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AnalysisontheepidemicofstrokeandotherchronicdiseasesinShandongcommunityresidentsByZHOUYuanyuanUndertheSupervisionofZHENTianminAThesisSubmittedtotheUniversityofJinanInPartialFulfillmentoftheRequirementsFortheMasterDegreeofMedicineUniversityofJinanJinan,Shandong,P.R.ChinaMay,2016 原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体己经发表或。撰写过的科研成果对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中Ｗ明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律责任由本人承担。论文作者签名：巧固图日期：关于学位论文使用授权的声明、本人完全了解济南大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部口或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借鉴；本人授权济南大学１、可斗将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可Ｗ采用影印缩印或其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。個公开□保密（年，解密后应遵守此规定）＿＿；论文作者签名：巧岛司剧币签名：噢如挪心期 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文济南大学硕士学位论文目录目录............................................................Ⅰ摘要............................................................ⅢABSTRACT..........................................................VI符号说明...........................................................X前言.............................................................1调查对象与调查方法.................................................41.1调查对象与抽样方法.........................................41.2调查问卷...................................................51.3调查与实验室检查流程.......................................51.4问卷调查与检查方法.........................................71.5质量控制...................................................91.6资料整理与分析............................................12结果............................................................132.1调查样本的一般人口学特征..................................122.2脑卒中流行病学特征........................................162.3其它主要慢性病的流行病学特征..............................19讨论............................................................303.1脑卒中的人口学特征........................................303.2高血压、心脏病等危险因素与脑卒中的关系探讨................313.3人口老龄化与脑卒中的高发..................................323.4脑卒中预防与诊疗现状......................................333.5居民对脑卒中的认知情况....................................333.6社区医疗在居民生活中的认知与预防建设......................343.7社区基层卫生体系建设思考.................................35结论............................................................37对策与建议........................................................38创新点............................................................39不足之处..........................................................40I 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析参考文献..........................................................41附件..............................................................46攻读学位期间取得的研究成果........................................60致谢............................................................61II 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文摘要目的：1.了解山东省社区人群脑卒中和其他慢性病流行特征，为今后脑卒中的预防和控制提供指导；2.探索山东省社区人群脑卒中与高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素的关系，为今后脑卒中影响因素的干预工作顺利进行奠定基础。3.了解山东省社区群众对脑卒中及其它慢性病知识的了解与防控意识水平，进行有效的防控宣传，做好脑卒中三级预防。方法：选取济南、青岛、济宁、潍坊、东营、聊城、滨州、临沂、烟台等9个市为试点；其中济南和聊城为2个点，其他7个市各1个点。针对≥40岁人群，开展脑卒中及相关危险因素筛查并进行干预。根据本地区的经济和文化发展水平，同时考虑到基层单位的工作基础和工作量，分别在农村和城区选择筛查点。所选筛查社区、乡镇中要有完善的居民健康档案管理；采用多阶段整群随机抽样方法，保证90%以上的≥40岁常住人口能够被纳入，达不到上述要求的筛查社区和乡镇，需要组织专业人员对漏查的居民进行上门筛查。并对漏查的筛查对象逐一说明。筛查对象中，城市及农村人口要与当地城乡人口比例一致，而且性别和年龄的分布应该与本地区第六次全国人口普查结果相近，每个项目承担单位年度筛查人数不少于2万人。调查问卷分为①调查对象登记表，来自居民健康档案和街道/乡村户籍管理处获得常住人口基本信息；②脑卒中高危人群风险初筛评估简表，在城市社区卫生站/村卫生室或临时现场调查室开展脑卒中危险因素筛查工作进行评估，评估后获得脑卒中高危人群；③脑卒中发病风险和脑卒中再发风险筛查表。按特定标准对其脑卒中危险因素进行量化评估，研究对象按脑卒中评价标准划分为低危、中危、高危3类。对高危人群依照个体情况，选择性开展相关检查，主要内容包括：颈动脉听诊、实验室检查、颈动脉超声检查等。从低危和中危人群中随机抽取小样本进行同样的问卷调查和实验室检查。调查问卷资料收集经整理和逻辑校对，采用EpiInfo3.5.1软件录入，用SPSS15.0统计软件进行数据整理和分析。结果：1.实际纳入调查和干预建立完整档案的人口样本量231289例，其中济南市46286例，青岛市31985例、济宁市20039例、潍坊市20346例、东营市26503例、聊城市22408例、滨州市19934例、临沂市19891例、烟台市23897例。2.在调查对象中，年龄在40-49岁者79240人，占34.26%，50-59岁者66093人、占28.58%，60-69岁者51145人、占22.11%，70-79岁者26090人、占11.28%，年龄在80-89岁者8048人，占3.48%，90岁以上者673人，占0.29%；汉族229989人，占99.44%；婚姻状况中未III 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析婚4194人，已婚217065人，丧偶9250人，离异358人，未知婚姻状况422人；教育程度在小学及以下的占55.72%，受教育程度较低，并且将近半数的被调查者为农民。3.被调查对象中，城镇职工基本医疗保险55308人，占23.91%；新城镇居民基本医疗保险20627人，占8.92%；新型农村合作医疗147480人，占63.76%；贫困救助39人，占0.02%；商业医疗保险173人，占0.07%，全公费4048人，占1.75%，全自费2287人，占0.99%，其他社会保险486人，占0.21%；其他841人，占0.36%。其中城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗是主要的医疗保障形式，占87.67%。4.全部231289例入选人群中，经过基线调查，发现脑卒中危险人群37965例，危险人群筛出率为16.41%。其中低危人群151758人，占69.93%；中危人群31566人，占13.65%；高危37965人，占16.41%；现患卒中523人，占0.2%。被调查对象中脑卒中的患病率为2.40%（包括现患和既往卒中），其中缺血性脑卒中占90.49%，出血性脑卒中占6.54%，混合性脑卒中占1.715%。5.山东省9市11个调查点脑卒中患病率比较，滨州市患病率最高，青岛2市患病率最低，各市间的患病率差异有统计学意义（χ=713.691，P＜0.001）。城乡社区脑卒中患病率差异显著，山东省脑卒中患病率具有农村＞城市的特点。男性脑卒中患病22率为2.82%，女性脑卒中患病率为2.03%，经χ检验发现男女患病率差异显著（χ＝153.783，P＜0.001），OR=1.40,男性患脑卒中的风险是女性的1.40倍。6.男性吸烟者脑2卒中患病率为3.31%，男性不吸烟者脑卒中患病率为2.59%，经χ检验发现男性吸烟与2否患病率差异显著（χ＝45.084，P＜0.001），OR=1.289，男性吸烟者患脑卒中的风险是不吸烟者的1.289倍。女性吸烟者脑卒中患病率为3.58%，女性不吸烟者脑卒中患病率22为1.99%，经χ检验发现女性吸烟与否患病率差异显著（χ＝35.335，P＜0.001，OR=1.827）。7.山东省样本人群的主诉高血压患病率为22.51%，高于2002年中国居民营养与健康状况调查的18.80%的全国高血压患病率。8.被调查人群高血脂的自述患病率为9.01%。通过预调查发现，社区居民对自身血脂情况的知晓度远低于对脑卒中、高血压和糖尿病患病情况的知晓度，有18.72%的被调查者不知道自己的血脂情况。结论：1.与我国脑卒中患病率（1.82%）比较，山东省脑卒中的患病率较高（2.40%），危险人群筛出率为16.41%，高血压位列脑卒中发病危险因素首位，其它危险因素依次为高血脂、糖尿病、男性、缺乏运动和脑卒中家族史。因此预防脑卒中应该重点防治高血压和高血脂。2.山东省医疗保障服务以城镇基本医疗保障和新型农村合作医疗为主，其它医疗保障为辅。3.高血压的患病率女性（23.88%）高于男性（20.95%），与全国调IV 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文查数据相反，原因值得探讨。4.教育程度较低的人群其高血压患病率较高，可能原因为文化程度低者自我保健意识较差。5.发现高血脂与糖尿病具有相关性。从事脑力劳动和管理工作且具有较高学历者高血脂和糖尿病的患病率均高于体力劳动者和文化程度较低人群。关键词：脑卒中：慢性病；危险因素；流行特征V 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析AbstractObjectives:1.FindoutthestrokeandotherchronicdiseasesconditionofcommunitypopulationinShandongProvince;2.ExplorethedemographiccharacteristicsofstrokecommunitypopulationinShandongProvince,aswellastherelationshipbetweenstrokeandhighbloodpressure,diabetes,dyslipidemia,andotherriskfactors;3.AnalysistheepidemiologicalcharacteristicsofstrokeandotherchronicdiseasesinShandong,andprovideguidanceforfutureprevention;4.Asanopportunitytofurtherstudytheepidemiologyofstroke-relatedetiology,laythefoundationforstrokeinterventionfactorssmoothlyinthefuture.5.Exploretheawarenessofthemassesofthecommunityandotherchronicdiseaseknowledgeandpreventionawareness,foreffectivepreventionandcontrolofpropaganda,andtertiarypreventionofstroke.Methods:Choose11points9citiesinShandongProvince,forpeopleaged≥40conductstrokeandassociatedriskfactorsscreeningandintervention.Usingclustermulti-stagerandomsamplingmethodtoensurethatmorethan90%oftheresidentpopulation≥40yearsofagecanbeincorporated.①surveyquestionnaireisdividedintotheregistrationform,fromresidents'healthrecordsandstreet/ruralhouseholdregistrationofficetoobtainbasicinformationabouttheresidentpopulation;②strokeinhigh-riskpopulationstoassesstheriskprofilescreening,communityhealthstationsinthecity/villageclinicsortemporaryroomtocarryoutsitesurveysriskfactorsforstrokescreeningassessmentofstrokeinhigh-riskgroupstogettheassessment;③riskofstrokeandstrokerecurrenceriskscreeningtable.Conductedaccordingtospecificcriteriaforitsquantitativeassessmentofriskfactorsforstroke,accordingtothestudyofstrokeevaluationcriteriaaredividedintolow-risk,mediumriskandhighriskcategory3.High-riskgroupsinaccordancewiththeindividualcases,tocarryouttherelevantchecksselectivity,themaincontentsinclude:carotidauscultation,laboratorytests,carotidultrasoundexamination.Fromthelow-riskandmoderate-riskpopulationsofsmallrandomsamplesubjectedtothesamequestionnaireandlaboratorytests.Thequestionnairecollecteddatahavebeencollatedandlogicalproof,usingEpiInfo3.5.1softwareentry,usingSPSS15.0statisticalsoftwarefordatacollectionandanalysis.VI 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文Results:1Theactualamountofthesamplepopulationincludedinthesurveyandinterventiontoestablishacompletearchiveof231,289cases,ofwhichJinanCity46,286cases,31,985casesofQingdaoCity,20,039casesofJiningCity,20,346casesofWeifangCity,26,503casesofDongyingCity,22,408casesofLiaochengCity,19,934casesofBinzhouCity,19,891casesofLinyiCity,23,897casesofYantaiCity.2Inthesurvey,aged40-49yearsaccountedfor34.26%,50-59yearsofageaccountedfor66093%,22.11%were60-69yearsold,70-79yearsoldaccountedfor11.28%,80-89yearsofageaccountedfor3.48%,accountedformorethan90years0.29%.Surveysamplepopulationmainlybetween40-69yearsofage,accountingfor84.95%.Han229,989people,accountingfor99.44%;4,194maritalstatusofunmarriedpeople,married217,065people,9,250peoplewidowed,divorced358people,educationinjuniorhighschoolandbelowaccountedfor55.72%,lesseducated,andnearlyhalfareInvestigatorsforthefarmers.3Thesurvey,basicmedicalinsuranceforurbanworkers,55308people,accountingfor23.91%;newbasicmedicalinsuranceforurbanresidents20,627people,accountingfor8.92%;NCMS147,480people,accountingfor63.76%;poorrescue39people,accountingfor0.02%;173commercialmedicalinsurance,accountingfor0.07%,allatpublicexpense4,048,accountingfor1.75%,allattheirownexpense2,287people,accountingfor0.99%,othersocialinsurance486people,accountingfor0.21percent;theother841people,accountingfor0.36%.Wherebasicmedicalinsuranceandnewruralcooperativemedicalcareisthemainformofhealthcare,accountingfor87.67%.4All231,289casesenrolledpopulation,afterthebaselinesurvey,foundthat37,965casesofstrokeriskpopulations,screeningoutdangerouscrowdwas16.41%.151,758amonglow-riskpopulation,accountingfor69.93%;riskpopulationsin31,566,accountingfor13.65%;37,965high-riskpeople,accountingfor16.41%;523peoplearesufferingfromstroke,accountingfor0.2%.Weresurveyedinstrokeprevalenceof2.40%,whichaccountedfor90.49%ofischemicstroke,hemorrhagicstrokeaccountedfor6.54%,1.715%mixedstroke.5ShanDongcommunityprevalenceofstrokecomparedtotheprevalenceofQingdaocitylowestprevalence,prevalencedifferencesbetweencommunities2statisticallysignificant(χ=713.691,P<0.001).Class2communityprevalenceofstrokesignificantlydifferent,ShandongProvince,theprevalenceofstrokehasaRural>cities.MaleVII 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析strokeprevalencerateof2.82%,2.03%prevalenceofstrokeinwomen,theprevalenceofrisk22formenandwomenbyχtestshowedasignificantdifference(χ=153.783,P<0.001),OR=1.40,mensufferingfromstrokeis1.40timeshigherthanwomen.6Theprevalenceofstroke2inmalesmokers3.31%,prevalenceofstrokeinmalenonsmokers2.59%byχtestshowed2thattheprevalenceofmalesmokingornotsignificantlydifferent(χ=45.084,P<0.001),OR=1.289,theriskofstrokeinmalesmokerswas1.289timesthatofnon-smokers.Femalesmokers3.58%prevalenceofstroke,strokeprevalenceoffemalenon-smokersto1.99%,the22χtestfoundthatwomenSmokingornotsignificantlydifferent(χ=35.335,P<0.001).7ShandongProvincesamplepopulationcomplainedprevalenceofhypertensionwas22.51%,higherthanthe2002ChinaNationalNutritionandHealthSurveyof18.80percentnationwideprevalenceofhypertension.8Surveyedpopulationprevalenceofhighcholesterolreadme9.01%.Throughthepre-surveyfoundthatthesituationfortheirowndegreeofawarenesslipidscommunityismuchlowerthanforstroke,hypertensionanddiabetesareawareofthesituation,thereare18.72%ofrespondentsdidnotknowtheirlipidprofile.Conclusion:1Shandongstrokeprevalence(2.40%)higherthanthestandardizedprevalenceofstroke(1.82%),theriskofarateof16.41%populationscreening,theincidenceofhypertensionamongtheriskfactorsforstrokeinthefirstplace,otherhazardsfactorswerehighbloodcholesterol,diabetes,malesex,lackofexercise,andfamilyhistoryofstroke.Therefore,preventionofstrokeshouldfocusonpreventionofhypertensionandhighcholesterol.2Shandonghealthcareservicestotheurbanbasicmedicalinsuranceandnewruralcooperativemedicalcarebased,supplementedbyotherhealthinsurance.3Theprevalenceofhypertensioninwomen(23.88%)thanmen(20.95%),withthenationalsurveydataopposite.4Thelowlevelofeducationofitspopulationhigherprevalenceofhypertension,thepossiblereasonsforthelowlevelofeducationwerelessself-healthawareness.5Findinghighcholesterolanddiabetesrelevant.Engagedinmentalandmanagementandhasahighlevelofeducationhighcholesterolanddiabetesprevalenceishigherthanmanualworkersandlesseducatedpeople.Keywords:Stroke;Chronicdiseases;RiskFactors;EpidemiccharacteristicsVIII 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文符号说明英文缩写英文全称中文全称GBDGlobalBurdenofDisease全球疾病负担CVDCardiovascularDisease心血管疾病COPDchronicobstructivepulmonarydiseases慢性阻塞性肺病HBPHypertension高血压病CHDCornaryHeartDisease冠心病DMDiabetesMellitus糖尿病TCtotalcholesterol总胆固醇TGTriglyceride甘油三酯TIATransientIschemicAttack短暂性脑缺血发作BMIBodymassIndex体重指数CIConfidenceInterval可信区间95%CI95%ConfidenceInterval95%z置信区间2Chi-aquareTest卡方检验OROddsRatio比值比IX 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文前言脑卒中（stroke），又称为脑血管意外或脑中风，是因脑血管阻塞或破裂引起的脑血流障碍和脑组织功能或机构损害为表现的急性脑血管疾病，共同特征有突然发病，出现[1,2]意识障碍和局灶性神经功能缺失。临床上将脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类别，包括脑出血、脑梗死和蛛网膜下腔出血，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的“四高”特点。脑卒中是多种脑血管疾病的严重表现形式，是世界范围内人类死亡的主要死因之一，具有极高的致残率和死亡率。据调查表明2010年，新发脑卒中患者绝对数为1690万，卒中幸存者为3300万，死于卒中相关疾病患者共590万，DALYs减少约一亿两百万。这些比1990年分别显著增加了68%、84%、26%以及12%。而其中，主要疾病负担都来自于低中等收入国家。研究者分析人口增长和老龄化现象也是原因之一。全球每年因脑卒中死亡的人数约460万人，其中75%的脑卒中死亡发生于发展中国家。我国脑卒中居于世界高发，已经成为继肿瘤之后的第二位死因，每年新发脑卒中约200万人，现患脑卒中高达700万人，预计2030年脑卒中的发病将达到540万人[3]。我国医学科学院、北京协和医学院基础医学研究所的杨功焕教授等通过对2010年全球疾病负担、伤害及危险因素的研究（GBD，2010）中的我国数据进行分析后发现，城市化、收入增加和老龄化导致我国非传染性疾病快速增加；卒中、缺血性心脏病及慢[4,5]性阻塞性肺疾病（COPD）是2010年国人死亡的主要原因。脑卒中的发病率、患病率和死亡率在世界上不同国家和地区间存在着明显的差异，主要表现为发展中国家高于发达国家，寒冷地区高于温暖地区，高海拔地区高于低海拔地区，并且在同一国家和地区通常与高血压的地理分布保持高度的一致。我国东北部地区发病率最高（440-486/10万），华南地区发病率较低（81-136/10万）。脑卒中的发病率和死亡率男性普遍高于女性，WHOMONICA研究发现，9个国家10个中心大部分地区的男性发病率约为女性的2倍，因脑卒中引起的死亡率男性约为女性的1.8倍。我国对17个地区的脑卒中发病率[6]调查研究发现，男性脑卒中发病率与女性脑卒中发病率相比为1.5:1。Valery教授等通过分析1990-2010年的卒中相关文献，根据年龄特征为两个年龄组（<75岁组和>75岁组）发现，在高收入发达国家，两个年龄组（<75岁组和>75岁组）发病率在1990-2010年间呈下降趋势，而在发展中国家，两个年龄组人群的发病率呈现1 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析[7,8,9]上升趋势。根据相关研究发现，我国脑卒中的发病率远高于发达国家，并且呈现上升趋势。随着年龄的增长脑卒中的发病率和死亡率逐年上升，一般40岁后开始发病，60-65岁急剧增加，达到患病高峰，随后逐渐下降。我国脑卒中年轻化趋势日益显现，卒中患者中1/2为劳动力人群，这将对我国经济和社会发展产生巨大的消极影响。美国、日本等发达国家自上世纪70年代来由于国家对心血管疾病的干预、医疗技术水平的提升，以及社会经济状况和生活方式的改变，脑卒中的发病率呈现下降的趋势。[10]我国MONICA监测资料显示，1987-1993年脑卒中的发病率呈现上升趋势。2011-2012年脑卒中高危人群筛查信息数据分析表明，我国脑卒中患病率以每年8.1%的速度增加[11]，40岁以上人群脑卒中主要危险因素前三位依次为高血压、血脂异常、吸烟。60-64岁、65-69岁、55-59岁是脑卒中人群高发年龄的前三位。脑卒中伴随危险因素前3位依次为高血压病、高低密度脂蛋白血症、高同型半胱氨酸血症。经过多年来的大量临床与流行病学研究证实，脑卒中受到诸多疾病因素和不良生活方式的影响，如高血压、心脏病、糖尿病以及短暂性脑缺血发作等疾病，同时吸烟、饮酒等不良生活方式也是脑卒中的危险因素，同时还有许多因素诸如血脂水平、血小板聚集性增高、肥胖或超重、遗传因素、服用避孕药、低气温、高尿酸血症、过量摄入食盐等因素与脑卒中的发生产生一系列相关的影响。脑卒中的疾病负担包括了直接疾病负担和间接疾病负担，直接疾病负担如医疗费用负担和因医疗发生的交通费、餐费等，间接疾病负担如务工损失、病人人员等负担，根据山东大学袁长海教授等对慢性病疾病负担调查研究，山东省农村脑卒中患者2006年[12,13]人均经济负担5576.97元，并且这一费用有明显增长的趋势。近年来我国人群脑卒中发病率总体上呈迅速增长趋势，特别是随着我国经济和社会迅速发展以及人口老龄化的加剧，脑卒中的发病率、患病率和死亡率将会进一步升高，我国现在每年有150-200万人死于脑卒中，75%的患者有不同程度的后遗症，给患者的正常生活带来了极大的影响，也给患者的家庭和社会带来了巨大的经济负担和精神压力。脑卒中的防治形势日趋严重，刻不容缓。卫生部自开展脑卒中高危人群筛查和干预试点项目以来，在北京、山东、河南、四川、山西、陕西等6省（市）40个项目县（市、区）开展脑卒中筛查和干预项目，筛查高危人群80万例。在不断扩大脑卒中高危人群筛查和干预试点的同时，大力推广脑卒中高危人群筛查和风险干预技术，建立脑卒中防2 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文治工作体系与长效的机制，努力降低脑卒中的发病率、复发率、致残率和死亡率，为我国脑卒中等慢性病的预防和控制做出积极的贡献。脑卒中是目前危害人类健康的主要疾病之一。2010年全球疾病负担报告（GlobalBurdenofDisease,GBD）显示，卒中居于死因第二位，是导致伤残调整寿命年[14](disability-adjustedlifeyears,DALYs)损失的第三位原因。近年来，世界平均水平脑卒中患病率为500/10万-l000/10万，65岁以上人群脑卒中[15,16]患病率4600/l0万-7200／10万，我国脑卒中的发病率、患病率分别为219／10万和719／l0万。目前我国脑卒中患者已达700万人口以上，并且每年约有200余万人的[17,18,19]新发病例，致残率及复发率分别为80％和40％。随着我国人口老龄化的加剧，脑卒中患者迅速增加，由此导致的残疾数量也不断增多，给社会和家庭带来了巨大的经济压力和精神负担。据2000年全国疾病监测资料显示,我国居民死亡的前3位主要原因为心脑血管疾病、呼吸系统疾病和肿瘤。有关研究表明,2001年山东省监测人群的前4位死因依次为心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸道疾病和意外伤害,其中心脑血管疾病和肿[20,21]瘤在总死因中所占的比例与1991年相比,分别上升2.64%和6.03%。山东省作为是我国东部地东部地区，近年来山东省经济水平大幅提高,人民物质生活水平改善显著，人口平均文化素质不断提高,能够享受到较好的医疗保健服务。为进一步了解山东省脑卒中及其它相关慢性疾病状况，分析山东省慢性病人群流行病学特征，探索疾病危险因素的不同作用，推广居民脑卒中危险因素风险防范知识，控制和降低脑卒中的发生率、复发率、死亡率和致残率，提高脑卒中的预防控制能力，减轻脑卒中给家庭和社会带来的经济压力和精神负担，提高国民健康水平。将山东省济南、青岛、济宁、潍坊、东营、聊城、滨州、临沂等8个市为试点的调查统计数据进行处理和总结，以探索山东省脑卒中等其它慢性病的流行病学趋势，分析脑卒中及其它慢性病的危险因素，进一步做好社区居民脑卒中和其它慢性病的防治与控制工作。3 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析调查对象与调查方法1.1调查对象及抽样方法1.1.1确定项目筛查点选取济南、青岛、济宁、潍坊、东营、聊城、滨州、临沂、烟台等9个市为试点；其中济南和聊城为2个点，其他7个市各1个点。1.1.2确定筛查对象采用多阶段整群随机抽样方法获取研究样本，对当地40岁以上的常住人口，开展脑卒中高危人群筛查。保证90%以上的≥40岁常住人口能够被纳入，达不到上述要求的筛查社区和乡镇，需要组织专业人员对漏查的居民进行上门筛查。按特定标准对其脑卒中危险因素进行量化评估，研究对象按脑卒中评价标准划分为低危、中危、高危3类。对高危人群按照个体情况，选择性开展检查，主要检查内容包括：实验室检查、颈动脉听诊、颈动脉超声检查等。从低危和中危人群中随机抽取小样本进行同样的问卷调查和实验室检查。40岁以上全部居民（1972年12月31日前出生），排除半年以上在外居住者，包括在当地居住超过半年以上者。1.1.3样本构成情况样本的来源和构成情况见表1。表1样本来源和构成抽样地区样本量百分比青岛市3198513.83济南市4628620.01临沂市198918.6潍坊市203468.8烟台市2389710.33济宁市200398.66东营市2650311.46滨州市199348.624 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文聊城市224089.69合计2312891001.2调查问卷调查问卷分为：调查对象登记表，来自居民健康档案和街道/乡村户籍管理处获得常住人口基本信息；②脑卒中高危人群风险初筛评估简表，开展脑卒中危险因素筛查工作，根据评估结果选取脑卒中高危人群；③脑卒中发病风险和脑卒中再发风险筛查表，根据每位脑卒中高危个体问卷调查和重点查体填写，包括体格检查部分、颈部血管超声检查结果部分、实验室检查部分（对脑卒中高危个体采静脉血进行空腹血糖、甘油三酯和总胆固醇化验）。筛查排除标准：精神障碍，无法独立回答问题者；常年卧床，无法完全行动者；其他身体、精神或者患病状况无法完成筛查或随访者。1.3调查与实验室检查流程整个研究的流程如下：(1)对符合筛查条件的社区居民开展脑卒中初筛，填写“脑卒中高危人群风险初筛评估简表”，开展初步风险评估。(2)正式调查：主要由调查员面对面询问调查对象年龄、民族、职业、主要医疗付费方式等基本信息，进行初筛，询问患者有无脑卒中或TIA症状，既往高血压、血脂异常、糖尿病及心血管病史、吸烟饮酒史、饮食生活习惯、家族性心脑血管病，测量身高、体重等。(3)对风险评估为非脑卒中高危人群或无慢病史者，积极倡导健康生活方式，对有其它慢病史者，根据有关慢性疾病的诊疗指南给予干预和定期随访。（4）对于年龄≥40岁，具备三项以上危险因素或既往有脑卒中/TIA病史的列为脑卒中高危人群，填写“脑卒中发病风险筛查表”。（5）依据以下8项危险因素进行脑卒中高危人群风险评估：1）8项危险因素与评估标准：①高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；②是否有房颤或心瓣膜病；③吸烟情况（是否吸烟等）；④血脂异常（指甘油三酯≥2.26mmol/L,总胆固醇≥6.22mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL）≥4.14mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.045 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析mmol/L），或未知；⑤糖尿病史；⑥体育运动状况：很少进行体育活动（根据2000年国民体质监测方案，体育锻炼的标准是指每周锻炼不少于3次、每次不少于30分钟、持续时间超过1年。从事农业体力劳动的可视为有体育活动）；⑦是否肥胖（BMI≥262kg/m）；⑧是否有卒中家族史。2）评估方法：有上述1项行为或特征得1分，高危、中危、低危按照行为或特征分类。高危人群：n≥3或者既往有脑卒中史或TIA病史者；中危人群：n＜3，但患有慢性病（高血压、糖尿病、房颤或瓣膜性心脏病）；低危人群：n＜3，且无慢性病。（6）根据检查结果进行随访复筛，并对高危人群进行干预。对筛查出的脑卒中的中、高危人群，开展实验室检查、体格检查及颈动脉超声检查，并进行针对性的干预指导和定期随访。研究流程图见图1。6 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文项目承担单位协同街道、乡镇与当地卫生行政部门共同组织健康教育、宣传动员列出40岁以上应筛查对象名单（常住人口）居委会、村委会通知筛查对象接受筛查项目承担单位负责脑卒中危险因素筛查，评估风险评估为评估为脑卒中高危人群者既往卒中史非高危人群者（危险因素≥3或TIA）填写风险筛查问卷填写卒中患者登记表无慢病者有单一慢病者实验室体格颈动脉超有颈动脉检查检查声检查狭窄者由项目承担单位对需要药物干预进行追访督导用者，在上级医院药等规范化管理指导下进行治疗干预定期追访建议其健康生活按全国统一方案转诊到基地医方式、定期体检实施干预疑似脑卒中病人院进行诊治注：实线箭头代表必须的步骤；虚线箭头代表根据情况选择的步骤；图1：脑卒中高危人群调查、检查和干预流程图1.4问卷调查和检查方法1.4.1调查问卷由项目承担单位组织相关专家统一培训问卷调查的相关技术，认真领会各个调查问卷的所有条目，对不同的问卷条目内容采取不同的策略进行调查询问。参加培训学员需7 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析填写参训登记表（见附件1），并对培训严格考勤。采用考卷与现场测量相结合的方式进行考核培训，填写培训成绩汇总表（见附件2）。考核合格后方可进行筛查工作，否则需参加复训并再考核。1.4.2体格检查(1)颈动脉听诊由经过上岗前培训的专业医师按临床规范和项目要求进行颈动脉听诊。(2)上肢血压测量1）在安静温暖的房间中进行上肢血压测量，室温在21摄氏度左右，尽可能远离手机辐射。2）被测者测量前1小时内应做到：未进行剧烈的运动或锻炼，未进食、饮用咖啡或茶品；未长时间处于过高或过低的温度下，未服用影响血压测量的药物等。测量前30分钟未吸烟，保持平和心态。3）测量时被测者处于安静状态，精神放松。4）调查员坐于被测者右侧对面，被测者须左手肘部放平于桌上，双脚平齐。5）将袖带缠在被测者裸露的肌肤上，若穿着较厚的上衣，应脱去上衣进行测量，不应卷起衣袖。6）被测者左手手掌朝上，臂带从上方缠绕，臂带底部应位于上臂肘关节内侧往上1-2cm处，臂带不可覆盖肘关节部，空气管应在中指的延长线上。7）沿着上臂将臂带缠紧，固定布搭扣。8）手心朝上，使臂带中心处与心脏保持同一水平位置。9）完成一次测量后，松开臂带，让被测者稍微活动手臂，静坐1分钟后，进行下一次测量。每隔1分钟进行1次测量，共测量3次。（3）身高测量1）固定测量卷尺，钢卷尺的一端紧贴地面固定。紧贴墙壁向上拉卷尺至其最大量程，将卷尺的另一端固定在墙面，保持卷尺与地面垂直。2）被测者脱去鞋、帽，并取出随身携带物品，取立正姿势。3）三角板一直角边沿卷尺水平下滑，另一直角边贴至被测者身高。4）被测者离开，调查员目光与三角板确定的皮尺刻度在同一水平面上，记录身高，8 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文数值精确到0.1厘米。（4）体重测量1）被测者脱去鞋、帽子及外套，取出随身携带的物品，仅穿单层衣服。2）被测者平静站于体重秤上，两脚位置左右对称。3）调查员读取体重并记录，嘱被测者保持直立。4）测量时被测者需轻上轻下。（5）腰围测量1）被测者直立，双臂张开下垂，双脚合并，露出腹部皮肤，测量时不要收腹或屏气，平缓呼吸。2）腰围测量时皮尺贴近皮肤，在肚脐上缘上1cm的水平面进行测量，水平环绕一周。3）调查员目光与皮尺刻度在同一水平面上，记录测量读数，数值精确到0.1cm。4）调查对象在测量时身体应尽量保持静止状态。1.4.3颈部血管超声技术由经过项目上岗前培训的专业医师按临床规范和项目要求进行。1.4.4实验室检查由基地医院医学检验专业医师按临床规范和项目要求进行。1.5质量控制1.5.1问卷调查的各级质量控制项目承担单位质控要求：(1)负责本辖区脑卒中筛查的质量控制工作，组织质控队伍并安排督导员参与现场质量控制。(2)负责筛查物资准备环节的质量控制。(3)开展调查现场的督导、问卷的审核和复核。(4)负责二级培训质量控制，帮助调查员和体测员掌握现场调查技术，指导专业技术人员掌握高危人群规范化管理技术，并进行考核。9 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析(5)负责对高危人群规范化管理工作的督导和质控。1.5.2脑卒中筛查与干预技术培训的质量控制技术推广是影响整个筛查结局的关键环节，在现场实施中，从抽样到现场询问和人体测量，需要工作人员对整体调查技术的充分理解和掌握。各级质量控制人员要对每个环节进行控制，以保证培训质量。1.5.3现场实施阶段的质量控制筛查现场调查工作量大，持续时间长。为了有利于质量控制，根据调查时间顺序，将现场调查环节质量控制分为三个部分：一是调查前的准备，二是进入现场调查，三是调查后。具体要求如下：调查前准备阶段1质控措施（1）召开社区/乡镇相关人员动员会，通过当地新闻媒体宣传，调动基层人员工作积极性。（2）筛查负责人要熟悉并掌握筛查方案，合理制定实施方案。（3）下现场前按现场调查物资清单清点调查工具，设专人负责调查工具的管理。2质控指标：有无宣传品、海报等动员文字记录或影像资料。现场调查阶段1质控措施（1）现场调查要加强组织领导与协调，做到工作流程明确，调查进度安排合理。根据性别、年龄特点配置调查组成员，确保调查组人员，职责明确。（2）问卷调查员如遇到任何疑问及无法自行解决的问题，应及时向调查组长反映。解决不了的，应请示项目承担单位筛查领导小组予以解决。调查员应掌握以下调查注意事项：注意问题的跳跃，避免遗漏相关问题；不能对被测者做相关倾向性的提示和诱导。当被调查者拒绝回答时，可以适当引导以获得答案，不得轻易放弃。调查员需根据调查对象情况选用调查语言，若使用方言调查，应严格准确表达问题，要忠于问题的原意，不得随意解释。（3）调查组长负责核实调查对象，判断调查员的询问顺序是否正确，调查所花费10 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文的时间、问卷的填写是否规范、准确。对拒绝回答者，进行原因判断分析，组长进行再访。并判断体测员测量方法是否正确。（4）集中调查时，询问调查与人体测量需分开在不同的房间。询问调查员之间应保持3米以上距离，以避免相互干扰。人体测量的房间需相对隔离、保暖。血压测量应单独安排在一个房间。如条件允许，人体测量分男女测量间进行，测量时注意保护被调查者的隐私。（5）血压计、体重秤等测量仪器应每天进行校验并登记。（6）每完成一份问卷调查员都要自查，质量控制人员在回收问卷时，对每份问卷进行现场复查。（7）质控员做好调查问卷的回收和保管，检查问卷是否有丢失。质控员在集中调查时，应在调查对象离开之前及时进行复查、审核，检查问卷是否有缺漏项并记录，若发现相关问题要及时处理，当日审核率达100%。（8）项目承担单位督导员在各筛查点进入现场督导，对调查员的询问技术和测量技术进行现场把关，及时发现问题并纠正，帮助调查员提高询问和测量技术。（9）督导员应以筛查点为单位，至少抽查5名实际参与调查的工作人员的资质及培训情况，并与二级培训参加人员登记表进行核对，了解调查人员的实际情况。（10）根据需要及时召开现场总结会，收集调查中遇到的问题，予以解决，并及时反馈结果。（11）根据本辖区的实施工作制定督导计划，保证在调查的前期、中期和后期都要对工作进行督导检查，提供相关技术支持与咨询，及时解决调查中出现的问题，了解调查进展的情况。调查质控员分别随机抽取5%的调查户，核实调查对象是否符合本次筛查的要求。每个复查点于调查前、中、后期共抽取10%的问卷，了解问卷完成情况，同时询问问卷中的几个问题，进行二次复核，计算二次符合率。2质控指标（1）调查员是否培训上岗。（2）督导员抽查问卷情况，完整率应达到90%，合格率达到95%（附件3，问卷抽查记录表）。（3）督导员现场核查调查员资质及培训情况（附件4，调查员现场核查表）。（4）核查问卷二次复核情况，二次符合率应该为100%（附件5，二次调查质控表，11 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析附件6，复核质控汇总表）。3有关指标计算方法合格率＝（小于5项缺失的问卷/抽查问卷总份数）×100%完整率＝（按要求完整规范填写的问卷/抽查问卷总份数）×100%调查后的质量控制1．质控措施：项目承担单位专人负责调查问卷的收集、整理、装订和保存工作，及时进行调查情况总结，撰写工作总结并上报。2．质控指标：是否配有专人负责收集、整理问卷，是否及时进行上报。1.6资料整理与分析调查问卷资料收集经整理和逻辑校对，采用EpiInfo3.5.1软件录入，用SPSS15.02统计软件进行数据整理和分析。对数据一般资料的描述性分析，t检验、方差分析、χ检验，Logistic回归分析综合考察性别、吸烟、高血压、高血脂（LDL）、糖尿病、缺乏运动、超重、脑卒中家族史对于脑卒中的危险程度进行分析，检验水准取α=0.05。12 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文结果2.1调查样本的一般人口学特怔2.1.1调查对象的构成情况共调查济南、青岛、济宁、潍坊、东营、聊城、滨州、临沂、烟台等9个市11个试点；其中济南和聊城为2个点，其他7个市各1个点。济南市两个点包括5个社区，分别是文东社区卫生服务中心、济阳街道办社区卫生服务中心、枣园社区卫生服务中心、柳埠镇卫生院和济南市民族社区卫生中心，实际纳入调查和干预建立完整档案的人口样本量46286例。青岛市包括7个社区，分别是北宅卫生院、泊里中心卫生院、崂山区社区卫生服务中心、沙子口卫生院、王哥庄中心卫生院、薛家岛街道社区卫生服务中心、枣园路社区卫生服务中心，实际纳入调查和干预建立完整档案的人口样本量31985例。济宁市包括3个社区，分别是钢山社区卫生服务中心、拳铺镇卫生院、拳铺镇徐集卫生院，实际纳入调查和干预建立完整档案的人口样本量20039例。潍坊市包括4个社区，分别是临朐县辛寨中心卫生院卧龙分院、潍城区曹家巷社区卫生服务站、潍城区城关向阳路社区卫生服务中心、潍城区南关街道社区卫生服务中心，实际纳入调查和干预建立完整档案的人口样本量20346例。东营市包括3个社区，分别是辛店街道社区卫生服务中心、胜利街道社区卫生服务中心、龙居中心卫生院，实际纳入调查和干预建立完整档案的人口样本量26503例。聊城市包括2个点3个社区，分别是聊城市经济开发区顾官屯卫生、临清市第三人民医院、临清市第四人民医院，实际纳入调查和干预建立完整档案的人口样本量22408例。滨州市包括4个社区，分别是滨城区滨北办事处社区卫生服务中心、明集中心卫生院、彭李街道办事处社区卫生服务中心、邹平县焦桥中心卫生院，实际纳入调查和干预建立完整档案的人口样本量19934例。临沂市包括2社区，分别是大店中心卫生院、临沂市兰山区兰山街道社区卫生中心，实际纳入调查和干预建立完整档案的人口样本量19891例。烟台市包括6个社区，分别是斗余卫生院、福新街道社区卫生服务中心、回里卫生院、门楼镇卫生院、清洋社区卫生服务中心、张格庄镇中心卫生院，实际纳入调查和干预建立完整档案的人口样本量23897例。2.1.2性别、年龄构成13 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析调查样本人群中，在调查对象中，年龄在40-49岁者占34.26%，50-59岁者占28.58%，60-69岁者占22.11%，70-79岁者占11.28%，80-89岁者占3.48%，90岁以上者占0.29%。调查样本人群主要集中在40-69岁之间，占到84.95%。因此样本人群的年龄主要集中在40-69岁之间。由表2和图1可见，每个年龄段的男性人数均少于女性人数，差异有统2计学意义（χ=301.839，P＜0.001）。表2调查人群的性别和年龄构成情况年龄男性女性合计分组（岁）人数百分比(%)人数百分比(%)人数百分比(%)40～3813835.244110233.407924034.2650～3128728.913480628.286609328.5860～2368821.892745722.315114522.1170～1163910.751445111.742609011.2880～32583.0147903.8980483.48＞902200.204530.376730.29108230100.0123059100.0231289100.090000800007000060000男性50000女性人数40000总计300002000010000040～50～60～70～80～＞90年龄组图1：调查人群的年龄构成情况2.1.3民族、婚姻、文化程度和职业构成14 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文调查对象中，汉族229989人，占99.44%；婚姻状况中未婚4194人，已婚217065人，丧偶9250人，离婚358人，教育程度在初中及以下的占84.29%，受教育程度较低，并且将近半数的被调查者为农民。见表3。表3调查样本人群的民族、婚姻、文化程度和职业构成情况调查项目人数构成比（%）汉族22998999.44民族回族12430.54其他570.02未婚41941.81已婚21706593.85婚姻状况丧偶92504.00离婚3580.15未知婚姻状况4220.18小学及以下12886455.72初中6608328.57教育程度中专/高中2507210.84大专/大本110824.79硕士及以上1880.08国家公务员64252.78专业技术人员106554.61职员63812.76企业管理人员20190.87工人194478.41农民14544462.88职业现役军人910.04自由职业者98654.27个体经营者60482.61无业人员15930.69其他2332110.082.1.4医疗保障方式构成城镇职工基本医疗保险55308人，占23.91%；新城镇居民基本医疗保险20627人，占8.92%；新型农村合作医疗147480人，占63.76%；贫困救助39人，占0.02%；商业医15 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析疗保险173人，占0.07%，全公费4048人，占1.75%，全自费2287人，占0.99%，其他社会保险486人，占0.21%；其他841人，占0.36%。其中城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗是主要的医疗保障形式，占87.67%。见表4。表4调查人群主要医疗付费方式主要医疗付费方式人数（人）构成比（％）城镇职工基本医疗保险5530823.91新城镇居民基本医疗保险206278.92新型农村合作医疗14748063.76贫困救助390.02商业医疗保险1730.07全公费40481.75全自费22870.99其他社会保险4860.21其他8410.36合计2312891002.2脑卒中的流行病学特征2.2.1脑卒中患病情况全部231289例入选人群中，脑卒中患病人员5551人，脑卒中的患病率为2.40%,其中缺血性卒中占90.49%，出血性卒中占6.54%，混合性卒中占1.71%，对脑卒中类型不详者占1.26。2.2.2社区间脑卒中患病率的比较山东省9市11个点脑卒中患病率，可见滨州市的患病率最高，青岛市患病率最低，2各市间的患病率差异有统计学意义（χ=713.691，P＜0.001）。见表5。表5不同地区脑卒中的患病率既往脑卒中社区名称n否是患病率（%）青岛市31985316673180.99济南市462864508312032.6临沂市19891194284632.33潍坊市20346198405062.4916 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文烟台市23897234894081.71济宁市20039193726673.33东营市26503258676362.4滨州市19934192406943.48聊城市22408217526562.93合计23128922573855512.402城市社区脑卒中患病率为2.06%，农村社区患病率为3.07%，二者差异显著（χ＝878.07，P＜0.001），城市社区和农村社区的脑卒中患病率差异显著，山东省脑卒中患病率具有农村＞城市的特点（表6）。表6不同社区类型脑卒中的患病率既往脑卒中社区类型n否是患病率（%）农村社区778547546223923.07城市社区15343515027631592.06合计23128922573855512.402.2.3脑卒中发病风险评估全部231289例入选人群中，经过基线调查，发现脑卒中危险人群37965例,危险人群筛出率为16.41%。危险程度构成情况见表7。表7脑卒中高危人群构成情况危险类型n百分比（%）低危16175869.93中危3156613.65高危3796516.41合计2312891002.2.3.1脑卒中危险因素分析对卒中患者危险因素分析包括性别、高血压、高血脂（LDL）、吸烟、糖尿病、缺乏运动、超重、脑卒中家族史等相关因素，分析结果如下：2.2.3.2性别相关资料显示：脑卒中的发病率和死亡率具有性别差异特征，男性脑卒中的发病率高于女性，我国17个地区的脑卒中发病率调查研究发现，男性脑卒中发病率与女性脑[7]卒中发病率相比为1.5:1。见表8。17 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析表8性别与脑卒中的关系性别脑卒中合计男女否105177120561225738是305324985551合计1082301230592312892男性脑卒中患病率为2.82%，女性脑卒中患病率为2.03%，经χ检验发现男女患病率2差异显著（χ＝153.783，P＜0.001），OR=1.40,男性患脑卒中的风险是女性的1.40倍。2.2.3.3吸烟Framingham等研究表明吸烟是脑卒中发生的独立危险因素，特别是缺血性脑卒中，脑卒中的发病率和死亡率与吸烟量和吸烟时间呈正相关关系。2由于男性和女性的吸烟率有显著差异（χ＝38171.686，P＜0.001），因此，当分析吸烟与脑卒中的关系时，性别有可能是一个混杂因素。见表9。表9男性吸烟与脑卒中的关系吸烟脑卒中合计否是否7118333994105177是189011633053合计73073351571082302男性吸烟者脑卒中患病率为3.31%，男性不吸烟者脑卒中患病率为2.59%，经χ检2验发现男性吸烟与否患病率差异显著（χ＝45.084，P＜0.001），OR=1.289,男性吸烟者患脑卒中的风险是不吸烟者的1.289倍。见表10。表10女性吸烟与脑卒中的关系吸烟脑卒中合计否是否1178162745120561是23961022498合计1202122847123059由表10可得女性吸烟者脑卒中患病率为3.58%，女性不吸烟者脑卒中患病率为221.99%，经χ检验发现女性吸烟与否患病率有差异显著（χ＝35.335，P<0.001）,OR=1.827,女性吸烟者患脑卒中的风险是不吸烟者的1.827倍。因此，吸烟是患脑卒中的18 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文一个危险因素。2.2.3.4综合分析脑卒中的主要危险因素用logistic回归分析综合考察性别、高血压、高血脂（LDL）、吸烟、糖尿病、缺乏运动、超重、脑卒中家族史对于脑卒中的危险程度。由表11可见，同时考虑吸烟和性别以外的其它危险因素时，男性性别对于脑卒中的危险程度增高，而吸烟的危险程度降低。不论男女，高血压位列脑卒中发病危险因素首位（OR=6.80）。其它危险因素依次为高血脂（LDL）、糖尿病、男性、缺乏运动和脑卒中家族史。如果不分性别分析，吸烟只具有微弱的风险，但在男性人群中，吸烟是脑卒中发生的危险因素。本研究没有发现超重与脑卒中的关联具有统计学意义。见表11。表11脑卒中危险因素的logistic回归分析危险因素BS.E.WalddfSig.Exp(B)高血压1.917.072703.1031.0006.799高血脂（LDL）1.074.083165.9351.0002.928糖尿病.524.09132.9761.0001.688性别.488.06949.5821.0001.629缺乏运动.405.07727.4801.0001.499脑卒中家族史.397.07329.7721.0001.487吸烟.162.0823.9041.0481.176超重.075.0651.3221.2501.0782.3其它主要慢性病的流行特点2.3.1高血压患病情况2.3.1.1概述根据我国居民营养与健康状况调查（2002年），我国全国高血压患者约1.6亿人，18岁及以上成年人高血压患病率为18.80%，比1991年增加了7000万人。此次调查显示山东省样本人群的主诉高血压患病率为22.51%，高于2002年我国高血压患病率18.08%的水平。2.3.1.2社区间高血压患病率的比较2山东省9市11个调查点共37个社区比较，高血压的患病率有显著差异（χ＝944.241，19 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析P＜0.001）。表12。表12不同地市高血压的患病率既往高血压社区名称n否是患病率（%）济南市46286347841150224.85青岛市3198526225576018.01济宁市2003914958508125.36潍坊市2034615593475323.36东营市2650321082542120.45聊城市2240817512489621.85滨州市1993414900503425.25临沂市1989115546434521.84烟台市2389718629526822.04合计2312891792295206022.512.3.1.3高血压患病率性别间的比较男性高血压患病率20.95%，女性为23.88%，女性高于男性，与全国情况相反。2.3.1.4高血压患病率的职业分布特点为做统计分析，删除了入选例数较少的职业军人人群，发现济南市高血压患病率职2业间差异显著（χ＝568.855，P＜0.001）。表13不同职业人群的高血压的患病率既往高血压职业n否是患病率（%）国家公务员64255129129620.17专业技术人员106558791186417.49职员6381545093114.59企业管理人员2019153748223.87工人1944714985446222.94农民1454441123733307122.74现役军人91622931.87自由职业者98657419244624.79个体经营者60484838121020.01无业人员1593119939424.73其他2332117446587525.19合计2312891792295206022.51由图2可见，职员的高血压患病率最低（14.59%），其他职业的高血压患病率最高20 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文（25.19%）。3025201510高血压患病率（%）50工人农民职员无业人员自由职业者国家公务员个体经营者企业管理人员专业技术人员职业图2：不同职业人群的高血压患病率2.3.1.5不同教育程度人群的高血压患病特点受教育程度不同，高血压患病率也有所差异。由表14可见，小学及以下学历人群高血压患病率高于初中及以上学历人群，而初中及以上学历的各个学历层次间高血压患2病率差异不明显（χ＝2.602，P＝0.457）。表14不同受教育程度人群的高血压的患病率既往高血压受教育程度n否是患病率（%）小学及以下128864958343303025.63初中66083538441223918.52中专/高中2507220326474618.93大专/大本110829073200918.13硕士及以上1881523619.15合计2312891792295206022.51因此，利用方差分割技术将初中及以上学历人群合并后与小学及以下学历人群比2较后发现，低教育程度人群的高血压患病率显著高于高教育程度人群（χ＝735.535，P＜0.001）。21 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析表15低教育程度与高教育程度人群的高血压的患病率比较既往高血压受教育程度n否是患病率（%）小学及以下128854958343303025.63初中及以上102425833951903018.58合计2312891792295206022.512.3.2高血脂患病情况2.3.2.1概述被调查人群高血脂的自述患病率为9.01%。通过预调查发现，社区居民对自身血脂情况的知晓度远低于对脑卒中、高血压和糖尿病患病情况的知晓度。有18.72%的被调查者不知道自己的血脂情况。2.3.2.2高血脂患病率和知晓率的社区间差异2高血脂患病率社区间差异显著（χ＝11304.605，P＜0.001），烟台市居民血脂异常率最低（7.24%）,济宁市社区居民血脂异常率最高（11.22%）,整体表现为乡镇居民血脂2异常率（7.45%）显著低于城市社区居民血脂异常率（12.08%）（χ＝1049.285，P＜0.001）。血脂情况知晓率依然表现为农村和城市郊区居民显著低于城市社区居民（77.58%vs288.57%，χ＝4196.250，P＜0.001）（表16、表17）。表16不同社区高血脂的患病率和知晓率高血脂自述患病情况社区名称n正常异常未知患病率（%）知晓率（%）济南市46286315753792109198.1976.41青岛市3198524402283847458.8785.16济宁市20039161002248169111.2291.56潍坊市20346149822209315510.8684.49东营市2650317483260164199.8175.78聊城市2240818164220420409.8490.90滨州市1993413397154549927.7574.96临沂市1989115657167525598.4287.13烟台市2389715393173167737.2471.66合计23128916715320843432939.0181.2822 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文表17不同社区类型间高血脂的患病率和知晓率比较高血脂自述患病情况社区名称n正常异常未知患病率（%）知晓率（%）城市社区77854595449410890012.0888.57农村和郊区15343510760911433343937.4577.58合计23128916715320843432939.0181.282.3.2.3高血脂患病率和知晓率的职业间差异由表18和图3所示，农民的高血脂患病率和知晓率均低于其它职业人群。企业管理人员和其他职业的血脂异常率最高，分别为15.90%和13.08%。表18不同职业人群间高血脂的患病率和知晓率比较高血脂自述患病情况职业n正常异常未知患病率（%）知晓率（%）国家公务员6425485375781511.7887.32专业技术人员106558683111685610.4791.97职员6381505967065210.5089.78企业管理人员2019154132115715.9092.22工人19447155232396152812.3292.14农民1454449950810614353227.3075.71现役军人9170111012.0989.01自由职业者98657763110899411.2389.92个体经营者6048473264267410.6288.86无业人员159311911572459.8684.62其他23321182303051204013.0891.25合计23128916715320843432939.0181.2810090807060患病率（%）50知晓率（%）40302010高血脂患病率和知晓率0职员工人农民其他合计现役军人无业人员国家公务员自由职业者个体经营者专业技术人员企业管理人员职业图3：不同职业人群的高血脂患病率和知晓率比较2.3.2.4不同教育程度人群间高血脂患病率和知晓率23 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析由表19和图4可知，小学及以下学历者血脂异常和知晓率均最低，硕士及以上学历者血脂异常和知晓率均最高，这两个率均有随学历增高而增高的趋势。经Spearman等级相关分析发现这种趋势具有统计学意义（R＝0.90，P＝0.037）。表19不同教育程度人群间高血脂的患病率和知晓率比较高血脂自述患病情况教育程度n正常异常未知患病率（%）知晓率（%）小学及以下1288649038211125273578.6378.77初中66083482385560122858.4181.41中专/高中25072195512751277010.9788.95大专/大本110828842137886212.4392.04硕士及以上188140291915.4392.55合计23128916715320843432939.0181.2810080患病率60（%）40知晓率20（%）0血脂异常率或知晓率（%）初中中专/高中大专/大本小学及以下硕士及以上受教育程度图4不同教育程度人群的高血脂患病率和知晓率比较2.3.3糖尿病患病情况2.3.3.1概述9个市11个调查点被调查者糖尿病的自述患病率为4.99%，其中男性患病率4.25%，2女性患病率5.65%，性别间差异显著（χ＝236.273，P＜0.001）。2.3.3.2糖尿病患病率的不同地市间差异与脑卒中的患病情况类似，山东省糖尿病具有农村＜城市的特点。统计学检验的结论与脑卒中患病情况相同。24 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文表20不同地市人群间糖尿病的患病率比较糖尿病自述患病情况社区名称n否是患病率（%）济南市462863822117523.79青岛市12501120894123.30济宁市19891190918004.02潍坊市319853047215134.73东营市261332509910343.96聊城市224082716918918.44滨州市265032534811554.36临沂市203461871116358.04烟台市238972254213555.67合计231289219742115474.992.3.3.3糖尿病患病率在不同职业间的差异由表21和图5所示，企业管理人员人群的糖尿病患病率最高（8.77%），其次为其他职业人群和现役军人人员，个体经营者的糖尿病患病率最低（3.77%）。表21不同职业人群间糖尿病的患病率比较自述糖尿病患病情况职业n否是患病率（%）国家公务员642560423835.96专业技术人员1065599736826.40职员638160753064.80企业管理人员201918421778.77工人194471820612416.38农民14544413957258724.04现役军人918566.59自由职业者986593295365.43个体经营者604858202283.77无业人员15931496976.09其他233212130220198.66合计231289219742115474.9925 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析1098765432糖尿病患病率（%）10农民职员工人其他无业人员现役军人个体经营者自由职业者国家公务员专业技术人员企业管理人员职业图5不同职业人群的糖尿病患病率比较（剔除人数较少的职业军人）2.3.3.4糖尿病患病率在不同教育程度人群间的差异2不同教育程度人群间糖尿病患病率差异显著（χ＝140.401，P＜0.001），其中硕士以上学历者患病率最低（2.73%），大专/大本学历者患病率最高（6.87%），剔除样本量2较小的硕士及以上学历人群后发现随学历升高，糖尿病患病率增高的趋势（χ＝104.718，P＜0.001）。表22不同受教育程度人群的糖尿病患病率自述糖尿病患病情况受教育程度n否是患病率（%）小学及以下12886412238664785.29初中660836319228914.57中专/高中250722361114616.19大专/大本11082103707126.87硕士及以上18818352.73合计231289219742115475.252.3.3.5不同职业人群间高血脂与糖尿病患病率的相关性分析职业糖尿病患病率顺位与高血脂患病率顺位大体一致。经Spearman等级相关分析，发现这2种患病率的变化趋势符合程度具有统计学意义（R＝0.709，P＝0.022）。26 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文表23不同职业人群间高血脂和糖尿病的患病率职业n高血脂患病率（%）糖尿病患病率（%）农民642511.785.96职员1065510.476.40专业技术人员638110.504.80自由职业者201915.908.77国家公务员1944712.326.38个体经营者1454447.304.04其他9112.096.59无业人员986511.235.43工人604810.623.77企业管理人员15939.866.09合计2332113.088.661816141210血脂异常率（%）8糖尿病患病率（%）患病率（%）6420农民职员工人其他无业人员现役军人个体经营者自由职业者国家公务员专业技术人员企业管理人员职业图6高血脂和糖尿病的相关性27 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析讨论随着社会经济的发展和医疗卫生水平的迅速提高，传染性疾病得到有效的控制，危害人类健康的主要疾病由传染性疾病为主转变为以慢性非传染性疾病为主，以心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等为主的慢性非传染性疾病成为危害人类健康和生活质量的主要疾病。根据全国第三次死因调查分析，我国慢性病的死亡率由1990-1992年的461.44/10万上升到502.51/10万，慢性病占死亡总数的比例由1990-1992年的76.48%上升到[22,23,24]2004-2005年的82.54%。慢性病具有病程长、难治愈、花费高的特点，严重影响了患者的生活质量，而且给患者和家庭带来了巨大的经济压力和精神负担。我国现有确诊的慢性病患者约2.6亿人，慢性病导致的死亡占我国总死亡人口的85%，因慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的70%。据2008年我国第三次死因抽样[22,25]调查显示，心脑血管疾病以22.45%的死亡率位列于我国疾病致死原因的第一位，呈[26]现出五高（发病率高、复发率高、致残率高、死亡率高、经济负担高）的特点。我国每年死于脑血管疾病近300万人，是日本的3.5倍，高于欧美国家4到5倍，甚至高于泰国、印度等发展中国家；发病率以每年8.7%的速率上升，复发率超过30%，5年内再次发生率达54%；脑卒中患者幸存者中75%不同程度丧失劳动能力，40%重残。据初步估算，我国县以上医院每年脑卒中患者的直接医疗费用达120亿元，间接费用高达[27]400亿元以上。我国已成为脑卒中高发大国，脑卒中成为我国人口死亡、致残的主要原因，给家庭和社会带来沉重的经济负担和精神压力，成为严重影响人民群众生存质量的重要公共卫生问题，脑血管疾病已对国民健康构成严重威胁。山东省是我国的人口大省，地域广阔，经济发展不平衡，各地区间医疗卫生资源存在一定差距，脑卒中的发病率、致残率和死亡率较高。美国、日本、澳大利亚、新西兰和加拿大等国家在对脑卒中开展相关防治工作后，其死亡率已明显下降。美国脑卒中死亡率下降了60%，男性发病率下降了30%，女性下[29,30]降了18%，日本脑卒中从死亡率第一位下降到第三位。3.1脑卒中的人口学特征世界各国的资料表明,脑卒中的发病和死亡存在一定的人口学性别特征，表现为男[31]性高于女性,西方国家男女脑卒中发病率之比为1.35︰1。大量脑卒中研究均一致表28 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文明,脑血管的发病率随年龄的增长而上升。以我国城乡调查资料为例,75岁以上年龄组发病率为65~74岁组的1.6倍,为55~64岁组的4倍,为45~54岁组的8~9倍,为35~[32,33]44岁组的30~50倍。我国脑卒中在地理空间分布上是呈现出由北往南递减的趋势。城市居民脑卒中的患病率、发病率高于农村居民，但是死亡率差别不大。在经济收入上，[34]高收入人群脑卒中发病率低于低收入人群;且户外重体力劳动者发病率较高。山东省社区居民的脑卒中流行病学特征基本符合这一规律，随着年龄的增长脑卒中的风险增大。山东省脑卒中患病率具有农村大于城市的特点，说明山东省城市居民在生活水平改善的同时，已经开始注重生活质量的提高和健康状况的改善，但是城郊居民在生活水平改善的情况下，对脑卒中的预防和控制认识不足，缺乏脑卒中相应的预防与控制，然而农村居民在体力劳动的锻炼下，也一定程度上降低了脑卒中发生和发展。了解脑卒中的人口学特征，可以重点明确的针对人口学高危人群开展脑卒中的风险防范，特别是要根据地区分布差异，结合各地实际，有重点的实现早发现、早诊断、早治疗。3.2高血压、心脏病等危险因素与脑卒中的关系探讨脑卒中的危险因素包括了不可干预的危险因素与可干预的危险因素两大方面，可干预的危险因素又包括生理学危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病等和行为学[35]危险因素如吸烟、酗酒、肥胖、抑郁等。高血压。高血压已经是公认的导致脑卒中的第一位的危险因素，脑卒中的人群分布与高血压的人群分布呈现了高度的一致。高血压患者由于长期血压不稳定，造成脑循环动力学异常和脑供血障碍。同时，血压升高还会导致动脉粥样硬化，造成患者脑动脉管[36,37]腔狭窄，从而脑血流供血不足，诱发缺血性脑卒中。根据相关研究结果显示：脑卒中患者和收缩压、舒张压以及平均动脉压呈线性关系。所以，做好脑卒中的防控工作首要任务是做好高血压的预防和控制。有效的预防和控制高血压的发生，便是有效的预防[38]了脑卒中的发生与进展。高血压是遗传因素和环境因素长期相互作用而形成的的慢性疾病，因为遗传因素的不可更正性，所以就要从生活习惯和生活方式入手，预防高血压的发生，从而较少其他相关慢性病的发生。一是对尚未发生高血压的人群和个体采取相应的预防措施，从整体人群出发，预防或延缓高血压的发生。首先要科普高血压相关疾病知识与预防常识，形成自发预防与有29 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析效推动相结合的优良预防态势，积极厉行限盐、补钾，倡导增加优质蛋白质、补钙、运动减肥等良好生活习惯，倡导戒烟、戒酒，形成规律的生活习惯。二是对高血压患者积极治疗，预防高血压病情的进一步发展与并发症的发生。进行系统规范的抗高血压治疗，高血压的预防本身就是脑卒中、动脉粥样硬化、冠心病的一级预防，而多种危险因素的并存，能使脑卒中的发病率成倍增长，因此，保持良好的生活习惯和方式，戒烟限酒，适当运动，控制体重，保持良好的心态，才能取得最佳效果[39,40]。除高血压病外多种原因导致的心脏病是脑卒中的第二位的危险因素，主要体现为心脏脱落的附壁血栓进入脑血管内，从而引起患者脑栓塞或患者心功能不全或心律失常时[41,42]心输出量减少或静脉压增高，导致患者脑动脉血流减少，从而诱发脑卒中。各种心脏病的高发也与吸烟、饮酒、缺乏运动等行为直接有关，所以对于吸烟、饮酒、长期静坐等不良的生活习惯要积极纠正，不仅仅是预防高血压、心脏病，更是对脑卒中等多种疾病的防控。高血脂症患者在发病过程中容易增加血液粘滞，从而加速脑动脉硬化的发生。动脉粥样硬化的最主要的病理生理原因是脂质代谢紊乱，患者血液中血清总胆固醇（TC）的异常容易损伤患者血管内皮细胞，增高了血管内皮通透性，从而沉积于血管壁，形成粥样硬化；而TG异常增高，则能够使胆固醇向血管壁内沉积；而LDL-C、HDL-C的异[43,44,45]常则容易引起血管壁的结构改变以及管腔狭窄等。3.3人口老龄化与脑卒中高发山东省人口老龄化日趋严重，根据人口老龄化的标准说明，当一个国家或地区的人口中65岁以上老年人的比重超过7%或者60岁以上老年人的比重超过10%，0~14岁少年儿童比重低于30%，老少比重在30%以上，年龄中位数大于30岁时，这些指标中的多数达到时就可以认为这一国家或地区进入老龄化。2005年60岁以上人口达89.75万人，占全市总人口的13.96%。山东省人口老龄化在进一步加剧，并且与少子化社会并存，65岁及以[46,47]上老年人占总人口的比重由2000年的8.14%增加到了2010年的9.15%。老年人身体健康状况较差，患病率高，2009年黄凤珍等对济南市2086名老年人慢性病流行病学调查[48]研究中发现老年人群中脑卒中的患病率达13.33%。所以随着山东省老龄化的日趋严重，脑卒中的发病率和患病率在一段时间内必将呈现上升趋势，加强老年人脑卒中的预30 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文防和控制尤为重要。3.4脑卒中预防与诊疗现状目前脑卒中预防和治疗与有大量循证医学证据支持的推荐指南之间存在巨大鸿沟，各地治疗脑卒中的临床实践不规范，“指南”尚未在临床普及或普及率很低，难以实现同质化的防控与诊疗。尽管经过多年的努力，但脑卒中的发病率、死亡率和致残率仍居高不下，与美国、日本等发达国家成功的经验相比，我国脑卒中的诊疗工作有待提高，也说明我国脑卒中医疗质量的管理和规范化防治已迫在眉睫。国家卫生和计划生育委员会于2012年成立了“国家脑卒中医疗质量控制中心”，旨在推动全国脑卒中医疗服务质量和水平的提高，改善目前我国脑卒中的医疗现状，建立并完善符合我国国情的脑卒中医疗质量管理和控制体系。山东省卫生和计划生育委员会也在2012年成立“山东省脑卒中医疗质量控制中心”，负责全省脑卒中规范化诊疗的培训、实施和医疗质量的监控以及信息的整合和反馈，以提高我省心脑血管疾病的整体诊治水平，降低发病率、致残率与死亡率，改善患者的生存质量。慢性病防控组织体系的完善和质量控制的管理将推动脑卒中的预防与控制在未来将会取得显著的成绩。3.5居民对脑卒中的认知情况居民对脑卒中的认知与脑卒中相关危险因素的预防措施认识不足，对脑卒中基础知识和急救知识的认知较差,席淑华等就社区居民对脑卒中的认识调查，研究社区居民对脑卒中的含义、四大主要危险因素、脑卒中的发病前兆等问题，发现仅有25%的社区居民能够正确了解脑卒中的定义，22%的居民认识到脑卒中的常见先兆症状，而仅仅有17%[49]的居民知晓脑卒中昏迷患者采取侧卧位可以保持呼吸畅通。山东大学李德华等对山东省农村居民慢性病相关知识和危险因素的调查研究发现，25岁以上的农村居民对慢性病等健康知识水平低，48.8%的健康知识为0分，并且获取健康知识的意愿也非常低，缺乏主动性和能动性，仅有49.4%的居民有想了解相关健康知识的意愿，33%的居民能够主动地获取健康相关知识。女性、老年人、受教育程度低者、低收入群体等人群在健康知[50,51]识掌握和获取上主动性差，显示社区居民普遍缺乏脑卒中防病意识。所以，要树立全社会都要进行脑卒中等慢性疾病的防控新观念，加强脑卒中的健康教育和脑卒中的急救相关知识等的普及。31 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析加强脑卒中防治知识的科普教育，采取多种形式的健康知识宣传,在社区建立脑卒中防治知识专栏,发放健康教育知识宣传手册和宣传单页等,利用电视、广播及电脑网络播放相关知识，增加健康教育的覆盖范围，推动社区居民在日常生活中学习健康相关知识，预防脑卒中的发生。要进一步全面脑卒中的预防人群，不仅在老年人群中做好脑卒中相应的防控，中、青年人群具有易推行的特点，也应进一步做好防控工作，实现带动和推动作用。在社区开展脑卒中健康教育,要充分发挥医务人员积极主动参与，带动全民[52,53,54]关心身体健康，关注生活质量，建成全民参与防控的体系，才能有效做好防控工作。积极开展脑卒中的三级预防，定期健康体检，早期发现卒中的内在危险因素，并对典型危险因素进行控制，同时通过戒烟、改变不健康饮食习惯、坚持体育锻炼、减肥等行为因素干预。对脑卒中患者进行康复治疗和康复训练指导，卫生宣教和心理疏导等。倡导规律生活，合理饮食，加强锻炼，规律生活，戒烟、限酒及体力活动，是预防脑卒中的重要环节。体力活动的最低目标为每周3～4天，每天活动30分钟，同时要控制体重。3.6社区医疗在居民生活中的认知与防控建设居民对社区医疗的认识仍存在局限性，社区医疗的防控体系作用没有彰显。大部分居民认为社区医疗在技术、实力等方面远远比不上综合性大医院，有些小病也喜欢到大医院去看，一方面增加了大型医院的诊疗负担，造成医疗资源服务不均衡，同时也阻碍了基层医疗防控工作体系建设，一些人将社区卫生服务看作是医院的“门市部”或者是私人小诊所，偶尔的小感冒或者慢性病去药店直接买药，而不是去社区门诊明确诊断，使得社区门诊仅仅成为输液的场所或者购买药品的“商店”。社区医疗的健康教育与促进、康复服务等基本的功能没有发挥，居民区社区医疗的公共卫生预防和保健职能缺乏认识，导致了社区医疗很大程度上成为了单一的医疗治疗场所。我国基层社区组织也未认识到社区卫生服务对于保障居民健康的重要作用，对社区医疗机构在社区居民生活中的作用认识不足。较少的开展社区医疗教育和预防保健活动，社区居民对社区组织的健康教育活动持观望态度，对社区开展的工作和活动不热心、不支持。一些社区医疗机构在居民中开展健康教育、预防保健等方面的活动过程，但是由于社区居民参与较少，妨碍了全民健康教育的开展，社区组织健康教育积极性下降。大多数社区居民缺乏医疗预防和保健意识，对常见病、慢性病的认识存在局限性和32 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文[55]不足，人民群众对医学知识普遍缺乏，导致了三级预防底子薄、基础差。我国居民长期的一个就医诊疗观念就是疾病有了相应的症状才到医院诊疗，通常已经错过了最好的[56,57]预防与治疗时期，增加了疾病负担。社区医疗不仅仅是诊疗，更多的在于基层医疗预防体系的建设，要充分发挥社区医疗的作用，建立社区居民健康档案，开展社区健康教育和医疗保健防控工作，充分建立全民参与的基层医疗体系，将被动变为主动，充分实现社区公共卫生职能，发挥好健康教育和健康促进的功能，全员参与健康活动，认识到医疗预防保健工作的重要性，实现[58,59]从被动就医向主动预防观念的转变。3.7社区基层卫生医疗体系建设思考我国基层医疗建设薄弱，专业人才和相应的财政经费严重短缺，特别是基层高水平医疗人才的缺乏，严重制约着我国基层医疗卫生事业的发展。建立现代化全面的基层医疗迫在眉睫，近年来，国家已经投入了大量的基层医疗建设经费，但是现实仍然面临着医务人员短缺，人才培养难以实现近期效益的问题，难以提供同质化的医疗服务的问题[60]。建立政府主导社区充分参与的基层医疗，增强基层卫生医疗机构的服务能力建设，推进防控工作重心下移，把更多的人力、财力和物力转向基层卫生机构，把更多的人才、[61,62]技术引向基层，夯实基层的服务能力。社区脑卒中等慢性疾病的防治要积极做好组织建设，推动脑卒中等慢性疾病的预防控制宣传，从预防入手，减少脑卒中等慢性病的发生，减少脑卒中等慢性病治疗后的复发及进一步的伤害。加强社区卫生服务机构标准化建设，不仅仅要完善设施配套等硬件，还必须在软件建设如服务流程建设上下更大工夫。提升基层医疗卫生机构人员技术水平，积极转变服务方式，使更多的城乡居民不出社区就能看病，真正实现社会的医疗保障。特别要注重推广效果好、费用低、百姓适用的防治技术。组织医疗服务人员和全体社区居民的脑血管病防治知识培训，及时发现和[63]开展脑卒中等慢性病高危人群的防治工作。发挥社区医疗机构应有的功能、提高服务质量，培养适合社区发展的高素质的医护人员，配备基本医疗所必需的医疗仪器、设备，[64,65]提高社区医疗机构的服务质量。适应社区卫生服务发展的需要，大力培养社区医疗全科医生。把社区全科医生的教育和培养作为一项重要任务，密切各级医疗机构的合作，实现基层医疗有指导，上级医33 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析疗机构有基础，为社区医院提供服务或技术支持。上级医疗机构对基层医疗机构的业务进行指导，同时，基层社区医院医务人员要积极主动到上级医疗机构参加培训学习，建立医疗机构交流学习的平台，通过对口帮扶提高社区医院的医护人员技术水平和专业技能。社区医疗机构提供预防、保健服务，改变居民传统的疾病意识，使居民走出有病才到医院治病的误区，使一些处于亚健康的居民，在较方便的情况下，就可以享受到健康[66,67,68]咨询、个人健康顾问、家庭医生等医疗保健服务，避免病重了才到医院看病就医，真正实现“疾在腠理”得以治疗。社区卫生服务具有便捷性、广泛性和经济性等特点，对于慢性病和老年病的防治、康复保健等具有重要的意义。充分发挥社区医疗的特色优势，在服务内容和方式上，积极推行多样的人性化服务，尤其是对多病、行动不便的老人，更应该尽可能做到随传随[69,70]到、上门服务，使老人能够享受到方便而低廉的医疗服务。社区医疗要发挥社区卫生教育和预防的作用，加强社区卫生人才建设，国家行政部门采用多种多样的卫生人才培养方式和形式，充分重视慢性疾病的社区预防，实现诊疗费用向预防费用的转化，有效推动慢性疾病的预防和控制，实现社会效益和人民群众身体健康的双丰收。34 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文结论1与我国脑卒中标化患病率（1.82%）比较，山东省脑卒中的患病率较高（2.40%），危险人群筛出率为16.41%，高位列脑卒中发病危险因素首位，其它危险因素依次为高血脂、糖尿病、男性、缺乏运动和脑卒中家族史。因此预防脑卒中应该重点防治高血压和高血脂。2山东省医疗保障服务以城镇基本医疗保障和新型农村合作医疗为主，其它医疗保障为辅。3高血压的患病率女性（23.88%）高于男性（20.95%），与全国调查数据相反，原因值得探讨。4教育程度较低的人群其高血压患病率较高，可能原因为文化程度低者自我保健意识较差。5发现高血脂与糖尿病具有相关性。从事脑力劳动和管理工作且具有较高学历者高血脂和糖尿病的患病率均高于体力劳动者和文化程度较低人群。35 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析对策与建议脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率的特点，危害大，并且受到多种危险因素的影响，所以构建全民防控的体系，从预防入手，减少脑卒中的发生，从而减少相应疾病的发生，降低疾病带来的精神负担和经济压力，具有十分重要的意义。1积极开展脑卒中及其他慢性病的三级预防，特别是对高危人群采取及时有效的措施，预防疾病的发生，减少脑卒中及其他慢性病带来的伤害，延缓脑卒中及其他慢性病进展过程，促进患者康复。严格控制高血压等其它慢性疾病，减少相应危险因素的影响，不仅仅是高血压等其它慢性病的预防，更是对脑卒中的一级预防，推动防控一体化，倡导预防为主，减少疾病发生。2加大脑卒中及其他慢性病防控宣传力度，推进健康教育，提高人民群众的健康知识水平和医疗保健意识，通过社区宣传栏、宣传单页、慢性病防治手册等，利用网络、电视等新媒体，通过学校教育一带“一”（一个学生带动一家）等方法，倡导合理运动、戒烟戒酒、减少过量食盐摄入等良好的生活方式，创造和谐的社区社会环境和人际关系，传播正能量，保持健康积极向上的心态。建立社区居民全员参与的脑卒中及慢性病防控策略。3完善社区医疗保健与预防服务，充分发挥社区医疗保障作用。通过基层医疗建立和完善社区居民健康档案，发挥基层医疗的便利性和主动性，为社区居民提供基础的保障。增强脑卒中及其他慢性病风险评估，对脑卒中及其它慢性病高危人群开展相应的干预措施，加强三级预防体系建设，建立覆盖面全而广、惠及民众的社区医疗服务体系。36 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文创新点1本研究以卫生部《脑卒中高危人群筛查和干预试点项目》所取得的基线调查数据为基础，首次对山东省脑卒中及其它慢性病流行病学特征进行分析研究，深入了解山东省慢性病的流行病学特征，为今后的研究工作打下了基础。2初步了解与脑卒中相关的危险因素以及社区居民对脑卒中、高血压等的知晓情况，为进一步推进脑卒中的规范化诊疗与防控工作提供参考。37 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析不足之处1本项研究虽然是基于一定的理论和实践调研进行的研究，但是现状调查研究的广度和深度仍有所欠缺，加之自身知识储备和视野的局限性，本论文还有很多不完善的地方有待改进。2研究内容应更多从量化分析的角度入手，减少主观意识成分，在基层医疗卫生方面缺少定量化的研究，探讨脑卒中防控体系与基层医疗卫生建设中定性化的研究缺乏较强的说服力，需要客观、定量化的标准研究。38 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文参考文献[1]李立明.流行病学(第6版),人民卫生出版社.[2]乔利军,黄燕.基于CAS的脑卒中高危因素者证候要素与颈动脉超声的研究[R].广州中医药大学博士论文,2014,6.[3]张润华,刘该芬,潘岳松,等.世界卒中流行趋势概况[J].ChinJStroke,Sep2014,Vol9.No.9.[4]YangG,WangY,MurrayCJ,RapidhealthtransitioninChina,1990-2010:findingsfromtheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010[J].Lance.t2013Jun;381(9882):1987-2015[5]MurrayCJ,VosT,LozanoR,etal.Disability-adjustedlifeyears(DALYs)for291iseasesandinjuriesin21regions,1990-2010,asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010[J].Lancet,2012,380:2197-2223[6]詹红春,何晓,王陇德院士.谈我国脑卒中防控现状[J].中国医药科学,2011,1(22):3[7]ZhaoD,LiuJ,WangW,etal.Epidemiologicaltransitionofstrokeinchina:twenty-one-yearobservationalstudyfromtheSino-MONICA-BeijingProject[J].Stroke,2008,39:1668-1674.[8]王陇德.脑卒中筛查与防治工程:关注动脉硬化的高危因素—探求尽快降低我国脑卒中发病、死亡和伤残之策[J].中国医学前沿杂志(电子版),2011.3(3):1-3.[9]FeiginVL,ForouzanfarMH,KrishnamurthiR,etal.Globeandregionalburdenofstrokeduring1990-2010:findingsfromtheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010[J].TheLancet,2014,383:244-255.[10]MakotoD,ToshihideO,TamotsuS,etal.Decreasedserumlevelsofadiponectionareariskfactorforthepropressiontotapy2diabetesintheJapanesepopulationthefunagatastudy[J].DiabetesCare,2003(26):2015-2020.[11]LoZanoR,NaghaviM,ForemanK,etal.GlobalandregionalMoralityfrom235causesofdeathfor20agegroupsin1990and2010:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010[J].Lancet,2012,380:2095-2128.[12]王利燕.山东省农村脑卒中患者经济负担及影响因素的研究[D].山东:山东大学,2007.[13]HankeyGJ.Theglobalandregionalburdenofstroke[J].TheLancetGlobalHealth,2013,1:239-240.[14]吴兆苏,姚崇华,赵冬.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究[J].中华流行病学杂志,2003,3(24):236-239.[15]赵冬.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究[J].中华流行病学杂志,2002,9(23):49-53.39 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大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文附录附件1参训人员登记表负责人签名:＿＿＿＿＿＿＿联系电话:___________培训地点：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿年＿＿月＿＿日至＿＿月＿＿日姓名性别年龄学历职称所在单从事专从事本拟承担联系电位业专业年职责话限注：由各级培训负责人收集。培训结束后上报督导单位。43 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析附件2问卷调查和体格检查培训成绩汇总表负责人签名:＿＿＿＿＿＿＿联系电话:___________培训地点：＿＿＿日期：＿＿年＿＿月＿＿日至＿＿月＿＿日单位序号姓名闭卷考试体格检查总分是否是否参加得分得分合格复训注：由各级培训负责人填写。闭卷考核70分以上为及格，人体测量实际操作部分80分以上为及格，单项考试合格者可以作为该项的二级培训师资或者调查员。培训负责人根据考核成绩填写后上报。44 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文附件3问卷抽查记录表筛查点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿督导员签字＿＿＿＿＿＿＿抽查日期：＿＿年＿＿月＿＿日检查时间完成调查检查份数完整率合格率问卷份数注：此表由督导员负责填写截至抽查当天为止调查完成情况，发现问题及时解决，并把检查情况及时反馈给筛查点负责人，调查完成后此表随问卷反馈给督导单位。45 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析附件4调查员现场核查表筛查点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿督导员签字＿＿＿＿＿＿＿检查日期：＿＿年＿＿月＿＿日调查员姓名性别年龄职称工作担任是否经过培单位职责训注：此表由区/县级督导员在现场抽查审核调查员资质时填写。调查完成后此表随问卷反馈给督导单位。46 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文附件5二次调查质控表筛查点：＿＿省＿＿市＿＿区/县＿＿乡镇/街道办事处＿村/居委会原始问卷调查员：＿＿＿＿＿＿＿调查时间：＿＿年＿＿月＿＿日序号问卷编号问题与第一次调查是否符合督导员判断所抽问卷是否合格（8个及以上符合为合格）：①是②否注：以筛查点为单位，分别在调查前、中、后期共抽取10%问卷进行复核，二次入户或电话调查只限于以上10个问题。符合请打“√”，不符合请打“X”。如果10个问题中有3个以上不符，说明该调查组调查质量存在严重问题，该组所有问卷及所有问题都需要重新复核；如果是错一两个问题，说明调查员不认真，需要对他的技术和责任心进行教育和约束。47 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析附件6问卷复核质控汇总表筛查点：＿＿省＿＿市＿＿区/县＿＿乡镇/街道办事处＿村/居委会督导员：＿＿＿＿＿＿＿汇总时间：＿＿年＿＿月＿＿日复核时间复核问卷数合格问卷数合格率注：二次符合率要求为100%。48 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文附件7调查问卷一、基本信息表1.1筛查机构、筛查人员信息表筛查单位名称:___________筛查单位组织机构代码：□□□□□□□□□单位所在地：省市区/县街道/村单位通讯地址：省市区/县街道/村号邮政编码：□□□□□□入组类别：□城市社区□农村乡镇□医院门诊患者档案编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□调查员编码：□□□□□□调查员姓名：__________调查日期：□□□□年□□月□□日复查员编码：□□□□□□复查员姓名：__________复查日期：□□□□年□□月□□日1.2居民人口学信息表患者姓名出生日期□□□□年□□月□□日性别□男□女□未知的性别□未说明的性别□身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□其他证件_____证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□身份标识□新农合证（卡）号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□健康档案编号□□□□□□□□□□□□□□□□□民族□汉族□少数民族，请详述：__本人电话婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚□未说明的婚姻状况□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者职业□无业人员□其他，请详述：受教育程度□文盲及半文盲□小学□初中□高中/技校/中专□大学、专科□硕士及以上□不详联系人1姓名___________与持卡人的关系________电话________________;2姓名___________与持卡人的关系________电话________________;户籍地址3姓名省___________市区与持卡人的关系/县街道________/村电话________________;号邮编省市区/县街道/村号居住地址邮编(当现居住地址与户籍地址不符合时填写)49 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析主要医疗付费□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助方式□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3脑卒中高危人群简易筛查量表（8+2）（社区、乡村或门诊）姓名身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□高血压史（≥140/90mmHg）或□未知测血压：mmHg□房颤或心脏瓣膜病□吸烟□高脂血症（甘油三脂≥2.26mmol/L，或总胆固醇≥6.22mmol/L,或低密度脂蛋白胆固醇（LDL）≥4.14mmol/L）或高密度脂蛋白胆固醇HDL<1.04mmol/L或未知)□糖尿病或□未知□体育锻炼很少或重体力劳动者□明显超重或肥胖(体重指数≥26kg/m2)□有脑卒中家族史既往史□有脑卒中史□短暂性脑缺血发作（TIA）筛查结果：□脑卒中高危个体□单一慢性病（高血压、糖尿病、高血脂）□健康调查员：所在单位：填表时间联系电话：50 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文1.4既往病史和危险因素表脑卒中（有既□有□无□不详往脑卒中史填诊断脑卒中类型:□缺血性□1次□2次□≥3次□不详写）□出血性□1次□2次□≥3次□不详短暂性脑缺血□有□无□不详发作（TIA）既往TIA次数:□1次□2次□≥3次□不详□有□无□不详心脏病请详述(可多选)□房颤□瓣膜性心脏病□左心室肥厚□冠心病□先天性心脏病□其他类型心脏病□不详□有□无□不详糖尿病病史□□年前两周内是否接受降糖药物治疗□是□否□不详□有□无□不详高血压病史□□年前两周内是否服用过降压药□服□未服□不详□有□无□不详请详述(可多选):□总胆固醇高□甘油三酯高□低密度脂蛋白胆固醇高血脂异常□高密度脂蛋白胆固醇低□类型不详病史□□年前两周内是否服用过他汀药□服□未服□不详□有□无□已戒烟（已戒烟□□年）吸烟史吸烟频率（□偶尔（<3支／周）□少量（１～４支／每天）□经常（≥5支／每天））□有□无□已戒酒（已戒酒□□年）饮酒频率□偶尔（每年3～4次）□少量（每周<3次）□经常（每天喝）饮酒史饮酒类型□色酒（酒精含量<15）□啤酒□白酒（酒精含量≥45）饮酒量□少量（啤酒<250～500ml,葡萄酒100～150ml,白酒<25～50ml）□中量（啤酒500～2500ml,葡萄酒150～250ml,白酒50～250ml）□大量（啤酒>2500ml,其他酒>250ml）体育锻炼□有□无□不详51 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析(如快步走,慢锻炼频率□每天锻炼□每周3次以上□不规律跑等)每次锻炼时间□<30分钟/次□30～60分钟/次□1小时以上/次锻炼类型有氧运动（□慢跑□气功□太极拳□跳舞□散步□游泳□登山□其他）无氧运动（□速跑□篮球□排球□足球□其他剧烈活动）膳食习惯□口味偏咸□口味偏油□常吃蔬菜（≥1次/天）□很少吃蔬菜□常吃水果（≥3次/周）（可多选）□很少吃水果□牛奶或酸奶（≥250ml/天）□不喝或很少喝奶□不详□有□无□不详脑卒中家族史（可多选）请填写：□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属1.5近两周用药信息表□降压□利尿药□钙拮抗剂□β受体阻滞剂□ACEI□ARB□其他□降糖□磺脲类□双胍类□噻唑烷二酮类□α糖苷酶抑制剂□胰岛素□其他□降脂□他汀类□贝特类□烟酸类□树脂类□胆固醇吸收抑制剂□其他□抗凝□华法林□普通肝素□低分子肝素□水蛭素□其他□抗血小板□阿司匹林□氯吡格雷□噻氯匹定□双嚓达莫□西洛他唑□其他□中药请详述□叶酸/VitB12□是□否52 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文1.6体格检查表检查日期□□□□年□□月□□日身高□□□(cm)体重□□□(kg)腰围□□□(cm)臀围□□□(cm)肥胖指数（BMI）□□.□左侧收缩压□□□(mmHg)/舒张压□□□(mmHg)双上肢血压(测两次)右侧收缩压□□□(mmHg)/舒张压□□□(mmHg)颈动脉听诊□有血管性杂音□无血管性杂音心电图□正常□房颤□缺血性改变□左心室肥厚□其他诊断，请详述1.7实验室检查检查时间□□□□年□□月□□日检查机构甘油三酯TG□□□□.□□(mmol/L)总胆固醇TCHO□□□□.□□(mmol/L)高密度脂蛋白胆固醇□□□□.□□(mmol/L)低密度脂蛋白胆固醇HDL-C□□□□.□HDL-C□(mmol/L)空腹血糖GLU□□□□.□□(mmol/L)C-反应蛋白CRP□□.□(mg/L)同型半胱氨酸HCY□□□.□(μmol/L)糖化血红蛋白□□.□%9目标凝血酶原时间INR□.□白细胞WBC□□(10/L)53 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析二．血管超声筛查表1.8颈部血管超声检查表检查结果：□未做□全部正常□任一部位有异常左侧右侧异常类型异常项目颈颈总窦部SAVA颈总窦部颈内SAVA内IMT增厚(IMT≥1.0mm)（0=否1=是）□□数量(0=无，1=单发2=多发□□□□□□□□□□形态(1=不规则0=规则)□□□□□□□□□□表面（1=不光滑0=光滑)□□□□□□□□□□斑块溃疡(1=有0=无)□□□□□□□□□□回声(1=强回声，2=中等回声,□□□□□□□□□□3=低回声，4=混合回声)0=无狭窄1=＜50%，2=50-69%，狭窄或闭塞□□□□□□□□□□3=70-99%，4=闭塞）1=1月、2=3月、2=6月、4=1年、支架术后□□□□□□□□□□5=2年、6=3年、7=4年、8=5年支架术后再狭窄率(1=1-49%;□□□□□□□□□□狭窄2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）1=1月、2=3月、2=6月、4=1年、CEA术后□□□□□□□□□□5=2年、6=3年、7=4年、8=5年CEA术后狭窄率(1=1-49%;□□□□□□再狭窄2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）54 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文以下部分为既往脑卒中史患者填写1.9入出院诊断及转归情况（与病案首页同）入院日期□□□□年□□月□□上次脑卒中发作时间□□□□年□□月□□日日医院名称组织机构代码临床科室病案号□蛛网膜下腔出血□脑出血入院诊断□脑梗死□中风，未特指出血或梗死□□蛛网膜下腔出血TIA（短暂性脑缺血发作）□□脑出血其它请详述出院诊断□脑梗死□中风，未特指出血或梗死□死亡□TIA（短暂性脑缺血发作）出院转归□医嘱出院□其它请详述□非医嘱出院1.10住院期间神经系统评分NIHSS评分分□未做评分日期□□□□年□□月□□日Glasgow昏迷评分分□未做评分日期□□□□年□□月□□日MMSE评分分□未做评分日期□□□□年□□月□□日分□未做评分日期□□□□年□□月□□日其他辅助检查表1.11其他辅助检查表经颅多普勒□正常□血管狭窄□□%□血管闭塞□流速过快□其他诊断，请详述______________TCD脑血管DSA□正常□颅内动脉狭窄□□%□颅内动脉闭塞□其它诊断，请详述_________55 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析超声心动图□正常□瓣膜返流□舒张功能减低□收缩功能减低□其它诊断，请详述_________□正常□新发脑梗死（责任病灶部位□左侧□右侧□双侧□中间□不详）头颅CT□新发脑出血（责任病灶部位□左侧□右侧□双侧□中间□不详）□正常□新发脑梗死（责任病灶部位□左侧□右侧□双侧□中间□不详）头颅MRI□新发脑出血（责任病灶部位□左侧□右侧□双侧□中间□不详）头颅MRA□正常□颅内动脉狭窄□□%□颅内动脉闭塞□其它诊断，请详述_________颈部MRA□正常□颈部动脉狭窄□□%□颈部动脉闭塞□其它诊断，请详述_________住院治疗情况1.12.1住院期间药物治疗表□溶栓□抗血小板□抗凝□降纤□扩容□降颅压□降血压□降脂□降糖用药种类□中药□其它1.12.2住院期间手术或介入治疗表颈动脉内膜剥脱术（CEA）□是，手术日期年月日□否，填写未进行CEA手术原因□不同意□非适应症□无技术能力□其它颈动脉支架植入术（CAS）□是，手术日期年月日□否，填写未进行CAS手术原因□不同意□非适应症□无技术能力□其它三、筛查结果3.1筛查结果筛查结果（可多选）专家意见56 大济南大学硕士学位论文学硕士学位论文攻读学位期间取得的研究成果一、在校期间发表的学术论文1周园园，甄天民，刁玉涛.变性梯度凝胶配置简易装置的设计；预防医学论坛，2016.012周园园，Thesurveyonstrokeriskgradingbetweenurbanandruralresidentsinshandongprovince;中国循环杂志，20153周园园，甄天民，刁玉涛.山东省城乡居民脑卒中危险因素调查;现代预防医学论坛（已投稿）二、在校期间参加的项目国家卫计委脑卒中筛查与防治工程57 山东省社区居民脑卒中和其它慢性病的流行病学特征分析致谢时光如白驹过隙，转眼间三年的研究生生活已经接近尾声。在这三年里，我收获的不仅仅是知识，更重要的是科学的思维方式和学习的技巧和方法。在本文完成之际，谨向无私帮助和关心、指导我的师长、同学以及家人表示衷心的感谢和诚挚的敬意！感谢我的两位导师甄天民教授和刁玉涛副教授。本课题是在甄天民教授和刁玉涛副教授的悉心指导和严格要求下完成的。三年来甄老师和刁老师对我的成长倾注了大量的心血，从课堂学习到社会实践，从写作思路到文稿成型，无一不是严格要求、耐心指导。三年来导师严谨求实的治学态度，孜孜不倦的工作作风、坦荡无私的处事风格无时无刻不在影响着我，这些优秀的品质将伴随着我今后的工作和生活，乃至我的一生。感谢李会庆教授对我的课题设计、数据资料整理和分析给予了中肯的建议和细致的指导，使得我能够选择正确的分析思路和方法。感谢基础所张玉昆、于锡巧等老师热心的帮助和支持！感谢我的同学和师兄姐妹。感谢我的同学，感谢我的师妹王月、韩梅玲、张慧等在学习和生活中给予我的鼓励和支持！感谢我的父母及家人。三年的学习生活，你们给与了我不计回报的物质及精神支持，谢谢你们，你们是我无所畏惧、一路向前的动力！感谢济南大学和山东省医学科学院所有关心、支持过我的领导、老师和同学们！2016年5月58
