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分类号：R563.3学校代码：10114密级：学号：151421092硕士学位论文无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重并高碳酸血症的疗效分析Noninvasivepositivepressureventilationinthetreatmentofacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydiseasewithhypercapnia研究生：闫李娜指导教师：许建英主任医师专业名称：内科学研究方向：慢性阻塞性肺疾病基础与临床研究学位类型：专业学位所在学院：附属大医院中国山西二〇一七年五月二十七日 分类号：R563.3学校代码：10114密级：学号：151421092无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重并高碳酸血症的疗效分析Noninvasivepositivepressureventilationinthetreatmentofacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydiseasewithhypercapnia研究生：闫李娜指导教师：许建英主任医师专业名称：内科学研究方向：慢性阻塞性肺疾病基础与临床研究学位类型：专业学位所在学院：附属大医院中国山西二〇一七年五月二十七日 学位论文独创性声明本人声明，所呈交的学位论文系在导师许建英的指导下本人独立完成的研究成果。文中任何引用他人的成果，均已做出明确标注或得到许可。论文内容未包含法律意义上已属于他人的任何形式的研究成果，也不包含本人已用于其他学位申请的论文或成果。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。本文如违反上述声明，愿意承担以下责任和后果：1、交回学校授予的学位证书；2、学校可在相关媒体上对作者本人的行为进行通报；3、本文按照学校规定的方式，对因不当取得学位给学校造成的名誉损害，进行公开道歉；4、本人负责因论文成果不实产生的法律纠纷。论文作者签名：日期：年月日学位论文版权使用授权书本人完全了解山西医科大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权山西医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表或使用学位论文或与该论文直接相关的学术论文或成果时，署名单位仍然为山西医科大学。(保密论文在解密后应遵守此规定)论文作者签名：日期：年月日指导教师签名：日期：年月日（本声明的版权归山西医科大学所有，未经许可，任何单位及任何个人不得擅自使用） 目录中文摘要.......................................................................................................................................I英文摘要.....................................................................................................................................III常用缩写词中英文对照表.......................................................................................................VI前言...........................................................................................................................................11对象与方法............................................................................................................................21.1研究对象及分组..............................................................................................................21.2方法...................................................................................................................................21.3统计学处理......................................................................................................................32结果.....................................................................................................................................42.1基线资料..........................................................................................................................42.2三组治疗前后血气指标比较.........................................................................................42.3临床转归..........................................................................................................................53讨论.....................................................................................................................................74结论..................................................................................................................................10参考文献.....................................................................................................................................11综述.........................................................................................................................................13附录.........................................................................................................................................26致谢.........................................................................................................................................27个人简历.....................................................................................................................................29 山西医科大学硕士学位论文无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重并高碳酸血症的疗效分析摘要目的：探讨无创正压通气（NPPV）治疗慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）急性加重合并高碳酸血症的临床疗效。方法：回顾性分析2013年-2015年因慢阻肺急性加重伴高碳酸血症（PaCO2≥70mmHg）入住山西医学科学院山西大医院经无创正压通气治疗的患者。1.入选标准（1）临床诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（2）①符合2013年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》；②符合2012年“慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识”。2.分组情况将所有入选患者按酸中毒程度分为：（1）pH＜7.25组；（2）7.35＞pH≥7.25；（3）pH≥7.35组。结果：1.基线资料：共有57例慢阻肺急性加重合并高碳酸血症（PaCO2≥70mmHg）接受NPPV治疗的患者符合条件，其中符合pH＜7.25组10例（肺性脑病7例7/10，70%），符合7.35＞pH≥7.25组41例（肺性脑病16例16/41，39%），符合pH≥7.35组6例（肺性脑病1例1/6，16.7%）。三组年龄比I 山西医科大学硕士学位论文2较差别有统计学意义（=6.828，p=0.033），两两比较pH＜7.25组与pH≥7.35组差别有统计学意义，pH＜7.25组年龄平均水平高于pH≥7.35组，其余任意组别两两相互比较，差别无统计学意义；三组中性别、神志状况、无创通气治疗前PaCO2值、PaO2值比较，差别无统计学意义。2.血气指标比较：7.35＞pH≥7.25与pH≥7.35两组治疗前后pH、PaCO2和PaO2比较，差别均有统计学意义，两组治疗后pH、PaO2均有提高，而PaCO2降低；pH＜7.25组，pH值治疗前后差别有统计学意义，PaO2和PaCO2治疗前后差别无统计学意义。但是无创通气治疗有效的病人PaO2和PaCO2治疗前后比较（p=0.018），差别有统计学意义。3.临床转归：所有患者均能耐受NPPV，57例患者中51例患者经无创正压通气治疗后好转出院，6例无效。三组患者治疗成功率差别无统计学意义（p=0.087）。各组中有肺性脑病和神志清楚的患者治疗成功率差异均无统计学意义（p分别为1.00和0.550），pH≥7.35组，成功率均为100%，无统计学差异。6例无创通气治疗失败的患者，其中pH<7.25组和7.35>pH≥7.25组各3例，每组中有2例合并肺性脑病。6例治疗失败病例中有1例气管插管后序贯无创治疗好转出院，3例拒绝气管插管，1例气管插管后因合并急性心肌梗死，放弃治疗，1例气管插管后因多种并发症治疗无效死亡。结论：NPPV对慢阻肺急性加重伴高碳酸血症（PaCO2≥70mmHg）的患者有较好的疗效，而且，对慢阻肺急性加重期动脉血pH偏低和（或）意识障碍的患者，NPPV也可取得较好的疗效，但仍需进一步的验证。关键词：无创通气；慢性阻塞性肺疾病；高碳酸血症；肺性脑病II 山西医科大学硕士学位论文NoninvasivepositivepressureventilationinthetreatmentofacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydiseasewithhypercapniaAbstractObjective:Toinvetigatetheclinicaleffectsofnon-invasivepositivepressureventilationinpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseasecombinedhypercapnia.Method:AretrospectivelystudywasconductedintherespiratorymedicineofShanxibighospitalbetween2013to2015years.casesofAECOPDcombinedhypercapnia(PaCO2≥70mmHg)werechosen.1.InclusionCriteria(1)Bediagnosisedofacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease.(2)①Designatedforchronicobstructivepulmonarydisease,accordingwiththe2013yearschronicobstructivepulmonarydiseasebranchofChineseMedicalAssociation(2013yearsRevisedEdition).②Designatedforacuteexacerbationchronicobstructivepulmonarydisease,accordingwithChineseexpertconsensusof2012years.2.PacketconditionAccordingtothepHofpre–treatmentofthebloodgas,thepatientsweredividedintothreegroups,group(pH＜7.25),group(7.35＞pH≥7.25)andgroup(pH≥7.35).III 山西医科大学硕士学位论文Results:1.basicdata:Atotalof57patientswithchronicobstructivepulmonarydiseasecomplicatedwithhypercapniaweretreatedwithnoninvasivepositivepressureventilationbeselected.Amongthem,10caseswereinpH＜7.25group[7casesofpulmonaryencephalopathy(7/10,70%)].41caseswerein7.35＞pH≥7.25group[16casesofpulmonaryencephalopathy(16/41,39%)].6caseswereinpH≥7.35group[1casesofpulmonaryencephalopathy(1/6,16.%)].ThesuccessrateandfailurerateofpH≥7.35groupwere100%(6/6)and(0).Comparedwithgroup2pH≥7.35,grouppH＜7.25hasahighermedianages(=6.828，p=0.033).Thesex,arterialpartialCO2pressureandarterialpartialO2pressurehavenostatisticaldifference.2.Comparisonofbloodgasindexes:Comparedwithbeforetreatment,group7.35＞pH≥7.25andgrouppH≥7.35allhasaobviousimproveinarterialpartialpH,arterialpartialCO2pressureandarterialpartialO2pressure(p<0.05orp<0.01),aftertreatment,pHandoxygenpartialpressurewereincreasedandreductionofcarbondioxidepartialpressure.GrouppH＜7.25hasaobviousimproveinarterialpartialpH(p=0.009),butdonothasstatisticaldifferenceinarterialpartialCO2pressureandarterialpartialO2pressure(p=0.24and0.114).But,hasastatisticaldifferenceinarterialpartialCO2pressureandarterialpartialO2pressureinpatientswhowereeffectivedtreatedbynon-invasivepositivepressureventilation.3.ClinicaloutcomesofNPPV:Allpatientswereabletoleratenoninvasivepositivepressureventilation,51casesweredischargedfromthehospital,6casesdonothaveeffect.Untiltheendoftreatment,allgroupsdonothavestatisticaldifferenceinthesuccessrate(p=0.087),andthesametothepulmonaryencephalopathyanddonothavepulmonaryencephalopathyineachgroups.Amongthe6casesdonothaveeffect,eachgrouphad3casesingroup7.35＞pH≥7.25andgrouppH＜7.25.andeverygrouphad2caseswhichhadIV 山西医科大学硕士学位论文pulmonaryencephalopathy.Onecasesimprovedthroughtracheacannulaandnon-invasivepositivepressureventilation,3casesrefusedtrachealintubation,onecasegiveuptreatmentaftertrachealintubationcombinedmyocardialinfarction,onecaseineffectivetreatmentaftertracheacannulaofthefailedcases.Conclusions:AECOPDPatientswithchronicobstructivepulmonarydiseasecombinedrespiratoryfailurecanbetreatedeffectivelyandsafelywithNPPV,andsametotheAECOPDwithlowerarterialpartialpHand(or)pulmonaryencephalopathypatients.keywords:Non-invasivepositivepressureventilation;chronicobstructivepulmonarydisease;hypercarbia;pulmonaryencephalopathyV 山西医科大学硕士学位论文常用缩写词中英文对照表英文缩写英文名称中文名称COPDChronicobstructivepulmonarydisease慢性阻塞性肺疾病acuteexacerbationofchronicobstructive慢性阻塞性肺疾病急性AECOPDpulmonarydisease加重期NPPVnon-invasivepositivepressureventilation无创正压通气HPhypercarbia高碳酸血症PEpulmonaryencephalopathy肺性脑病BGIbloodgasindexes血气分析pH值pHvalue酸碱度PaCO2Partialpressureofcarbondioxide二氧化碳分压PaO2Partialpressureofoxygen氧分压TITrachealintubation气管插管术IMVIntermittentMandatoryVentilation间歇指令通气HESHypercapnicencephalopathysyndrome肺性脑病综合征KMSKelly-MatthayScoreKMS评分ESEncephalopathyscore脑病评分GCSGlasgowComaScale格拉斯哥昏迷量表VI 山西医科大学硕士学位论文前言无创呼吸机是通过口鼻面罩等无创方式将患者与呼吸机相连接进行正压辅助通气的一种人工机械通气装置，它能够为患者有效的提供呼吸支持，减少呼吸肌疲劳，增加分钟通气量，改善肺的顺应性，对抗呼气末正压，降低患者吸气负荷，降低气道阻力，使肺泡内二氧化碳有效排除，从而纠正呼吸衰竭。无创呼吸机具有体积小、使用简便安全、操作灵活等特点，特别是该设备具有无创特点，不需要气管插管，减少了气管插管给患者带来的痛苦、呼吸机相关性肺炎和粘膜损伤等并发症，可明显缩短治疗、住院时间和减少费用。NPPV治疗慢阻肺急性加重所致轻、中度呼吸衰竭疗效肯定，临床应用日趋广泛，是近十年来呼吸和重症监护医学领域的最重要的进展之一[1-3]。严重的慢阻肺呼吸衰竭往往因CO2潴留和呼吸性酸中毒导致意识障碍（肺性脑病），国内外大多数临床研究和NPPV应用指南均将意识障碍列为NPPV使用禁忌症[4]。然而越来越多资料显示NPPV对于慢阻肺所致呼吸衰竭伴有意识障碍甚至昏迷患者也可取得良好疗效[5]。现就山西医学科学院山西大医院呼吸科57例慢阻肺急性加重并高碳酸血症（PaCO2≥70mmHg）的患者经无创通气治疗效果进行分析。1 山西医科大学硕士学位论文1对象与方法1.1研究对象及分组1.1.1研究对象选择2013年-2015年因慢阻肺急性加重期伴高碳酸血症（PaCO2≥70mmHg）入住山西大医院呼吸内科经无创正压通气治疗、资料完整的患者57例，年龄33-85岁，女（12例），男（45例）。入选标准：（1）符合2013年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的COPD诊治指南中关于COPD的诊断[6]。（2）符合2012年“慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识”[7]。1.1.2分组根据动脉血气pH值分为三组，每组中包括神志清楚与肺性脑病患者：（1）pH＜7.25组（神志清楚3例，肺性脑病7例），（2）7.35＞pH≥7.25组（神志清楚25例，肺性脑病16例），（3）pH≥7.35组（神志清楚5例，肺性脑病1例）。1.2方法1.2.1NPPV治疗在进行常规的治疗（包括抗感染、祛痰、平喘、对症治疗等）的基础上，采用美国CareFusionVELA(豪华型)、美国RespironicsBiPAPFocus、Evita4(德尔格医疗设备有限公司)等无创呼吸机，经口鼻面罩对所有患者进行双水平NPPV治疗。吸气压力（IPAP）：均从10～12cmH2O（1cm=0.098kPa）开始，呼气压力（EPAP）为4～2 山西医科大学硕士学位论文6cmH2O。根据临床疗效和患者耐受程度等调整吸气压，但吸气压力不超过30cmH2O，调节FiO2使脉搏氧饱和度为92%左右。1.2.2观察指标患者的神志状况，NPPV治疗前、出院时的血气指标（pH、PaCO2、PaO2）和NPPV治疗时间（天）。1.3统计学处理采用SPSS15.0进行统计分析，计量资料由于不满足正态性，统计描述采用中位数（四分位间距），三组基线计量资料比较统计推断采用完全随机设计非参数检验；计数资料统计描述采用率，统计推断采用卡方检验；后续两两比较采用Bonferroni法对检验水准进行适当修正；治疗前后血气指标比较，统计推断采用配对设计非参数检验；检验水准均为0.05。3 山西医科大学硕士学位论文2结果2.1基线资料三组年龄比较总的来说差别有统计学意义，进一步后续两两比较发现pH＜7.25组与pH≥7.35组差别有统计学意义，可以认为pH＜7.25组年龄平均水平高于pH≥7.35组，其余任意组别两两相互比较，均尚不能认为差别有统计学意义；三组中性别、神志状况、无创通气治疗前PaCO2值、PaO2值比较，均尚不能认为差别有统计学意义（详见表1）。表1三组基线资料比较2比较指标pH<7.257.35>pH≥7.25pH≥7.35P值(N=10)(N=41)（N=6）年龄79(19.00)65(13.00)58(18.00)a6.8280.033性别*男6（60.00%）34（82.90%）5（83.30%）0.276女4（40.00%）7（17.10%）1（16.70%）神志状况*神志清楚3（30.00%）25（61.00%）5（83.30%）0.116肺性脑病7（70.00%）16（39.00%）1（16.70%）治疗前血气指标pH7.18(0.07)7.29(0.03)a7.36(0.02)ab34.821<0.001PaCO282.50(24.50)75.40(14.85)73.60(7.50)4.1070.128PaO264.45(23.03)61.80(31.65)51.10(22.03)3.2410.198a:表示与第一组比较，P<0.05;b:表示与第二组比较，P<0.05。*:表示使用确切概率法计算所得2.2三组治疗前后血气指标比较至NPPV治疗结束时，7.35＞pH≥7.25、pH≥7.35组中，治疗前后pH、PaCO2和PaO2比较，差别均有统计学意义，具体而言，二组均治疗后pH、PaO2有所提高，而PaCO2降低；pH＜7.25组，pH值治疗前后差别有统计学意义，治疗后pH有所提高，但PaO2和PaCO2治疗前后，尚不能认为差别有统计学意义（详见表2）。4 山西医科大学硕士学位论文表2三组治疗前后血气指标比较比较指标PH<7.25(N=10)7.35>PH≥7.25(N=41)≥7.35(N=6)pHPaCO2PaO2pHPaCO2PaO2pHPaCO2PaO2治疗前7.18(0.07)82.50（24.50）64.45（23.03）7.29（0.03）75.40（14.85）61.80（31.65）7.36（0.02）73.60（7.50）51.10（22.03）治疗后7.34(0.13)63.30（17.40）76.10（32.40）7.38（0.05）60.70（12.80）70.60（27.50）7.39（0.04）53.70（10.30）70.65（19.10）Z值2.5991.5801.1725.3594.7362.7802.2012.2072.201P值0.0090.1140.240＜0.001＜0.0010.0050.030＜0.0010.0282.3临床转归临床转归：尚不能认为三组患者治疗成功率差别有统计学意义（p=0.087），各组中有肺性脑病和神志清楚的患者治疗成功率差异均无统计学意义（p分别为1.00和0.550），pH≥7.35组，成功率均为100%，尚可认为无统计学差异。三组患者的住院天数比较差别无统计学意义（p=0.505）（见表3）。表3临床转归2比较指标pH<7.25(N=10)7.35>pH≥7.25(N=41)pH≥7.35(N=6)P值住院天数10.5（8.0）11.0（7.0）13.5（7.0）1.3680.505*转归成功7（70.00%）38（92.70%）6（100.00%）0.087神志清楚2（66.67%）24（96.00%）5（100.00%）肺性脑病5（71.43%）14（87.50%）1（100.00%）失败3（30.00%）3（7.30%）0（0）神志清楚1（33.33%）1（4.00%）0（0）0（0）肺性脑病2（28.57%）2（12.50%）*:表示使用确切概率法计算所得所有患者均能耐受NPPV，57例患者中51例患者经无创通气治疗后好转出院，6例无效。6例无创通气治疗失败的患者，其中pH<7.25组和7.35>pH≥7.25组各3例，每组中有2例合并肺性脑病。6例治疗5 山西医科大学硕士学位论文失败病例中有1例气管插管后序贯无创治疗好转出院。3例拒绝气管插管。1例转气管插管后因合并急性心肌梗死，放弃治疗。1例转气管插管后因多种并发症治疗无效死亡。6 山西医科大学硕士学位论文3讨论慢阻肺患者常因呼吸道感染、气道阻塞、营养不良、呼吸肌疲劳而使肺的通气和换气功能发生障碍，导致机体缺氧和二氧化碳潴留，引起呼吸衰竭，高碳酸血症。慢阻肺患者存在内源性呼气末正压。经常推荐的治疗方法有长期家庭氧疗、吸入性糖皮质激素、支气管扩张剂等，但临床效果并不让人满意。无创呼吸机是通过口鼻面罩等无创方式将患者与呼吸机相连接进行正压辅助通气的一种人工机械通气装置，它能够为患者提供有效地呼吸支持，减少呼吸肌疲劳，增加每分通气量，改善肺的顺应性，对抗呼气末正压，降低患者吸气负荷，降低气道阻力，使肺泡内二氧化碳有效排除，从而纠正呼吸衰竭。无创呼吸机具有体积小、使用简便安全、操作灵活等特点，特别是该设备具有无创特点，不需要气管插管，减少了气管插管给患者带来的痛苦、呼吸机相关性肺炎和粘膜损伤等并发症，可明显缩短治疗、住院时间和减少费用[7]。随着无创通气技术的和方法的改进，近年来，无创呼吸机应用于临床，取得了肯定的疗效。本研究结果显示，经NPPV治疗后，三组患者均取得较好的疗效，至NPPV治疗结束时，7.35＞pH≥7.25组、pH≥7.35组中，治疗前后pH、PaCO2和PaO2比较，差别均有统计学意义，二组治疗后pH、PaO2有所提高，而PaCO2降低；pH＜7.25组，无创通气治疗有效的患者PaO2和PaCO2治疗前后比较均为p=0.018，差异有统计学意义，表明，NPPV对于慢阻肺急性加重并高碳酸血症的患者有较好的疗效。但是重度呼吸性酸中毒（pH＜7.25）、意识障碍的患者应用无创呼吸机治疗的失败率较高，出于对NPPV的有效性及安全性的考虑，NPPV在重度呼吸性酸中毒、意识障碍的患者的应用尚存在争议。由于缺乏呼吸道保护，NPPV被认为是治疗慢阻肺合并高碳酸血症脑病的禁忌症，而常规机械通气被认为是治疗的金标准。然而，近年来越来越多的数据表明，无创机械通气在治疗慢阻肺并高7 山西医科大学硕士学位论文碳酸血症所致肺性脑病的无效性和引起的吸入性肺炎被高估了[8-9]。而且，大量的研究表明，无创机械通气已被成功运用到高碳酸血症、pH偏低、有意识水平改变的患者。Adent[10]等人曾经报道，1例92岁的慢阻肺呼吸衰竭、昏迷患者（pH7.06，PaCO2185mmHg，GCS3）经NPPV治疗10h小时后GCS恢复了正常，临床［11］症状明显好转。Diaz等的一项回顾性分析结果显示，NPPV治疗急性呼吸衰竭的高碳酸血症昏迷患者与治疗急性呼吸衰竭的神志清楚的患者，成功率无统计学差异，无创通气的疗效与神志状况无关。朱蕾[12]等也报道了一个小样本的研究，研究了NPPV对13例慢阻肺呼吸衰竭、昏迷患者（平均pH7.23，PaCO290mmHg）的治疗疗效，结果显示11例［13］（85%）患者经面罩无创通气治疗后好转出院。Scala等使用NIV治疗80例COPD呼吸衰竭伴有不同程度的意识障碍患者，采用KellyMatthay评分法，认为NPPV可成功地用于轻度到中度的意识障碍患者。本组资料，三组患者中肺性脑病患者24例，神志清楚患者33例，经NPPV治疗后，三组患者肺性脑病与神志清楚的患者成功率差异无统计学意义。而且，pH<7.25组共10例，其中8例pH<7.20，7例伴有意识改变，经积极治疗后，7例病人PaCO2不断降低，最后好转出院。所以，运用恰当的方法，合理的参数进行NPPV治疗，可以取得良好的疗效，而动脉血气的指标、意识状况，不应作为放弃无创通气的绝对指征[12]。从临床的观点来讲，目前最常用的神经系统的评分，Glasgowcomascale(GCS)，encephalopathyscore(ES),，Kelly-Matthay(KMS)评分，都没有被正式用于评估肺性脑病所致的神经损伤情况。最常用的GCS评分，最初也是被用来评估外伤所致的意识状况[8]。本研究中的一个不足之处就是未采用任何评分系统来评估患者的神经系统损伤状况，只是根据患者的临床表现和体格检查，来确定患者是否合并有肺性脑病。另一个不足之处，本研究为回顾性研究，三组患者的住院天数比较差别无统计学意义（p=0.505），可能与临床上三组患者中均有一部分患者（临床症状好转，二氧化碳分压降低，氧分压升高，8 山西医科大学硕士学位论文但未恢复正常）因各种原因提前出院，要求院外继续治疗有关。总之，依据本研究结果和相关文献报道，我们认为NPPV对慢阻肺急性加重伴高碳酸血症（PaCO2≥70mmHg）的患者有较好的疗效，而且，对慢阻肺急性加重期动脉血pH偏低和（或）意识障碍的患者，NPPV也可取得较好的疗效，但仍需进一步的验证。9 山西医科大学硕士学位论文4结论NPPV对慢阻肺急性加重伴高碳酸血症（PaCO2≥70mmHg）的患者有较好的疗效，而且，对慢阻肺急性加重期动脉血pH偏低和（或）意识障碍的患者，NPPV也可取得较好的疗效，但仍需进一步的验证。10 山西医科大学硕士学位论文参考文献[1]吴峰,林伟明,陈钊成,陈必达,周五铁,吴思仿,吴海桂.无创正压机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭失败的预测因素分析[J/CD].中华肺部疾病杂志:电子版,201l,4(5):393-397.[2]冯小鹏,陈兴无.BiPAP治疗慢性阴塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者80例临床分析[J/CD].中华肺部疾病杂志:电子版,201l,4(1):20·24.[3]王希明,于日新.慢性阻塞性肺疾病患者实施无创通气最佳时机的探讨[J/CD].中华肺部疾病杂志:电子版,2010,3(2):146—147.[4]ZhuGF,ZhangW,ZongH,XuQF,LiangY.Effectivenessandsafetyofnoninvasivepositive-pressureventilationforseverehypercapnicencephalopathyduetoacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease:aprospectivecase-controlstudy.ChinMedJ(Engl).2007Dec20;120(24):2204-2209.[5]赵勇,王先梅,孟素华.双水平无创正压通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床研究[A].第六届全国慢性阻塞性肺疾病学术会议论文集,2013,1-9.[6]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志2013,36(04)255-264.[7]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案)[J].国际呼吸杂志,2012,32(22):1681-1691.[8]SteinM,JoannidisM.Ventilationstrategiesforchronicobstructivepulmonarydisease[J].MedKlinIntensivmedNotfmed,2012,107(8):613-621.[9]ScalaR.Hypercapnicencephalopathysyndrome:anewfrontierfornon-invasiveventilation?RespirMed.2011Aug;105(8):1109-1117.[10]ScalaR.Non-invasiveventilationinacuterespiratoryfailurewithalteredconsciousnesssyndrome:abargainoranhazard?MinervaAnestesiol.2013Nov;79(11):1291-1299.[11]DíazGG,AlcarazAC,TalaveraJC,PérezPJ,RodriguezAE,CordobaFG,HillNS.Noninvasivepositive-pressureventilationtotreathypercapniccomasecondarytorespiratoryfailure.Chest,2005;127:952-960.[12]AdentF,RacineSX,LapostolleF,LapostolleF,CohenY,CupaM,MinadeoJ.Nonivasive11 山西医科大学硕士学位论文positivepressureventilation.AmJEmergMed,2001;19:244-246.[13]ScalaR,NaldiM,ArchinucciI,ConiglioG,NavaS.NoninvasivepositivepressureventilationinpatientswithacuteexacerbationsofCOPDandvaryinglevelsofconsciousness.Chest.2005Sep;128(3):1657-1666.12 山西医科大学硕士学位论文综述无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病的临床应用研究慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种气道慢性炎症性疾病，以气流受限为主要特征，慢阻肺急性加重时常出现缺氧和二氧化碳潴留，引起呼吸衰竭，而严重的二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒导致患者意识障碍（肺性脑病）。无创呼吸机可以为病人提供有效地呼吸支持，减少呼吸肌疲劳，使肺泡内二氧化碳有效排除，从而纠正呼吸衰竭。无创正压通气（NPPV）治疗慢阻肺急性加重所致轻（pH≥7.35）、中度呼吸酸性中毒（7.25≤pH＜7.35）疗效肯定。但是，临床实践证明，重度呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的患者，以及意识障碍的患者，应用无创呼吸机治疗的失败率较高，大多数研究及NPPV的应用指南均将其列为NPPV使用的禁忌症。近年来，无创正压通气治疗慢阻肺已渐趋广泛，与医疗技术的提高及医护人员的专业水平提高密不可分，现无创通气应用范围已明显扩大，意识障碍、pH偏低的患者在密切监护下，尚可取得显著疗效。研究表明，无创通气对慢阻肺急性加重高碳酸血症的病人有较好的疗效，pH偏低和(或）意识障碍的患者也有较好的疗效。关键词：无创通气；慢性阻塞性肺疾病；高碳酸血症；肺性脑病Chronicobstructivepulmonarydisease(COPD)isachronicdiseasecharacterizedbypersistentairflowlimitation.COPDexacerbationsfrequentlybecauseoftractinfection、airwayobstructive、malntrition、wellfatigueandmakethepatientsofpulmonaryventilationfuntionobstacle,lesdtoalackofoxygentothebodyandcarbondioxideretention,causerespiratoryfailure,severecarbondioxideretentionandpatienswithrespiratoryacidosisleadstodisturbanceofconsciousness(pulmonaryencephalopathy).Noninvasiveventilatorcanprovidepatientswithrespiratorysupporteffectively,reducefatigue,wellmakethealveolieffectively,ruledoutcarbondioxide,whichareabletocorrecttherespiratoryfailure.Andthetreatmenteffectis13 山西医科大学硕士学位论文affirmativeinpatientswithmild、moderaterespiratoryacidosis.Clinicalapplicationarebecomingmoreandmorewidely.Butsevererespiratoryacidosis,disturbanceofconsciousnessofpatientswithapplicationofnoninvasiveventilatortreatmentfailurerateishighterandislistedascontraindications.Asanoninvasiveventilationtechnologyandtheconstantimprovementofthebreathingmachineperformance,theapplicationofventilationisnotonlylimitedtotraditionalindications.Studieshaveshownthatpatientswithnoninvasiveventilationforhypercapniahasgoodcurativeeffect,lowPHand(or)consciousnessofpatientsalsohasgoodcurativeeffect.1.慢阻肺的发病机制及现状慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺），其呼吸动力学的特点：气道高阻力、肺泡有效通气量减少、功能残气量升高，从而明显的加大了患者的呼吸做功，加耗氧量增加，长时间的呼吸动力学障碍导致患者出现呼吸衰竭。其原因与肺部对有害颗粒和有害气体的异常炎症反应增加有关，慢阻肺患者常出现劳动能力的［1］下降、运动耐力的低下、生活质量低，为其肺功能的进行性下降所致。不仅如此，慢阻肺急性加重时，因患者的二氧化碳潴留、氧分压的下降所致呼吸衰竭，极易损伤脑组织神经细胞，影响大脑皮质的兴奋性，干扰了人体的正常活［2］动，出现神经精神症状，即临床所说的肺性脑病。慢阻肺的病死率及经济负［3］担均位居世界疾病的前列，严重威胁人类健康。2.无创呼吸机无创呼吸机，顾名思义也就是没有创伤的，也就是说它是通过无创伤的方式给病人进行辅助通气，临床最常用的就是正压辅助通气，最重要的是该设备的无创优点，不需要气管插管有创通气，相对于传统有创机械通气而言，具有非创伤性、感染率低、直接所伤轻微、减少了气管插管给患者带来的痛苦、呼吸机相关性肺炎和粘膜损伤等并发症。实践证明，病人通过它能能够得到有效地呼吸支持、使支气管扩张、提高肺的顺应性，从而防止细支气管的塌陷、闭14 山西医科大学硕士学位论文塞，达到降低气道阻力，增加每分通气量，最重目的是使肺泡内二氧化碳排除，提高氧分压，纠正缺氧、和或二氧化碳潴留所致呼吸衰竭。而且还可减轻病人的经济负担，可以明显缩短治疗、住院时间和减少费用，使用机器的同时还保留了病人的正常的咳嗽、饮食、语言交流等，不但易于病人接受，也利于医护人员观察病情［4］。3.NPPV在慢阻肺急性加重期患者的应用3.1NPPV在慢阻肺急性加重患者的使用率是逐年增高的：近年来，无创通气技术应用广泛，无创正压通气因其可有效改善患者肺泡通气，排出CO2，提高PaO2，降低呼吸功耗，作为重要呼吸支持手段，是呼吸和重症监护医学领域的最重要的进展之一。在慢阻肺急性加重期的患者，NPPV的治疗价值已逐渐得到肯定，并且临床应用范围广。（1）一项关于美国的调查研究显示，美国的慢阻肺急性加重期需住院的患者中，从1998年到2008年的共约7511267例次，有612650例次(约8.1％)需要呼吸支持。其中，NPPV的应用比例明显上升，从1998年的1.0％上升至2008年的4.5％，使用率增加了约462％；与此同时，有创机械通气的使用比例下降了42.0％(由6.0％下降至3.5％)[5]。（2）在欧洲，慢阻肺急性加重期的患者使用无创正压通气的比例也是非常高的，35％的机械通气患者使用NPPV[6]。3.2NPPV治疗慢阻肺急性加重期患者的疗效：近年来，临床上实践证明，NPPV对慢阻肺患者急性加重期患者的治疗效果与患者呼吸衰竭的严重程度（高碳酸血症）密切相关。高碳酸血症的通气策略：HES基于管理：1）在有充足经验的团队的密切监测下；2）病因治疗（肺炎、慢阻肺病情加重、心源性呼吸困难）附加控制性氧疗（为了避免CO2升高的O2使用）；3）快速正确的气体交换和机械通气；4）在没有有效的咳嗽老预防呼吸道感染的病人进行呼吸道保护（气道黏液分泌物）；5）控制精神运动性激动，这种情绪波动可能发生在处于唤醒期的昏迷病人。15 山西医科大学硕士学位论文根据共识会议，国际评论和技术发展最新水平，NPPV在HES病人中是禁忌的（GCS＜10），而气管插管是推荐使用的，因此常规机械通气是通气策略的金标准，这些报告是基于昏迷的/焦虑的，对NPPV缺乏依从性的HES病人，吸入性肺炎的风险和NPPV导致的胃肠胀气和咳嗽发射减弱、缺乏呼吸道保护有关。此外，一些研究认为神经系统功能损伤是影响NPPV使用结果的负面因素[7]-[8]。（1）关于英国一家医院的呼吸与危重症医学科病房的历时4年的临床实践总结发现，慢阻肺急性加重期的患者NPPV治疗的成功率，（NPPV成功就是患者临床情况改善并能脱离呼吸机支持)为66％；其中，根据酸中毒程度：pH>7.25的患者成功率高达72％，而pH<7.25的患者成功率仅为58％，相比之下要低得多[9]。（2）NPPV治疗慢阻肺急性加重所致呼吸衰竭，pH≥7.35、pH在7.25～7.35之间即临床所谓轻度、中度呼吸性酸中毒的患者，疗效肯定，且研究也是最多的，应用广泛，可迅速改善动脉血气指标，降低插管率、死亡率，缩短住院周期，降低住院费用[10]。而国际上、国内的大多数临床研究以及NPPV应用指南均将重度呼吸性酸中毒（pH＜7.25）、意识障碍列为NPPV使用禁忌症[11]-[21]。Ambrosino[22]等认为，pH值在7.25～7.35之间的慢阻肺急性加重期的患者，NPPV使用的失败率较低，为15％～20％，NPPV可明显减少该类患者的气管插管率；然而严重的高碳酸血症所致的呼吸性酸中毒(pH<7.25)患者，应用NPPV的失败率超过50%，病死率以及呼吸机支持使用时间与IMV相仿，但发生NPPV相关并发症的概率(如脱机困难、呼吸机相关性肺炎等等)较IMV较少。对于轻度呼吸性酸中毒pH值>7.35的轻症慢阻肺急性加重期的患者，NPPV与常规的标准治疗比较，在预防急性呼吸衰竭发生方面，NPPV并无明显的优势，而且住院时间长短与病死率比较，也均无明显改善，而且轻症AECOPD患者对NPPV治疗的耐受性比较差(<50％)。pH值<7.25的重度呼吸衰竭患者进行NPPV需谨慎，可能在较低的专业知识和较低的护理下可能失败率更高，同时，在过分的延迟气管插管，将增加发生全身并发症的风险，最终导致死亡。（3）以往认为，慢阻肺急性加重期合并高碳酸血症、肺性脑病是NPPV使用的相对禁忌症，因其患者意识状况改变，可能难以积极配合及相对误吸风险16 山西医科大学硕士学位论文高，致治疗效果差。但是，近年多项临床研究结果表明，慢阻肺急性加重期患者合并意识障碍使用NPPV治疗的效果并不劣于IMV，而且相比之下该类患者的耐受性也更好，与IMV比较，有相似的短期住院时间和长期的生存率，并且该类患者使用NPPV医院内获得性感染发生率更低，机械通气时间更短[23]。研究表明无创机械通气已被成功运用到pH偏低、有意识水平改变的病人。Scala[24]等研究了80例慢阻肺急性加重呼吸衰竭伴有不同程度的意识障碍患者使用NPPV治疗，同时采用KellyMatthay评分法进行意识水平的评分，研究的结果认为NPPV可以被成功的运用于轻度到中度的合并有意识障碍的慢阻肺急性加重期的患者。而且，近年来越来越多的数据表明，无创机械通气在治疗慢阻肺并高碳酸血症脑病综合征的无效性和引起的吸入性肺炎，被高估了[25]-[26]。Adent[27]等曾报道了1例92岁慢阻肺呼吸衰竭的昏迷患者（pH7.06，PaCO2185mmHg，GCS3）经NPPV治疗10h小时后GCS恢复正常。（4）当HES的临床表现与CO2水平和肺内、肺外的因素没有直接相互关系的时候，它的病理生理机制是不完全明确的，依赖于脑脊液和脑间质组织中酸中毒的机制可能能更好的解释HES的病理生理机制。急性呼吸性酸中毒相比代谢性酸中毒，对溶液pH的影响更大，事实上，不同于HCO3根离子，CO2因为它的高脂溶性，所以通过血脑屏障的速度非常快，相应的，HES的临床症状与脑脊液的pH变化相关性比动脉血pH或动脉血CO2变化更强，低氧血症和非空性氧疗（高吸氧分数）没有相关性[28]-[30]。从临床观点，三个最常用来评估神经系统分数的方法，没有一个是被证实可能被用来评估HES的严重性；GCS（格拉斯哥昏迷评分），脑病评分（ES），KellyeMatthayscale（KMS）；尽管GCS被用于临床实践，而且最初这15点评分系统是用来评估和监测头部受伤后意识发生的变化。ES是Brochard介绍的4水平衡量工具，评估有急性呼吸衰竭的高碳酸血症的病人的神经功能障碍，这个方法的主要缺点是缺乏特异性和清晰度（相同级别的规模，不同的意识的干扰）。6水平的KMS是唯一被设计用来评估有神经系统病变的病人[31]-[32]。目前NPPV作为一线通气治疗技术（运用于慢阻肺急性加重期的急性呼吸17 山西医科大学硕士学位论文衰竭的的患者），已经获得最高水平的科学证据。心源性肺水肿、免疫抑制的患者、从有创通气技术转为自主呼吸的患者，在其它NPPV治疗有效的急性疾病（肺炎和急性肺损伤）和在特定的临床情况（有感觉器官功能障碍的患者，和或是很难清除分泌物的患者），未证实[33]。（5）大量的研究关于NPPV在HES病人的使用时corrado[34]做的一项回顾性研究，铁肺运用于150例低氧血症病人（高碳酸型昏迷，严重的酸中毒），结果显示铁肺呼吸机成功的避免了70%的病人使用气管插管，降低了24%的住院病人死亡率，通过快速的器官感觉恢复（中位数时间是4小时），同时根据HES的严重性，结果导致分层，最差的是GCS≤5的病人，有5人产生了吸入性肺炎，但是他们所有人都活下来了，不幸的是，铁肺这种呼吸机只在少数对于心肌变力性和心血管系统并发症引起的算中度和心血管系统并发症的预后影响因素是相符的。相反，治疗失败是由于清除分泌物障碍的数量在所有不患有吸入性肺炎的组中是相同的，所以，作者假设，写入性肺炎的风险可能降低，通过使用NPPV快速的改善神经系统状态。（6）据一项病例对照研究[37]，比较了20例慢阻肺急性加重期的合并呼吸衰竭的病人在ICU使用CMV治疗，2小时后两组病人气体交换显著改善，住院率、1年死亡率、气管插管率，在两组都是相同的，而并发症发生率（p=0.027）在NPPV组由于医院获得性肺炎和败血症更少的情况下而比较少。NPPV组的通气时间也比CMV组少（p=0.009），所以，作者建议，尽管他们的研究有局限性（没有RCT设计，护理情况也不同），只要在没有其他禁忌症的情况下，NPPV可以在慢阻肺急性加重期合并有HES的病人尝试着使用，但需要在经验丰富的医护人员的密切配合下使用，而且具备气管插管条件。（7）在南美急诊室实行的一项病例对照研究[38]，比较了NPPV和CMV在治疗HES的病人的情况，在24例病人中没有临床结果的差异，通过讨论这些人中的高平均值氧分压（100mmHg）的患者，表明不恰当的氧疗可能促进HES的发展，因此可能高估了NPPV的作用。（8）意大利在RHDU的一个病例对照前瞻性研究，分析NPPV在三组不同程度的HES（mild，KMSZ2；moderate，KMSZ3；severe，KMS＞3）的合并急性呼吸衰竭的慢阻肺患者与感觉器官正常的对照组患者（KMSZ1），严格匹配18 山西医科大学硕士学位论文临床—生理几方面的参数，经过1—2小时的NPPV治疗，结果显示，所有组中的患者的动脉血气的改变和KMS评分的变化、NPPV失败率、住院率、出院后90天死亡率均有显著的改善。在慢阻肺急性加重期的需要NPPV治疗的患者，导致NPPV失败的原因中，在KMS＞3组中心血管系统并发症与对照组比较有统计学差异，与心肌变力性和心血管系统并发症引起的酸中毒和心血管系统并发症的预后影响因素是相符的。相反的，治疗失败是由于清除分泌物障碍的数量在所有不患有吸入性肺炎的组中是相同的，所以，作者假设，吸入性肺炎的风险可能降低通过使用NPPV的情况下（快速的改善神经系统症状）。由于意识水平改变的严重程度的异质性，所选择病人的类型（基础疾病，合并症，动脉血气），在设置和治疗的不同，关于NPPV在合并有HES的患者运用的不同研究的可比性比较是很难实施的。3.3NPPV在慢阻肺稳定期患者中的应用：（1）一项关于中国学者的研究显示，无创正压通气运用到慢阻肺稳定期的患者，能够改善动脉血CO2的潴留，提高动脉血O2，但是研究结果同时显示，NPPV不能降低死亡率，肺功能改善不明显，运动耐力也无明显提高，所以临床工作中，在严重的慢阻肺稳定期患者应用NPPV治疗需谨慎。但这些研究均存在设计上的缺陷，比如非盲法、样本量小等[39]。（2）Cochrane循证中心报道，目前认为，NPPV治疗可能有助于改善慢阻肺（肺功能严重损害，但处于稳定期）患者的呼吸困难症状，但本报道结果显示：未发现慢阻肺稳定期患者可从NPPV治疗中获益（包括气体交换、患者的活动耐量等均未见明显改善）[40]。（3）方保民[41]等报道，通过长期家庭NPPV治疗，老年慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭的患者，可显著改善患者的呼吸功能及生活质量，并且可以降低患者的肺部感染、病死率和住院次数等，该项研究中虽然大部分为COPD患者，但其结论尚需进一步的验证（因未行慢阻肺患者肺功能严重程度的分级等）。（4）法国一项研究（NIVOLD研究），旨在评估（动脉血：PaCO2>55mmHg，pH值<7.35）的慢阻肺急性加重期患者，NPPV治疗的同时联合长期氧19 山西医科大学硕士学位论文疗于单纯氧疗比较，未能减少该类患者的急性呼吸衰竭的再发生率[42]。这项研究关于NPPV在稳定期慢阻肺患者治疗中的意义，可能给予我们启示。有学者认为，可能因呼吸支持参数不恰当，至NPPV的治疗未能获益。4.临床应用NPPV的常见问题及注意事项：临床中应用NPPV的常见问题是不耐受以及治疗失败。所以：I）恰当的连接方法；2）正确的操作顺序，使病人逐渐适应；3）达到最好的人机同步，通过以上方法能明显的提高NPPV成功率。所谓的无创治疗失败，即是指患者经NPPV治疗后，不但临床症状、动脉血气指标无改善，有时可进一步恶化。其原因除了NPPV治疗方法本身外。同时需要注意以下原因：1）不能充分掌握适应证；2）通气模式、参数设定不合理；3）管道、面罩的重复呼吸；4）患者的不耐受。NPPV治疗过程，患者所佩戴的面罩，因其本身的构造问题，可以产生死腔效应，进而二氧化碳的排出，收到一定的影响，致NPPV治疗的失败率上升。所以，为了避免以上的问题出现，在具体的操作过程中，以下几点应引起我们的关注：1）NPPV治疗前尽可能的对患者进行教育，NPPV治疗需要患者的密切合作，并且强调患者的舒适感，对患者进行充分的教育，不仅可以消除患者的恐惧感，提高依从性，也有利于提高应急的能力。2）通气参数的初始化和适应性调节，为了更好的提高舒适性和依从性，通气参数应按患者的具体情况来进行调节。辅助通气的压力，必须从较低PSV压力水平开始，经过20min左右的时间，逐渐调到合适的治疗参数。5.无创通气在HES的缺点：首先，影响NPPV可行性和成功实施的限制焦虑不安病人的配合，南美和欧洲采用药物镇静和精神运动性刺激来提高患者对NPPV的依从性，目前为止，一些实验性的研究报道了不同的药物镇静在一些配合差的病人中提高了NPPV的成功率，但是，具体实现还需进一步的证实，需风险一效益的评估、团队的经验、药物的类型，病人的状况。两一个缺点就是抑制咳嗽反射，一些数20 山西医科大学硕士学位论文据显示一些无创物理疗法可以扩大黏液间隙，但是还没有得到数据支持。无创呼吸机应用期间因可发生不自主吞咽，导致胃胀气。临床中如患者需要较高的压力支持，亦或是意识不清时应留置胃管，引流胃内气体，如果自动引流效果欠佳，应及时行胃肠减压。排痰障碍：无创通气时应保证痰液引流通畅，间歇时鼓励患者咳痰或是辅助吸痰。口咽干燥，较常见，多数患者可以耐受，通过问歇的饮水可以明显减轻。临床一些数据证明，早期使用支气管镜抽吸分泌物，提高了无创通气的成功率，这个理论被支持需要纤维支气管镜通过支气管肺泡灌洗在NPPV治疗，合并肺炎的病人，这些病人有低氧血症或是高碳酸血症［43］-［48］。参考文献[1]NishiyamaO,TohdaY.Diagnosticdifferencesinasthmaandchronicobstructivepulmonarydisease[J].RinshoByori,2014,62(5):457-463.[2]王元元.无创双水平正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并发肺性脑病的疗效及安全性[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(21):101-102.[3]VestboJ,HurdSS,Rodriguez-RoisinR.AnoverviewofGlobalStrategyfortheDianosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(GOLD)(revised2011)[J].zhonghuayixuezazhi,2012,92(14):937-938.[4]RoyB,CordovaFC,TravalineJM,D'AIonzoGEJr,CrinerGJ.Fullfacemaskfornoninvasivepositive-pressureventilationinpatientswithacuterespiratoryfailure[J].JAmOsteopathAssoc,2007,107(4):148-156.[5]ChandraD,StammJA,TaylorB.OutcomesofnoninvasiveventilationforacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseintheUnitedStates,1998-2008[J].AmJRespirCritCareMed,2012,185:152-159.[6]NavaS.Behindamask:tricks,pitfalls,andprejudicesfornoninvasiveventilation［J］.RespirCare,2013,58:1367-1376.[7]MethaS,HillNS.Noninvasiveventilation.AmJRespirCritCareMed2001;163:540e77.[8]BritishThoracicSocietyStandardsofCareCommittee.Britishthoracicsocietyguideline.21 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山西医科大学硕士学位论文附录格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼(E)语言(V)运动(M)自发睁眼（4分）正常交谈（5分）按吩咐运作（6分）语言吩咐睁眼（3分）言语错乱（4分）对疼痛刺激定位反应(5分.)疼痛刺激睁眼（2分）只能说出（不适当）单词（3分）对疼痛刺激屈曲反应（4分）无睁眼（1分）只能发音（2分）异常屈曲（去皮层状态）（3分）无发音（1分）异常伸展（去脑状态）（2分）无反应（1分）昏迷程度以E、V、M，三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数：满分15分，昏迷程度越重，患者的昏迷指数越低。轻度昏迷：13分到14分；中度昏迷：9分到12分；重度昏迷：3分到8分；低于3分：因气管切开，无法发声的重度昏迷者：2T的评分。将3类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应积分。注意运动评分，左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。Kelly-Matthayscore(KMS)Grade1=alert,alert,followscomplex3-stepcommandGrade2=alert,followssimplecommandsGrade3=lethargic,butarousableandfollowssimplecommandsGrade4=stuporous(onlyintermittentlyfollowssimplecommandsevenwithvigorousattemptstoarousethepatient)Grade5=comatose,brainstemintactGrade6=comatosewithbrainstemdysfunctionEncephalopathyscore(ES)Grade0=normalGrade1=hypertoniaorcogwheelrigiditywithoutanabnormalityinconsciousnessGrade2=tremor,asterixis,ordaytimesleepinessGrade3=confusionoragitationGrade4=prostrationorvigilcoma26 山西医科大学硕士学位论文致谢美好的时光总是过得很快，转眼间又到了一年的毕业季，与以往不同的是，这次的主角里有我，我即将完成我在山西医科大学的硕士学位求学之路，回想在学的这几年，感触颇多，一幕幕定格成永恒的温暖记忆，有喜悦、有泪水，得到了很多，但也有失去的。“青春是一本太仓促的书”，研究生三年的求学时光最终化为几万字的硕士论文和对生活的无限感恩。在这短短的三年里，我认识了好多老师、朋友，他们在我学习期间、生活当中，曾给予我无私的帮助、支持。现在我即将毕业，走向社会，至此论文完成之际，我向所有关心我、爱护我、帮助、支持我的良师益友和亲人们致以最诚挚的感谢。衷心感谢我的导师许建英教授，特别幸运能遇到您这样的导师，您是我科研道路上的启蒙老师，您对我的细心指导、耐心点拨拓宽了我的学术视野，您.对工作、对学术的认真严谨让我明白做学问对精益求精的追求应永无止境，您对病人发自内心的关爱诠释了医者仁心、大医精诚，您在生活中的宽厚平和、简单从容让我悟到生活中的舍得智慧。在今后的人生道路上，我一定会把您治学、做人的态度铭刻在于心，仁爱行医、谨慎治学、坦荡做人。在此向我的导师许建英教授表示最诚挚的谢意！感谢我的师兄白学礼主治医师、赵丽芬主治医师在临床工作过程中对于我的细心指导，为我以后的工作奠定了扎实的基础。特别是白学礼主治医师，多半年的实习，您交给了我很多，这是我走向社会岗位的人生驿站，认真讲解如何分析病情，如何判断病情变化及培养临床思维。感谢您在生活中的关怀，生病时给予的关系与帮助，我将会永远铭记。感谢我的师兄刘虎医师，在我的课题设计、数据收集过程、及论文撰写中对我的耐心指导。感谢我的师姐白丰先、宋瑶和舒李慧及同门李平平、王露，同学白小芳、梁楠等在查阅文献、收集数据过程中的指导、支持和帮助。感谢我的男朋友，是你对我的包容，关心、爱护，使得我的研究生生活充满乐趣与挑战。本论文的顺利完成与您们的指导和帮助是密不可分的。感谢我的辅导员葛文嘉老师，生活中耐心细致、不厌其烦的帮助我们解决各种繁琐的问题，工作中细心的指导，您不仅是良师，更是我们的益友，衷心27 山西医科大学硕士学位论文感谢您三年来的辛勤付出，正是您的辛勤付出，才使得今天的我，成为了对社会有用的人，使得我有机会能够为国家献出自己的一份微薄之力。最后，我要感谢我敬爱的父母，世上最大的恩情，莫过于父母的养育之恩。值得我们用生命的珍爱，用至诚的心去感激，用切实行动去报恩，曾记否，父母将你我捧在手心，含在嘴里，因为我们是父母手心里的宝；曾记否，父母把无私的爱奉献给了我们。再次，感谢你们一直以来的操劳和辛苦，支持我二十多年的校园生活。是父母的养育之恩使我懂得了不少知识与道理。现如今我长大了，你们终于不用再那么操劳了，而你们却老了，看着您们稀疏、花白的头发，佝偻的背影，虽然您们不像科学家那样伟大，也不像歌星那样璀璨，但是您们在我心中却是那样伟大，那样令人敬佩。请放心，我会努力认真的工作，希望未来可以有能力报答您们的辛勤付出。真诚感谢陪伴我的家人、朋友、同学，因为你们的支持、鼓励和帮助，我才能在遇到挫折困难的时候不轻言放弃，因为你们的陪伴，我的人生经历中多了许多的难忘的快乐时光。28 山西医科大学硕士学位论文个人简历一、基本情况闫李娜，女，1990年02月04日出生，汉族，山西运城人。主要研究方向：慢性阻塞性肺疾病基础与临床研究。二、学习工作经历2009年9月-2014年7月，长治医学院，临床医学专业，学士。2014年9月-2017年7月，山西医科大学，山西大医院，内科学专业，硕士。三、研究成果第一作者文章：［1］闫李娜,许建英.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重并高碳酸血症的疗效分析[J/CD].中华肺部疾病杂志(电子版),2016,9(6):609-612.29
