差异均无统计学意义。详见表3.3。表3.3三组心衰患儿治疗前尿量、电解质、呼吸心率指标、肾功指标比较（x±s）速尿静点组速尿静注组无速尿组指标FP（n=125）（n=136）（n=41）24小时尿量（ml）147.68±12.70147.13±12.35145.02±11.600.710.492血钾(mmol/L)4.30±0.624.29±0.674.23±0.660.180.831血钠(mmol/L)137.16±2.65137.15±2.15137.17±2.050.030.967血氯(mmol/L)100.02±3.15100.79±5.59101.01±4.121.180.308心率（次/分）167.59±6.17166.85±5.80165.60±4.351.010.365呼吸（次/分）63.22±4.7063.10±3.8463.43±3.330.190.824尿素氮（mmol/L)4.40±1.464.47±1.284.57±1.410.280.754肌酐值（mmol/L)66.48±3.7172.05±59.2266.66±3.350.730.4833.2不同治疗方式对婴幼儿心力衰竭的疗效分析3.2.1不同治疗方式对心衰婴幼儿尿量的影响采用重复测量方差分析对三组患儿治疗前后尿量进行比较分析，球形检验结果不符合Huynh-Feldt条件，所以采用Greenhouse-Geisser校正的多因素方差分析结果。分析结果显示，治疗前后，各治疗组患儿尿量均随着治疗时间而增多（F=16423.152，P<0.001）；尿量与治疗方法之间存在交互作用（P<0.001）；组间尿量差异有统计学意义(P<0.001)。组间两两比较结果显示，速尿静点组和速尿静注组患儿的尿量均高于无速尿组，差异有统计学意义（P<0.001））；速尿静点组患儿的尿量高于速尿静注组，差异也有统计学意义（P<0.001）。详见表3.4，图3.1。19 表3.4不同治疗组心力衰竭婴幼儿尿量（ml）比较（x±s）干预前后尿量与治疗方法治疗治疗治疗治疗组治疗前尿量比较的交互作用24小时48小时72小时FPFP①速尿静点组147.68±12.7245.48±14.62331.30±16.96414.86±19.8916423.152<0.0011129.678<0.001②速尿静注组147.13±12.3200.13±14.70254.49±17.89307.79±20.20③无速尿组145.02±11.60184.44±15.78223.32±25.33263.39±37.046F630.07P<0.001注：在治疗24小时，48小时，72小时两两比较中均存在①＞②说明速尿静点组尿量高于速尿静注组；②＞③说明速尿静注组尿量高于无速尿组；①＞③说明速尿静点组尿量高于无速尿组，结果显示有统计学意义，P＜0.001。450400350300250(mL)速尿静点组200速尿静注组尿量150无速尿组100500012243648607284治疗时间[h]图3.1不同治疗组婴幼儿尿量变化趋势3.2.2不同治疗组西地兰使用时间及次数的比较采用Kruskal-Wallis检验比较不同治疗组婴幼儿西地兰使用时间及使用次数。分析结果显示，速尿静点组、速尿静注组和无速尿组心衰婴幼儿西地兰使用时间及使用次数的组间差异均有统计学意义（P<0.001），组间两两比较的差异也均有统计学意义（P<0.001）。速尿静点组与速尿静注组比较，西地兰使用的时间更短，次数更少，见效快；速尿静注组优于无速尿组。见表3.5。20 表3.5不同治疗组心衰患儿西地兰使用时间和使用次数比较分组n西地兰使用时间[M(QL,QU),h]西地兰使用次数[M(QL,QU),次]速尿静点组12536（12,60）5（3,7）速尿静注组13696(84,120)10（9,12）无速尿组41180(144,240)17（14,21.5）2χ207.761209.072P＜0.001＜0.0013.2.3不同治疗组吸痰次数的比较采用秩和检验分析比较不同治疗组婴幼儿吸痰次数。分析结果显示，速尿静点组、速尿静注组和无速尿组心衰婴幼儿吸痰次数组间差异均有统计学意义，组间两两比较的差异也均有统计学意义。速尿静点组吸痰次数明显少于速尿静注组，速尿静注组吸痰次数也少于无速尿组，见表3.6。表3.6不同治疗组心衰患儿吸痰的比较分组n吸痰[M(QL,QU),次]速尿静点组1253(2，7)速尿静注组1365(3，9)无速尿组4110(4，16)2χ15.25P＜0.0013.2.4不同治疗组住院时间、心力衰竭纠正时间的比较采用单因素方差分析比较不同治疗组婴幼儿住院时间、心力衰竭纠正时间。分析结果显示，速尿静点组、速尿静注组和无速尿组心衰婴幼儿住院时间、心力衰竭纠正时间组间差异均有统计学意义，组间两两比较的差异也均有统计学意义。见表3.7。表3.7不同治疗组住院时间，心力衰竭纠正的时间的比较（x±s）分组n住院时间（d）心力衰竭纠正时间（h）速尿静点组1259.89±3.1237.51±21.28速尿静注组13610.86±3.83101.19±40.17无速尿组4112.90±5.46191.20±64.31F287.378264.74P＜0.001＜0.001注：采用LSD法进行组间两两比较，结果显示组间差异均有统计学意义，P＜0.001。21 3.2.5不同治疗方式对心衰婴幼儿血钾、血钠、血氯的影响采用重复测量方差分析对三组患儿的血钾、血钠、血氯进行组间及治疗前后的比较分析，数据符合球形检验条件，结果详见表3.8、表3.9、表3.10。与治疗前比较，治疗后速尿静点组、速尿静注组和无速尿组患儿的血钾和血氯水平均下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；但治疗后血钠水平变化不大，差异无统计学意义。组间比较结果显示，患儿血钾、血钠和血氯的差异均无统计学意义。表3.8治疗前后不同治疗组心衰患儿血钾（x±s，mmol/L）的比较分析治疗前治疗后FP速尿静点组4.30±0.624.13±0.42速尿静注组4.29±0.674.17±0.5020.035<0.001无速尿组4.23±0.664.07±0.46F0.440P0.664表3.9治疗前后不同治疗组心衰患儿血钠（x±s，mmol/L）的比较分析治疗前治疗后FP速尿静点组137.16±2.65136.79±9.04速尿静注组137.25±2.15137.14±1.810.1670.683无速尿组137.17±2.05137.15±1.62F0.162P0.851表3.10治疗前后不同治疗组心衰患儿血氯（x±s，mmol/L）的比较分析治疗前治疗后FP速尿静点组100.02±3.5599.90±2.64速尿静注组100.79±5.5999.59±3.178.3770.004无速尿组101.01±4.1299.93±2.96F0.408P0.66622 3.2.6不同治疗方式对心衰婴幼儿呼吸，心率的影响采用重复测量方差分析对三组婴幼儿治疗前后呼吸、心率进行组间及治疗前后的比较分析，数据符合球形检验条件，结果详见表3.11、表3.12。与治疗前比较，治疗后速尿静点组和速尿静注组，无速尿组呼吸和心率均下降，差异均有统计学意义（P<0.001）；组间比较结果显示，患儿呼吸和心率的差异均无统计学意义。表3.11治疗前后不同治疗组心衰患儿呼吸（x±s,次/分）的比较治疗前治疗后FP速尿静点组63.22±4.69541.40±3.085速尿静注组63.10±3.84342.08±2.6184545.404<0.001无速尿组63.43±3.33542.50±2.774F0.990P0.373表3.12治疗前后不同治疗组心衰患儿心率（x±s,次/分）的比较治疗前治疗后FP速尿静点组167.59±6.65136.18±5.826速尿静注组166.85±5.799136.60±6.1843955.056<0.001无速尿组165.60±4.349136.25±5.40F0.664P0.5153.2.7不同治疗方式对心衰婴幼儿尿素氮、肌酐的影响采用重复测量方差分析对三组婴幼儿治疗前后尿素氮、肌酐进行组间及治疗前后比较分析，数据符合球形检验条件。详见表3.13、表3.14。与治疗前比较，治疗后速尿静点组和速尿静注组，无速尿组尿素氮水平均下降，差异均有统计学意义；与治疗前比较，治疗后速尿静点组、速尿静注组和无速尿组肌酐水平的差异均没有统计学意义；组间比较结果显示，患儿尿素氮和肌酐水平的差异无统计学意义。23 表3.13治疗前后不同治疗组心衰患儿尿素氮（x±s,mmol/L）的比较治疗前治疗后FP速尿静点组4.40±1.464.16±1.41速尿静注组4.46±1.294.21±2.6245.725<0.001无速尿组4.59±1.414.27±1.18F0.199P0.820表3.14治疗前后不同治疗组心衰患儿肌酐（x±s,mmol/L）的比较治疗前治疗后FP速尿静点组66.48±3.1764.79±3.92速尿静注组72.09±59.2164.94±4.171.7890.182无速尿组66.66±3.3565.05±3.18F0.714P0.4913.2.8不同治疗组耳鸣耳聋的比较采用Fisher确切概率法分析比较不同治疗组对心衰婴幼儿治疗时，出现耳鸣耳聋的比较，分析结果显示，速尿静点组、速尿静注组和无速尿组心衰婴幼儿治疗时，通过组间比较，P<0.05，组间差异均有统计学意义。速尿静点组无耳鸣耳聋，而速尿静注组，有9例，见表3.15。表3.15不同治疗组患儿治疗期间耳鸣耳聋[n（%）]的比较无有合计速尿静点组125（100）0（0.0）125速尿静注组127（93.4）9（6.6）136无速尿组40（97.6）1（2.4）41合计29210302P*0.011*Fisher确切概率法24 第4章讨论速尿作为一种高效利尿剂，其作用可消除钠水潴留，使外周水肿，肺水肿尽早的消退，有效地缓解婴幼儿心力衰竭的症状，成为治疗婴幼儿心衰的主要[71,72]药物之一。近几年来，中外学者认为，静脉滴入速尿与多次静脉注射速尿相比，不但疗效显著，且可避免峰-谷效应出现。国外专家在研究中发现速尿在尿中的排泄率与其利尿的疗效有一定关联，其利尿作用有两个决定因素：一到达作用部位的药物绝对量；二药物在作用部位的传送过程，第二因素起决定作用。所以连续有效地静脉泵入小剂量速尿到达作用部位，能最大时间内起到最佳的利尿效果，比单次或者多次输注速尿，造成尿中高浓度速尿，效果会更好，[73]副作用最小，这也为静脉泵入小剂量速尿的合理性找到了理论依据。由于婴幼儿心力衰竭的病因与成人不同，这个领域的研究相对滞后，所有这方面的诊疗都是成人研究结果的经验应用，缺乏规范及共识。婴幼儿心力衰竭治疗目前主要是洋地黄药物（西地兰）和利尿剂速尿（呋塞米）。洋地黄药物可使心肌收缩力增强，心输出量增加，改善组织灌注，减轻心脏负荷，效果显著，为儿科首选药物，但是洋地黄药物正性肌力作用与用量呈线性关系，随着剂量的增加，时间的延长，极易出现毒性反应，治疗量与中毒量接近，治疗指数低，要求计算时十分仔细，反复核对。对于肾功能不全，心肌炎，心肌病，低血钾，酸中毒的患儿极易出现洋地黄中毒，造成严重的心律失常和离子紊乱，加重心力衰竭，导致死亡，所以用药时需要随时监测血药浓度，肾功，离子，24小时尿量，即便如此，也不能杜绝不良反应的发生，时间越长，发生中毒的可能性就越大，这就要求最好联合其他药物协同治疗，缩短治疗时间，减少毒性反应。国内外研究表明，速尿持续静脉滴入治疗婴幼儿心力衰竭，既有效控制水钠潴留，又能避免利尿剂抵抗，目前逐渐代替一次性静脉推注速尿治疗心力衰竭。速尿的应用对治疗婴幼儿心力衰竭有重大意义，速尿持续静点可避免大剂量速尿一次性静注引起的利尿剂抵抗，电解质紊乱，耳鸣耳聋等不良反应，但是剂量过小是否能起到治疗作用，是否能找到最佳的速尿治疗方式治疗婴幼儿25 心力衰竭是本研究考虑的问题所在？2016版的心力衰竭诊治指南在心力衰竭治疗中，肯定了速尿的强心治疗的有效性，强调静脉注射和连续输注给药都可以，根据患儿症状和临床状态调整用药剂量和持续时间，具体没有指出哪种方法更有效。2010版赵祥文的人民卫生出版社的《小儿急诊医学》明确指出速尿持续静脉滴注对比速尿单次或者多次静注更有效，更能有效的避免利尿剂抵抗。同等剂量的速尿应用，速尿持续静脉滴注较速尿静注更有优势，疗效更显著，目前三甲医院更多的应用小剂量速尿持续静脉滴注，但基层医院仍以一次性速尿静脉注射为主。婴幼儿心力衰竭在以前通常只采用间断静脉推注速尿的方法治疗，但是发现疗效不理想。第一：静注速尿，有效血药浓度维持时间短，大部分药物2小时内被排泄；第二：短时间内大剂量静注速尿，可能是听力丧失，耳鸣，故限[74]制了单次静注的剂量，但可能达不到血药浓度，起不到作用。婴幼儿心衰严重危害婴幼儿健康，为儿科常见急症，治疗的关键是消除体[75]内的钠水潴留。儿科目前多采用静脉单次或者多次注射速尿。但临床治疗中会发现一些心衰的婴幼儿，应用此种给药方式，即使速尿增加剂量，且已经达到了出现副作用的剂量，也不能达到利尿效果。其原因可能是出现利尿剂抵抗[76]。导致利尿剂抵抗的因素很多:(1)心、肾灌注不足，滤过率下降；(2)低血容量、低钠、低钾；(3)未充分限制钠盐和限制液量；(4)低蛋白血症或者营养不良；[77,78](5)长期应用利尿剂或血管扩张药造成血压下降。多年的研究证实连续静脉滴注速尿，较单次注射或者多次注射速尿疗效更[79]显著。单次静注速尿，往往剂量过大，易致血容量波动过大，血药浓度过高，破坏生理平衡，而静脉滴注速尿却不会出现上述情况，表现为心、肾不会出现低灌注，神经体液因素不会或者很少激活，血液中速尿的浓度维持稳定，肾脏[48]对速尿的敏感性增强，减少耐受性的发生，增加速尿的利尿效果。静注速尿靠人工控制速度，患儿体位对速尿量的推注会造成影响，速尿推注的速度很难保持固定，而静脉滴注临床上用输液泵控制，始终维持一个速度，[80]有效维持一定的血药浓度，所以速尿静脉滴注较缓慢静注在效果上会更好。26 4.1有效性研究讨论4.1.1入院后24小时、48小时、72小时尿量的变化比较速尿静点组24小时尿量均值245.48毫升，48小时331.30毫升，72小时414.86毫升；速尿静注组，24小时尿量均值200.13毫升，48小时254.49毫升，72小时307.79毫升；无速尿组24小时尿量均值184.44毫升，48小时223.32毫升，72小时263.39毫升，差异明显，P<0.001有统计学意义，说明速尿静点组可明显提高肾脏对速尿的敏感性，加速尿量的排泄。通过抑制髓袢升支Na+-K+-2Cl-同向转运体从而有效降低NaCl的跨膜转运，降低了肾脏的稀释与浓缩功能，排出大量等[81]渗的尿液。采用重复测量方差分析对三组患儿治疗前后尿量进行比较分析，球形检验结果不符合Huynh-Feldt条件，所以采用Greenhouse-Geisser校正的多因素方差分析结果。分析结果显示，治疗前后，各治疗组患儿尿量均随着治疗时间而增多（F=16423.152，P<0.001）；尿量与治疗方法之间存在交互作用（P<0.001）；组间尿量差异有统计学意义(P<0.001)。组间两两比较结果显示，速尿静点组和速尿静注组患儿的尿量均高于无速尿组，差异有统计学意义（P<0.001））；速尿静点组患儿的尿量高于速尿静注组，差异也有统计学意义（P<0.001）。[82]Lahav等通过研究证实，连续小剂量静脉滴注速尿在药效学方面明显优于静脉注射，其治疗后24h、48h、72h尿量均显著增加，尤其是在治疗后的48小时、72小时，提示前者在药效学方面明显优于后者。而无速尿组明显排尿量少，反映心力衰竭纠正的不够及时，没有速尿的联合治疗，病情缓解慢，不利于患儿的康复。小剂量速尿持续静脉滴注有更持续，更平稳的血药浓度，作用于肾小管的时间更长。所以其利尿效果更优越。多次的静脉推注只是瞬时的高药物的血药浓度短时间内快速肾脏排泄，但是逐渐的肾小管处于较低的血药水平，影响利尿效果，短时的高速尿浓度可引起听力损伤。给予速尿短效利尿后，其在小管液中的利尿浓度低于阈值6小时，就会产生代偿性尿潴留，从而抵消利[83]尿剂产生的作用。27 4.1.2西地兰使用时间、使用次数的比较速尿静点组在西地兰使用时间和次数上明显少于速尿静注组和无速尿组。说明速尿静点组的婴幼儿心力衰竭不但纠正的快，病情及时有效控制的同时，使用西地兰的剂量明显少于速尿静注组和单纯无速尿组，既控制了心力衰竭，减少了西地兰的用量，又避免了洋地黄药物的中毒，所以速尿在临床持续静点更安全，有效，并且副作用更小。有些专家学者，甚至儿科医生担心剂量小，不能有效控制心力衰竭，担心不用大剂量速尿，心力衰竭会加重，但是过量应用速尿，由于肠壁导管水肿、低灌注，利尿药物吸收减慢，肾血流速度减慢，肾功能受损，药物转运受到影响，肾小管上皮细胞出现变化，钠的重吸收部位[76]出现转移，都会出现利尿剂抵抗。大量的资料和临床病例回顾分析显示速尿持续静脉滴注更有效，更安全，副作用更小，有力的进行反驳，为临床治疗提[84]供更多的大样本，大数据。4.1.3吸痰次数的比较采用单因素方差分析比较不同治疗组，速尿静点组在吸痰次数上明显少于速尿静注组和无速尿组。在统一标准抗生素控制感染下，吸痰次数少说明速尿静脉滴注后，心衰立即减轻，感染有效控制，细菌或者病毒减少，重症肺炎减轻，痰液产生减少，而其他两组，心衰控制慢，感染不能有效控制，痰液持续产生，肺炎加重，所以需要多次吸痰，减轻气道痉挛。P<0.05，有差异，有统计学意义。4.1.4不同治疗组住院时间、心衰纠正时间的比较采用单因素方差分析比较不同治疗组，比较住院时间、心力衰竭纠正的时间，无速尿组婴幼儿住院时间、心衰纠正时间明显超过速尿静注组；速尿静注组婴幼儿住院时间、心衰纠正时间也长于速尿静点组。速尿静注组住院时间均值10.86天，速尿静点组均值9天，无速尿组12天，P<0.001，有显著差异，有统计学意义，说明速尿静点改善体液水钠潴留，减轻心衰及水肿效果明显。心衰纠正时间使用的越长，说明治疗越困难，说明心衰控制得越慢，速尿静注组均值101.19小时，即使增加速尿剂量，心衰也不能有效控制，其原因可能是28 利尿剂抵抗。在心衰纠正的时间上，速尿静点组均值37.5小时，无速尿组均值191.12小时，静点组在很短的时间内控制了心衰，P<0.001，统计学意义显著。4.2安全性比较4.2.1治疗前性别、年龄、体重、肝脏大小、血氧饱和度的比较从表3.1中看出，三个治疗组患儿性别、年龄、肝脏大小、血氧饱和度构成的差异无统计学意义，体重差异有统计学意义，无速尿组患儿体重偏低，但从临床角度看，实际差异不大，体重是临床给药绝对量的依据，但相对量是一致的，都是按每公斤体重每小时计算药量的。体重与疗效无关。体重差异对临床影响不大，有差异可能与样本含量过少，组间可比性不均衡有关。4.2.2电解质紊乱情况比较从表3.4中，可以看出，采用重复测量方差分析对三组患儿的血钾、血钠、血氯进行组间及治疗前后的比较分析，数据符合球形检验条件，治疗后，三组婴幼儿的血钾和血氯水平均下降，差异有统计学意义，应用速尿后，电解质紊乱或者说失衡减少；血钠水平差异无统计学意义，速尿对血钠的影响小。三组通过组间，及其交互作用比较，P>0.05，治疗前后无显著差异，无统计学意义。个别血钠低于正常范围，说明速尿不管是持续静点组还是静注组，还是安全可靠的，对血离子的影响不大。国外学者通过研究证实，持续静脉滴入速尿可使血流动力学和电解质不稳定的婴幼儿，相比静注速尿的婴幼儿血流动力学和电解质的变化更小。其原因可能是因为速尿经过输液泵持续缓慢到达肾小管，肾脏经过缓冲，产生代偿机制，有效的发挥利尿作用，避免了出现峰-谷效应，且[81]均衡持续的在肾的近曲小管利尿，使机体产生代偿机制。4.2.3治疗前、治疗后不同治疗组呼吸、心率的比较本研究中，采用重复测量方差分析对三组患儿的呼吸，心率进行组间及治疗前后的比较分析，数据符合球形检验条件，与治疗前相比，治疗后心率，呼吸次数都有所下降，有统计学意义，三组婴幼儿通过组间，及其交互作用比较，P>0.05，无统计学意义。从总的趋势看，速尿静点组在治疗后心率，呼吸次数29 还是低于速尿静注组和无速尿组的，并且短时间内达到心衰纠正的标准，可能标本数量少，再就是采集的样本的不均衡性，无统计学意义；三组婴幼儿治疗后，呼吸，心率都有所下降，干预后具有统计学意义，说明西地兰+速尿治疗心衰有意义，安全有效。4.2.4治疗前、治疗后不同治疗组尿素氮、肌酐的比较从表3.6中，采用重复测量方差分析对三组心衰的婴幼儿治疗前后尿素氮、肌酐进行组间及治疗前后比较分析，数据符合球形检验条件。治疗后尿素氮有所下降，有统计学意义，速尿对肾脏有渗透性利尿的作用，但治疗后肌酐水平均无显著差异，故无统计学意义，但总的趋势是减少的。三组婴幼儿通过组间，及其交互作用比较，P>0.05，治疗前后无显著差异，说明速尿静点组和速尿静注组对肾脏无明显损伤，比较安全。也可能样本量少，组间的可比性不均衡，不能充分有效的证明，有待于进一步增加样本进一步研究。4.2.5耳鸣耳聋的比较采用Fisher确切概率法分析比较不同治疗组对心衰的婴幼儿治疗时，从表3.10中看出，速尿静点组125例，0例出现耳鸣耳聋，速尿静注组127例，9例出现耳鸣耳聋，有统计学意义。说明速尿短时间内静注，只是瞬时的药物的高血药浓度，短时的高速尿浓度虽然快速的促进肾脏排泄，但可引起听力损伤。无速尿组40例，1例出现耳鸣耳聋。无速尿组出现1例，由于未应用速尿，所以考虑炎症所致，与副作用无关。速尿静注组在速尿剂量累积增多，使用时间延长时，可出现耳鸣耳聋的机率高于其它两组。4.2.6不足之处第一：此研究是回顾性研究，存在回忆偏倚，结论不是绝对的，可靠性有待进一步验证，建议进行大样本研究，随机对照试验，结论会更加准确。第二：在资料收集中，样本量少，组间可比性不均衡，且有些病例一些重要数据没有完整记录，不能有效收集更多能够反映结论的重要数据，影响了结果，存在遗憾。以后在收集病例中，更多的去选取更有效地数据、结论进行实验研究。30 第5章结论（1）在住院时间，心力衰竭纠正时间的比较中，速尿静点组的住院时间、心力衰竭纠正的时间较速尿静注组、无速尿组明显缩短，说明速尿静点组治疗婴幼儿心力衰竭在疗效上要优于速尿静注组和无速尿组。（2）在比较治疗前，治疗后24小时，48小时，72小时尿量中，速尿静点组的尿量明显超过速尿静注组和无速尿组，说明速尿静点组在治疗婴幼儿心力衰竭的有效性方面要优于其它两组。（3）速尿静注组速尿应用剂量要高于速尿静点组，增加了利尿剂抵抗的可能；在比较耳鸣耳聋风险时，出现的机率要明显高于其它两组，安全性不如其它两组。（4）无速尿组在西地兰使用的剂量上要大于速尿静点组及静注组，增加了洋地黄药物中毒反应发生的机率；吸痰次数也明显多于速尿静注组和静点组，增加了婴幼儿不适的发生，所以西地兰联合速尿组治疗婴幼儿心力衰竭要优于单纯西地兰无速尿组治疗。（5）从以上研究中，我们可以得出，速尿静点组治疗婴幼儿心力衰竭在疗效上要优于速尿静注组和无速尿组；西地兰联合速尿组治疗婴幼儿心力衰竭要优于单纯西地兰无速尿组治疗。31 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个人简介一般概况姓名：秦娇娜出生年月：1975.08.12民族：汉族出生地：黑龙江省齐齐哈尔市学位：学士学位职称：主任医师学历：本科工作经历：1997年毕业一直在临床儿科工作，目前在齐齐哈尔市第一院儿科工作。著作及成就：2000-2016年是齐齐哈尔市新生儿梯队后备带头人2011年编著《儿科诊疗护理学》及撰写多篇国内杂志38 致谢本论文是在导师梅松丽老师的悉心指导下完成的，在论文的选题，采集资料，开题答辩，论文修改过程中，都凝聚了梅老师的心血。梅老师孩子小，每次批改论文都会修改到半夜1、2点钟，每次打电话询问，老师都会很快答复，让我非常感动，所以我非常感谢梅老师，她不惜牺牲自己的休息时间来帮助我，指导我，只为了让我的论文能够完善得更好，谢谢您。在此也要感谢齐齐哈尔市医学院公共卫生学院副院长薛海峰副教授在统计学方面给予我的帮助，感谢齐齐哈尔大学李老师在排版方面给予我的支持和帮助。感谢吉林大学公共卫生学院所有为我上课的老师，不辞辛劳的来齐齐哈尔市为我们上课，使我们这些学生，对写毕业论文从一无所知到最后能够独立完成，付出了辛勤的劳动和汗水，更教会了我许多新的观点，使我对事物有了新的理解和认知，丰富了自己的内涵，谢谢吉林大学公共卫生学院所有的老师，是你们让我们变得更美好。39
