同型半胱氨酸及血脂与多系统萎缩患病风险的相关性研究

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１—学校代码１０４５９学号或申请号２０１３２２４４３５１４密级＾＿＿种Ｗ尖ｆ专业硕±学位论文同型半脱氨酸及血脂与多系统萎缩患病风险的相关性研究作者牲為：张书语导师姓為：许予明教授专业学位為称：神经病学培养院系一：郑州大学第附属医院完成时间：２０１６年３月ｒ AthesissubmittedtoZhengzhouUniversityforthedegreeofMasterCorrelationstudyabouttheeffectofhomocysteineandlipidonMutipleSystemAtrophyByShuyuZhangSupervisor:Prof.YumingXuNeurologyTheFirstAffiliatedhospitalofZhengzhouUniversityMarch,2016 原创性声明：，是本人在导师的指导下本人郑重声明所呈交的学位论文，独立进行研巧所取得的成果。除玄中己经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的科研成果。对本文的研巧作出重要贡献的个人和集。体，均已在文中Ｗ明确方式标明本声明的法律贵任由本人承担。年又月ｆ玉曰学位论文作者：來本杂日期：＞〇／矣学位论文使用授权声明。本人在导师指导下完成的论文及相关的职务作品，知识产权归属郑州大学根据郑州大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部口或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权郑州大学可将本学位论文的全部或部分编入有关数据库进行检索，可Ｌ：ｘ采用影印、缩印或者其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表、使用学位论文或与该学位论文直接相关的学术论文或成果时一，第著名单位仍然为郑州大学。。保密论文在解密后应遵守此规定：目期学位论文作者：長年（月／《曰 同型半胱氨酸及血脂与多系统萎缩患病风险的相关性研究硕士研究生：张书语导师：许予明教授郑州大学第一附属医院神经内科河南郑州450052摘要背景与目的多系统萎缩（multiplesystematrophy,MSA）是少见的成年期发病的神经系统退行性疾病。该病进展较快，早期临床表现与其他神经系统疾病有重叠现象，易被误诊，且该病治疗手段有限，因此提供更多的诊断依据、寻求治疗的突破点也是目前的研究热点。同型半胱氨酸（homocystein,Hcy）可参与机体氧化应激损伤、DNA损伤、活化凋亡因子及影响线粒体功能等，与神经系统退行性疾病的发病密切相关。此外血脂参与稳定细胞膜、抑制氧化应激及调控线粒体功能的作用，已有研究证实血脂水平与MSA患病相关，但MSA各亚型与血脂之间关系尚不明确。本研究通过比较MSA患者与健康对照者之间Hcy及总胆固醇（Totalcholesterol,TCHO）、甘油三酯（Triglyceride,TG）、低密度脂蛋白胆固醇（Lowdensitylipoproteincholesterin,LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（Highdensitylipoproteincholesterin,HDL-C）水平差异，尝试探索Hcy、血脂与MSA发病的相关性及MSA各亚型间Hcy、血脂水平的差异。方法连续纳入2011年1月至2015年3月就诊于郑州大学第一附属医院神经内科的MSA患者及年龄、性别相匹配的无神经系统疾病的健康对照者，采用两独立2样本t检验及检验比较MSA患者与健康对照者年龄、既往史及Hcy、叶酸、I 维生素B12及血脂水平的差异；采用LSD-t方法比较MSA各亚型及健康对照者之间年龄、Hcy、叶酸、维生素B12及血脂水平的差异；采用Spearman相关法分析Hcy水平与叶酸、维生素B12、发病年龄、疾病病程、H&Y分期及TCHO、TG、LDL-C、HDL-C分别与发病年龄、疾病病程、H&Y分期之间的相关性；采用单因素及多因素Logistic回归法分析Hcy与MSA患病的相关性；采用多元Logistic回归分析在不同血脂水平下MSA患病倾向。结果本研究MSA患者及健康对照之间年龄差异无统计学意义（P>0.05）。MSA患者的Hcy水平高于健康对照，差异有统计学意义（P<0.05），尤其见于男性。MSA-C型患者Hcy水平显著高于健康对照（P<0.05）。多因素分析示Hcy与MSA的发生有关（P<0.05），OR值为1.05（95％CI=1.01~1.09）。MSA患者TCHO、TG、LDL-C水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。MSA-P型患者TCHO、TG水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。校正混杂因素后，高水平TG、HDL-C组分别与其低水平组比较，OR值分别为0.31（95%CI=0.15~0.65,P<0.05）及0.38（95%CI=0.17~0.83,P<0.05）。相关分析显示MSA患者HDL-C水平与发病年龄呈正相关（r=0.15,P<0.05）。结论血浆Hcy水平增高可能与MSA患病相关，尤其见于MSA-C型患者及男性人群。TG、HDL-C水平降低可能与MSA患病相关，HDL-C水平越低，MSA发病年龄越小。关键词：多系统萎缩同型半胱氨酸总胆固醇甘油三酯低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇II CorrelationstudyabouttheeffectofhomocysteineandlipidonMutipleSystemAtrophyPostgraduate：ShuyuZhangSupervisor：Prof.YumingXuNeurologyTheFirstAffiliatedhospitalofZhengzhouUniversityHenanZhengzhou450052AbstractBackgroundandObjectivesMultiplesystematrophy(MSA)isarareadult-onsetneurodegenerativedisease.Itprogressfasterandearlyclinicalmanifestationsaresimilarasotherneurologicaldiseases,sodiagnoseandtreatmentininitialstageofthediseasearelimited,thusprovidingmorediagnosticcriteriaandseekingabreakthroughpointoftherapyisparticularlyimportant.Homocysteine(Hcy)mayparticipatedinoxidativestressdamage,DNAdamage,apoptosisfactoractivationandmitochondrialdysfunction,andisassociatedwithneurodegenerativediseases.Lipidinvolvedinstabilizingthecellmembrane,inhibitionofoxidativestressandregulationofmitochondrialfunction,andpreviousstudieshavedemonstratedlipidlevelswereassociatedwiththeprevalenceofMSA,buttherelationshipbetweenMSAsubtypesandlipidwasunclear.Inthisstudy,wecomparedthedifferencesofHcyandtotalcholesterol(TCHO),triglyceride(TG),lowdensitylipoproteincholesterin(LDL-C),highdensitylipoproteincholesterin(HDL-C)levelsbetweenMSApatientsandhealthycontrolstoexplorewhetherHcyandlipidaretheonsetbiomarkersofMSA,andsearchthedifferencesofHcyandlipidamongdifferentMSAsubtypes.III MethodsAllMSApatientsandhealthycontrolswereconsecutivelyenrolledfromJanuary2011toMarch2015indepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity.DemographicfeaturesandbiochemicalresultsofHcy,vitaminB12,folateandTCHO,TG,LDL-C,HDL-Cwerecollectedindetail.Thet2testsandtestswereusedtocomparethedemographicfeaturesandHcy,vitaminB12,folate,lipidlevelsbetweenMSApatientsandcontrols.UsingLSD-ttestscomparetheHcy,vitaminB12,folateandlipidlevelsamongsubtypesofMSApatients.Therelevancebetweenlipidlevelsandonsetage,diseasedurationandH&YstagewerecalculatedbySpearmancorrelationcoefficients.TheassociationbetweenMSAandthelevelsofHcy,vitaminB12,folateandlipidwereanalyzedusingbinarylogisticregression.MultinomiallogisticregressionwasconductedtosearchthepredispositionofMSAindifferentlipidlevels.P<0.05wasconsideredstatisticallysignificant.ResultsParticipantsinclude195MSApatientsand195age-andgender-matchedcontrolswithnoneurologicaldiseases.Allsubjectsunderwentlipidtesting,173patiensand179healthycontrolsunderwentHcy,folateandvitaminB12testing.PatientsHcylevelsweresignificantlyhigherthancontrols(P<0.05),especiallyinmalepopulation.HcylevelsofMSA-Cpatientsweresignificantlyhigherthancontrols(P<0.05).MultivariateanalysisshowsthecorrelationofHcyandMSA(P<0.05),ORwas1.05(95%CI=1.01~1.09).ThelevelsofTCHO,TG,LDL-CweresignificantlylowerinMSApatientsthanincontrols(P<0.05).TCHOandTGlevelsweresignificantlylowerinMSΑ-Ppatientsthancontrols.Afteradjustingforconfounders,theORwas0.31(95%CI=0.15~0.65,P<0.05)forMSApatientsinthehighestquartileofTGandOR=0.38(95%CI=0.17~0.83,P<0.05)forthoseinthehighestquartileofHDL-C,comparedwiththelowestquartiles.AndHDL-Clevelwasinasignificantlypositivecorrelationwithonsetage（r=0.15,P<0.05）.IV ConclusionTheincreasedlevelofHcymaybeisassociatedwithMSA,especiallyinMSA-Cpatientsandmale.ThedecreasedlevelsofTGorHDL-CmaybeassociatedwithprevalenceofMSA,andthelowerlevelsofHDL-C,theearlierofonsetage.KeyWords:Mutiplesystematrophy,Homocysteine,Totalcholesterol，Triglyceride，Lowdensitylipoproteincholesterin,HighdensitylipoproteincholesterinV 目录中英文缩略词对照表.............................................................................IX第一部分同型半胱氨酸与多系统萎缩患病风险的相关性研究.......11前言..................................................................................................................12对象和方法......................................................................................................33结果..................................................................................................................74讨论................................................................................................................135结论................................................................................................................176参考文献........................................................................................................18第二部分血脂与多系统萎缩患病风险的相关性研究.....................221前言................................................................................................................222对象和方法....................................................................................................233结果................................................................................................................254讨论................................................................................................................315结论................................................................................................................336参考文献........................................................................................................34综述.........................................................................................................37多系统萎缩患者生物标志物及治疗的研究进展.................................37个人简历及硕士期间发表论文情况.....................................................57致谢.........................................................................................................58 中英文缩略词对照表缩略词英文中文MSAMultiplesystematrophy多系统萎缩HcyHomocysteine同型半胱氨酸NMDAN-Methyl-D-AspartateN-甲基-D-天冬氨酸PARPPolyADP-ribosepolymerase聚腺苷二磷酸-核糖聚合酶PDParkinson’sdisease帕金森病ADAlzheimer'sdisease阿尔兹海默病LBDLewybodydementia路易体痴呆TCHOTotalcholesterol总胆固醇TGTriglyceride甘油三酯LDL-CLowdensitylipoproteincholesterin低密度脂蛋白胆固醇HDL-CHighdensitylipoproteincholesterin高密度脂蛋白胆固醇UAUricacid尿酸MRIMagneticResonanceImaging核磁共振成像DWIDiffusionweightedimaging磁共振扩散加权成像SWISusceptibilityweightedimaging磁敏感加权成像MRSMagneticresonancespectroscope磁共振波普成像NAAN-acetyl-L-asparticacidN-乙酰天冬氨酸CrCreatine肌酸MiMyo-inositol肌醇ChoCcholine胆碱复合物EAS-EMGExternalanalsphincterelectromyography肛门括约肌肌电图US-EMGUrethralsphincterelectromyography尿道括约肌肌电图STNDBSSubthalamicnucleusdeepbrainstimulation丘脑底核深部脑刺激I 第一部分同型半胱氨酸与多系统萎缩患病风险的相关性研究硕士研究生：张书语导师：许予明教授郑州大学第一附属医院神经内科河南郑州4500521前言多系统萎缩（Multiplesystematrophy,MSA）是一组较少见的神经系统变性疾病，该病主要的临床表现为帕金森样症状、自主神经系统功能障碍、小脑性[1,2]共济失调、锥体束征。在50岁以上人群中，MSA年发病率大约在4.4/10万[3]人。但我国人口基数大，绝对病人数并不低，按发病率预测我国有将近6万余人患MSA。其致病机制复杂，预后情况不乐观，平均生存率不到9年。根据患者临床表现的不同，可以将MSA分为三种亚型，分别是帕金森病样症状为主型（MSΑ-P）、小脑症状为主型（MSΑ-C）及自主神经功能障碍为主型（MSΑ-A）[4,5][6-8][9]。既往研究已经指出-突触核蛋白在少突胶质细胞的堆积、氧化应激、[10,11][12]线粒体功能障碍及能量衰竭等均参与了MSA的发生发展，但引起MSA的病因及发病机制仍存在未知点。目前针对MSA的治疗停留在对症支持治疗，[13]治疗效果及临床预后较差，给患者及其家庭带来巨大的经济负担及心理负担。因此研究MSA致病机制，寻找更多的支持诊断证据，提供更多的治疗方案是大家关注的焦点。血浆中同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）主要由饮食中甲硫氨酸经去甲基[14,15]化反应产生,通过生物代谢转换成半胱氨酸而保持其在血浆中低水平状态。[16-18]维生素B12和叶酸在Hcy代谢过程中扮演重要角色。随着对神经退行性疾1 病发病原因及防治措施等研究的逐渐深入，发现血浆Hcy水平增高可导致神经元氧化应激损伤，刺激N-甲基-D-天冬氨酸（N-Methyl-D-Aspartate,NMDA）受体，引起钙离子异常内流，从而增加谷氨酸盐的兴奋性毒性，参与神经退行性[19,20][21]疾病的发生。且Hcy可通过诱发DNA断裂、激活聚腺苷二磷酸-核糖聚[22]合酶（polyADP-ribosepolymerase,PARP）等途径导致神经元的凋亡。一项前瞻性病例对照研究揭示Hcy水平与大脑萎缩程度呈正相关。目前高Hcy水平在神经退行性疾病发生发展中的作用已逐渐得到医学界的关注，Hcy是帕金森病[23,24][25-27]（Parkinson’sdisease,PD）、阿尔兹海默病（Alzheimer'sdisease,AD）等神经系统退行性疾病可能的危险因素已逐渐被证实，控制血浆Hcy水平已成为防治神经退行性疾病的突破口之一。本研究通过比较MSA患者及健康对照者Hcy、叶酸及维生素B12水平的差异，来探讨Hcy是否与MSA发病相关。2 2对象和方法2.1研究对象2.1.1病例来源收集2011年1月至2015年3月在郑州大学第一附属医院就诊的MSA患者，并连续纳入同时期内该院就诊的年龄、性别相匹配的无神经系统疾病的健康对照，所有研究对象均为本地区居民，饮食结构及生活习惯相似。该研究通过郑州大学第一附属医院伦理委员会认证，符合纳入标准的患者及健康对照者均给予书面告知并签署知情同意书。2.1.2诊断标准MSA的诊断依据Gilman等提出的诊断标准：（1）自主神经系统功能障碍/排尿功能障碍：体位性低血压（标准为：收缩压下降≥30mmHg或舒张压下降≥15mmHg）和（或）小便失禁（持续性不自觉的部分/全部膀胱排空，伴男性勃起功能障碍）。（2）帕金森病样症状：运动减少，加上姿势不稳、肌强直或位置和（或）静止性震颤3项中至少1项。（3）小脑性共济失调：小脑性共济失调步态，及肢体性共济失调、持续侧视诱发的眼震、共济失调性构音障碍3项中至少1项。（4）锥体束功能障碍：巴氏征阳性、腱反射亢进。依据上述四组主要临床特征，MSA诊断标准如下：（1）可能的多系统萎缩（possibleMSA）：一组临床特征加上其他两个分属于不同系统的体征。如果其主要临床特征为帕金森样症状时，对左旋多巴反应差可作为一个体征，即只需再附加一个体征即可。（2）很可能的多系统萎缩（probableMSA）：第一组临床特征（自主神经功能障碍）加上对多巴胺反应差的帕金森样症状或小脑性共济失调。（3）确诊的多系统萎缩（definiteMSA）：神经病理学检查发现广泛分布的少突胶质细胞包涵体的存在。多系统萎缩临床分型：3 （1）MSA-P型：主要表现为帕金森病样症状，如行动迟缓、静止性震颤、肌张力增高或姿势步态异常等。（2）MSA-C型：主要表现为小脑症状，如共济失调、眼震、宽基步态、意向性震颤等。（3）MSA-A型：主要表现为自主神经功能障碍，如体位性低血压、小便失禁等。2.1.3纳入标准（1）年龄≥18岁；（2）符合多系统萎缩诊断标准的患者及年龄性别相匹配的健康对照者；（3）完成Hcy、叶酸、维生素B12水平检测；（4）无危及生命的其他严重疾病。2.1.4排除标准（1）既往有心血管疾病、甲状腺功能障碍或脑卒中、癫痫等神经系统疾病病史者；（2）未完成Hcy、叶酸及维生素B12检测者；（3）拒绝参加本研究者。2.2研究方法2.2.1资料收集由经统一培训的神经内科医师详细记录MSA患者及健康对照者的流行病学资料和关注的生化指标检验结果，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、既往史（高血压病、糖尿病）及血浆Hcy、叶酸、维生素B12水平；记录所有患者发病年龄、疾病病程，并进行Hoehn&Yahr（H&Y）分期。相关定义及H&Y分期标准如下：（1）吸烟史：指连续或累积吸烟达6个月以上，且每天吸烟至少1支。（2）饮酒史：指每周至少饮酒一次，一个标准的饮酒量等于45ml白酒、120ml葡萄酒或360ml啤酒。（3）高血压病：指既往有高血压或正在服用降血压药物，或非同日内两次血压4 测量发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。（4）糖尿病：指既往已明确糖尿病诊断，或已开始服用降血糖药物。糖尿病的诊断标准为：满足下列一项①糖尿病症状（如多饮、多食、多尿及原因不明的体重减轻）加上空腹血浆葡萄糖浓度≥7.0mmol/L（126mg/L）；②两次或两次以上随机测量血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L（200mg/dl）；③两次或两次以上糖耐量检测发现2小时血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L（200mg/dl）（5）H&Y分期标准0=无体征1.0=单侧肢体患病1.5=单侧肢体患病，并影响到中轴肌肉2.0=双侧肢体患病，但未损害平衡功能2.5=轻度双侧肢体患病，姿势反射稍差，但是能自己纠正3.0=双侧肢体患病，有姿势平衡障碍，后拉试验阳性4.0=严重残疾，但能自己站立或行走5.0=不能起床，或需要轮椅2.2.2主要观察指标的检测方法2.2.2.1同型半胱氨酸水平检测抽取所有研究对象晨起空腹静脉血3ml置于肝素抗凝管中，混匀，1小时内离心分离，采用酶转换法定量测定血浆中Hcy总浓度。其检测原理为首先将氧化态的Hcy还原，再用基因重组酶将Hcy分解，分解的产物与显色剂反应后的产物可在37℃、660nm波长激发10min条件下发射出710nm波长的荧光，测定样本反应前后的荧光度差异来计算出样本中Hcy的总浓度。使用仪器为OP-162微量荧光检测仪。参考值范围为5~15μmol/L。2.2.2.2维生素B12检测采用维生素B12测定试剂盒体外定量测定人血样本中维生素B12水平。使用的是化学发光微粒子免疫检测法，该方法是以一种包含样本自动预处理的两步免疫检测方法为基础，运用化学发光微粒子免疫检测技术和灵活的检测模式相结合（Chemiflex技术），测定人血清或血浆中维生素B12。样本中存在的维生素B12可以结合到试剂盒中内因子包被的微粒子上，冲洗后向上诉反应混合5 物中加入适量的预激发液和激发液，进一步测量产生的化学发光反应，最终以相对发光单位，即RLUs表示。血样本中的维生素B12含量与该系统检测的RLUs值之间成反比。参考值范围为187~883pg/mL2.2.2.3叶酸检测使用叶酸检测试剂盒（化学发光微粒子免疫检测法）定量检测人体血清和血浆中叶酸水平。具体检测方法同维生素B12检测。2.2.3统计方法采用SPSS16.0版软件进行统计学处理，正态分布的计量资料采用均数±标准2差表示，计数资料用频数（构成比）即n（%）表示。采用t检验或校正t检验、检验来比较MSA患者与健康对照者年龄、既往史、Hcy、叶酸及维生素B12水平；采用LSD-t方法分析MSA各亚型及健康对照者之间年龄、Hcy、叶酸、维生素B12水平差异；采用Spearman相关法分析MSA患者Hcy、叶酸、维生素B12与发病年龄、疾病病程及H&Y分期的相关性；采用单因素及多因素Logistic回归法分析Hcy与MSA患病的相关性，检验水准=0.05。6 3结果3.1两组基线资料比较本研究纳入MSA患者173例及年龄、性别匹配的无神经系统疾病的健康对照者179例。患者年龄为57.98±8.36岁，发病年龄为55.46±8.41岁，疾病病程为2.39±2.18年，H&Y分期为2.91±1.07期。健康对照者年龄为57.15±10.02岁。病例组与对照组之间年龄差异无统计学意义（P>0.05）。MSA患者饮酒史及高血压史频率高于对照组（饮酒史12.82％和4.62％；高血压史20.51％和9.23％），且差异有统计学意义(P<0.05)，两组间性别、吸烟史、糖尿病病史差异无统计学意义（P>0.05）。本研究发现MSA患者的Hcy水平明显高于健康对照者，且差异有统计学意义（P<0.05）；MSA患者组及健康对照者之间维生素B12、叶酸水平差异无统计学意义（P>0.05）。（表1.1）表1.1MSA患者及对照者间基线资料比较2病例组（n=173）对照组（n=179）t/值P值年龄（岁）57.98±8.3657.15±10.020.8500.396吸烟史（%）24（13.87）18（10.05）1.2200.269a饮酒史（%）22（12.72）7（3.91）9.0420.003a高血压（%）34（19.65）15（8.38）9.3300.002糖尿病（%）15（8.67）16（8.94）0.0080.929aHcy（mol/L）16.40±9.9814.16±4.262.7160.007叶酸（ng/mL）6.45±3.206.46±3.38-0.0340.973维生素B12（pg/mL）663.68±793.26557.57±483.101.3490.178发病年龄（岁）55.46±8.41病程（年）2.39±2.18H&Y分期（期）2.91±1.07a注：：P<0.05按照性别分组后，分别比较男性组与女性组间基线资料的差异。其中男性人群中，患者与健康对照之间Hcy水平、饮酒史、高血压病发生率差异均有统计7 学意义（P<0.05），而年龄、性别、吸烟史、糖尿病及叶酸、维生素B12水平差异无统计学意义（P>0.05）。在女性人群中，患者与健康对照者之间年龄、性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病史及Hcy、叶酸、维生素B12水平均无统计学差异（P>0.05），而女性患者的高血压发生率高于女性健康对照者，且差异有统计学意义（P<0.05）。(表1.2)3.2MSA各亚型与健康对照间的比较根据MSA亚型不同分组分析后发现，MSA-C型患者平均Hcy水平较对照组高（17.90±12.80mol/Lvs14.16±4.26mol/L），且差异有统计学意义（P<0.05）。MSA-C型患者平均Hcy水平高于MSA-P型患者（17.90±12.80mol/Lvs15.06±5.38mol/L），两组间Hcy水平差异有统计学意义（P<0.05），其余亚组与对照组间Hcy水平差异均无统计学意义（P>0.05）。同时MSA各亚型与健康对照者间叶酸、维生素B12水平差异均无统计学意义（P>0.05）。（表1.3）3.3相关分析在两组人群中我们发现Hcy水平与叶酸、维生素B12水平呈显著负相关(r分别等于0.32及0.18，P<0.05），而与年龄无相关性（P>0.05）。在MSA患者人群中进行Hcy水平与发病年龄、疾病病程、叶酸及维生素B12相关性分析，发现MSA患者Hcy水平与叶酸水平及维生素B12水平呈负相关（r分别等于0.42及0.21，P<0.05）；而MSA患者Hcy水平与患者年龄、疾病病程无相关性（P>0.05）。8 表1.2根据性别分组后患者与健康对照者间的比较2病例组对照组t/值P值22男性（n=88）女性（n=85）男性（n=88）女性（n=91）t/男值t/女值P男值P女值年龄（岁）57.59±8.0358.39±8.7257.75±9.3956.56±10.60-0.1211.2530.9040.212吸烟史（%）23（26.14）1（1.18）18（20.45）0（0）0.7951.0770.3730.299a饮酒史（%）20（22.73）2（2.35）7（7.95）0（0）7.3932.1660.0070.141aa高血压（%）15（17.05）19（22.35）6（6.82）9（9.89）4.3805.1030.0360.024糖尿病（%）8（9.09）7（8.24）5（5.68）11（12.09）0.7480.7100.3870.399aHcy（mol/L）18.72±11.5614.05±7.4315.19±4.4813.15±3.802.6300.9970.0090.320叶酸（ng/mL）6.19±3.336.69±3.085.94±3.276.96±3.420.432-0.4800.6660.632维生素B12（pg/mL）547.14±472.14780.22±1009.55554.48±478.99560.58±490.20-0.0881.6640.9300.099发病年龄（岁）55.27±8.2055.65±8.67病程（年）2.29±1.962.50±2.38H&Y分期（期）2.78±1.043.05±1.09a注：P男：MSA男性患者与男性健康对照比较；P女：MSA女性患者与女性健康对照比较；：P<0.059 表1.3MSA各亚型与健康对照组间指标比较病例组（n=173）对照组P值C型（n=84）P型（n=70）A型（n=19）（n=179）PC值PP值PA值PCP值PCA值PPA值年龄（岁）56.58±8.9059.24±7.4559.53±8.4857.15±10.020.6450.1070.2850.0750.2100.905Hcy（mol/L）17.90±12.8015.06±5.3814.46±6.9714.16±4.260.000a0.4240.8690.031a0.0830.769叶酸（ng/mL）6.07±3.146.68±3.327.49±3.026.46±3.380.4450.6910.3170.3540.1920.469维生素B12（pg/mL）603.85±540.85692.72±1077.39876.52±659.29557.57±483.100.6330.2190.1090.4840.1920.392注：PC、PP、PA：分别表示MSA-C、MSA-P、MSA-A型患者与对照组比较；PCP：MSA-C型与MSA-P型患者比较；PCA：MSA-C型a与MSA-A型患者比较；PPA：MSA-P型与MSA-A型患者比较；：P<0.0510 3.4Logistic回归分析单因素分析表明Hcy、饮酒史及高血压与MSA发生有关（P<0.05），OR值分别为1.05（95％CI=1.01~1.09），3.58（95％CI=1.48~8.62），2.67（95％CI=1.40~5.11），性别、年龄、叶酸、维生素B12、吸烟史及糖尿病史与MSA发生无相关性（P>0.05）；在校正年龄、性别、叶酸、维生素B12因素后，Hcy、高血压及饮酒史与MSA的发生有关（P<0.05），OR值分别为1.05（95％CI=1.01~1.09）、2.67（95％CI=1.35~5.27）、3.42（95％CI=1.36~8.62）。男性人群中分析表明Hcy、饮酒史及高血压与MSA的发生有关（P<0.05），OR值为1.07（95％CI=1.01~1.13），2.96（95％CI=1.29~6.80），3.15（95％CI=1.18~8.37），年龄、叶酸、维生素B12、吸烟史及糖尿病史与MSA发生无相关性（P>0.05）；在校正混杂因素后，Hcy及饮酒史与MSA的发生有关（P<0.05），OR值分别为1.08（95％CI=1.02~1.14）、3.71（95％CI=1.39~9.91）。女性组分析表明高血压与MSA发生有关（P<0.05），OR值为2.62（95％CI=1.11~6.18），而Hcy、叶酸、维生素B12、年龄、吸烟史、饮酒史及糖尿病史与MSA发生无相关性（P>0.05）；在校正混杂因素后，发现高血压与MSA的发生有关（P<0.05），OR值分别为2.87（95％CI=1.19~6.90），年龄、糖尿病史、吸烟史、饮酒史及Hcy、叶酸、维生素B12水平不相关（P>0.05）。11 表1.4单因素及多因素Logistic回归分析OR(95%CI)值两组男性组女性组单因素分析多因素分析单因素分析多因素分析单因素分析多因素分析Hcy1.05(1.01~1.09)1.05(1.01~1.09）1.07（1.01~1.13）1.08（1.02~1.14）－－叶酸－－－－－－维生素B12－－－－－－年龄－－－－－－吸烟史－－－－－－饮酒史3.58(1.48~8.62)3.42（1.36~8.62）2.96（1.29~6.80）3.71（1.39~9.91）－－高血压2.67(1.40~5.11)2.67（1.35~5.27）3.15（1.18~8.37）－2.62（1.11~6.18）2.87(1.19~6.90）糖尿病－－－－－－注：－：代表统计结果P>0.0512 4讨论本研究最重要的发现为Hcy水平与MSA发病相关，且MSA患者Hcy水平显著高于健康对照者，尤其是在男性人群及MSA-C型患者中，而在女性人群中，患者与健康对照的Hcy水平无明显差异；其次，本研究证实在两组人群中Hcy水平与叶酸、维生素B12水平均呈显著负相关，而Hcy水平与年龄无相关性；最后，本研究发现在两组人群中既往饮酒史及高血压史与MSA发病有关，且患者饮酒史及高血压史发生率显著高于对照组，男性人群中饮酒史与MSA发生有关，女性人群中高血压史与MSA发生有关。目前关于MSA与Hcy的研究极少，在一项纳入47名MSA患者、60名PD[28]患者和50名健康对照者的研究中，MSA患者Hcy水平显著高于健康对照者，该现象尤其见于男性患者，男性MSA患者的Hcy水平显著高于女性患者，这一结果与本研究一致。该研究还发现Hcy水平与MSA患者疾病严重程度（如运动障碍、认知障碍及心血管症状）呈正相关，而本研究发现患者Hcy水平与H&Y分期无明显相关性，可能的原因为本研究选取的患者病情严重程度差异较小有关。另外该研究对MSA患者及PD患者的Hcy水平也进行了比较，发现MSA患者和PD患者的Hcy水平无显著差异。MSA是一组成年发病的罕见的神经系统退行性疾病，平均发病年龄为60岁左右，而50岁以上人群中MSA发病率约为4.4/10万，该病多为散发性疾病，家族性病例少见报道。MSA的特征性临床表现包括自主神经功能障碍、对左旋多巴反应差的帕金森病样症状、锥体束征及小脑性共济失调。根据MSA症状表现不同可分为MSA-C型、MSA-P型及MSA-A型三种类型，受环境因素、遗传因素等综合作用的影响，不同种族间MSA各亚型的分布不同，在欧洲人群中MSA-P型所占比例高于MSA-C型，而日本的一项前瞻性队列研究发现MSA-C型患者占日本MSA患者的大部分。MSA-P型及MSA-C型患者随着疾病的发展多会逐渐出现自主神经系统的症状，而倾向于MSA-A型患者的表现。目前多认为MSA病理改变主要为α-突触核蛋白异常沉积于少突胶质细胞，可能累积脑[29,30]纹状体、蓝斑、小脑、脑桥核、黑质致密层、下橄榄核等部位。该病的确诊依赖于发现少突胶质细胞中包涵体的形成，但由于病理确诊的局限性，目前MSA诊断主要依靠临床症状及检查结果，分为可能的MSA及很可能的MSA。13 MSA具体发病机制不清，治疗方案有限，且该病进展较快，症状复杂且较重，给患者及家人带来巨大的心理压力及经济负担，因此探索该病的致病机制，寻找更好的治疗方案显得尤为重要。[31-33]目前已有许多证据证实Hcy是神经系统退行性疾病的危险因素之一，[34][24,35,36][37]其水平增高与痴呆、PD、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化等神经系统疾病存在联系。Hcy主要由饮食中摄取的蛋氨酸在体内代谢产生，是蛋氨酸和半胱氨酸代谢产物。既往研究揭示Hcy水平增高是脑血管病的独立危险因素，且随着Hcy水平增加危险度逐渐增高，而且Hcy可参与神经系统疾病的发生发展。首先，Hcy可以过度激活皮质神经元的NMDA受体而导致钙超载和谷氨酸盐的神经毒性，同时海马、壳核、尾状核及扣带回等部位的神经递质受体（如NMDA[38,39]受体）与认知功能密切相关，当NMDA受体功能受损可导致认知功能降低；其次，Hcy可损害转甲基作用引起DNA损伤进而引起神经元的氧化应激损伤、[33][21,40-42]细胞凋亡或线粒体损伤，从而触发凋亡、引起脑组织萎缩；再次，Hcy含自由巯基，代谢过程中会生成超氧阴离子和H2O2，且可自身氧化促进机体氧[43-45]化应激的发生，增加多巴胺能神经元的易感性而加速MSA的进展，且动物实验中已观察到Hcy水平可以影响氧化应激导致的小鼠膈肌神经递质传递障碍，[46]因此氧化应激可抑制神经肌肉接头突触传递，主要影响运动神经末梢功能；最后，Hcy影响动脉管壁结构蛋白（胶原蛋白、弹性蛋白等）的稳定，从而促进血管壁间质成分中弹性蛋白的降解及胶质蛋白的合成，导致血管壁弹性纤维成[27,47,48]分减少而使得血管重构。因此，我们可以推测Hcy参与了MSA的发生发展，Hcy水平增高可能是MSA的危险因素，降低血浆Hcy水平可使MSA患者获益。本研究通过相关分析发现在Hcy水平与维生素B12、叶酸水平呈显著负相关，这一结论证实了叶酸和维生素B12是Hcy甲基化至关重要的辅助因子，补充维生素B12及叶酸可以降低血浆中Hcy水平。而该研究还发现维生素B12和叶酸的水平在MSA患者与对照之间无明显差异，这一发现可能的解释为影响Hcy水平的因素较多，维生素B12及叶酸只参与其中一部分。体内Hcy主要来源于饮食摄取的甲硫氨酸，而甲硫氨酸和半胱氨酸可维持体内若干蛋白质的水平。Hcy在血浆中主要有三种存在形式，包括游离型Hcy、双硫Hcy和Hcy-半胱氨酸，正常血浆中的Hcy仅1%-2%是以游离形式存在，剩余的多以氧化形式存在，而通常所说的Hcy即包括三种形式的总Hcy。血浆总Hcy参考范围为5~1514 μmol/L，大于16μmol/L被认为是高Hcy血症。Hcy在体内主要有四种代谢途径，包括在维生素B6的参与及胱硫醚-合成酶的催化下，Hcy可代谢为胱硫醚；在维生素B12及二甲基四氢叶酸还原酶的参与下，将甲基四氢叶酸提供的甲基转化为蛋氨酸；甜菜碱可提供甲基促进Hcy再甲基化为甲硫氨酸；Hcy可直接释放到细胞外液。因此体内Hcy水平的高低与参与甲基化、转硫途径中的各种酶及辅助因子密切相关，因此当体内维生素B6、维生素B12或叶酸缺乏时，可能会阻碍Hcy生物代谢途径，而导致Hcy细胞内蓄积，从而引起高Hcy血症。同时本研究揭示饮酒史与MSA的发生有关，且可能是MSA发生的危险因素，尤其见于男性。既往一项meta分析揭示了酒精的摄取，尤其是啤酒，可能[49]与PD的患病风险呈负相关，但目前没有关于饮酒史与MSA发病之间关系的研究。为明确饮酒史与MSA患病的相关性，还需要大样本前瞻性研究来证实。本研究还揭示了不论在患者人群中还是在健康对照人群中，男性Hcy水平均高于女性，且Hcy水平与MSA发生有关，该结论验证了雌激素的缺乏可引起Hcy[50,51]水平增加，雌激素可增加甜菜碱与Hcy的反应，促进Hcy转换为甲硫氨酸而降低血浆中Hcy浓度，同时研究表明男性Hcy水平增高还与男性肌酐浓度和肌肉含量高相关；环境因素如过度饮用咖啡或过量酒精摄入，吸烟等会增加血[52,53]浆Hcy水平。综上，本研究发现男性Hcy增加的危险因素多余女性，所以我们可推测男性相对而言更易出现Hcy水平增高，因此男性患MSA的风险高于女性，但需要研究进一步证实。随着医学的进步，神经系统罕见病的早期诊断、治疗及预防逐渐得到大家的关注。既往研究多认为MSA为散发性神经系统退行性疾病，随着人们对该疾病的认识逐渐深入，发现少见的MSA家系，当前的基因诊断技术可明确其致病基因，且发现一些易感基因。但目前公认的MSA的确诊需要病理学检查证实少突胶质细胞中包涵体的存在，由于病理学确诊的局限性，因此目前对于MSA的早期诊断主要依赖起病特点、临床表现及少有的检查结果。MSA早期症状与PD、路易体痴呆、进行性核上性麻痹、脊髓小脑共济失调等疾病鉴别困难，易被误诊，进而耽误疾病的早期诊断及治疗，而MSA进展较快，患者会在短时间内失去生活自理能力，为患者及其家属带来巨大的精神压力和经济负担，因此寻找支持MSA早期诊断的证据及治疗的突破点成为目前研究的重要任务。目前关于MSA患者生物标志物的研究较少，且关于MSA患者血浆Hcy、叶酸及维生素B12的相关研究更少，而已有研究证实Hcy的异常参与了-突触核蛋白的产生15 及异常堆积，Hcy可能是PD、AD、多发性硬化（MS）等神经系统疾病的危险因素，因此我们考虑Hcy对MSA的发生也存在一定的影响。因此本研究通过比较MSA患者与健康对照者及比较MSA各亚型与健康对照者之间的Hcy、叶酸及维生素B12水平的差异，来探讨Hcy、叶酸、维生素B12是否参与了MSA的发生发展，为MSA早期诊断及治疗提供理论依据。本研究选择较罕见的神经系统退行性疾病MSA作为研究对象，主要关注点为目前在MSA中研究较少的Hcy。但该研究存在一些局限性。首先，本研究纳入人群为郑州大学第一附属医院神经内科就诊的MSA患者，及同时期内该院就诊的健康对照者，为单中心研究，可能存在一定的选择性偏倚；其次，我们发现Hcy的水平与MSA患者年龄及疾病病程不相关，但既往有研究表明从青少年到老年，血浆Hcy水平大约可增加1倍，同时老年人维生素B6、维生素B12摄取能力下降，同时出现不同的胱硫醚酶活性降低，血浆Hcy水平会随着年龄的增加而增加。本研究结论与该观点不同，因此我们推测影响MSA患者Hcy水平的因素复杂多样，还有一些未知因素值得进一步探讨。最后，该研究是一个病例对照研究，研究结果需要大样本前瞻性研究来验证。综上，本研究通过比较MSA患者及健康对照者之间Hcy、维生素B12及叶酸水平差异发现Hcy可能在MSA的发病机制中发挥了一定的作用，Hcy水平增高与MSA患病相关，尤其见于男性人群及MSA-C型患者。16 5结论血浆Hcy水平增高可能与MSA发病相关，尤其见于与MSA-C型患者及男性人群有关。17 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第二部分血脂与多系统萎缩患病风险的相关性研究硕士研究生：张书语导师：许予明教授郑州大学第一附属医院神经内科河南郑州4500521前言多系统萎缩（multiplesystematrophy,MSA）属于神经系统退行性疾病中较罕见的一种，多在成年期发病，呈进行性发展，短期内出现严重的临床症状，严重影响患者生存质量。其主要病理表现为α-突触核蛋白在少突胶质细胞中的堆积，与帕金森病（Parkinson’sdisease,PD）、路易体痴呆（Lewybodydementia,[1,2]LBD）共同称为α-突触核蛋白病。MSA病因不明，当前流行病学和临床证据[3]显示MSA发病机制是基因和环境因素共同影响的结果。大脑是富含胆固醇的器官，胆固醇代谢失衡可影响大脑正常功能，同时胆固醇是血清中抗氧化剂辅酶Q10水平的重要决定因素，而辅酶Q10可参与细胞线[4-6]粒体能量代谢、发挥抗氧化作用和保护细胞膜的完整性。目前有研究证实α-[7]突触核蛋白的形成与脂质稳态失衡有着密切的关系。因此我们考虑血脂水平改变可影响α-突触核蛋白的形成、线粒体功能、细胞膜的完整性及导致氧化应激等，从而参与MSA等神经系统退行性疾病的发病过程。本研究通过比较MSA患者及健康对照者总胆固醇（Totalcholesterol,TCHO）、甘油三酯（Triglyceride,TG）、低密度脂蛋白胆固醇（Lowdensitylipoproteincholesterin,LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（Highdensitylipoproteincholesterin,HDL-C）水平，以及MSA患者各个临床亚型与健康对照者之间TCHO、TG、LDL-C及HDL-C水平的差异，来探索血脂水平与MSA患病之间的关系。22 2对象和方法2.1研究对象2.1.1研究对象来源研究对象来源于2011年1月至2015年3月于郑州大学第一附属医院就诊的多系统萎缩患者及年龄、性别相匹配的健康对照者。该研究通过郑州大学第一附属医院伦理委员会认证。2.1.2诊断标准多系统萎缩的诊断标准及分型依据见第一部分2.1.2。2.1.3纳入标准（1）年龄≥18岁；（2）符合MSA诊断标准的患者及健康对照者；（3）完成TCHO、TG、LDL-C、HDL-C水平检测；（4）无危及生命的其他严重疾病。2.1.4排除标准（1）既往有心血管疾病、脑卒中、高血脂等病史者；（2）未完成TCHO、TG、LDL-C及HDL-C检测者；（3）拒绝参与该研究者。2.2研究方法2.2.1资料收集分别由两名经过统一培训的神经内科医师记录所有纳入者的流行病学资料及关注的生化指标结果，包括年龄、性别、饮酒史、吸烟史、高血压病史、糖尿病史及TCHO、TG、LDL-C、HDL-C水平；记录患者的发病年龄、疾病病程及Hoehn&Yahr（H&Y）分期。相关定义及H&Y分期标准见第一部分2.2.1。2.2.2主要观察指标测量方法23 血脂检测：所有纳入研究者空腹12小时后，收集2管静脉血至肝素抗凝管中，每管3ml，离心分离血清，用酶法检测血清TCHO、TG的水平，用化学沉淀法检测血清中HDL-C及LDL-C的水平。2.2.3统计方法两组间计量资料的比较采用两独立样本的t检验或校正t检验，计数资料比较2采用检验。多组间两两比较采用LSD-t检验；根据病例组血脂水平将血脂行四分位数分层，以低四分位数组为参考，采用多元Logistic回归法分别比较不同水平TCHO、TG、HDL-C及LDL-C组MSA患病倾向。统计学软件使用的为SPSS16.0版，检验水准=0.05。24 3结果3.1两组间基线资料差异比较本研究共纳入MSA病例组195例，平均年龄为58.18±8.29岁，其中男性98例（50%），女性97例（50%），纳入健康对照195例，平均年龄为56.98±10.23岁，其中男性96名（49%），女性99名（51%）。病例组TCHO、TG及LDL-C水平均较对照组降低，差异有统计学意义（P<0.05），而病例组HDL-C水平低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。病例组饮酒史及高血压史发生率高于对照组，且差异有统计学意义（P<0.05），而吸烟史与糖尿病病史差异无统计学意义（P>0.05）（表2.1）。表2.1MSA病例组与健康对照组基线资料比较2病例组（n=195）对照组（n=195）t/值P值年龄（岁）58.18±8.2956.98±10.23-1.2730.204吸烟史（%）27（13.84）22（11.28）0.5840.445a饮酒史（%）25（12.82）9（4.62）8.2490.004a高血压（%）40（20.51）18（9.23）9.8030.002糖尿病（%）16（8.21）16（8.21）0.0001.000aTCHO（mmol/L）4.33±0.904.52±0.852.0560.040aTG（mmol/L）1.27±0.711.47±0.862.5280.012HDL-C（mmol/L）1.21±0.291.26±0.301.8300.068aLDL-C（mmol/L）2.70±0.762.85±0.712.1490.032发病年龄（岁）55.66±8.38病程（年）2.37±2.16H&Y分期（期）3.00±1.10a注：：P<0.05根据性别分组后，男性患者HDL-C水平较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）；TCHO、TG及LDL-C水平均低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），男性患者饮酒史及高血压史与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），而吸烟史、糖尿病史差异无统计学意义（P>0.05）；在女性人群中，病例组TG水平较25 对照组降低，差异有统计学意义（P<0.05），TCHO、HDL-C及LDL-C水平均低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），病例组高血压史发生率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而吸烟史、饮酒史、糖尿病病史两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）（表2.2）。26 表2.2MSA病例组与健康对照组根据性别分组后比较2病例组对照组t/值P值22男性（n=98）女性（n=97）男性（n=96）女性（n=99）t/男值t/女值P男值P女值年龄（岁）57.74±8.3658.63±8.2357.33±9.7356.65±10.74-0.316-1.4480.7520.149吸烟史（%）26（26.53）1（1.03）22（22.92）0（0）0.3401.0260.5600.311a饮酒史（%）23（23.47）2（2.06）9（9.38）0（0）6.9942.0620.0080.151aa高血压（%）17（17.35）23（23.71）6（6.25）12（12.12）5.7154.4870.0170.034糖尿病（%）8（8.16）8（8.25）5（5.21）11（11.11）0.6770.4590.4110.498TCHO（mmol/L）4.23±0.914.44±0.884.42±0.744.61±0.941.5811.3230.1160.187aTG（mmol/L）1.29±0.821.25±0.581.38±0.751.56±0.960.8132.7410.4170.007aHDL-C（mmol/L）1.15±0.291.27±0.281.24±0.281.28±0.322.2010.4210.0290.674LDL-C（mmol/L）2.64±0.762.74±0.762.78±0.682.92±0.731.3251.6870.1870.093发病年龄（岁）55.26±8.5356.05±8.24病程（年）2.34±2.062.39±2.27H&Y分期（期）2.91±1.093.09±1.10a注：P男：男性人群中，MSA患者与健康对照比较；P女：女性人群中，MSA患者与健康对照比较；：P<0.0527 3.2MSA各亚型与对照组间血脂水平差异根据MSA临床表现不同分亚型分析后发现，MSA各亚型与对照组间两两比较，年龄差异无统计学意义（P>0.05）。MSA-P型患者TCHO、TG水平较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）；MSA-C/A型患者TCHO、TG水平与对照组比较及各亚型患者HDL-C及LDL-C水平与对照组间两两比较差异均无统计学意义（P>0.05）；MSA各亚型之间血脂差异比较均无统计学意义（P>0.05）（表2.3）。3.3根据血脂水平分层后采用多元Logistic回归分析将病例组患者TCHO、TG、HDL-C及LDL-C水平进行四分位数分层，均以低四分位数水平组为参考，在校正性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压史及糖尿病史后，采用多元Logistic回归分析发现，高水平TG、HDL-C组与低水平组比较，OR值分别为0.31（95%CI=0.15~0.65,P<0.05）及0.38（95%CI=0.17~0.83，P<0.05）；在男性患者中，该结论同样成立（TG：OR=0.26,95%CI=0.09~0.80，P<0.05；HDL-C：OR=0.2,95%CI=0.06~0.70，P<0.05）；在女性患者中，高水平TG组与低水平组比较，OR=0.32（95%CI=0.11~0.99，P<0.05）。其余比较差异均无统计学意义（P>0.05）。(表2.4)3.4MSA患者血脂水平与发病年龄、病程及H&Y分期间相关分析采用Spearman相关法进行分析，发现MSA患者HDL-C与发病年龄呈正相关（r=0.15，P<0.05），TCHO、TG及LDL-C与发病年龄无相关性（P>0.05）；血脂各指标水平与疾病病程、H&Y分期间无明显相关性（P>0.05）。28 表2.3MSA各亚型与对照组间血脂水平比较病例组（n=195）对照组P值C型（n=94）P型（n=77）A型（n=24）（n=195）PC值PP值PA值PCP值PC值PP值年龄（岁）56.84±8.8659.17±7.2760.29±8.5156.98±10.230.9020.0810.1010.1040.1050.605TCHO（mmol/L）4.42±0.834.28±0.964.15±0.944.52±0.850.3980.048a0.0540.2950.1740.520TC（mmol/L）1.33±0.781.20±0.641.23±0.651.47±0.860.1600.011a0.1680.2680.5820.850HDL-C（mmol/L）1.19±0.311.23±0.281.18±0.271.26±0.300.0630.4900.1810.3590.8070.400LDL-C（mmol/L）2.73±0.702.68±0.822.57±0.822.85±0.710.1920.0910.0720.6830.3260.488注：PC、PP、PA：分别表示MSA-C、MSA-P、MSA-A型患者与对照组比较；PCP：MSA-C型与MSA-P型患者比较；PCA：MSA-C型与MSA-Aa型患者比较；PPA：MSA-P型与MSA-A型患者比较；：P<0.0529 表2.4根据病例组血脂各指标水平分层后行多元Logistic回归分析两组男性女性病例组/调整后的ORP值病例组/调整后的ORP值病例组/调整后的ORP值对照组（例）（95%CI）对照组（例）（95%CI）对照组（例）（95%CI）TCHO（mmol/L）2.19~3.9747/31127/16120/1513.98~4.4451/590.74（0.28~1.96）0.54826/321.24（0.24~6.11）0.79825/270.45（0.08~2.48）0.3584.45~4.9749/531.43（0.44~4.71）0.55327/243.40（0.43~26.70）0.24522/290.98（0.14~6.92）0.9814.98~7.6048/521.98（0.48~8.17）0.34618/242.11（0.19~23.48）0.54130/282.42（0.25~23.55）0.447TG（mmol/L）0.26~0.8848/40127/21121/1910.89~1.2351/430.90（0.46~1.75）0.75428/241.10（0.40~3.08）0.85023/190.98（0.53~2.73）0.9811.24~1.7048/410.71（0.35~1.44）0.34515/170.43（0.13~1.43）0.16733/241.08（0.41~2.86）0.873aaa1.71~5.6548/710.31（0.15~0.65）0.00228/340.26（0.09~0.80）0.01820/370.32（0.11~0.99）0.047HDL-C（mmol/L）0.57~1.0348/39134/21114/181a1.04~1.1950/470.62（0.32~1.23）0.17322/230.36（0.14~0.97）0.04328/241.12（0.39~3.19）0.830a1.20~1.4450/510.52（0.26~1.06）0.07124/260.27（0.09~0.76）0.01326/251.08（0.36~3.23）0.890aa1.45~2.3747/570.38（0.17~0.83）0.01618/250.20（0.06~0.70）0.01129/320.49（0.16~1.57）0.231LDL-C（mmol/L）0.87~2.2848/39129/23119/1612.29~2.7850/461.09（0.46~2.61）0.84124/240.75（0.17~3.33）0.70126/221.36（0.33~5.65）0.6722.79~3.2449/530.65（0.22~1.93）0.44325/220.61（0.10~3.60）0.58124/310.56（0.11~2.95）0.4913.25~4.9047/560.38（0.10~1.40）0.14519/260.33（0.04~2.84）0.31228/300.29（0.04~2.19）0.232a注：：P<0.0530 4讨论本研究共收集MSA患者及健康对照各195例，组间年龄无显著性差异。主要发现MSA患者TCHO、TG及LDL-C水平显著低于健康对照者；MSA-P型患者TCHO、TG水平显著低于对照组；在总人群及男性人群中，TG、HDL-C水平降低可能与MSA发病有关，在女性人群，TG水平降低可能与MSA发病相关；MSA患者HDL-C水平与发病年龄呈正相关。近年来关于MSA与血脂的研究并不少见。在关于血脂代谢障碍与MSA病理学表现的综述提示，脂质参与髓鞘的形成和维护少突胶质细胞，因此脂质代谢[8]异常参与MSA的神经病理学改变。一项在中国人群中进行的关于血脂与MSA关系的研究显示，低水平的TCHO、TG、LDL-C及HDL-C可增加MSA的发病，且MSA-C型患者HDL-C水平显著低于MSA-P型患者，但是血脂水平与疾病的进[9]展无关。另一项关于血脂水平与MSA患病风险的病例对照研究发现，TCHO及[10]HDL水平降低与MSA患病风险增加相关。另有研究提示血脂水平降低可增加α-突触核蛋白的表达，髓鞘脂质的水平在MSA患者中发生改变，但髓鞘脂质的[11]分布则不变，证明MSA患者髓鞘脂质功能发生障碍。血脂是血浆中甘油三酯、胆固醇、类脂的总称，临床上多关注甘油三酯、胆固醇及脂蛋白（HDL-C及LDL-C）。血浆脂蛋白主要是载脂蛋白与TG、胆固醇等组成的复合物，经过超速离心后可分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和脂蛋白(a)。其中胆固醇主要来源于[12,13]食物的摄取和小肠或肝内合成，其主要的生物学功能即构成各种生物膜，参与生成胆酸盐、类固醇激素及维生素D等，同时也经过以上过程而代谢。在脑[14,组织中胆固醇主要参与神经轴突的信号传递，神经的生长及修复，突触的产生15]。TG是机体能量的来源，主要起到供应其他组织能量的作用。而脂蛋白即脂质与载脂蛋白组成的复合物，是血脂在血液中存在、转运和代谢的形式。人体血浆脂蛋白是可溶性脂蛋白，在体内主要起运输脂质的作用，而脂蛋白中的脂[16,17]质可参与细胞膜组分间的相互交换。高密度脂蛋白在体内主要起到运载周围组织中的胆固醇至肝脏，生成胆汁酸的作用，被称为抗动脉粥样硬化的脂蛋[18]白，是冠心病明确的保护因子，俗称“血管清道夫”。而脂蛋白(a)在体内可抑制血管内的血块溶解，从而促进动脉粥样硬化斑块的形成，被认为是冠心病31 的独立危险因子。大脑是富含胆固醇的器官，胆固醇失稳态会影响神经元及突触的结构、功[19]能及α-突触核蛋白的聚集。同时，胆固醇是体内抗氧化剂辅酶Q10代谢的重要[20]辅助因子，TCHO水平降低，可降低辅酶Q10水平。而辅酶Q10是细胞内线粒[21]体电子传递链中的重要辅助因子，参与清除自由基、抑制氧化应激、阻止线[22,23]粒体调控细胞凋亡过程及稳定细胞膜等过程。当体内总胆固醇含量降低时，辅酶Q10水平则相应降低，从而导致线粒体功能障碍，机体处于氧化应激状态，[24,25]进一步使多巴胺能神经元变性变性及死亡。研究证实MSA-C患者的辅酶[26]Q10水平低于健康对照者。载脂蛋白除可以与脂质结合形成水溶性物质来转运脂类的作用外，还可以调节代谢过程中部分酶的活性，并对脂蛋白识别和结合[27]细胞膜上的受体起到重要作用。MSA主要病理改变为少突胶质细胞中包涵体的形成，而包涵体的主要成分为α-突触核蛋白，因此与PD、路易体痴呆等疾病[28,29]同属于α-突触核蛋白病。最近有实验表明他汀类等降脂药物使用可增加PD[30]患病风险，且血浆TCHO或LDL增加与PD风险降低有关。综上，血清胆固醇水平降低可导致辅酶Q10浓度降低，直接或间接促进机体氧化应激障碍，引起神经元的变性死亡，从而增加MSA、PD、AD等神经系统退行性疾病的患病风险。HDL-C、LDL-C是胆固醇的运输载体，可调节胆固醇的代谢。载脂蛋白E（ApoE）是一种血浆脂蛋白，是LDL-C受体，参与介导脂类的转运和代谢。ApoE[29,31]基因被认为是AD的遗传风险基因。而载脂蛋白A1（ApoA1）是HDL-C的主[32]要成分，在一项利用123Iβ-CITSPECT多巴胺转运体（DAT）显像技术的研究中发现，血浆ApoA1水平与DAT再摄取程度相关，ApoA1水平越低，DAT缺乏越[33]严重。血清ApoA1水平降低可减弱对氧磷酶活性，而对氧磷酶可使LDL-C向27-羟胆固醇转化能力降低，增加α-突触核蛋白水平并引起细胞凋亡。在帕金森[34,35]病的病例对照研究中发现LDL-C水平降低与帕金森病患病风险增加相关。TCHO、TG及LDL-C水平增高及HDL-C水平降低是卒中的危险因素，而临床上[36,37]发现帕金森病、MSA患者卒中风险降低。因此可推测，LDL-C及HDL-C水平降低可增加MSA等疾病发生风险，但具体致病机制仍需要进一步研究证实。综上，我们通过分析MSA患者与对照者之间TCHO、TG、HDL-C及LDL-C水平的差异，发现TG、HDL-C水平降低与MSA患病可能相关，且HDL-C水平越低，MSA患者发病年龄可能越小，但需要大样本前瞻性队列研究证实。32 5结论HDL-C、TG水平降低可能与MSA患病相关，HDL-C水平越低，MSA发病年龄越小。33 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综述多系统萎缩患者生物标志物及治疗的研究进展张书语综述许予明审校摘要多系统萎缩（Mutiplesystematrophy,MSA）是一种少见的成年期起病的神经变性疾病，表现为不同程度的小脑性共济失调、帕金森样症状和自主神经系统功能障碍的重叠组合。该病好发于50~60岁，男性发病率高于女性，早期易被误诊为帕金森病（Parkinson’sdisease,PD）或其他神经系统疾病，其中有1/3因误诊死亡。近年来MSA发病率在世界范围内有明显上升趋势，逐渐受到国内外医学界的广泛关注。确诊MSA的依据为病理学检测发现中枢神经系统包涵体形成及广泛分布的神经元缺失、神经胶质细胞增生，但由于病理诊断的局限性，多依据症状及体征进行临床诊断。因此需要早期敏感、特异且经济的标志物来指导该病诊断、鉴别诊断和治疗。目前多认为MSA、PD、阿尔兹海默病（Alzheimer'sdisease,AD）等神经系统退行性疾病与氧化应激损伤、线粒体功能障碍、兴奋性神经毒性、免疫炎症、钙超载等一系列因素相关，最终导致细胞凋亡。因此参与上诉过程的血清学标志物可能是该类疾病潜在的危险因素，比如同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）、血脂、尿酸(Uricacid,UA)、胆红素等。-突触核蛋白的异常沉积是目前公认的该病的主要病理学该病，因此脑脊液、皮肤或其他组织中-突触核蛋白的水平可能是诊断MSA的重要辅助因素。影像学检查和肌电图检查可呈现出MSA特有的表现，为MSA的诊断和鉴别诊断提供重要依据。随着对MSA认识的不断深入，目前认为该病也存在遗传倾向，因此遗传学研究对该病的确诊具有潜在价值。37 本研究通过总结MSA患者血清或血浆标志物、α-突触核蛋白、磁共振检查、肌电图检查、遗传学情况及治疗现状，旨在寻找该病潜在的生物学标志物，为临床治疗及早期防治提供依据。关键词：多系统萎缩生物标志物治疗BiomarkersandtherapyofthemultiplesystematrophyAbstractMultiplesystematrophy(MSA)isarareneurodegenerativediseasewiththedifferentdegreesofcerebellarataxia,Parkinson-likesymptomsandautonomicnervoussystemdysfunction.MSAoccursin50to60yearsoldandmalesmorethanfemales.Indiseaseinitialstage,MSAmaymisdiagnosedasParkinson'sdisease(PD)orothernervoussystemdiseases,andthirdofdeathsduetomisdiagnosis.Inrecentyears,theincidenceofMSAhasaclearupwardtrendintheworld,andgraduallyattractedwidespreadattentionbydomesticandforeignfromthemedicalprofession.DefinitivediagnosisofMSArelyondetecttheformationofinclusionbodiesincentralnervoussystemandwidespreadneuronalloss,glialcellproliferation.ButMSAalwaysdiagnosedbyclinicalsymptomsandsignsduetothelimitationsofpathologicaldiagnosis.Thereforeitneedstodiscoversensitive,specificandeconomicbiomarkersforthedifferentialdiagnosis,diagnosisandtreatmentofMSA.CurrentlyMSA,PD,Alzheimer'sdisease(AD)andotherneurodegenerativediseasesarethoughtassociatedwithoxidativestress,mitochondrialdysfunction,excitotoxicity,inflammationimmunity,andcalciumoverload,leadingtoapoptosis.Therefore,theappealprocessinvolvedinserologicalmarkersofthesediseasesmaybepotentialriskfactors,suchashomocysteine(Hcy),cholesterol,uricacid(UA),bilirubin.-synucleinabnormaldepositioniswidelyrecognizedasthemajorpathologycharacteristicsofthedisease,sosynucleinlevelsofthecerebrospinalfluid,skinorothertissuemaybeanimportantfactorintheauxiliarydiagnosisofMSA.38 Magneticresonanceimaging(MRI)andelectromyography(EMG)mayexhibitspecificmanifestations,provideanimportantbasisforthediagnosisanddifferentialdiagnosisofMSA.WithdeeperunderstandingaboutMSA,thereisageneticpredispositionofthedisease,sogeneticresearchhaspotentiallyvaluable.ThisstudysummarizestheMSAserummarkers,-synuclein,MRI,EMG,geneticsandtreatmentstatus,aimedatfindingpotentialdiseasebiomarkersforclinicaltreatmentandearlyprevention.Keywords：Mutiplesystematrophy,biomarkers,therapy1969年Graham与Oppenheimer等人建议用多系统萎缩（mutiplesystematrophy,MSA）来描述橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA）、纹状体黑质变性（SND）和Shy-Drager综合征（SDS）等一系列运动障碍性疾病，主要累及橄榄-脑桥-小脑系统、纹状[1,2]体-黑质系统、外侧细胞柱及Onuf核。该病被认为是罕见但致命的神经系统退行性疾病，患者多在较短时间内出现多个系统损伤的表现，例如严重的体位性低血压、小便失禁、行走困难等，且该病预后较差，给患者带来极大的损伤。目前该病无有效的预防措施及延缓疾病进展的方法，因此寻找早期诊断的生物学标志物及治疗的突破点显得尤为重要。1血清或血浆标志物1.1同型半胱氨酸同型半胱氨酸是食物中甲硫氨酸代谢的产物，与甲硫氨酸共同参与调节机体蛋白质的水平。Hcy体内代谢主要通过3条独立的途径：再甲基化、转甲基为甲硫氨酸或转硫为半胱氨酸。而维生素B6、B12及叶酸参与Hcy代谢，可影响血[3]浆Hcy水平。Hcy与血管疾病的关系已经被认识，研究发现Hcy增高与动脉粥样[4,5]硬化的发生相关。Hcy水平增加的患者会有不同的临床表现，比如心血管症[6]状、智力发育迟缓、脑萎缩、老年痴呆及癫痫发作等。首先，Hcy主要通过增[7][8,9]加氧化应激、促进炎症反应、减弱氧化氮的生物利用度等方式直接地或间[10,11]接地诱发细胞毒性。Hcy可促进自由基的产生、抑制谷胱甘肽过氧化物酶，从而增加氧化应激，自由基可直接引起内皮功能损伤，该途径被认为是Hcy参与[12]毒性机制的开始。当Hcy水平增高，内皮细胞可产生NO可通过促进亚硝基Hcy39 的形成来降低Hcy的不良影响。但如果长期暴露于Hcy环境中，NO生成会逐渐降低甚至消失，进而刺激平滑肌增殖、血管收缩、白细胞及血小板粘附及激活。其次，Hcy可促进钙超载而损伤细胞，药理学研究显示Hcy可过度激活NMDA[13]（N-methyl-D-aspartate）受体和（或）减少谷氨酸摄取而导致神经退行性变，+++而NMDA受体是Na内流、Ga内流和K外流的通道，在神经元及星形胶质细胞+[14]中高表达，该受体激活后可增加Ga内流，从而增加氧化应激，最终导致神经[15]元死亡。关于Hcy的动物实验发现，大鼠星形胶质细胞模型中Hcy可以影响线粒体[16,17]功能及DNA损伤。在人脑胶质瘤细胞实验中可见Hcy水平增高可导致细胞[18]死亡。因此认为大脑Hcy水平增加可导致神经元及神经胶质细胞的生理功能下降及神经变性逐步进展。Hcy对脑血管病的影响已被证实，Hcy与神经系统退[19-21]行性疾病的研究正在逐步进行中，但多是针对PD、AD等较长见的疾病，[22]而关于Hcy与MSA的研究较少。目前关于Hcy与MSA的研究提示MSA患者的Hcy水平高于对照者，多认为Hcy通过参与机体氧化应激、DNA损伤、诱导凋亡及损伤线粒体功能等作用，促使MSA的发生发展。1.2血脂血脂即血清中总胆固醇（TCHO）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的总称。体内胆固醇是参与构成生[23-25]物体细胞膜、细胞器膜和神经髓鞘等的主要组成部分，同时可转化为类固[26,27]醇激素、胆汁酸、维生素D等。血浆TG可被分解为游离脂肪酸供肌细胞氧化或储存于脂肪组织，脂肪组织中的脂肪又可被脂肪酶水解为游离脂肪酸和甘油，供其他组织利用，因此TG是机体非常恒定的能量来源。体内脂蛋白主要发挥运输胆固醇的作用，调节体内胆固醇代谢。脑组织是脂质含量最高的器官，因此脂质代谢异常参与许多脑部疾病的发生，尤其是神经系统退行性疾病。胆固醇是细胞膜及神经髓鞘重要的组成成分，可维持少突胶质细胞的形态及功能，是辅酶Q10代谢过程中的重要辅助因子，而辅酶Q10参与抑制氧化应激、阻止细胞凋亡及稳定细胞膜等过程。同时，α-突触核蛋白结合在生物膜的脂筏结构域上，而胆固醇可干扰脂筏结构，从而降低[28]α-突触核蛋白的异常堆积。TG是体内能量的来源，TG缺乏时能量供应不足，40 则细胞正常代谢受限，造成神经元及神经胶质细胞在内的多种细胞损伤。此外，脂蛋白代谢紊乱，则胆固醇的正常代谢受影响，引起胆固醇水平改变。因此当血脂水平降低时，尤其是胆固醇水平降低时，机体可能会发生神经髓鞘形成障碍、细胞膜的稳定性降低、氧化应激倾向加重及α-突触核蛋白异常表达及沉积等，导致神经元及神经纤维的损害，参与神经系统疾病的发病。已有研究揭示胆固醇是PD、AD等神经系统变性疾病的保护因素，胆固醇水[29-32]平增高可降低该类疾病的发病率。同样在一项纳入142名MSA患者及155名[33]对照者的研究中发现胆固醇水平增高可以降低MSA的发病风险。一项在中国[34]人群中的研究同样证实了上诉结论。因此目前研究多认为血脂是部分神经系统退行性疾病的保护因素，在今后的研究中需多关注血脂代谢对神经元及神经胶质细胞的影响及血脂代谢失衡对α-突触核蛋白沉积的影响，从而探索导致MSA、PD等疾病的潜在机制。1.3尿酸尿酸（Uricacid,UA）是嘌呤代谢的终产物，体内UA水平的变化受基因、外界环境的多种因素影响。正常情况下机体尿酸有两个来源，即内源性和外源性，内源性即体内合成的尿酸或核酸分解代谢产生的尿酸，可占体内总尿酸的80%左右，而外源性的尿酸即含嘌呤或核蛋白食物中的核苷酸分解代谢而产生，约占体内总尿酸来源的20%。体内产生的尿酸大部分经过肾脏排泄，小部分经胆道和肠道排泄。尿酸在人体内主要通过人尿酸转运蛋白进行细胞内外的跨膜转运，具有高度选择性，广泛存在于人体内多种组织的细胞膜中。尿酸是一种天然的亲水性抗氧化剂，具有强大的自由基清除作用，是体内抗氧2+化剂或氧化应激的标志物，也可作为有效的铁螯合剂，与Fe结合能力强，可降2+低Fe引起的活性氧自由基产生及细胞膜发生脂质过氧化作用，保护应激性损伤，同时通过清除过氧亚硝酸盐及其衍生物等，由于过氧亚硝酸盐具有极强的氧化性，可直接损伤神经组织，可导致DNA断裂，破坏核酸及蛋白质，促进细胞死亡。作为天然的抗氧化剂和潜在的脂质过氧化物合酶的阻断剂，可阻止细胞外超氧化物歧化酶的降解，成为体内重要的内皮自由基清除剂，可清除血液[35,36]中一氧化氮自由基、过氧化物自由基及羟自由基等。尿酸作为抗氧化剂，对PD存在保护作用，有实验发现尿酸可抑制细胞中乳酸脱氢酶、丙二醛及8-羟41 基脱氧鸟苷的产生，增强细胞内超氧化物歧化酶的活性，提高谷胱甘肽过氧化物合酶的水平，从而抑制6-羟多巴胺诱导的多巴胺神经元PC12细胞的氧化应激，[37,38]同时UA还可以修复因氧化应激引起的DNA损伤。关于UA与MSA患病关系的研究中发现，MSA患者的UA水平低于对照组，男性患者的UA水平显著高于女性患者，但是其是否与MSA之间存在因果关系尚未[39]得到有效验证。而关于UA与PD的研究多认为UA水平降低可促进患者的神经[40]细胞凋亡。另一项研究数据发血UA水平可以作为MSA的保护因素。在中国人群中研究UA对MSA认知功能影响的研究中发现，UA水平降低与MSA患者的认[41]知功能障碍相关，UA水平降低可能是神经系统退行型疾病潜在的致病原因。因此MSA患者UA水平增高或许可以成为一种可能的保护性因素。1.4胆红素人体胆红素（Bilirubin）是由血红素降解产生，体内大多数衰老的红细胞被单核细胞吞噬后释放出血红蛋白，血红蛋白进一步被逐渐分解，最终以胆红素形式通过主动运输或被动扩散的形式进入细胞外，游离胆红素不溶于水，可通过与血浆白蛋白结合后被转运至肝脏代谢，进入肝脏的胆红素在胆红素尿苷二磷酸葡萄糖羧酸酶作用下转化成水溶性的胆红素，可被排入胆小管而进一步代谢。目前在MSA患者人群中进行的胆红素研究较少，但胆红素对神经细胞的毒性[42-44]作用已被公认。长期以来胆红素被认为是有毒的代谢产物，需机体及时清除，如果在人体内大量堆积，尤其是大脑中大量堆积时可引起脑损伤。但是近期越来越多的研究显示胆红素与尿酸、谷胱甘肽、褪黑素、维生素A等物质均是人体内源性的抗氧化剂，而胆红素是唯一的脂溶性抗氧化剂，可抑制脂类、脂蛋白等物质的氧化，也可参与清除氧自由基，从而避免机体受到氧化应激的损[45]伤。2-突触核蛋白-突触核蛋白是分子量为14kD的高度保守的蛋白质，正常情况下主要以可溶性单体、折叠原纤维或者淀粉样纤维的形式存在，可由细胞内释放到脑脊液、42 血液等，广泛分布于脑组织中，心脏、肌肉等组织也有少量分布。-突触核蛋白主要存在于神经系统的突触结构中，可以与脂质结合而组成突触囊泡，与神经[46]递质释放相关，而且-突触核蛋白可以感知细胞膜的弯曲度。目前已经发现编码-突触核蛋白的基因SNCA重复突变或点突变，可导致该蛋白空间结构改变或异常的聚集，导致一系列突触核蛋白病的产生，比如MSA、PD、路易体痴呆[47-50]（Dementiawithlewybodies,DLB）等。目前关于该病的基础研究已发现脑组织中-突触核蛋白的异常聚集是此类疾病的发病基础，也是该病确诊的依据，但依托脑组织的检测无疑在患者生前难以得到广泛开展。因此尝试在皮肤、脑脊液或血液标本中检测-突触核蛋白成为目前的研究热点。目前针对不同标本检测-突触核蛋白水平的研究多集中在PD患者中，研究发现PD患者皮肤中可检测到该蛋白，但未证实与该病是否存在相关性。PD患者[51-53]脑脊液中-突触核蛋白可作为PD的潜在诊断指标。血标本同样可检测-突触核蛋白，且来源容易，安全性相对较高，但有研究证实血标本中的-突触核蛋白浓度受研究方法的影响较大，结果差异大，可信度降低。检测MSA患者不同标本中-突触核蛋白浓度的研究相对较少，一项在MSA患者、PD患者与正常人的病例对照研究中，揭示MSA患者血浆中-突触核蛋白水平明显高于正常对照，但是与PD患者比较是降低的，该蛋白浓度与疾病病程和H&Y评分无明显相关[54]性，且该蛋白浓度在不同年龄组中差异不大。关于-突触核蛋白研究有一个新的观点，即该蛋白有类似朊蛋白样转移的功能，在-突触核蛋白病的病理机制中发挥重要作用。神经元可能通过释放过量堆积的-突触核蛋白，而周围细胞通过内吞作用接受该蛋白，已经有实验证实[55]-突触核蛋白从神经元到神经元或从神经元到神经胶质细胞转移的现象。来自MSA患者或PD老鼠模型的脑组织匀浆接种老鼠后可导致-突触核蛋白聚集，这种现象支持-突触核蛋白类朊蛋白的特性。目前研究已证实MSA患者脑组织匀浆中可观察到-突触核蛋白的溶解度改变的特征性变化，有研究者在MSA患者脑组织中-突触核蛋白溶解度最大的多个区域检查发现-突触核蛋白在该病特定的区域发生堆积，此项研究结果在后续的其他研究中也得到证实。有研究者在OLN-93细胞中将-突触核蛋白与少突胶质细胞微管相关蛋白p25a共表达，成功发现类似MSA胶质细胞的退化，该表现说明了-突触核蛋白与微管蛋白共[56]表达的细胞中出现了凋亡蛋白的激活。进来有研究显示MSA患者少突胶质细胞中有-突触核蛋白的mRNA表达，-突触核蛋白是神经元蛋白，来源于功能受43 损的神经细胞。因此这些结论提示-突触核蛋白溶解度改变引起该蛋白从胞质中转运出来可能是MSA发生的首要原因。3磁共振成像随着影像学的发展，核磁共振成像（Magneticresonanceimaging,MRI）技术对MSA早期诊断及治疗评估提供了帮助。2008版的关于MSA诊断标准的专家共[57]识中已经将影像学特征改变纳入诊断标准。同时MSA许多症状与其他神经系统退行性疾病类似，使该病的诊断及鉴别诊断较为困难，而头颅MRI不同序列的特征性表现为该类疾病提供重要的鉴别依据。3.1常规磁共振成像影像学量化指标在疾病诊断及鉴别诊断方面具有良好的发展前景。MR体积测量或面积评估可作为判断脑萎缩的方法，脑桥面积/中脑面积、平均小脑中脚宽度/小脑上脚宽度等指标在MSA与帕金森病鉴别方面的特异性、敏感性及阳性预测率均达到90%以上。MSA主要的病理学表现为神经元细胞的缺失，在影像学上的体现则为脑萎缩及脑室扩大。大脑进行性萎缩是MSA的重要特征，尤其是壳核、小脑及脑桥的萎缩。但MSA亚型不同，脑萎缩的表现不尽相同，MSA-P型患者主要表现为壳核萎缩，壳核裂隙征为T2WI上显示的壳核背外侧面的线性[58,59]高信号，可能是由于壳核神经元细胞缺失及胶质细胞增生而引起的壳核萎[60,61]缩，而壳核与外囊间的间隙增加所引起。而MSA-C型患者主要表现为小脑[62,63]及脑桥的萎缩，T2WI提示脑桥“十字征”高信号是其特征性的表现，其形成机制可能是脑桥的核团及桥小脑神经纤维变性，胶质细胞水含量增多，而由齿状核发出的构成小脑上脚的神经纤维与锥体束未受到损害。3.2磁共振扩散加权成像磁共振扩散加权成像（Diffusionweightedimaging,DWI）是利用水分子扩散运动特性来进行水分子弥散测量及成像的方法，用弥散系数D衡量弥散大小（反应物质的弥散特征）。MSA患者神经元丢失、胶质细胞增生等改变导致组织完整性遭到破坏，细胞结构及代谢发生改变，导致D值增高。研究表明MSA-P型患者44 的壳核区域D值明显升高，而MSA-C型患者在小脑和小脑中脚区域D值明显增[64,65]高。因此DWI的D值可以作为诊断MSA且区分其亚型的定量指标。3.3磁敏感加权成像磁敏感加权成像（Susceptibilityweightedimaging,SWI）主要是由于不同组织之间磁敏感性不同而成像不同的技术，对于血红蛋白的代谢产物、铁沉积、小静脉的显示非常敏感。SWI对颅内病变较为敏感，SWI反应的MSA患者双侧壳核外侧裂隙的异常低信号阳性率高于常规MRI检测，并能够更多的检测出异常的[66-68]铁沉积。3.4磁共振波普成像磁共振波普成像（Magneticresonancespectroscope,MRS）是研究活体器官及组织代谢、化合物定量分析及生物变化的无创性检查新技术。MRS主要检测的代谢物质包括N-乙酰天冬氨酸（N-acetyl-L-asparticacid,NAA）、肌酸（creatine，Cr）、肌醇（myo-inositol,Mi）、胆碱（choline,Cho）及复合物、乳酸（lacticacid,Lac）等，其中NAA主要存在于神经元和轴突，其水平反应神经元的功能，NAA水平减低表示神经元受损，而Cho存在于细胞膜，其水平反应细胞膜功能状态，Cr是细胞能量的代谢产物，可作为脑组织的内参物。脑内NAA和Mi水平代表神经细胞完整性及胶质细胞增生程度。目前研究发现与PD相比，MSA-P患者的苍白[69-72]球、壳核及豆状核的NAA值显著降低，桥脑NAA/Cr比值较壳核显著降低。MSA-C型患者脑桥和延髓的Mi浓度增高，而NAA浓度降低，且脑桥Mi/Cr值与疾[73][74]病的严重程度呈正相关。从而可以对患者分型及与PD鉴别提供依据。3.5脑葡萄糖代谢显像葡萄糖是脑组织的唯一能源物，静脉注射葡萄糖类似物18F-FDG后，进行PET或SPECT/PET葡萄糖代谢显像，计算大脑各部位葡萄糖代谢率及全脑葡萄糖[75]代谢率。脑葡萄糖利用率反应神经元物质合成和生理电活动。可观察到MSA患者单侧或双侧壳核部位代谢减低，与其肢体锥体外系症状相吻合，而PD患者[76,77]壳核区域未见代谢变化，由此可对MSA与PD的诊断提供一定的参考价值。45 4肌电图检查自主神经功能障碍是MSA患者特征性表现，且较其他症状出现早，主要表现为不伴有代偿性心率增快的体位性低血压、出汗异常、便秘、尿频、尿急及尿失禁等。选择性地损伤骶髓Onuf核是MSA特征性的改变之一，Onuf核发出神经支配肛门括约肌和尿道括约肌，由此可见肛门括约肌肌电图(externalanalsphincterelectromyography,EAS-EMG)和尿道括约肌肌电图（urethralsphincterelectromyography,US-EMG）检测可反应Onuf核损害情况，支持MSA早期诊断及[78]鉴别诊断，但其特异性存在争议。MSA患者骶髓前角细胞中Onuf核选择性的弥漫脱失及残留运动神经元侧支形成已得到神经病理学家的普遍认可，可导致尿道及肛门括约肌的横纹肌失神经支配，与患者便秘、尿频、夜尿增多和尿失禁关系密切，在肌电图上显示出不同程度的神经源性损害，如运动单位（MUPS）平均时限延长（>10ms）、波幅增高，肛门括约肌放松时可见纤颤电位或自发电[79,80]位等，括约肌大力收缩时，可发现单纯性募集电位。研究发现MSA-P型及MSA-C型患者在自主神经系统症状不明显时，EAS-EMG的变化表现出来，对该病的早期诊断及鉴别诊断有重要意义。EAS-EMG检测技术目前已比较成熟，但因尿道括约肌解剖结构特殊，肌群定位较困难，US-EMG检查的开展收到限制。MSA早期患者不一定表现出明显的体位性血压异常或尿失禁，有研究发现卧立位血压正常的患者，EAS-EMG检查也有阳性结果，因此肌电图检查对无卧立位血压异常的患者更有诊断价值。5遗传学长期以来MSA多被认为是散发性疾病，Gilman早期曾提出将家族史作为排除MSA诊断的条件之一，随着近年来对MSA关注度的提高，国内外逐渐发现一些MSA家系。目前认为MSA存在遗传易感性，某些候选基因的变异可能增加MSA的发病风险。世界上已有一些MSA家系被报道，但多未发现确定的与该疾病相关的致病基[81]因。目前公认的MSA病理改变为α-突触核蛋白在少突胶质细胞中的异常聚集形成包涵体，故以往研究较多的为α-突触核蛋白编码基因SNCA，但由于受到基46 [82]因检测方法的限制，未能证明SNCA基因突变与MSA发病相关。直到2009年，英国学者采用全基因组关联研究发现SNCA基因突变与MSA高度相关，其中多态[83]性位点rs11931074与MSA的发病有显著的相关性。之后有研究发现在MSA患者人群中，SNCA基因的高风险突变位点多集中在4号内含子到3’UTR区域，与PD[84]患者人群的风险变异位点相似。但在韩国人群中研究发现，既往认为的MSA患者的SNCA基因高风险突变位点在正常人群中也有较高的发生频率，与MSA发[85]病无明显相关性，这可能与人种差异及环境影响有关。因此目前研究尚不能明确SNCA基因突变与MSA发病有必然的联系。候选基因筛选中还发现两个新的与MSA相关的基因，即编码羟基聚异戊烯[86-88]基转移酶的COQ2和编码葡糖脑苷脂酶的GBA。日本学者采用连锁分析与全基因组测序相结合的测序方法，发现了COQ2基因为MSA新的风险基因，V393A位点变异是在日本人群中发现的MSA风险位点。COQ2基因编码的蛋白质COQ2是辅酶Q10生物合成过程中的一种重要的限速酶，参与辅酶Q10的正常代谢。而辅酶Q10是一种脂溶性化合物，是有效的抗氧化剂，且在呼吸链中发挥重要的传递电子的作用。COQ2基因突变可影响辅酶Q10的合成及其功能的发挥，从而导致体内自由基清除出现障碍，使机体处于氧化应激状态，引起细胞凋亡或死亡。随后在日本及北美散发的MSA患者的研究发现COQ2基因存在一个常见变异和[89]多个少见的变异，而在欧洲及韩国人群中该结论不成立，可能与种族差异有关。在后期的基础实验中，研究者通过检测携带COQ2基因突变的患者的淋巴细胞株及脑组织的COQ2酶活性，证实COQ2基因突变与COQ2酶活性缺陷相关，从而可引起辅酶Q10的功能损伤，导致神经元及少突胶质细胞功能障碍或细胞凋亡，神经细胞轴突髓鞘的生成遭到破坏。在筛查与MSA症状学类似的疾病，如脊髓小脑共济失调（spinocerebellarataxias,SCA）和其他神经系统退行性疾病致病基因中发现，导致SCA的基因突变或PD相关致病基因突变可引起与MSA相似的临床表现，甚至病理学改变，但[90]并非直接导致MSA的致病基因。此外，研究还发现炎症相关基因（IL-6、TNF-等）与氧化反应相关的基因（SLC1A4、SQSTM1等）与MSA相关，部分基因的多态性检测中也发现与MSA相关，但异质性均较高，需要多地区大样本研究来进一步验证。因此MSA可能不是单基因遗传，受到遗传因素、环境因素等的共同影响，尽管目前国际上已经发现一些MSA家系，但其致病基因仍未明确。目前关注的47 MSA相关基因突变及基因多态性为今后的研究提供了方向。6治疗由于MSA确切致病机制不明，目前临床上多对体位性低血压、泌尿系统功能障碍、帕金森样表现等采取为对症支持治疗，但不能阻止疾病的进一步发展。目前认为一些因素可能参与了该病的发生，例如α-突触核蛋白堆积、神经炎症反应、少突胶质细胞功能障碍及细胞凋亡等，这些因素均可以作为治疗的靶点。在转基因小鼠或MSA细胞模型中进行的药物研究发现，妨碍α-突触核蛋白进入少突胶质细胞的药物（如舍曲林，帕罗西汀和锂）、阻止α-突触核蛋白在少突胶质细胞堆积的药物（如利福平、锂和非甾体抗炎药）、保护神经作用的药物（如利鲁唑，雷沙吉兰，氟西汀）和减少神经炎症及小胶质细胞活化作用的药物（如米诺环素和静脉内免疫球蛋白）等对MSA动物模型或MSA细胞模型起到一定的[91]修复作用，但在临床环境中这些药物并不能起改善MSA患者临床症状的作用。针对患者运动障碍、肌张力障碍或自主神经功能障碍的治疗仅仅可以改善患者症状。目前迫切需要提出关于MSA治疗的策略，且应朝向更理想的缓解症状的同时延缓疾病发展，或者非药物治疗改善患者情况等方向开展。立体定向干预措施、丘脑底核深部脑刺激（Subthalamicnucleusdeepbrainstimulation,STNDBS）等新兴技术的发现与发展在治疗MSA、PD等患者症状方面的作用不可忽[92,93]视。虽然已有证据显示STNDBS用于治疗MSA和左旋多巴反应不良的帕金森病病人存在一定限制，如有临床证据显示DBS提高了L-多巴反应性，改善了上肢运动迟缓，但加重讲话及吞咽功能障碍，但其对晚期患者及症状严重的患者的治疗前景不可忽视。采用自体骨髓间充质干细胞（Autologousmesenchimalstemcells,MSC）治疗MSA、PD、SCA等神经系统疾病是目前非常具有吸引力的一种治疗方法。MSC是骨髓多能干细胞，可以分化为包括神经元在内的多种细胞类型，同时该类细胞可分泌多种细胞因子，发挥神经保护作用。动物实验表明，人的MSC对多巴胺及纹状体的神经元损伤具有保护作用。且MSC的神经保护及免疫调节作用已经在MSA转基因小鼠模型中观察到。目前开展的针对MSA患者MSC治疗的临床研究多为单中心研究，发现MSC动脉输注后可降低MSA患者UMSARS分数，但不良反应不可忽视。48 综上，我们已经发现一些治疗方法在改善MSA症状和阻止疾病进展方面具有明显的潜力，但还需要大量的基础研究及前瞻性临床实验来证实及发现更多的治疗突破口。7展望越来越多的研究关注于寻找MSA早期诊断的生物标志物及治疗方法，迄今为止已经发现一些可能与该病相关的标志物和改善部分症状的治疗方法，但尚未发现可靠的标志物及有效的治疗手段，还需要更加深入的研究。随着蛋白质组学、基因组学及特殊检查方法的发展，我们将会发现更多特异的生物标志物，找到有价值的治疗方案，减轻患者痛苦及社会负担。49 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个人简历及硕士期间发表论文情况1个人简历张书语，女，1989年11月出生2008年09月—2013年07月就读于重庆医科大学，获得医学学士学位2013年09月—2016年07月就读于郑州大学第一附属医院，神经病学专业，攻读硕士学位2发表论文情况[1]ZhangShuyu,ShiChanghe,MaoChengyuan,etal.PlasmaHomocysteine,VitaminB12andFolateLevelsinMultipleSystemAtrophy:ACase-ControlStudy.PloSone.2015.(IF:3.234)[2]ShiChanghe,MaoChengyuan,ZhangShuyu,etal.CHCHD2genemutationsinfamilialandsporadicParkinson'sdisease.NeurobiologyofAging.2015.(IF:5.013)[3]MaoChengyuan,YangJing,ZhangShuyu,etal.ExomecapturesequencingidentifiesanovelCCM1mutationinaChinesefamilywithmultiplecerebralcavernousmalformations.TheInternationaljournalofneuroscience.2015.(IF:1.521)[4]张书语，田杰，史长河等.血脂水平与多系统萎缩患病风险的相关性.中华神经科.2016.57 致谢感谢各位老师、同学及家人对我工作及生活的支持和帮助！首先，感谢我的导师许予明教授的指导和支持。研究生期间，工作上得到导师悉心的指导，生活中得到导师无微不至的关心。导师渊博的知识、精湛的医术和高尚的医德始终指引着我。导师始终为学生着想，不惜一切为学生营造良好的学术环境的精神值得我们尊敬。非常感谢您一直以来对我的鼓励和鞭策，让我有信心、有底气去探索陌生的科研领域！感谢史长河老师在我科研思维建立、科研素质培养以及课题设计、论文写作中给予的帮助、指导和支持！感谢毛澄源师兄、商丹丹师姐、骆海洋师弟及同窗唐秘博在我实验室学习过程中和生活中给予的支持和指导！感谢宋波老师、孙石磊老师、李玉生老师、吴军老师、张化彪老师，季燕老师、秦杰老师、高远老师、刘玉涛老师、刘新静老师、杨靖老师、杨婷师姐、王青志师兄、侯海曼师姐、陶永丽师姐、李亚鹏师兄和王元元师姐对我课题设计、临床工作及科研工作的指导！感谢王辉、杨志华、李芳、张槊、李少华、史蒙蒙等师弟师妹们在工作及生活中给予的支持和帮助！感谢我的家人给予我无限的宽容及精神上的鼓励！感谢我的室友和同学在生活上给予我的关心和照顾！最后，感谢答辩主席、答辩委员会各位老师百忙之中给予的指导！58