中气学说论治内伤杂病经验撷英

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学校代号10162学号201420100292LiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine硕士士学学位位论论文中中气学学说论治治内伤伤杂病经经验撷撷英学位申请人刘石指导教师姓名张哲专业名称中西医结中结合临床床申请学位类型专业学位论文提交日期二○一七七年三月月 目录一、摘要中文论文摘要....................................................1英文论文摘要....................................................2二、英文缩略词表....................................................3三、正文前言............................................................4中气学说论治内伤杂病经验撷英....................................51.善调脾胃主气血功能失调........................................52.善调脾胃主枢纽功能失调........................................63.善调脾胃主时空五脏功能失调....................................84.善兼顾祛除邪恶堆积............................................95.张哲教授基于中气学说论治内伤杂病临床验案.....................10讨论...........................................................14结论...........................................................16四、本研究创新性的自我评价.........................................17五、参考文献.......................................................18六、附录综述...........................................................21个人简介.......................................................30在学期间科研成绩...............................................31致谢...........................................................32 摘要目的：整理了张哲教授中气学说的学术经验与思想。从脾胃中焦主气血，主枢机，主四时运代五脏，及脾胃功能失司易致邪恶堆积四个角度，构建从中气学说论治内伤杂病的理论结构框架，为中医辨证论治内伤杂病提供指导思路。材料与方法：基于大量文献书籍的检阅和跟师随诊的经验总结，阐述中气学说理论内涵，及中气学说论治内伤杂病的必要性和重要性，归纳张哲教授对中气学说的深入认识，总结张哲教授基于中气学说辨证论治内伤杂病的辨治特色。结果：脾胃为后天之主，中气之本。内伤脾胃，脾胃斡旋失职，脾胃调节气血功能失调，脾胃阴阳失调，升降失常，燥湿失调，寒热失衡，主四时运代五脏功能失调，导致痰饮、瘀血、食滞、虚痞形成。胃气上逆可发为呃逆，脾虚湿热蕴结可发为湿疹，脾虚胸阳不振可发为冠心病，脾胃清阳不升可发为腹泻，脾胃功能失调可致多种内伤杂病。治疗上吾师善用四君子汤，参苓白术散、三泻心汤、升降散、平胃散、逐瘀汤等经典方，升麻柴胡，青皮陈皮等对药，整体论治，以脾胃中气为枢，调脾胃，顺升降，复斡旋，调寒热，养气血，祛痰瘀，虚实兼顾，消除邪恶，治疗内伤杂病。结论：对张哲教授基于中气学说的临证经验与辨证思想进行归纳，为内伤杂病的诊断和治疗提供了丰富思路。关键词：中气学说；枢机；内伤杂病-1- AbstractPurpose:IhavereorganizedtheacademicexperienceandthoughtofProfessorZhangZhe'smiddleqitheory.Fromfouraspectsasthespleenandstomachinthemainbodyofqiandblood,inthemaincardinal,inthemainfour-dayo'clocktransportingfivezangorgans,spleenandstomachlosingfunctionresultedinevilaccumulation,tobuildthetheoryofmiddleqiinthetheoryofmiscellaneousdiseasesofstructuralframeworkprovidedifferentiationthinkingforTCMsyndrome.Materialandmethod:Basedonthereviewofalargenumberofbooksandtheexperiencesummary,thearticalhaselaboratedofmiddleqitheoryandtheimportanceandnecessityofmiddleqitheorytocuremiscellaneousdiseases.IhavesummarizedProfessorZhangZhe'stheoryofmiddleqitheoryin-depthunderstandingandProfessorZhangZhe'ssyndromedifferentiationfrommiddleqitheory.Results:Spleenandstomachissourceofacquiredconstitution,foundationofcenterqi,whenitisdamaged,mediationderelictionofitsdutydoesnotwork,itsregulationofqiandblooddisorders,itsyinandyangdisorders,itsriseandfalldisorders,itsdampnessanddrynessdisorders,itscoldandheatimbalance,themainfour-day’so'clockdeliveryoffiveinternalorgansdysfunction,leadingtophlegm,congestion,foodstagnation,lump.Stomachqiontheforwardleadtothehiccups,stomachstenchpoisoningforeczema,qiistrappedforcoronaryheartdisease，qiisnotraisedasdiarrhea.Itcausemiscellaneousdisease.Myteachermakesgooduseofsijunzidecoction,sanxiexindecoction,shengjiangdosage,zuyudecoctionet.classicprescription，shengmachaihu,qingpichenpiet.duiyao.Theoveralltreatmentofthespleenandstomachbasedontheqitransportationofthespleenandstomach,adjustingtheriseandfall,recoveringmediation,regulatingcoldandheat,keepingtheqiandblood,expellingphlegm,deficiencyandexcess,eliminatingevil,havetreatedmiscellaneousdiseases.Conclusion:ProfessorZhangZhebasedonmiddleqitheoryofclinicalexperienceanddialecticalthinking,tosummarizeasthediagnosisandtreatmentofmiscellaneousdiseasessupplyideasforclinicaltreatmentofdiseasetoprovidearichidea.Keyword:MiddleQiTheory;Cardinal;MiscellaneousDiseases-2- 英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称CHDCoronaryHeartDisease冠心病ASAtherosclerosis动脉粥样硬化PCIPercutaneousCoronaryIntervention经皮冠状动脉介入治疗IABPIntraAorticBalloonPump主动脉内球囊反搏术PTCAPercutaneousTransluminalCoronary冠状动脉腔内形成术CABGCoronaryArteryBypassGrafting冠状动脉旁路移植术-3- 前言随着社会结构变化、生活压力增大，劳伤脾胃，嗜酒贪杯，饮食过度，伤及脾胃变得更加容易，脾胃损伤可致内伤杂病，内伤杂病也可加重脾胃损伤，恶性循环。严重影响人们的日常生活，降低生活质量。中气学说泛指中焦脾胃之气和脾胃对水谷的运化、升清降浊等生理功能的一类理论学[1]说，早于春秋战国时期就有记载，后经金元时期，发展至明清，直至近现代，脾胃中气学说理论逐渐完善，中气学说描述了脾胃为后天之主，中焦之本，负责人体精微物质的吸收，分布，及浊邪的排泄，中焦脾胃主枢纽，主阴阳升降，主寒热燥湿，主斡旋，主时空五脏，与其他四脏五腑形成一个完整的整体，协调人体的功能平衡。恩师张哲教授熟谙《黄帝内经》《脾胃论》《四圣心源》等古典医籍，禀前人之精华，承今人之教诲，尊《伤寒论》六经辨证要意，以中气学说为基，整体思微，辨证论治，发挥中医整体观的辨证论治。脾胃中气学说实则包含了五脏六腑，脾胃为五脏之大，脾胃属土，主化物，五脏六腑四肢百骸皆赖脾胃主运化气血供养。脾胃主化物决定了脾胃为中央枢纽，沟通上下，调节阴阳，斡旋气机升降，与五脏息息相关，协调周身功能。恩师强调善治病者，调理脾胃，以脾胃之气健运调节五脏时空功能，治疗时兼顾化痰饮，祛血瘀，消食滞，除虚痞。不忘五脏相关脏腑相通，五脏六腑相互协同工作，治疗时抓主症，辨基本病机，治病求本，调理脾胃起到了未病先防，既病防变的重要作用。-4- 中气学说论治内伤杂病经验撷英外感时邪，内伤脾胃，情志伤脾，素体脾虚易感病邪，导致脾胃运化失司，阴阳失调，升降失调，燥湿失调，寒热失调，斡旋失司，主四时运代五脏功能失调，其他脏腑功能失调，亦可影响脾胃，脾胃病变百病由生，五脏六腑之间功能失调可相互加重，进一步加重脾胃功能失调。吾师善从脾胃中气学说理论入手，把握内伤杂病所处动态演变过程中的具体阶段，辨别内伤杂病中虚实夹杂的关系，抓住中气学说的主导地位，论治内伤杂病。1善调脾胃主气血功能失调1.1脾胃主气血功能失调理论基础脾胃为气血生化之源，气血之间密切联系。脾胃之气对人体有鼓动作用，《素问》描述：“天地合气，命之曰人”。描述了气对人体的重要性。黄氏在《四圣心源》中一语中的指出“中气在二土之交”，提出了脾胃为中气来源之根本，《脾胃论》中提出：“胃[2]气一虚无所禀受，则四脏经络皆病”。四肢百骸皆赖于胃气的充足得以滋养，脾胃之气发挥着卫外作用，脾胃之气健运，肌肉丰满，护卫内在脏腑，防止邪气内侵，脾胃功[3-5]能强健，护卫功能强大。脾气对血有统摄作用，《灵枢·天年》曰“血气虚，脉不通”，脾胃气血的充盈，则人体血脉通畅。脾胃气固摄统领五脏六腑之血在脉中运行，依赖于[6]脾胃之气的充足。脾胃运化功能失调易致脾胃虚弱，导致脾胃受纳腐熟不及，致使心、肺、肾气不足，使人无食欲，胃中空虚，脾胃虚弱亦致元气匮乏，中气不足，表现疲乏无力，声低懒言，嗳腐食臭，胃脘隐痛，大便不成形等，水湿不运发为泄泻。脾胃虚弱，卫外功能失衡，易出汗，恶寒发热。脾胃虚弱，运化血液功能失调，五脏失去濡养，致使心、肝血不足，表现为面黄形瘦，四肢瘦小等症。1.2调脾胃主气血功能失调临床经验总结吾师强调脾胃主气血功能对人体有重要的作用，平素注重养脾胃可以提高人体护卫的能力，《金匮要略》中：“若五脏元真通畅，人即安和”。元真需赖脾胃气血的滋养。治疗内伤杂病时，吾师善辨脾胃气血，脾胃气虚时，脾失健运，治疗上顾护脾胃之气，恢复其运化受纳之职。临证时，予四君子为底方加减，选用党参、黄芪甘温补中、益气[7-9]健脾，培补中焦之气。脾虚水湿不化时，予参苓白术散健脾化湿，改善胃肠功能。选-5- 用芡实、莲子健脾止泻，山药、扁豆和中止泻，卫外功能失调时，用玉屏风散益气固表，白术、黄芪顾护脾胃之气，脾气旺则肺卫坚固，共同发挥实卫护中的作用，提高人体免[10]疫力。血不足时选用归脾汤益气补血，给予木香、砂仁健运脾胃，同时予当归、川芎补血养血。2善调脾胃主枢纽功能失调脾胃中焦主气血功能失调，脾胃中气虚弱，中焦发挥调节气机功能失司，脾胃阴阳失调，升降失调，燥湿失调，寒热失调，中焦调节平衡失调，导致脾胃主四时五脏功能失衡，进一步加重中焦脾胃虚弱，如此循环往复，相互为患。2.1善调脾胃阴阳升降燥湿寒热功能失调2.1.1脾胃阴阳升降燥湿寒热功能失调理论基础脾胃调节阴阳，脾胃之间功能密切联系，相互辅助。脾为体阴而用阳，脾阴受胃阳助力，使脾阴不至寒凉，胃为体阳而用阴，胃阳受脾阴滋养，使胃阳不至燥热。脾胃调节升降，人体营养物质运输应满足清阳上升，布散腠理，充养四肢，浊阴下行，出走五脏，归于六腑，排除体外的作用。“脾宜升则健”“胃宜降则和”是脾胃气化的关键，脾升胃降全面阐述脾胃气机的升降出入，胃气制约脾气不至降而太过，脾气制约胃气不至升[11]太过。脾胃调节燥湿，脾性与胃性天各一方，一性喜湿一性喜燥，一性恶燥一性恶湿，二者燥湿相济。脾为阴，胃为阳决定了脾胃调节寒热的作用。上述证明了脾胃为重要枢纽，起到平衡人体的重要作用。脾胃虚弱皆可导致阴阳失衡，脾阴不足，虚火由生，表现隐隐灼痛，嘈杂不舒，饥不欲食等。脾阳不足脾失健运，水湿无法及时布散，可发为泄泻，也可表现畏寒肢冷、腐熟无权等。升降失常，脾不升清，胃不降浊，脾胃功能失调。正如周慎斋言：“脾不得胃气之阳而多下陷，胃不得脾胃之阴而无以转运”。胃气上逆可致呕吐、嗳气、呃逆等症，水谷不能下行影响脾之运化，升清无权，发为头晕眼花，耳鸣，脾气下陷而泄泻、少腹下坠，脱肛，子宫下垂。燥湿失衡，脾受约束，胃肠燥热内结，发为大便干结，小便频数之症。寒热失衡，《素问·刺志论》：“气实者，热也”，胃气壅实热化，表现口臭、烦热、口渴等症，“气虚者，寒也”，脾气虚衰寒化，表现畏寒、脘腹冷痛等症。中焦虚弱，斡旋失司，阴阳水火气机失调，气机结滞，升降失常，正如《素问·阴阳阴阳应象大论》言“此阴阳反作，病之逆从也。”症见闷胀满痛等，发为寒热错杂等症[12]。2.1.2调脾胃阴阳升降燥湿寒热功能失调临床经验总结-6- 吾师强调人与自然界变化一样，唯有维持着清升浊降，燥湿寒热平衡，才能保持着人体中的“天气下为雨，地气上为云”的动态平衡。治疗内伤杂病时，辨证论治为脾胃阴阳失调时，脾胃阴亏时，予益胃汤加减，以滋养脾胃之阴，阴虚化热予石斛、麦冬以养胃阴，清虚热。脾阳不足累及肾阳，予四神丸加减，以温补脾肾，予干姜、豆蔻或干姜、[13][14]附子温补中焦。脾胃升降失常，胃气上逆，呃逆予丁香散降逆止呃，常用大黄、杏仁以降胃浊气。脾气下陷时，选用补中益气汤以升提脾胃之气，常用葛根、升麻或柴胡、升麻以升提清阳之气，清阳上升，浊阴自降。燥湿失调时，治疗燥症时，选方麻子仁丸润燥，予麻子仁，杏仁润肠通便，湿邪停聚时，予参苓白术散以健脾祛湿，薏苡仁、茯苓以健脾利湿；寒热失调时，予清胃散以清胃泻火，予大黄、元明粉以泻阳明之热。中焦寒热不调时，予理中丸治疗虚寒性吐利，腹胀痛，“理中丸，理中焦者”，运用理中[15]丸可以调理中焦阳气，使太阴湿土化，脾阳重建，脾胃功能健运，复其升降。如《四圣心源》中描述“土者，中也，升清降浊，使上不炎热，下不寒凉”的重要枢机作用，[16][17]升清降浊，平调寒热。吾师巧用经方加减，善用《伤寒论》中三泻心汤，三者同为上下同治，攻补兼施，调和中焦半上半下枢机之方，吾师以调补中虚，培护中焦脾胃为基础，辛散开结，运用三泻心汤治疗升降失调，寒热错杂于中焦，出现心下痞满，腹胀腹满气机阻塞有良好的疗效。三方侧重不同，半夏泻心汤重在心下但满而不痛，生姜泻心汤用于心下痞硬，甘草泻心汤多用于硬满而痛的患者。中焦斡旋失司必当调节中焦脾胃斡旋功能，打通壅滞于[18][19]中焦的阻塞，消除满闷，通畅气机，则身体功能恢复健运。脾胃枢机功能正常，其[20]主五脏六腑健运。2.2脾胃斡旋中焦气机失调2.2.1脾胃斡旋中焦气机失调理论基础脾胃居处人体中焦，升则上输心肺，降则下归肝肾，人体精微清气一方面上归于肺，才能布散精微至全身，发挥营养全身作用；另一方面，必须下达于肾，充养先后天精气，促进人体生长发育。中土之枢的升降正常，维持脏与脏之间的升降运动相对平衡，使脏腑功能不至太过或不及。“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”，形象的描述了中焦脾胃之气为枢纽，调节斡旋气机升降的重要性。脾升胃降调控心肾，使火炎心火下交，寒冰肾水上交，水火交通以达平衡，脾胃升降枢机正常使心肾相交。肝升肺降之协调，皆赖中焦脾胃之升降。黄坤载在《素灵微蕴》中描述：“水宜浮而火宜沉，木宜升而金宜降，土居中皇，是为四象转运之间”。脾胃枢纽正常，肺气降肾气升，维持肺肾气机-7- [21]正常，根气归于肾，如费伯雄所言：“大气积于胸中⋯⋯故论根气则本于肾，而枢纽，实在中州”。脾胃斡旋枢机失衡影响其余四脏之气，调控心火肾水失衡，易发生心肾不交，正如《医宗金鉴》描述“脾阳苟不运⋯⋯心肾必不交”，枢机失衡，也可影响肝肺气机，使肝左升肺右降功能失常，《小儿药证直诀》描述了“肝强胜肺，肺怯不能胜肝”，治疗上必用“补脾胃治肝”。脾胃枢机失衡可使肺气不降肾气不升，肾不纳气肺不宣发，气失所主，根气不归于肾。2.2.2调脾胃斡旋中焦气机失调临床经验总结吾师强调：“脾升则肝肾亦升，故水木不郁”，肝肾之气上升不郁滞，依赖脾气上升，“胃降则心肺亦降，金火不滞”，心肺之气下降不郁滞，依赖于胃气的下降，治疗上切记健运脾胃，心肾不交，用交泰丸加减，配用干姜、黄连二药合用辛开苦降，一温散一[22]寒折，调寒积，清郁热和胃泻痞。正如王肯堂曰：“补肾不如补脾，以脾上交于心，下交于肾固也”，予半夏、神曲和胃化痰，入脾胃推陈出新，用于治疗心肾不交。肝肺气机失调，气机瘀滞，吾师常用泻白散或左金丸，清除肺或肝之火，应用对药青皮、陈皮辛散升浮，行气一左一右，左升右降，理脾胃气，行气健胃，调中利膈，调理肺肝之气。肺肾不纳气时，在健脾胃的同时，予七味都气丸补肾纳气，临证时常用厚朴、枳实通降胃府，以达纳气归肾之功。3善调脾胃主时空五脏功能失调3.1脾胃主时空五脏功能失调理论基础《素问·太阴阳明论》载：“常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也”。提出了脾主四季之末的各十八日，表明四时之中皆有土气，而脾不独主一时，说明了脾主四时。人体五脏与时空协同演化，在时间上表现为四时脏气更代，在空间上表现四周脏气运转。之所以因位运转，因时更代，是由于气的升降出入，而脾胃升降是人体气机升降之枢纽，因此运代脏气即运转四脏之气、相互更代。脾为时空五脏，五脏气的升降[23]运转，发挥各自功能，形成了空间五脏的特性。脾胃维持五脏制衡，人体时时处于一个动态的平衡状态，调整五脏之间阴阳升降，维持五脏之间升降运动的相对平衡，正如《素问·剌禁论》记载:“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”。脾胃中气虚易感四时邪气，《素问·刺要论》描述：“脾动则七十二日四季之月，病腹胀烦”，四时脾病可见腹胀烦等症。脾胃中气衰则脾郁胃逆，主五脏功能失调，肝肺-8- 心肾气机失调，升降失调，发为它病。3.2调脾胃主时空五脏功能失调临床经验总结吾师用药常根据四时变化，注意顾护脾胃，以维持“四季脾旺不受邪”，以维持时空[24]运动协调演化，吾师春夏喜用百合，乌梅，薏苡仁，荷叶补益脾胃，健脾胃化湿，秋冬喜用生姜，桂枝，鸡内金调理脾胃中焦，四时皆顾护脾胃。吾师善用升降散调理脾胃升降枢机，以达到“气归于权衡”、“以平为期”的五脏平[25][26]衡作用。升降散虽源于治暑良方，更具有斡旋脾胃，恢复气机之升降的功能。升降散方中僵蚕为君，蝉蜕为臣，君臣二药质轻气薄，轻轻上浮，浮则透宣，解郁达邪，二者归于肝肺经，调理肝肺气机，兼可祛风，除湿。姜黄为佐大黄为使，姜黄、大黄味苦性大寒，二者驱邪，行气解郁，使浊阴下行。方简四药，发挥了调节脾胃，调理肝肺气[27][29-32]机的作用，维持脾胃“冲和”之性，保持脾胃枢纽正常，维持五脏和谐状态。4善兼顾祛除邪恶堆积临床的经验总结脾胃主气血功能失调，枢纽功能失调，主四时，五脏制衡功能失调，导致气血津液运行障碍，形成一系列相关病症。如《内经》中记载:“浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行”，病久因虚致实，导致痰饮、瘀血、食滞停积，或夹痰夹瘀夹滞，因实致虚，亦发为虚痞，诸多病因导致内伤杂病，吾师治疗善于把握虚实关系，辨证虚实多少，补虚泻实，顾本[33]的同时兼顾去除病理产物，解除脾胃气机郁滞。4.1痰饮4.1.1痰饮病机水液的正常转输赖脾气输散和胃气游溢作用，脾胃之气的输布正常，津液可以营养全身，脾胃虚弱，运化失职制水无权，三焦气化失宣，脾肺肾三脏功能失调，停聚为痰饮，痰饮可布散周身，停于胸肺发为支饮，停于心下发为悬饮，游弋四肢发为溢饮，水湿为[34]患可引起全身水肿，饮多可致胸痹等症。4.1.2痰饮治疗吾师强调痰饮必削之，治疗上喜用平胃散加减，平胃者,削平胃中痰饮,祛除胃中湿邪之义。使用本方可以治疗湿邪滞于脾胃，调理湿困脾胃，气机阻滞。湿邪祛除,不困厄[35]脾胃，脾胃健运。临证时多用本方治疗心下痞满，脘腹胀满饮停之症。中焦阳气虚衰[36]时，临证时常用苓桂术甘汤以温化痰饮，健脾祛湿。常用紫苏子，白芥子以化痰饮，杏仁，薏苡仁化痰利湿。-9- 4.2瘀血4.2.1瘀血病机脾之运化功能失权，枢纽功能失司，五脏失调，可致血运不畅，心脉滞涩不通。日久瘀血内停，痰瘀相互缠结，成为难以根除的病理产物。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》[37]曰：“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血”。阐明了瘀血病理产物对于人体的危害。《素问·痹论》曰：“脉则血凝而不通”可发为胸痹心痛等病。4.2.2瘀血治疗吾师临证时喜用逐瘀汤来解除患者的血瘀，血瘀在心胸时选择血府逐瘀汤，在腹时选用少腹逐瘀汤，在周身时选用身痛逐淤汤。选用对药丹参、郁金或蒲公英、连翘用于脾虚日久血瘀阻塞的患者，亦常用三七、白及一走一守，相互促进，活血行瘀。在治疗内[38][39]伤杂病的方面疗效突出。4.3食滞4.3.1食滞病机脾胃易受过度饮食,嗜食生冷等不良饮食习惯的影响，损伤脾气脾阳,致使脾胃升降失常，食积停滞，气机阻塞不通，可致五脏失调。饮食停积中州，表现为饮食减少，口中晦气，不思饮食，嗳腐吐酸等症状。4.3.2食滞治疗吾师常用保和丸加减治疗饮食停滞，伴有嗳腐吞酸，恶食呕吐。配伍对药神曲、半夏曲消食和中、健脾和胃，连翘、莱菔子消除食积，理气化滞。或配伍鸡内金、麦芽或谷[40]牙健脾开胃、消食和中，治疗食积不化，脘闷腹胀、泄泻、不思饮食等症。4.4虚痞4.4.1虚痞病机脾胃枢机调节失司，气的运行功能失调，气机阻滞，升降逆乱，发为虚痞，阻塞中焦，斡旋失司，日久可致痰饮，瘀血，食滞相互纠缠，加重气机阻滞，表现为心下胀满，阻塞不通等症状。4.4.2虚痞治疗吾师喜用桂枝加厚朴杏子汤中厚朴与杏子相配来治疗营卫不和，中焦气结而寒热不明[41]之虚痞，或加用枳壳、枳实破气消积、泻痰除痞，香附、苏梗理气消胀，开胸快膈，消除痞证，伴有痰饮时，加用半夏、竹茹降逆消痰。-10- 5张哲教授基于中气学说论治内伤杂病的临床验案5.1呃逆5.1.1呃逆验案刘女士，女，26岁。2017年1月16日以“呃逆半天”为主诉于我院就诊，既往无任何疾病。为求进一步中医中药治疗于我院门诊就诊。初诊：患者自述饮食后呃逆半天，不思饮食，胃脘部隐痛，舌红少津，脉细数。诊断：呃逆（脾胃虚弱，胃阴不足）。处方：太子参15g，云苓15g，焦术10g，生甘草10g，陈皮10g，清半夏10g，黄芩10g，白芍30g，天花粉25g，麦冬15g，木香10g，砂仁10g，枳实10g，竹茹10g，旋复花15g，枇杷叶25g。7付，每日1剂，浓缩水煎服60ml，早饭前晚饭后早晚分服。二诊：患者呃逆半天，不思饮食，胃脘部隐痛症状明显缓解，舌红少津，脉细数。上方续服7付，药后患者症状痊愈。5.1.2呃逆验案心得体会该患者病机脾胃虚弱，阴液不足，胃失濡养，气失和降，兼有痰湿停聚，予四君子益气健脾，结合患者舌脉，脾胃阴虚，阴虚有热，予养阴清热之天花粉、麦冬、白芍、黄芩。予二陈汤化湿祛痰，予枳实、竹茹化痰，祛除中焦病理产物。予木香、砂仁以醒脾胃之气。中焦气机升降失调，胃气上逆，予旋复花、枇杷叶降逆止呃。治疗时抓住脾胃间澡湿升降，健运脾胃，养阴清热，恢复枢纽以达到降逆止呃。5.2湿疹5.2.1湿疹验案钟老，男，76岁。家住沈阳，退休干部，2016年6月23日就诊于我院门诊，以“周身皮疹瘙痒5年，加重10天”为主诉就诊。既往无心血管、糖尿病、高血压等疾病。曾于多家医院就诊症状不见缓解，为求进一步中医中药治疗于我院门诊就诊。初诊：周身红疹，瘙痒，混合成片，自汗盗汗，舌质暗红有裂纹苔水滑，脉细数。诊断：湿疹（湿热蕴脾，阴虚血瘀）。处方：清半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，甘草5g，竹茹10g，生地15g，栀子10g，石斛10g，川芎10g，当归15g，郁金15g，丹参15g，桔梗25g，荆芥10g，防风10g，浮萍10g。7付，每日1剂，浓缩水煎服60ml，早饭前晚饭后早晚分服。二诊：红疹显著减退，仍有瘙痒，自汗盗汗，舌质暗红有裂纹苔水滑，脉细数。处方：上方基础上加苍术10g、苦参10g，百部10g、蝉蜕25g。7付，每日1剂，浓缩水煎服60ml，早饭前晚饭后早晚分服。5.2.2湿疹验案心得体会-11- 治疗该患者从脾失健运，湿热蕴结，日久伤阴，兼有血瘀考虑，结合患者就诊季节为夏季，复感风湿热邪，外暑湿与内湿热相互搏结，淫侵肌肤而发湿疹瘙痒，脾虚卫营气血失和，润养肌肤失司，而致自汗盗汗，肌肤瘙痒。治疗予二陈汤加茯苓、甘草健脾利湿；脾虚气血失和，予川芎、当归、郁金、丹参养血活血；“无风不做痒”予桔梗、荆芥、防风祛风止痒；予栀子、石斛、生地养阴清热。二诊时加强燥湿健脾，祛风止痒的功效，终使湿疹消除。5.3胸痹5.3.1胸痹验案蒋老，女，64岁。2017年1月18日就诊于我院门诊。患者自述胸闷、心悸气短反复发作5年，加重3天。既往史：否认其他疾病。为求进一步中医中药治疗于我院门诊就诊。初诊：患者自述胸闷，心悸气短，眠差，二便尚可。舌质暗，苔白腻，脉弦紧。诊断：胸痹（胸阳不振，痰瘀互结）。处方：太子参15g，丹参15g，郁金15g，薤白10g，白术10g，黄芪15g，当归25g，生甘草10g，茯神10g，远志10g，酸枣仁10g，木香10g，龙眼肉10g，瓜蒌10g，砂仁10g，竹茹10g。5付，每日1剂，浓缩水煎服60ml，早饭前晚饭后早晚分服。二诊：患者胸闷，心悸气短，眠差症状略好转，时有心烦多梦。舌质暗，苔白腻，脉弦紧。处方：太子参15g，丹参15g，郁金15g，瓜蒌10g，桂枝10g，干姜10g，五味子10g，柴胡15g，栀子10g，佛手30g，淡豆豉10g，麦冬10g，天花粉25g，煅牡蛎30g，砂仁15g。5付，每日1剂，浓缩水煎服60ml，早饭前晚饭后早晚分服。5.3.2冠心病验案心得体会治疗该患者病机从脾气亏耗，脾阳不足，胸阳不振，痰瘀互结入手。初诊时患者薤白、白术、黄芪健脾温通心阳，胸闷予丹参、郁金、当归活血祛瘀，行气止痛，予竹茹、瓜蒌清热化痰，防止困脾，茯神、远志、酸枣仁养血安神，木香、砂仁以醒脾胃之气。二诊时，患者突遇家中丧事，导致中焦气机不利，痰瘀互结，瘀久化热，表现时有心烦多梦，治疗上在补脾胃，活血化瘀的基础上，予栀子，佛手，淡豆豉，牡蛎疏肝清热，桂枝、干姜、薤白通阳。砂仁以醒脾，以达到疏肝健脾养心作用。5.4泄泻5.4.1泄泻验案严老，男，67岁。2015年12月10日就诊于我院门诊。初诊：患者自述腹泻，日行4-5次，伴有腹胀，偶有咳嗽、难咯，白痰，舌淡苔白，-12- 脉缓。诊断：泄泻（脾肺气虚）。处方：黄芪15g，焦术10g，陈皮10g，党参10g，升麻10g，柴胡10g，当归15g，炙甘草10g，射干10g，前胡10g，杏仁15g，桔梗15g，厚朴10g，郁金10g，批把叶15g，白茅根15g。5付，每日1剂，浓缩水煎服60ml，早饭前晚饭后早晚分服。二诊：患者腹泻，腹胀，咳嗽、难咯症状明显减轻，继服14付痊愈。5.4.2泄泻验案心得体会患者病机中焦脾胃虚弱，清阳下陷，发为泄泻，运化无常。中焦气机不畅而腹胀。清阳不升反降为泄泻，浊阴不降反升上为咳嗽，枢机不利聚湿为痰。治疗上予补中益气汤以补中焦之气，配伍桔梗升提脾胃之气，杏仁制约升药，升中有降，发挥清阳得升，浊阴自降，泄泻可治愈。升降兼备，恢复大肠传导功能。配伍射干、前胡、厚朴、郁金、批把叶、白茅根止咳化痰。-13- 讨论中气学说来源于《内经》在分析胃的生理特点时，首次提出“胃气”的概念，被誉为“后天之本”，描述了脾胃运化功能：“散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。脾胃功能失调，不运化精微“筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。皆为[42][43]后世脾胃学说的诞生奠定了重要的理论基础。《伤寒论》将脾胃包含于阳明太阴经病变，脾阳主运主输，阳明胃腑宜通宜降，用药时顾护脾胃之气。虽未形成完整的脾胃[44]理论却有基本的雏形。李杲继承《内经》《伤寒论》等学说的基础上，提出了各种致病因素最易耗伤人体元气的理论观点，内伤脾胃，百病由生，万种疾病皆由脾胃衰而生，即现在的“内伤学说”。基于此观点他先著《内外伤辨和论》之后，再著《脾胃论》。强调了“人以胃气为本”，顾护胃气扶脾阳的重要性，善用温补脾胃之法。形成了较完[45]整的脾胃理论。叶天士在全面继承和发扬前人经验的基础上形成了完整的中医脾胃学说理论体系。叶天士基于前人基础上，提出护胃阴虚，顾护胃阳的观点，开创了医界治胃阴理论之先河。黄元御于1753年撰《四圣心源》主张“中气之治”，提出了中气学[46]说、脾胃升降相因的重要理论。近代张锡纯《医学衷中参西录》书中记载脾胃理论，完善了古人的学说，其引《易经》中的“至哉坤元，资生万物”，来阐明脾胃为人一身之主，后天之本的思想，张锡纯又把“扶脾阳”学说和“益胃阴”学说两者相结合来论[47]证了脾胃理论治疗疾病的重要性。吾师的脾胃理论来源于古代《内经》《伤寒论》《金匮要略》《中医脾脏论》等经典医籍，总结近代李玉奇、李德新等医家经验，结合现代人生活节奏的特点，精神高度紧张，饮食过度，总结出了以脾胃为基，五脏总体调理，注重虚实夹杂，辨证虚实多少，治疗内伤杂病。吾师张哲教授善于从整体把握内伤杂病的变化过程，从中气学说入手，辨证脾胃气血阴阳失调，或主枢功能失调，或脾胃主四时五脏功能失调，善辨虚实，祛除病理产物,整体辨证，调中焦脾胃以调节五脏功能，发挥中医药治疗疾病的优势。吾师张哲教授治疗疾病强调治病求本。饮食劳倦压力易伤及脾胃，脾胃伤易发为内伤杂病，心系病可发为眩晕，胸痛等病，脾胃系病可发为胃脘痛，腹胀，泄泻，呕吐，反酸等，甚则发为全身疾病痹证，痿证，水肿，身痒等。不同疾病治疗时辨证出基本病因，该法称为“异病同治”，该理论早于《内经》就有记载。无论现代心血管系统，消化系统或免疫全身疾病，辨证论治为中气虚弱者，皆可以从脾胃调理，最终达到调理五脏六腑，恢复脏腑功能目的。以上四则病例呃逆、湿疹、冠心病、泄泻虽归属不同系统-14- 疾病。则四者病机皆因脾胃虚弱。呃逆患者，脾胃虚弱，胃阴不足，枢机不利，胃气上逆。湿疹患者脾胃虚弱，水湿停聚体内，郁久反成湿热，伤阴伴有瘀血，郁于皮肤。胸痹由于脾气亏耗，脾阳不足，胸阳不振，痰瘀互结。泄泻者脾胃虚弱，运化无权，水谷不化，脾气不升，清浊不分，发为泄泻。四者皆为脾胃失司导致，虚实夹杂，吾师治疗疾病，善于辨证论治，在不同疾病的发作过程中，寻找发病病机，治疗上从病机入手，[48]采取异病同治的方法，辨病变脏腑，在治疗内伤杂病方面取得了良好的效果。-15- 结论1.本文通过阅读大量的文献，临床门诊随诊，归纳了中气学说的内涵，脾胃主气血，主枢纽，主时空五脏，脾胃失司可致邪恶堆积，致痰饮、瘀血、食滞形成，可夹湿、夹燥、夹寒、夹热等，变生他病，亦可影响其他脏腑，治疗上采取调理脾胃中气为基，兼顾他经脏腑，整体论治，调理五脏，较为全面地归纳了张哲教授从中气学说论治内伤杂病的理论依据和辨证论治特色。2.总结张哲教授基于中气学说的学术思想，提出了调脾胃，顺升降，复斡旋，调寒热，养气血，祛痰瘀的治法，虚实兼顾，为临床治疗内伤杂病提供治疗思路，丰富临床中医辨证体系。-16- 本研究创新性的自我评价1.脾胃功能损伤较为常见，脾胃虚弱可致内伤杂病，严重影响人类生活，危害身体健康。吾师临床经验丰富，从中气学说入手，以脾胃为枢纽，调脾胃以安五脏，整体论治，辨证治疗。2.参考大量文献书籍和恩师临床教导，提出了从中气学说入手，基于脾胃主气血，主枢机，主斡旋，主时空五脏功能，脾胃中气功能失调致痰饮，瘀血，食滞，虚痞形成，内伤杂病时，多虚实夹杂，治疗时调理中焦脾胃驱除邪恶，以达到五脏同调的辨证思路。3.丰富临床辨证施治方式，为从中气学说论治内伤杂病丰富了思路。-17- 参考文献[1]申建柯.“中气学说”源流及与中医相关学说的关系探讨[J].ClinicalJournalofChineseMedicine.2011,3(17):62-63.[2]唐熙婷,甘爱萍.从东垣“脾胃元气论”谈养生防病[J].国医论坛.2014,29(6):44-45.[3]冯珂,纪立金.浅谈“脾主为卫”[J].山东中医杂志.2012.31(9):627-630.[4]何晶,罗湛滨.浅析“脾”的护卫功能[J].世界中西医结合杂志.2015,10(7):1016-1020.[5]张宏瑛.以脾胃中气为中心的生理病理观三家言[J].浙江中医杂志.2011,46(9):666-667.[6]宋琦.《内经》脾胃理论探微[J].中医文献杂志.2009,1:29-32.[7]张雪.参苓白术散加减配合中药保留灌肠治疗脾胃虚弱型溃疡型结肠炎疗效观察[J].辽宁中医药大学学报.2017,19(3)：1187-1190.[8]白玉茹,代二庆,高志华.参苓白术散辅助治疗结直肠癌患者术后化疗的临床观察[J].中成药.2017,39(2):278-282.[9]黄玉珍,刘万里,诸葛远莉.参苓白术散对脾虚泄泻幼鼠肠粘膜屏障的修复作用[J].中医药学报.2016,44(5):40-43.[10]马凤梅,郭裕.玉屏风散应用经验[J].中医杂志.2010,51(2):106.[11]焦卫东.脾胃气机升降理论的探讨及应用[J].中医研究.2010,23(2):20-22.[12]祁琪,朱红梅.从脾胃为枢看理中汤的临床运用[J].中国中医基础医学杂志.2012,18(3):294-295.[13]熊斌,程茜.小议《四圣心源》的学术理论[J].湖北中医药大学学报.2013,15(3):50-51.[14]张东勋.四君子汤及其衍化方的文献与临床应用研究[D].山东：山东中医药大学.2004.[15]祁琪，朱红梅.从脾胃为枢看理中丸的临床运用[J].中国中医基础医学杂志.2012.18(3):294-295.[16]黄丽琼,黄贵华,林华胜，等.关于脾胃气化理论的临床研究进展[J].四川中医.2012,30(12):151-154[17]云少勋,张雪竹.《四圣心源》“中气学说”临证举验[J].中国中医急症.2012,21(2):-18- 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综述调脾护心治疗冠心病的中西医研究进展心脏疾病成为当今中国社会以及全世界人群的主要死亡原因，冠心病（CoronaryheartdiseaseCHD）是心血管系统常见且最为严重的疾病，严重威胁着中老年人的健康与生活质量，有着极高的致死率，严重影响患者寿命。随着人们生活方式，饮食结构和社会结构的逐渐变化，心血管疾病的发生率逐年升高。对CHD的治疗成为世界研究的重点，冠心病患者典型的临床表现是发作性胸闷、胸痛，严重可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死。近年来，对于该疾病病理机制研究成为重点，脂质浸润学说，冠状动脉机械性阻塞学说，炎症学说，中医认为CHD属于本虚标实，虚症表现为病位在心，与肝疏泄功能密切有关，以肾虚、脾虚为主，虚者多见气血阳阴虚，尤以气虚、阳虚为主。标实有气滞、痰浊、瘀血、热毒相互纠缠，病因病机交互为患，使病情进一步加重。近年来，对于该疾病的治疗研究亦成为重点，中西医结合治疗成为重要的治疗手段。1中医对冠心病的认识冠心病（coronaryheartdiseaseCHD）归属于中医学“胸痹心痛”、“真心痛”、“卒心痛”等病证范畴。患者以发作性的胸闷胸痛为主症。现代人的社会环境、工作环境，生活方式、饮食结构改变，导致该疾病的发病率及死亡率均逐年上升。中医古籍中关于胸痹心痛的记载源远流长，最早甲骨文中就有关于“心”的形体结构记载，而后《山[1]海经》《足臂十一脉久经》《黄帝内经》皆有记载。对于胸痹心痛的病机治疗研究，已有二千多年的经验。中医学认为胸痹心痛基本病机是血行失畅，脉络不通，心脉痹阻，气血瘀滞，往往又因为脾虚气结，津液遂聚成痰，亦或肝郁化火，灼津成痰，痰瘀交阻，[2]亦可因瘀致毒。胸痹心痛的基本病因是由于多种致病因素引起肾气不足、脾失健运，导致痰浊、瘀血阻滞,毒邪内生,侵蚀脉道。该病往往表现为本虚标实,以脾肾亏虚为本,痰瘀毒互结为标。胸痹心痛两大病理产物是痰浊、瘀血，两者互为因果，相互衍生，相互纠缠，终致痰瘀互结。多种致病因素引起痰浊阻滞于血脉之内，导致脉道不畅而成瘀。历代医家考虑到胸痹心痛的病机认识有不下十种。《金匮要略》记载：“阳微阴弦，则胸痹而痛”，其主要病机为胸中阳气不足，导致寒邪内盛。阳气不足，亦可导致气血虚弱，心脏失于濡养发为痛症。《素问·调经论》记载：“厥气上逆，寒气积于胸⋯⋯则血凝泣，凝则-21- 脉不通，⋯⋯故中寒。”论述了寒凝心胸致血脉不通的病机。亦有病机认为本病是由于多种实邪阻滞，由于外邪侵袭内生痰热、郁热阻塞，痰湿痰饮痰浊闭阻，气机阻滞，导致血瘀凝滞、血瘀闭阻发为痛症。另有诸多医家记载，病机是脏腑亏损、不荣则痛，亦[3]伴随多种病理产物，发为本虚标实。2西医对冠心病的认识2.1现代医学对CHD病理认识冠心病由动脉粥样硬化（atherosslerosis，AS）引起，AS的危险因素包括高脂血症，高血压，代谢综合症等。发病机制包括以下学说：首先，有学者认为该病由于脂质渗入，与动脉壁基质中的硫酸软骨素蛋白多糖有很强的亲和力，进入富含脂质的动脉粥样斑块后，致动脉粥样硬化严重；其次多数学者支持“反应-损伤学说”，认为CHD的主要危险因素是动脉内膜损伤，促进内膜炎症纤维增多，多伴有血液流变学改变，加重动脉粥样硬化；此外，根据动脉SMC迁移和增值有关系，SMC是一种多潜能的细胞，SMC迁移和增值是AS发病的成因之一，故平滑肌成分越多，血管对ACS反应越强烈，加重病变；[4]还有学者持慢性炎症学说者认为慢性炎性是AS病变形成的核心因素。2.2西医现代治疗现代医学重视健康教育，对CHD患者的康复有重要的作用，包括饮食干预和运动干预。避免肥甘厚腻，戒烟限酒，调畅情志，适度运动增强免疫功能。在此基础上选择药物治疗，包括硝酸酯类药物，降脂稳定斑块他汀类，抗血小板制剂，β-受体阻滞剂，其中冠状动脉痉挛的病人首选钙通道阻滞剂。现代手术治疗有经皮冠状动脉介入治疗（PercutaneousCoronaryIntervention，PCI），主动脉内球囊反搏（Intraaorticballoonpump，IABP），冠状动脉腔内形成术（PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplasty，PTCA），冠状动脉旁路移植术（Coronaryarterybypassgrafting，CABG）。有数据表明西医治疗在改善患者的临床症状，降低远期死亡率方面的效果不理[5]想。3调脾护心的理论基础3.1心脾经脉相通人体的五脏六腑是一个整体，脏脏之间功能相互影响相互作用，《灵枢.经脉》经络系统中描述“脾足太阴之脉，起于大指之端⋯⋯其支者，复从胃别，上膈，注心中”。记载了脾经之分支脉络与心脏器官密切相关，经气相通，寓意了功能上相互影响相互作用。早于《内经》篇《灵枢·厥心病篇第二十四》中有胃心痛、脾心痛的记载。明代龚-22- 廷贤《寿世保元》指出了饮酒过多，易致清阳不展发为心痛，而后发为心脾痛。心脾痛时增加饮食摄入会加重病情。陈士铎论述说：“但痛止后，必须忍饥一日”。说明了饮食与胸痹心痛的密切联系。3.2心脾五行相生阴阳五行中，心为火，脾为土，脾心为土火相生的母子关系。五行中生克制化，脾病殃及心脏，心病反侮脾脏，二者相互影响，相互联系。心脾维持各自功能的正常，则两者功能正常。3.3古籍记载《难经》中描述了脾脏与心脏密切联系。胸痹心痛的关键病机是各种邪恶导致的心脉痹阻。早于《内经》中有关于胸痹心痛记载“脉道不利”。脉即指人体血脉，运行气血的管道，如气血运行不畅则会出现胸闷、胸痛、压榨性疼痛、重者发为卒心痛，危及生命。血脉运行不畅与脾有密切联系，脾通过血脉运化水谷精微，并输送到心脏，营养濡润心脉，血脉需要脾的保持其通畅，脾运化的营养不足，则血脉干涩，日久虚衰血脉不[6][7]通。3.4脾虚易致血脉瘀脾伤不能运化水湿，停积体内，聚湿成痰，伤血脉通行，气虚日久导致血瘀，痰饮瘀血相互为患，相互影响，日久化毒，腐伤血脉，发为心痛。外感寒邪、暴饮暴食、自食[8]肥腻加重脾胃功能受损。胸痹心痛的发病与脾运化功能有重要的联系。中医中记载着“湿毒”、“痰瘀毒”与脾脏功能是失调有着密切的关系。4.脾虚痰瘀毒与冠心病关系4.1脾虚痰瘀毒与炎性因子脾虚痰瘀毒与动脉粥样硬化炎性改变有着密切的联系。有学者提出从“痰瘀毒”论治动脉粥样硬化的观点,并认为痰瘀毒的特性如广泛性、兼夹性、骤发性、顽固性等特性与动脉粥样硬化的致病特点非常契合。研究表明冠心病标实证中以血瘀证及瘀毒证最多,研究还发现辨证为血瘀证和瘀毒证的冠心病患者的冠状动脉病变程度和病变范围较其他证型的患者病变重,血瘀证及瘀毒证患者的病变积分明显高于痰浊证、气滞证及寒凝证患者，辩证为血瘀证及瘀毒证的患者的炎性因子的表达也较其他证型的患者高,痰瘀[9][10]毒互结是CHD的主要病机，健脾解毒活血化瘀有可能成为CHD的重要治法。治疗上可以根据患者的具体辩证的不同，痰瘀毒的程度不同，决定用药比例，在炎症初起阶段，多辨证为“痰中夹瘀”，治疗以祛痰为主，辅以活血化瘀；炎症中期，由于粥样硬化斑-23- 块形成，冠脉狭窄，血液动力学改变，则辨证多以瘀血为主，痰瘀互结，在治疗上强调活血化瘀；在炎症反应后期，可以辨证为“瘀毒致病”，在健脾化痰，活血祛瘀的基础上加上清热解毒的中药，往往会收到良好的效果。但是目前冠心病“痰瘀毒”致病目前认识还有一定的局限性。4.2脾虚痰浊与血脂早于70年代有学者提出，辨证分型为痰湿痰浊患者，发生高血脂和血液高凝状态的概率较高，表明了冠心病的危险因素与血脂及中医脾虚痰浊有密切的关系，结果表明辨证为痰浊的冠心病患者总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白含量明显高于辨证无痰浊的[11][12]患者。从现代理论研究表明脾脏与脂质代谢密切相关，脾脏功能正常可以预防高胆固醇，脾胃气虚的患者线粒体的含量均数较正常人少，线粒体是能量代谢的主要场所。进而影响脾主肌肉的功能，其中包括心肌细胞。胃壁有感受器可以诱发儿茶酚胺类物质[13]的分泌，可以诱发血液中血小板的聚集。现代医学表明脾脏与心脏的重要关系。痰浊[14][15]具有粘滞易致艰涩的特性，与现代血液粘度升高，血液运行不畅有极相似的特点。4.3脾虚痰浊与血液流变学在中医不同证候冠心病之间，血液流变学改变有显著的差异。辨证为痰浊血瘀型患者的病变的早期全血粘度、纤维蛋白原、血浆粘度明显升高。理化检查与中医辨证分型有着密切的联系，可以通过中医辨证来预测冠心病病变严重程度，可作为偏远地区冠心病[16-18]程度严重性的预测方式。4.4脾虚痰瘀毒与冠脉病变中国中医科学院有研究者观察中医证候不同的冠心病患者与冠状动脉造影显示的血管病变分布及狭窄程度的关系，结果表明中医辨证类型为脾虚痰浊证患者较辨证不是此证型的冠心病患者在右冠及回旋支分布较多，狭窄程度较重，血瘀证型的冠心病患者罪犯血管最多，论证了中医辨证分型为脾虚痰浊瘀血型患者的危险性更高，结果显示脾虚[19]痰阻与血管病变有联系。血管病变为三支病变患者最普遍的辨证证型为痰瘀互阻证，随着血管病变程度的加重，中医辨证也是动态变化的，中医由气滞过度到气虚逐步过度[20][21]到痰浊，期间不离血瘀为患。总胆固醇是心血管的危险因素.脾脏功能失调可致该[22]危险因素增加，血脂高，血粘稠等。5调脾护心治疗冠心病现代研究表明了脾虚与冠心病的病理变化密切相关。历代文献研究，在血脉病的辨证[23]论治中，饮食积滞，胃气壅塞，心气被阻，浊阴上犯，发为胸痹。脾虚生痰，痰致血-24- 瘀，血瘀痰浊互阻占了中医辨证分型的三分之一，治疗上从脾虚辨证论治频率最高，血脉病中患者多表现气短乏力，胸闷纳差，舌质暗，舌体胖边有齿痕等脾虚痰浊症状。历[24]代医家也喜用以脾胃理论论治血脉病。临床试验研究证明了从脾论治冠心病可以提高总治疗效率，降低患者不良症状，对于PCI术后的患者，给予调脾理论为基础的药物，能降低患者术后发生急性事件的概率，同时减少抗血小板药物的并发症，提高患者生存[25-28]率，值得临床应用。5.1健脾祛痰冠心病患者伴有胸脘痞闷，纳呆呕恶，大便溏泻，便软粘腻，舌苔白腻水滑。多数患者形态肥胖，伴有头重头沉的症状，这类患者在治疗上予健脾化痰为主。选方为四君子汤，其次为二陈汤，或四君子与二陈汤相配起到了调补中焦，益气健脾化痰的作用，作为基础的底方来治疗冠心病，在改善冠心病的胸闷、气短、乏力、心下痞满症状上效果[29-31]良好。临床时以健脾益气化痰中药为主。根据痰湿寒热，寒者，以温通胸阳为主，兼予化湿祛痰，选用瓜蒌薤白半夏汤加减，痰瘀日久化热，表现为痰热者,治以清热化[32]痰、方用黄连温胆汤加味，湿热结合者以三仁汤加味。5.2温补心脾临床上心脾常同调，冠心病患者伴有畏寒肢冷，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白，[33]或舌紫暗，脉沉细，或脉沉微欲绝，均为阳气不足，血行瘀滞，故温脾阳助心阳，可起到良好的效果。《金匮要略》记载：“胸痹，心中痞，气结在胸⋯⋯枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。人参汤实际上就是理中汤，病变在上焦，胸中阳气不足，故称理中汤为人身汤，本方温脾阳以通心阳的方法，运用理中丸使上焦的阳气得到补充，寒[34]气消散，补气散寒能治胸痹，现代药理学研究表明：干姜可使心肌收缩力增强，心率增快，心输出量增加，耗氧量增加，有强心的作用，抗炎镇痛抗血栓的作用，干姜醇提取物有直接兴奋心脏的作用。如心阳衰弱，寒湿侵犯发为急症，则用薏苡附子散主之，[35]心阳虚患者予瓜蒌薤白白酒汤。5.3健脾养心冠心病患者以胸闷伴见心悸怔忡，健忘失眠为主症，伴有自汗盗汗，面黄，舌淡脉细弱，病机在于脾虚不运，气衰血少，心神失养，血失统摄，治疗上应用归脾汤益气补血，健脾养心。方中人参、茯苓、白术、甘草益气生血，生姜、大枣、木香醒脾以资生化之[36]源，当归、龙眼肉、远志养血补心以安定心神，全方共同补益气血。现代药理学表明大枣、人参、黄芪有舒张血管、增加心肌收缩力，改善心肌供血，促进造血功能，改善-25- 消化功能的作用。当归有扩张外周血管，抗炎，改善血液流变学的功效，全方可以有效的改善患者临床症状，提高人体免疫防线，改善机体整体状态，用归脾汤联合西药可显[37-39]著改善冠心病稳定性心绞痛病人的临床症状,提高疗效。6名家医案李德新教授有一典型从脾治疗冠心病的病例。方剂采用健脾化痰，升阳宣痹的方式，处方以半夏10g、陈皮10g、焦白术15g、茯苓15g、甘草10g健脾化痰利湿，枳壳10g、柴胡10g调理脾胃气机，升清降浊，桂枝15g、瓜蒌20g、薤白20g温通心阳消散胸中凝滞，丹参20g、郁金15g以活血化瘀，日1剂早中晚3次温服，持续半年治疗后，患者症状得到了明显的好转。健脾益气，活血化瘀，疏通经络提高了体内正气，提高人体[40][41]免疫力。[42-44]邓铁涛医者善于从脾调理，治疗胆郁痰扰者，善用温胆汤加减。邓老的基础方为橘红，法半夏，茯苓，甘草，竹茹，枳壳行气健脾化痰，党参，丹参，豨签草活血化瘀，本方利气化痰，调畅气机，气畅则痰饮津液自消，运用调脾中药可以改善冠心病患者的心肌缺血缺氧情况，改善心肌细胞代谢，降低心绞痛的发作频率，改善生活质量。[45-47]国医大师路志正认为脾胃功能失调是冠心病发病的重要因素，因脾胃素虚，生化匮乏，气血缺乏导致心血缺乏，脾胃运化失调，痰湿浊瘀阻心脉，气机壅滞，血脉不通，发为胸痹心痛。治疗上，路老强调从脾胃入手，取得了良好的效果。综上，中西医对冠心病治疗均有疗效，但结合中医中药治疗冠心病疗效更佳。可以明显减轻患者的症状，且现代研究证明了从脾胃论治冠心病中药的安全性有效性，证实了以脾护心的观点的正确性，可行性。患者通过调节饮食，控制运动，适度锻炼身体，并在中医辩证论治基础上调理体质，一定会减少冠心病的发病率，未来临床治疗上，能取[48-50]得满意效果。体现了以中焦脾胃为中心的中医辨证的特色。参考文献：[1]李柳骥.冠心病心绞痛古今中医文献整理与研究[D].北京：北京中医药大学,2007.[2]钮瑶,张哲,白弘,等.论急性冠脉综合征的痰瘀热毒[J].时珍国医国药.2016,27(11):2708-2710.[3]徐浩,史大卓,殷惠军.“瘀毒致变”与急性心血管事件:假说的提出与临床意义[J].中国中西医结合杂志.2008,28(10):934-938.[4]李玉林,文继舫，唐建武,等.病理学[M].北京.人民卫生出版社.2013.08：129-131.[5]JonesJP.ClinicalstudyofTreatmentwithYiqiHuoxueChineseMedicineforCornaryHeartDiseaseAnginaPectoris[J].JournalofLiaoningUniversityofTcm,2011.12(3):136-26- 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在学期间科研成绩作为研究者、监督员，在导师张哲教授指导下，与同门一起完成省级课题申请，课题题名为“基于化瘀祛痰、健脾解毒治疗急性冠脉综合征前瞻性队列及其管理系统临床应用项目”（项目编号：LNCCC-B05-2014）、国家教育部重点实验室开放基金项目“清热解毒组分中药抗急性冠脉综合征炎症机制的研究”（项目编号：zyzx1501）。第一作者完成一篇论文，《从枢机理论论治眩晕》，发于《中医药临床杂志》。-31- 致谢时光飞速前行，三年的研究生生涯即将画上句号，可是前进的路途依旧遥远。三年来，有欢声笑语，有辛酸过往。此时此刻最大的感想是谢谢一路陪我走过来的人，随着岁月的沉积，人越发的成熟，也懂得了承担。临毕业更多的是不舍，此刻写下心里最想说的话。首先要感谢的是我的恩师张哲教授，三年来，您像母亲般慈爱，您对我们谆谆教诲，希望我们终有一日可以成为一个可以拿得出手的医者，生活中，您关爱我们像一个孩子，学业上，您交给我们方法，告诉我们要努力，您就是我们最好的榜样，这辈子我会学习您的精神，生活中学习中我会继续努力，不辜负老师的期许，一日师终身父，无论走到哪里都不会忘了有您在。衷心感谢李德新老师在出门诊时对我们的悉心的教导与帮助，李老的不辞辛苦的工作态度，和精湛的医术是我一生的目标。衷心感谢心内科肖雷老师老师、王金梁老师，肾内科许烨老师，神内科李晨瑶等老师在病房轮转时期对我的帮助与教导，使我的临床技能得到提升。感谢研究室里的哥哥姐姐，教会了我们很多科研上的东西，使我科研能力得以提升，看到你们优秀的团队工作，让我学到了集体工作的重要性。感谢刘思佳白弘师兄、及各位师弟师妹等同门对我支持、帮助，以及给予生活上的互相友爱。感谢我的好朋友琦琦的相伴，共同经历了人生的困难，分享我的忧愁，此份友谊，终身难忘。同时，感谢寝室好友在三年来的相互督促，共同成长。感谢在实习期间认识的每一个同学，实习中我们互相帮助、互相学习。感谢我的父亲母亲哥哥对我念研究生的支持，对我学医决心的支持，和在背后的默默付出的努力。最后，衷心感谢各位教授，在百忙之中抽出您宝贵的时间对我的论文进行批阅和指导，有不当之处愿您多给予指点指正。-32-