中西医结合治疗糖尿病足疗效观察

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目录一、摘要中文论著摘要..........................................................1英文论著摘要..........................................................2二、英文缩略词表..........................................................3三、正文前言..................................................................4临床资料与方法.......................................................5结果.................................................................9讨论.................................................................11结论.................................................................16四、本研究创新性的自我评价...............................................17五、参考文献.............................................................18六、附录综述.................................................................20个人简介.............................................................33在学期间科研成绩.....................................................34致谢.................................................................35 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文摘要目的：通过对入选的临床病例资料进行回顾性的分析研究，探讨中西医结合治疗糖尿病足的疗效，分析中西医结合治疗糖尿病足的优势及特色，为中西医结合治疗糖尿病足提供参考。方法：选取辽宁中医药大学附属医院血管外科2014年1月至2015年6月期间糖尿病足住院患者病历资料，筛选符合标准病例，并记录其一般资料，观察其临床特点，分析其治疗方案以及临床疗效。结果：本研究治疗治愈9例，显效14例，有效19例，无效8例，截肢3例，DFⅠ级有效率100%，DFⅡ级有效率88.89%，DFⅢ级有效率88.23%，DFⅣ级有效率50%，总有效率为84%，截肢率6%。本组患者治疗后面积及局部症状积分明显小于治疗前，且治疗后各项实验室检查无明显异常，无不良反应发生。结论：1.中西医结合治疗糖尿病足溃疡面积、局部各症状积分明显小于治疗前。2.中西医结合治疗糖尿病足溃疡，Ⅰ级有效率100%，Ⅱ级有效率88.89%，Ⅲ级有效率88.23%，Ⅳ级有效率50%，总有效率为84%，说明中西医结合治疗糖尿病足溃疡疗效满意，同时随着糖尿病足分级升高，治疗效果降低。3.本研究入选50例病历资料，有3例截肢患者，均属于DF分级Ⅳ级，总截肢率6%。4.中西医结合治疗糖尿病足副作用较小，安全可靠。关键词：糖尿病足；中西医结合治疗；整体观念；辨证论治-1- 中西医结合治疗糖尿病足疗效观察AbstractObjective:ThepurposeofthisretrospectivestudywastoobservetheclinicalefficacyoftreatmentcombinedwithTraditionalChineseMedicineandWesternMedicine,toexploretheadvantagesandfeaturesofthistreatment,andprovidingabasistheoreticalforclinicaltreatmentofdiabeticfoot.Method:Selected50cases,whohadreceivedthetreatmentinAffiliatedHospitalofLiaoningUniversityfromJanuary2014toJune2015,thencollectedthepatient’sclinicaldataandobservetheclinicalcharacteristics,toanalyzethetreatmentregimenandclinicalefficacy.Results:9patientsinthestudywerecured,14patientsweresignificantlyeffective,19patientswereeffective,8patientswereineffective,3casesofamputation,andthetotaleffectiveratewas84%,andtheamputationrateis6%.3.ThewoundAreaandlocalsymptomsaftertreatmentweresignificantlylowerthanthatbeforetreatment,withnoadversereactions.Conclusion:1.CombinedwithTraditionalChineseMedicineandWesternMedicineintreatingdiabeticfoot,woundAreaandlocalsymptomsweresignificantlysmallerthanthatbeforetreatment.2.Thetotaleffectiverateinthisstudywas84%,theresultshowthatthistherapeuticmethodhasbetterefficacytotreatDFandissafetouseclinically,andthehighergradeofdiabeticfoot,theworsecure.3.3casesofpatientsof50casesthatwasselectedareamputated,theybelongtotheDFgradingⅣ,andtheamputationrateis6%.4.CombinedwithTraditionalChineseMedicineandWesternMedicineintreatingdiabeticfootissafetouseclinically.KeyWords:Diabeticfoots,TherapyofcombiningtraditionalChineseandWesternmedicine,Entirety,SyndromeDifferentiationTreatment-2- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称DFdiabeticfoot糖尿病足DPNdiabeticperipheral周围神经病变neuropathyPVDPeripheralvasculardisease周围血管病变-3- 中西医结合治疗糖尿病足疗效观察中西医结合治疗糖尿病足疗效观察前言糖尿病足（diabeticfoot，DF），又称糖尿病肢端坏疽，中医归入“脱疽”范畴，最早出现于《黄帝内经》，称为“脱痈”，其命名，最早见于南北朝龚庆宜的《刘涓子鬼遗方·九江黄父痈疽论》。近几十年来，随着我国社会经济的发展，科技的进步，人民生活水平不断提高，糖尿病发生危险因素增加，糖尿病发生率逐年上升。目前糖尿病已呈全球流行，发展中国家爆发流行的趋势。糖尿病足是糖尿病严重慢性并发症之一，其发病率随着糖尿病患病人数增加呈逐年上升趋势。1999年，世界卫生组织将糖尿病足（DF）定义为与糖尿病患者神经病变和血管病变相关的足部溃疡、感染和深层组织破坏[1]。糖尿病足(DF)患者一般疗程较长，病情易反复，长期不愈导致患者自身消耗过多，营养状态差，身体机能下降，形成恶性循环，不仅导致糖尿病患者的生活质量下降,而且造成巨大的社会和经济负担。糖尿病足创面感染，易延皮下脂肪层及深层肌腱扩散，处理不及时或者处理不当，病情迅速加重，最终导致截肢，严重者危及生命。近年来虽然创面床理论与湿性愈合理论相结合，为糖尿病足创面治疗方面指导了新方向，做出了巨大贡献。但是高血糖对糖尿病患者足部神经、血管、肌肉、肌腱的破坏，以及局部微环境的变化，使得创面极易发生感染，难以愈合，即使创面愈合，仍然容易反复发作。《素问·至真要大论》：“内者内治，外者外治。”中医整体辨证与局部辨证相结合的方法治疗糖尿病足取得一定进展，祖国医学认为中医局部治疗用药与整体治疗用药理论相同，可以根据创面局部症状辨证使用外用药物，同时中草药成本低廉，不存在创面感染细菌耐药方面的问题，并可以极大节省医疗成本，减少患者的经济压力。但单纯的西医治疗或者中医治疗仍然无法达到理想治疗效果。因此，应用中西医结合治疗糖尿病足的研究工作日益受到广大医疗工作者的重视。-4- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文资料与方法1诊断标准[2]1.1糖尿病诊断标准：参考世界卫生组织糖尿病专家委员会(1999年)提出的糖尿病诊断标准。表1糖尿病的诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/l）(1)典型糖尿病症状加随机血糖≥11.1或(2)空腹血糖≥7.0或(3)OGTT2小时血糖≥11.1（需再测一次予证实，诊断才能成立。空腹血糖指至少8h未进食热量的血糖；随机血糖指一天中任意时间的血糖。）[3]1.2糖尿病足分级标准：参照1995年中华医学会糖尿病学会第一届全国糖尿病足学术会议制定“糖尿病足(肢端坏疽)检查方法及诊断标准(草案)”。糖尿病足分级标准：0级：皮肤无开放性病灶。常表现为肢端供血不足的症状，如下肢皮肤颜色紫褐，麻、凉、疼症状，感觉障碍（迟钝或丧失），兼有足趾或足的畸形等高危足表现。Ⅰ级：下肢足部皮肤存在开放性病灶，病灶未波及深部组织。如水疱、血泡、鸡眼或冻伤、烫伤及其他皮肤操作所引起的皮肤浅表溃疡。Ⅱ级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织，但并未破坏肌腱及韧带。常有蜂窝织炎、多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大造成足底背贯通性溃疡，脓性分泌物较多。Ⅲ级：肌腱韧带组织破坏，蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，但骨质破坏尚不明显。Ⅳ级：严重感染易造成骨质缺损、骨髓炎及骨关节破坏或已形成假关节。部分足趾或部分足发生湿性或干性严重坏疽。Ⅴ级：足的大部分或足的全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏死。肢端变黑、尸干，常波及踝关节及小腿，一般多采用外科高位截肢。-5- 中西医结合治疗糖尿病足疗效观察[4-5]1.3证型标准：参照第2007年新世纪第二版《中医外科学.脱疽》中医证型的诊断标准以及吕延伟教授对糖尿病足的总结分型。湿热毒盛证：患肢剧痛，日轻夜重，患处局部肿胀，皮肤紫暗，创面浸淫蔓延，溃破腐烂，基底肉色不鲜，身热，口干口渴，大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄腻，脉弦数。气血两虚证：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，或者脓液稀疏，腐肉不脱，肉芽暗红或淡而不鲜，舌淡尖红，少苔，脉细无力。2纳入标准（1）均符合糖尿病诊断标准；（2）中医辨证符合湿热毒盛证和气血两虚证；（3）足部溃疡符合糖尿病足分级标准Ⅰ－Ⅳ；（4）患者无严重的心、肝、肾功能不全及其他全身感染情况；3排除标准（1）不符合纳入标准者；（2）对所用药物过敏者；（3）哺乳期妇女或者孕妇;（4）病历资料不完整者。4一般资料50例研究对象均为辽宁中医药大学附属医院血管外科2014年1月至2015年6月住院患者。其中男性38例（76%），女性12例（24%）；湿热毒盛型41例（82%），气血两虚型9例（18%）；DF分级，Ⅰ级14例（28%），Ⅱ级9例（18%），Ⅲ级17例（34%），Ⅳ级10例（20%）；年龄在34岁至89岁之间，平均年龄为62.58±11.53年；糖尿病病程在1个月至30年之间，平均病程为11.95±7.62年；DF病程在3天至5年之间，平均病程为199.32±407.27天。5.方法5.1治疗方法5.1.1内治(1)控制血糖：患者入院后均予糖尿病饮食；胰岛素皮下注射或者口服降糖药物控制血糖（维持空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小时血糖<11.1mmol/L），密切观察患者血糖情况，避免低血糖情况发生；（2）抗感染治疗：创面浓汁细菌培养+药敏，根据检验结果选用敏感药物抗感染治疗；（3）改善循环：静脉点滴活血化瘀类中成药物改善微循环；适用扩血管药物改善血供；（4）营养神经：口服营养神经药物改善糖尿-6- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文病周围神经病变；（5）营养支持：及时补充蛋白或者血浆；（6）对糖尿病合并高血压、冠心病的患者予对应常规降压、调脂、抗凝治疗；（7）中医分期辨证论治：湿热毒盛证，治宜“清热解毒，利湿通脉”，方用糖足Ⅰ号方，药物组成黄柏30克，天花粉20克,苍术20克，黄芪30克，葛根30克，金银花30克，鸡血藤20克，红花15克，丹参20克,牛膝20克，生地20克,当归30克，蜈蚣2条，水蛭8克；气血两虚，治宜“益气补血，温经通脉”，方用糖足Ⅱ号方，药物组成黄芪30克，鹿角胶20克，当归50克，阿胶l0克，白术30克，党参30克，白芍20克，丹皮20克，牛膝20克，熟地30克，泽泻15克,甘草20克。5.1.2外治5.1.2.1切开引流（1）切开时机的选择：若局部肿胀、疼痛明显，局部压力较高，无论成脓与否均应该尽早切开，既减轻足部局部压力，避免进一步损伤足部肌肉、血管、肌腱，又可以促进脓液的排出，给毒邪以出路；若切口周围红肿扩散或者不消退，应及时扩创引流。（2）切口选择：主要以引流通畅为原则，选肿胀波动感明显处或者脓腔最低点，切口近心端应充分曝露出正常组织，以免毒邪继续向上蔓延；顺血管、筋脉、神经走形行竖形切口，关节区域选取横行切口，足趾部脓肿应在足趾侧面切开。5.1.2.2清创治疗患者入院后首先根据患者创面情况，选择“蚕食”清创或“鲸吞”清创。对于足趾坏死不可挽回时，需及时清除以便保持引流通畅；当关节离断时，必须将近端骨节的关节面软骨咬去，以便新鲜的肉芽能够覆盖；缺血性创面注意改善血供，待创面与正常组织界限清晰后再行手术治疗；清创时注意保护足部血管神经，以免导致足部创面血供不足创面进一步扩大或者足部功能丧失。5.1.2.3中药外用根据辨证情况，湿热毒盛证予清脉康（科内协定方）蒸气浴外用30分钟，后予油调膏外敷，油调膏外敷范围大于疮面周围红肿范围1cm，厚度为1.0～1.5mm，无菌纱布覆盖并固定；气血两虚证予通脉康（科内协定方）蒸气浴外用30分钟，后予一效膏外敷，需覆盖创面，厚度为1.0～1.5mm，治疗过程中根据辨证的结果随时调整外治的措施。5.2药物制备5.2.1油调膏：由水调散用香油调和而成，主要成分为黄柏、煅石膏。由辽宁中医药大学提供，批号：辽药制字Z05010335。5.2.2一效膏：由一效散用香油调和而成，主要成分为朱砂、炉甘石（煅）、冰片、滑-7- 中西医结合治疗糖尿病足疗效观察石粉。由辽宁中医药大学提供，批号：辽药制字Z05010275。5.3观察指标：主要疗效指标为创面面积的变化；次要疗效指标为创面深度、腐肉覆盖率、肿胀程度、肉芽组织生长状况、分泌物质量及疼痛程度；安全性指标为治疗前后血、尿常规，肝功、肾功及心电图检测，不良反应发生情况。5.4创面评分标准：参照2002年版《中药新药临床指导原则》(试行)表2疮面评分标准创面情况0分2分4分6分创面深度愈合<0.5cm0.5cm-1cm≥1cm腐肉覆盖无<30%30%-70%≥70%率红肿范围无距伤口边缘<1cm距伤口边缘1-3cm距伤口边缘>3cm肉芽情况愈合肉芽红活，呈小肉芽淡红色或暗肉芽水肿，肉色不鲜颗粒状红分泌物无血清样分泌物脓液稠厚脓液稠厚，臭秽疼痛程度无偶尔疼痛疼痛可忍受，不影疼痛不可忍受，需服响工作、生活用镇痛药物5.5临床疗效评价标准：参照2002年版《中药新药临床指导原则》(试行)痊愈：创面愈合、局部症状消失。显效：1>创面愈合≥2/3，局部症状明显改善；或1>局部积分减少≥2/3。有效：2/3>创面愈合≥1/3，局部症状改善；或2/3>局部积分减少≥1/3。无效：创面愈合＜1/3，局部症状改善不明显；或局部积分减少＜1/3。创面愈合率=（治疗前溃疡面积－治疗后溃疡面积）/治疗前溃疡面积×100％；创面局部积分减少率=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%；总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100％。5.6统计学方法：采用SPSS17.0进行数据统计分析，所有数据的统计检验均采用双侧检验。计量资料采用T检验；等级计数资料采用秩和检验。p<0.05认为有统计学意义。-8- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文结果1创面面积（见表3）表3创面面积治疗前后比较(x±s)治疗前治疗后2创面面积（cm）13.80±16.576.97±8.94注:经配对t检验，t=4.097，P=0.000<0.05，说明治疗后面积较治疗前缩小。2创面局部积分治疗前后比较（见表4）表4创面情况比较(x±s)局部积分治疗前对照后创面深度4.05±1.722.65±1.84腐肉覆盖率3.72±1.551.12±1.53红肿范围4.70±1.850.63±1.70肉芽情况4.09±0.872.37±1.53分泌物3.86±1.601.40±0.93疼痛程度2.74±1.380.93±1.10注:治疗前后配对t检验，P=0.000<0.05，说明治疗前后差异用统计学意义，治疗后创面局部各项积分均小于治疗前，说明治疗有效。3总有效率比较（见表5）表10总有效率的比较（%）DF分级n痊愈显效有效无效总有效Ⅰ148（57.14）3（21.43）3（21.43）0（0）14（100）Ⅱ91（11.11）2（22.22）5（55.56）1（11.11）8（88.89）Ⅲ170（0）9（52.94）6（35.29）2（11.76）15（88.24）Ⅳ100（0）0（0）5（50）5（50）5（50）总计509（18）14（28）19（38）8（16）42（84）注:DF分级Ⅰ级有效率100%，Ⅱ级有效率88.89%，Ⅲ级有效率88.24%，Ⅳ级有效率50%，2总有效率84%。等级计数资料，统计方法采用秩和检验：X=21.145，P=0.000<0.05，故认为各DF分级有效率不同，同时随着糖尿病足分级升高，治疗效果降低。-9- 中西医结合治疗糖尿病足疗效观察4截肢率入选50例病历资料，有3例截肢患者，均属于DF分级Ⅳ级，总截肢率6%。5安全性评价：治疗后各项化验基本正常范围，无明显不良反应发生。-10- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文讨论1立题依据DF是糖尿病严重并发症之一，造成其病变基础主要是DPN和PVD，感染则促使糖尿病足患者病情进一步发展恶化。由于糖尿病周围血管病变和神经病变，糖尿病患者对外界反应不明显，加之白细胞功能和细胞免疫受损导致抵抗力低下，损伤不易愈合，所以[6]较一般人感染的机会更多。糖尿病长期高血糖状态易导致患者体内代谢紊乱，细胞功[8]能及结构异常，以及组织缺氧坏死，同时为细菌及微生物的繁殖提供了良好的培养基，[7]而合并感染的糖尿病足患者截肢危险是没有感染患者的154.5倍。DF创面具有易感染、难以愈合、易反复发作等难点，病程较长，具有很的高截肢率，造成巨大的社会经济负担。西医治疗此病主要是内科治疗配合外科治疗，但其用药价格昂贵，对已经发生的神经及血管病变难以逆转，同时对于患者全身状态改善不明显；DF最早见于《皇帝内经》，属于中医“脱疽”范畴，在中医内治法基础上配合外治法治疗本病取得一定成就，尤其在外治法方面，不断发展进步，而西医局部用药的局限性及中医内科用药的不足，迫切需要中医治疗与西医治疗结合起来，取长补短，在治疗糖尿病足方面进一步发展。我院中西医结合治疗糖尿病足多年，将糖尿病足总结为2个中医证型，在西医严格控制血糖、抗感染、改善血运等基础上，充分发挥中医整体辨证与局部辨证相结合的优势，个体化治疗，取得良好效果。本研究通过对我院周围血管科治疗糖尿病足的临床病例资料进行回顾性的分析，进一步明确中西医结合治疗糖尿病足的优势及特色，为中西医结合治疗糖尿病足提供参考。2中医对糖尿病足病因病机的探讨《黄帝内经》认为消渴的主要病因或为五脏虚弱，或为情志不调，或为过食肥甘厚腻，或为外感邪气，导致阴津亏损，血脉不畅，瘀阻脉络，燥热内生，提出消渴病具有致瘀的病机。《诸病源候论》提出消渴病肾虚、阴虚致脉络涩而不充，气血壅涩，导致痈疽观点。《医宗金鉴外科心法要诀》认为“此证多生足指之间⋯⋯日久始发此患。”“由膏梁药酒，及房术丹石热药⋯⋯消烁阴液而成。”唐汉钧教授根据自己临床治疗糖尿病足经验，并总结祖国医学对消渴及脱疽的认识，认为脾虚失运、湿热内生是糖尿病足溃疡的主要病机，饮食不节、情志失调、素体脾虚等日久致使脾气不足，脾失健运，无以运化水谷精微，津液不得布散，湿浊内生，阻于肌腠，瘀而化热，热盛肉腐，发为[10]脱疽，治疗应以健脾利湿为主要原则。张庚扬教授认为糖尿病足为消渴并发症，故其-11- 中西医结合治疗糖尿病足疗效观察病机应基于消渴病而发，消渴病患者体质素虚，气血阴阳失调，阴虚火热，热灼津血，脉络不充，血液不能正常运行，脉络失养，热腐成脓所致，本病以气阴两虚、气血两虚为主，内热、痰阻、湿热及热毒为标实之证，而瘀血阻滞经络而致肢体失养为主要病理[11]过程。陈氏认为伤阴是糖尿病足的主要病因，认为消渴日久导致脾胃燥热，肺阴不足，肾阴亏虚，脾为后天之本，肾为先天之本，二者受损，热蕴阴耗，有碍谷气精华之[12]内藏，有碍五脏筋骨之濡养，随外来之邪乘虚而入，蕴结肌肤皮肉。我院吕延伟教授通过多年经验总结，将本病分为湿热毒盛证和气血两虚证，认为本病以阴虚为本，前者主要为气阴两虚，燥热内生，血行不畅，瘀阻脉道，久而化热，痰浊内生，复外感湿热所致，为本虚标实之证，治以“清热解毒，利湿通脉”，方用方用糖足Ⅰ号方；后者病程日久，阴虚则阳愈虚，脏腑衰败，气血不足，筋脉失养所致，治宜“益气补血，温经通脉”，方用糖足Ⅱ号方。3现代医学对糖尿病足认识糖尿病足主要病因为周围血管病变及周围神经病变，根据病因可将其分为神经性溃疡、缺血性溃疡及混合型溃疡。临床上神经性溃疡占糖尿病足溃疡比例最大，治愈率最高。神经性溃疡动脉搏动良好，病变肢体具有温暖、干燥的特点，这种溃疡因为神经病变疼痛症状较轻，常伴有感觉障碍，好发于足底压力增高处，治疗上控制血糖以外，其关键是营养神经、足部减压；混合型溃疡同时伴有神经病变和血管病变，发病率在我国仅次于神经性溃疡，其症状肢体感觉障碍的同时，常伴有肢体发凉，动脉搏动减弱或者消失。缺血性溃疡临床上少见，治疗关键为控制血糖、改善血运。4内用药物组方分析糖足Ⅰ号方，适合用于糖尿病足湿热毒盛证，药物组成黄柏30克，天花粉20克,苍术20克，黄芪30克，葛根30克，金银花30克，鸡血藤20克，红花15克，丹参20克,牛膝20克，生地20克,当归30克，蜈蚣2条，水蛭8克，其中金银花清热解毒，消肿散结，为治一切内痈外痈之要药，黄柏清热燥湿，泻火解毒，善于泻下焦湿热，黄芪健脾益气生血，收湿臁疮，三者共为君药，天花粉、生地清热解毒生津，消肿排脓，葛根清热生津，鼓舞脾胃阳气，苍术健脾燥湿，当归补血活血止痛，与金银花、黄芪、葛根配伍气生血行，又不生热，鸡血藤、红花、丹参加强其活血化淤止痛之功，牛膝活血止痛，引药下行，蜈蚣、水蛭活血通络止痛。诸药合用，在清热解毒，利湿通脉之时，兼顾益气滋阴，同时又不伤阳气。糖足Ⅱ号方，药物组成黄芪30克，鹿角胶20克，当归50克，阿胶l0克，白术-12- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文30克，党参30克，白芍20克，丹皮20克，牛膝20克，熟地30克，泽泻15克,甘草20克，黄芪、白术补中益气，收湿敛疮，当归补血活血，三者共为君药，党参、白芍加强其补益气血之功，同时具有缓急止痛之效，阿胶、熟地、鹿角胶补肝肾益精血，丹皮清热凉血，活血祛瘀，牛膝活血通络，引药下行，泽泻清热利湿，甘草清热解毒，调和诸药。诸药合用，共奏补益气血，温经通脉之功。5外用药物组方分析及现代药理学研究5.1中药熏洗方组方分析及现代药理学研究清·顾世澄《疡医大全》中记载“凡治疮肿初起，一二日间，宜药煎汤洗浴熏蒸，不过取其开通腠理，血脉调和，使无凝滞之意，免其痛苦，亦消毒耳”，认为熏洗疗法可以开通腠理，调和血脉，作者还强调保持药汤温度，“必数易而热始透也”。现代中药熏洗疗法继承发展了古代熏洗疗法，将现代科技运用于传统医药，极大增加了其作用效果。中药熏洗疗法将药力直接作用于创面，借助于热力促进药物的吸收，提高药物利用率，从而达到改善创面微循环，降低毛细血管通透性，促进炎症吸收，促进坏死组织脱落的作用，同时将药力送达其它外敷药物无法到达之处。清脉康主要用于糖尿病足湿热毒盛证，具有清热利湿，活血通经的作用。方药组成:金银花50克，紫花地丁30克，蒲公英、马齿觅、赤芍、牡丹皮、苦参、皂角刺、地龙、甘草各20克。方中金银花、地丁、蒲公英，性寒，三者共奏清热利湿解毒消肿之功；马齿苋清热解毒，凉血消肿，赤芍、丹皮清热凉血，散瘀消痈，苦参清热燥湿，皂角刺消肿排脓；地龙加强全方清热之功，善于通行经络止痛；甘草清热解毒，缓急止痛，调和诸药。现代药理学认为金银花、地丁具有消炎、消肿、广谱抗菌及抗病毒作用；蒲公英，可以能激发机体的免疫功能；赤芍、丹皮具有抗凝祛聚，扩张动脉血管，改善血液循环的作用，同时具有一定的抑制微生物生长繁殖的作用；苦参可以消炎、升高白细胞；地龙具有纤溶和抗凝作用；甘草有抗菌、抗病毒、抗炎、抗过敏作用。通脉康主要用于糖尿病足气血两虚证，具有祛风除湿，温经通脉，活血止痛的作用。方药组成：透骨草、穿山龙、豨签草、秦艽、独活、红花、防风、艾叶、桂枝、花椒、地龙、丝瓜络、当归、丹参各20克。方中透骨草、独活祛风除湿，温经通络止痛，丝瓜络加强其活血通络止痛之效，当归补血活血止痛；穿山龙、豨签草、秦艽，祛风湿，活血通络；丹参、红花善能通利血脉，祛瘀消肿止痛，防风善于祛风湿止痉，桂枝、艾叶、花椒温经通脉，散寒止痛，地龙通络止痛。现代药理研究透骨草、穿山龙、防风、-13- 中西医结合治疗糖尿病足疗效观察秦艽、丝瓜络等药物对巨噬细胞吞噬功能有增强作用，并有一定的消炎、抑菌作用；独活、当归具有消炎止痛及抑制血小板聚集的作用；地龙具有纤溶和抗凝作用；红花改善局部血液循环，促进组织代谢；丹参改善微循环，保护细胞，促进伤口愈合；艾叶、桂枝、花椒具有一定抑菌消炎作用，艾叶具有抗过敏作用。5.2中药外敷药物疗组方分析及现代药理学研究水肿会导致局部的血流减慢，影响溃疡的愈合，故积极有效的抗感染治疗后，患处[13-14]局部肿胀仍会延缓创面的愈合。创面长久不愈，反复溃破，引发新的感染，邪气从外部进入创面，进而向身体其他部位扩散，导致病情加重，甚至危及生命。中药外敷直接作用于创面，起效迅速，可以有效降低整体辨证与局部辨证分离弊端所造成的不良影响，加快红肿的消退，促进溃疡的愈合。油调膏由水调散使用香油调和而成，具有润泽肌肤的作用，其主要成分为黄柏及煅石膏，具有促进脓液形成、限制疮毒发展及明显的促进疮面消肿的作用，适用于湿热毒盛型糖尿病足溃疡的治疗。黄柏药性苦寒，外用具有解毒疗疮、清热燥湿的作用。《神农本草经》：“主五脏肠胃中结热⋯⋯阴伤蚀疮。”李友山通过临床观察得出结论黄柏作用于糖尿病溃疡局部，通过抑制AGEs的合成，并阻断其作用通路，致使创面炎症反[15]应减轻，促进生长因子生成或者生物活性增强，从而促进了创面的愈合。石膏性甘、辛、大寒，煅用具有敛疮生肌、收湿止血的作用。王逊《药性纂要》:“石膏煅过能收疮晕，不致烂肌，是贵用之得宜耳。”研究表明煅石膏能够促进伤口成纤维细胞和毛[16]细血管的形成，加快肉芽组织增生,从而加速皮肤创口的愈合。煅石膏能够抑制急性[17]软组织损伤早期PGE2的表达，从而达到促进损伤组织的炎症的消退。油膏清热解毒消肿的作用在创面早期和中期作用最为显著，其修复创面作用可能于改善创面微环境有关。一效膏主要用于创面恢复期，其成分为朱砂、炉甘石（煅）、冰片、滑石粉，用以祛湿收敛，祛腐生肌，促进肉芽生长。朱砂性甘、微寒，外用具有清热解毒作用，可用于疮疡肿毒。《本草纲目》记载朱砂具有“治惊癎，解胎毒痘毒，驱邪疟。”的作用，朱砂现代药理研究其主要成分为硫化汞，外用有抑制和杀灭细菌的作用。炉甘石性甘，平，外用具有收湿止痒、生肌敛疮的作用，现代药理研究煅炉甘石的主要成分是氧化锌，主要作用是消炎、收敛及保护疮面，外用可以少量吸收创面分泌物，抑制创面局部革兰阳性球菌的生长。周灵君通过实验证明，煅炉甘石可以改善创面微循环，促进伤口成纤[18]维细胞和毛细血管的生成，加快疮面的愈合。冰片辛、苦，微寒，外用具有清热解毒、-14- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文防腐生肌的作用，主要用于疮疡久溃不敛。现代药理认为冰片中的主要成分为龙脑、异龙脑，具有刺激感觉神经、轻微止痛及防腐的作用，同时具有强大的抑制革兰阳性菌及部分真菌生长的作用。滑石粉甘、淡，寒，外用具有清热及收湿敛疮的作用，现代药理研究其主要成分为硅酸镁、氧化铝、氧化镍，外用可以在创面形成一层保护膜，具有吸收创面分泌物，促进结痂的作用，同时其具有一定的抑菌作用。以上论术，为油调膏及一效膏药物成分在创面修复方面的作用提供了科学依据。6中西医结合治疗糖尿病足优势糖尿病足治疗主要是内治与外治相结合。现代医学认为糖尿病足主要病因是糖尿病患者长期高血糖导致下肢远端血管病变、神经损伤及局部微循环障碍，而其病情反复，不易治愈的主要原因为创面微环境的变化。治疗糖尿病足最主要最根本的就是控制血糖。西药作用直接、见效迅速，在控制血糖、抗感染、扩血管、营养神经及一些全身急症或支持治疗方面效果显著，但其治疗统一，无法把握整体，无法做到治疗个体化，具有一定局限性，传统医学注重整体观念以及辨证论治，将整体与局部结合起来，根据患者具体病症辨证用药，达到气血阴阳调和，提升患者机体自愈能力，作用长远，但其在糖尿病足治疗的某些方面起效较慢。二者相结合，相互补充，相互促进，在糖尿病足治疗方面作用显著，不仅起效迅速，减少抗生素用量，减轻副作用，并增加其远期疗效，改善患者生活质量，缓解其精神及经济压力。辽宁中医药大学周围血管科将糖尿病足分为湿热毒盛证及气血两虚证，在控制血糖、抗感染、改善血供的同时，充分发挥中医药的优势，个体化辨证，注重中医整体辨证与局部辨证相结合，将传统医学及现代医学紧密结合，将内治与外治相结合，做到减少副作用同时，增强疗效的作用，极大的增加了糖尿病足的治疗效果，减少截肢率。7不足本研究为回顾性研究，病例资料收集不完整，样本量较小，可能导致统计学处理不严密；本研究不包括出院后患者情况，故中西医结合治疗糖尿病足溃疡远期疗效无法观察；本研究无对照组存在，无法证明其疗效优势。-15- 中西医结合治疗糖尿病足疗效观察结论1.中西医结合治疗糖尿病足溃疡面积明显缩小，局部各症状积分明显小于治疗前。2.中西医结合治疗糖尿病足溃疡，Ⅰ级有效率100%，Ⅱ级有效率88.89%，Ⅲ级有效率88.23%，Ⅳ级有效率50%，总有效率为84%，说明中西医结合治疗糖尿病足溃疡疗效满意，同时随着糖尿病足分级升高，治疗效果降低。3.本研究入选50例病历资料，有3例截肢患者，均属于DF分级Ⅳ级，总截肢率6%。4.中西医结合治疗糖尿病足副作用较小，安全可靠。-16- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文本研究创新性的自我评价本研究立意明确，观察中西医结合治疗治糖尿病足溃疡的疗效，将传统医学与现代医学，整体与局部结合起来，探讨其治疗优势，为中西医结合治疗糖尿病足溃疡发展贡献一小份力量。本论文可以体现作者思路清晰，思维敏捷，专业基础扎实，基本具备独立从事科学研究的能力。-17- 中西医结合治疗糖尿病足疗效观察参考文献[1].国际糖尿病足工作组.糖尿病足国际临床指南.北京:人民军医出版社，2003:6.[2].中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中国糖尿病杂志,2014,08:2-42.[3].糖尿病足（肢端坏疽）检查方法及诊断标准（草案）[J].中国糖尿病杂志,1996,02:126+102.[4].李曰庆,何清湖.中医外科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：295.[5]贾铁东.吕延伟教授分期治疗糖尿病足经验总结[J].中医外治杂志,2014,23(6):63-64.[6]常宝成,潘从清,曾淑范.208例糖尿病足流行病学及临床特点分析[J].中华糖尿病杂志,2005,02:129-130.[7]王伟,孙新娟,王爱萍.老年糖尿病足的防治进展[J].实用老年医学,2013,06:450-453.[8]彭智,黄海华,郭晓瑞等.糖尿病足病因研究进展[J].广东医学,2010,11:1500-1502.[9]咸玉欣,侯为开,陈丽.糖尿病足的临床特点及诱发因素[J].山东医药,2005,07:36-37.[10]秦海洸,唐汉钧,张宝华等.唐汉钧教授中西结合治疗糖尿病足溃疡经验[J].陕西中医,2003,09:823-824.[11]张健.张庚扬教授中西医结合治疗糖尿病足坏疽经验[J].天津中医药,2005,04:279-280.[12]王臬,陈诗吟.著名流派陈氏外科治疗糖尿病足经验拾粹[J].新中医,2014,10:242-243.[13]许樟荣.糖尿病足病变诊断与治疗的临床思考[J].中国实用内科杂志,2005,04:375-377.[14]王冬梅,苏文昭,于大勇等.中西医结合治疗糖尿病足30例临床观察[J].中国临床医生,2013,02:61-62.[15]李友山,杨博华.复方黄柏液外治糖尿病足溃疡对炎性因子及生长因子的影响[J].中国新药杂志,2014,10:1163-1166.[16]李祥,刘元芬,项晓人等.石膏炮制前后的生肌药效比较研究[J].中西医结合学-18- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文报,2006,06:624-627.[17]李心亮,李珂,刘月平等.煅石膏外用对急性软组织损伤的治疗作用及其机制研究[J].中国中医急症,2015,07:1176-1178.[18]周灵君,张丽,丁安伟.炉甘石敛口生肌的药效学研究[J].中药新药与临床药理,2013,04:333-337.-19- 中西医结合治疗糖尿病足疗效观察综述糖尿病足中西医治疗研究进展糖尿病足（DF）又称糖尿病肢端坏疽，是糖尿病患者（DM）由于长期高血糖状态，导致神经病变和血管病变，引发足部感染，形成溃疡和深层组织破坏，是糖尿病的严重慢性并发症。糖尿病足(DF)易反复发作，治疗周期长，长期消耗性，给患者造成巨大的经济负担，其高截肢率及致死率，带给患者巨大的心理创伤。目前由于治疗不及时和治疗不当，糖尿病足（DF）已经成为截肢的首发因素，在非创伤性截肢中，糖尿病患者截肢率高达50%。糖尿病足(DF)发生及预后与糖尿病患者的年龄、病程呈正相关，早期有效的治疗决定糖尿病足（DF）溃疡预后。现就糖尿病足（DF）中西医治疗进展综述如下。1.糖尿病足流行病学糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，其主要由遗传及环境因素所引起。近年来，随着社会经济发展，计划生育政策顺利推行，人们生活水不断提高，饮食结构、生活习惯及人口结构亦随之改变，使得糖尿病患病率急剧升高。据[1]国际糖尿病联盟(IDF)估计，到2035年，中国的糖尿病患病人数将达到1.43亿。1999年国际糖尿病工作组定义，糖尿病足是指与糖尿病患者合并周围神经病变及周围血管病[2]变相关的下肢感染，溃疡形成和深部组织的破坏。糖尿病足是糖尿病严重慢性并发症之一，有研究表明，糖尿病患者中超过15%患者都会发生糖尿病足溃疡，并且发病率一[3]直处于逐渐上升趋势。王爱红通过统计近几年我国部分省市大型医院糖尿病足患者住院情况发现非糖尿病患者截肢率仅占糖尿病足患者截肢率1/20，而非创伤性截肢患者中[4]糖尿病患者高达1/3。彭小兵、关小宏通过对糖尿病足患者截肢率的临床分析得出结果，糖尿病足的截肢率与糖尿病病程、糖尿病年龄等呈负相关，男性截肢率明显高于女[5-6]性。一项糖尿病足溃疡发生相关因素的调查表明，2型糖尿病患者并发症的发生率，[7]外周血管病变3%，微血管病变37.7%，神经病变15.48%；笔者在统计2009-2014年2型糖尿病患者并发症的构成比时发现外周血管病变、微血管病变、神经病变呈持续上升趋。2.祖国医学对糖尿病足的认识糖尿病属于祖国医学“消渴”范畴，早在《素问·奇病论》中记载“有病口甘者⋯⋯此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上[8]溢，转为消渴.”认为五脏虚弱，饮食不节，情志不调是引发消渴病的病因，而内热-20- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文[9]则为其主要病机。糖尿病足即指以消渴病为基础引发的足病，属于中医“脱疽”范畴，最早以脱痈之名出现于《灵枢·痈疽第八十一》：“黄帝曰：愿尽闻痈疽之形⋯⋯发[10]于足趾，名脱痈。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”并最早提出截趾手术治疗脱疽。南北朝时期，龚庆宜《刘涓子鬼遗方·九江黄父痈疽论》[11]中正式把此病命名为“脱疽”:“发于足趾，名曰脱疽。”隋朝巢元方《诸病源候论》记载，消渴病有八候，其中包括“痈疽”，“少苦消渴，年至四十以上，多发痈疽。”，[12]“其状黑者，不可消，百日死也，发于足趾，名曰脱疽。”指出消渴病患者，病程到一定阶段会引发痈疽，并详细论述了消渴病患者并发痈疽的病因病机。唐朝王焘《外台[13]秘要》记载，“夫消渴者⋯⋯多发痈疽。”元代杨清臾在《秘传外科方》中记述:“此[14]证得于消渴病，发于足指者，名曰脱疽。”明代陈实功《外科正宗》曰:“在肉则割，[15]在指则切，即此病也⋯⋯十中可保其三四矣。”创造关节离断的外科方法治疗脱疽，提出内外联合治疗脱疽病的方法，并指出脱疽治疗可以配合灸法，效果显著，十中可保其三四。清朝《医宗金鉴·外科心法要诀·脱疽》说:“此证多生足指之间，手指生者间或有之。未发疽之先，烦躁发热，颇类消渴，日久始发此患。初生如粟，黄疤一点，皮色紫暗，犹如煮熟红枣，黑气侵漫，腐烂延开，五指相传，甚则攻于脚面，痛如汤泼[16]火燃，其臭气虽异香难解。”讲述消渴病日久引发脱疽，并详细描述脱疽病程发展过程及其各阶段临床症状。3.中医治疗3.1.内治法3.1.1.分型论治刘祖高认为此病病在血脉为标，而本在气虚肾亏，治疗上应以益气固本为治则。他将此病分为阴虚火盛血淤型、气虚血淤型、阳虚血淤型。阴虚火盛血淤型，治宜滋阴泻热、活血化淤，方用药用糖尿病足1号方：丹参30克，黄芪15-30克，当归、白芍各12克，山萸肉10-20克，生地、丹皮、枸杞、益母草各20克，地龙6-15克，玄参、知母、桑缥峭、云苓各15克，苍术6克，肉桂3克。气虚血淤型，治宜益气养血化淤，药用糖尿病足2号方：元胡12克，赤芍10克，党参18克，白术、地骨皮、牛膝、云苓各15克，三七5克，白芍、萸肉、山药各20克，生黄芪30-50克，赤芍15克，蕲蛇10克，僵蚕、黄连各6克。阳虚血淤型，治宜温阳化淤，药用糖尿病足3号方：菟丝子15-30克，生黄芪30-50克，附子6-12克，苍术9-15克，丹参、益母草、山药各-21- 中西医结合治疗糖尿病足疗效观察30克，肉桂3-6克，焦术15克，芡实、熟地各20克，干硒参、三棱各9克，当归、白芍各12克。各证型联合推拿疗法，调节脏腑功能，加强活血通脉止痛之功，以使气血[17]旺，淤血去，新血生。杜钰生等人将其分为热毒炽盛型坏疽、气阴两虚型坏疽以及气血两虚型坏疽三型。其中热毒炽盛型，治以清热降火、和营解毒，方用消疽二号，远志、知母、黄柏、花粉、归尾桃、仁、红花、牛膝、赤芍、白芍、银花、玄参、连翘、地丁、黄芩、白花蛇舌草；气阴两虚型，治以益气养阴，和营解毒，方用消疽一号，人参、生黄芪、石解、玄参、当归、连翘、银花、白花蛇舌草、地丁、牛膝、白芍，；气血两虚型，治以补益气血、和营解毒，方用消疽三号，赤芍、白术、党参、生黄芪、白芍、生地、云茯苓、当归、肉桂、银花、皂刺、连翘、白花蛇舌草、地丁。认为糖尿病足为本虚标实之症，扶正祛[18]邪是其治疗大法，同时注重在治疗过程中增加活血药物，以活血通脉。张晓梅等认为糖尿病足的病机主要是阴亏血淤、气虚阳郁，故将其治疗以“活血养阴、益气通阳”为主，自拟方药川芎15克，当归10克，白芍15克，玄参15克，三七粉(冲服)3克，姜黄10克，红花10克，黄芪20克，党参10克，地龙10克，桂枝10克，麻黄10克，连翘10克为基础方，根据患者疾病气血阴阳盛衰分型：淤血重，阴虚重，内热重，阳虚重，气虚重，痰湿重，以自拟方药为基础加减用药，同时配合自拟外[19]用方药，内外同治，标本兼顾，取得良好疗效。程益春认为糖尿病足的主要病机为淤血阻络，在治疗糖尿病足过程中注重活血化瘀之法，并以其为基础辨证施治，制定活血化瘀、通络止痛法，方用血府逐瘀汤加减；活血化瘀、滋阴清热法，方选四物汤合知柏地黄汤及四妙勇安汤加减；活血化瘀、清利湿毒法，方选大黄蛰虫丸合三妙散及五味消毒饮加减；活血通络、温阳散寒法，补阳还五[20]汤合阳和汤加减；益气养血、活血通络法，内服黄芪桂枝五物汤合八珍汤加减。周文卫等认为本病以气阴两虚或阴阳两虚为基础病机，血瘀、热毒、湿毒为标实之证。将本病分为阳虚寒凝、痰癖阻络，湿热下注、瘀毒阻络，气阴两虚、瘀阻脉络三型。分别治以温阳通络、豁痰化瘀，清热利湿、化瘀通络，益气养阴、活血通络。方药分别为足灵1号方，红花、乳香、没药各6克，麻黄、肉桂、川椒各5克，炮姜1.5克，鹿角霜、熟地、鸡血藤各20克，白芥子3克，丹皮20克；足灵2号方，地丁、生甘草、生黄芪、茯苓皮各30克，紫草、赤芍、丹皮各15克，大黄5-10克，益母草60克，三七粉3克；足灵3号方，益母草60克，生黄芪、清炙甘草、赤芍各15克，天冬、麦冬、[21]党参、炒白芍各12克，制大黄10克，制黄精30g。-22- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文唐咸玉根据糖尿病足的临床特点及病理演变过程，将其分为气血亏虚、湿毒内蕴型，宜扶正祛邪并重，益气养血，清化湿毒，方拟当归补血汤加减；湿热下注、瘀毒阻络型，治宜清利下焦湿热为主，方用四妙散加减；毒热炽盛、络脉瘀阻型，治宜清热解毒，活血通络止痛，方用四妙勇安汤加减；阳虚寒凝、痰瘀阻络型，治宜温阳散、活血祛痰通[22]络，方以补阳还五汤加减。代点云认为糖尿病足病机与消渴病燥热阴亏有关，燥热不除，日久导致血瘀、痰聚，并且阴损及阳，导致阴阳两虚。她将本病分为气滞血瘀、寒凝血瘀、热毒蕴结、脾肾两虚四个证型，分别治以活血化瘀，理气止痛，佐以温经通络。方用当归四逆汤加减；温经散寒，益气活血、止痛，方用阳和汤加减；清热解毒，活血化瘀，消肿止痛，方用四[23]妙勇安汤加减；健脾补肾，托毒生肌，佐以活血通络，方用人参养荣汤加减。胡思荣将本病分为瘀血阻络型、热毒炽盛型、气血两虚型三型，分别治以活血化瘀，温经止痛，内服血府逐瘀汤加减；清热解毒，破血祛瘀，中药口服四妙勇安汤加减；补气养血，敛疮生肌，口服八珍汤加减。他根据辩证分型自拟外用中药洗剂配合各型内服[24]中药治疗糖尿病足，注重整体辩证和局部辩证相结合的治疗方法。黄祥武认为导致糖尿病足的病因有二，内因和外因，内因主要为气血阴阳不足久致痰、瘀、热毒滋生，外因主要为感受寒、湿等外邪，致之湿邪内蕴，聚湿生痰，寒凝筋脉，气滞血瘀。他将糖尿病足主要分为气血两虚证，治宜补益气，生肌止痛，方用八珍汤加减；阳虚寒凝证，宜温阳散寒，养血通脉，方用当归四逆汤加减；痰瘀阻络证，治宜化痰散结，活血祛瘀，方用二陈汤合桃红四物汤加减。并强调虚、瘀在糖尿病病程中[25]的重要性，注重在治疗糖尿病足过程中辅以养血活血通络之法。3.1.2分期论治张恒龙认为糖尿病足为消渴症的慢性并发症，消渴病机主要为阴虚内热，病久者致肾亏血淤，血淤日久化热，热盛肉腐，最终导致糖尿病坏疽。故将本病主要分为坏疽进展期和坏疽稳定期。在糖尿病坏疽进展期感染明显时（湿热型）治以清热利湿，佐以活血化瘀，方以五神汤合四妙汤加减；坏疽稳定期（肾虚型），主要以肾虚为主，治以补肾固本，佐以活血化淤，偏阴虚者，宜育阴清热，佐以活血化淤，方用六味地黄汤加减，阴阳两虚者，宜育阴涵阳，活血化淤，内服金匮肾气汤加减。他还认为本病为血淤症疾病，活血化瘀法应贯穿本病始终，治疗期间可适当联合活血化瘀类中成药静脉注射或者[26]口服。-23- 中西医结合治疗糖尿病足疗效观察范冠杰等将糖尿病足分为早、中、晚三期，早期分为气阴两虚、脉络不和型方用增液汤加味，阳虚血淤型，方用四逆散加减；中期分为气血亏虚、湿毒内蕴型，方用当归补血汤加减，热毒炽盛、胃肠结热，内服四妙勇安汤加味，肝胆湿热，方用龙胆泻肝汤加减；晚期分为肝肾阴虚、痰阻血瘀，六味地黄丸加减，脾肾阳虚、经脉不通，右归丸加减。治疗30例患者，临床治愈12例，显效10例，有效5例，无效3例，总有效率[27]90.0%。阙华发认为糖尿病足坏疽病机的特点是因虚感邪，邪气致瘀，瘀阻伤正，形成了虚、邪、瘀三者互为因果的变化，因此扶正活血之法要贯穿糖尿病足治疗的始终。并将糖尿病足分为急性发作期，证属湿热毒盛证，治拟清热利湿解毒，活血消肿止痛，方用四妙勇安汤合四妙丸加减；好转缓解期，证属湿滞络瘀证，治拟清热利湿，和营托毒，方用补阳还五汤合四妙丸加减。恢复期证属气虚血瘀证，治拟益气活血，托里生肌，方用补[27]阳还五汤合人参养荣汤加减。康三者相互作用，互为因果的变化，从而出现各种亓鲁光教授将本病分为急性期和缓解期。急性期分为阴虚燥热，络脉瘀阻，治宜益气养阴，活血养血，方选:黄芪生脉散或沙参麦冬汤加活血化瘀药加减；毒热内蕴，络脉瘀阻，治宜清热解毒，活血化瘀，通络止痛。方选五味消毒饮和活血化瘀药加减；湿热下注，络脉瘀阻，治宜清热利湿，活血化瘀，方选:四妙散或四妙勇安汤加减。缓解期多为气血两虚，络脉瘀阻，治宜益气活血，托疮生肌，方以黄芪桂枝五物汤、托里消[29]毒散等加减。吕延伟教授将糖尿病足分为两期初期(湿热毒盛)和中晚期（气血两虚）。初期治宜“清热利湿，解毒消肿”，选糖足1号方，方用生地20克，黄芪30克，红花15克，苍术20克，天花粉20克，当归30克，葛根30克，金银花30克，鸡血藤20克，丹参20克，牛膝20克，蜈蚣2条，水蛭8克，黄柏30克；中晚期治宜“益气养血，温经通脉”，方用糖足2号方，牛膝20克，方用黄芪50克，鹿角胶20，泽泻15克，当归50克，熟地30克，党参30克，白芍20克，克，阿胶10克，丹皮20克，白术30克，甘草20克。他提出“有脓宜破，已破应畅，久不愈者疑有余毒”观点，认为糖尿病足治疗应中西医合璧，内外合治，注重辩证分型与分期论治相结合，综合治疗，在糖尿病足初期配合油调膏（院内制剂）外用及中药蒸气浴清脉康（协定方），中晚期外用一效[30]膏（院内制剂）及通脉康（协定方），效果显著。3.2外治法-24- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文3.2.1药物疗法3.2.1.1箍围药箍围药古代称为敷贴，由中药磨制成粉，由各种液体调制而成，具有箍集围聚、收束疮毒的作用。无论疮疡初起、成脓、溃后均可使用。箍围药药性有寒热之分，不同的液体调制具有不同的作用，用于不同性质疮面的不同阶段。目前对于清热[31]解毒型箍围药用于糖尿病足疮面的治疗研究较多，于秀辰认为在糖尿病足患者病情表现全身症状与局部症状不同之时，局部辩证用药会极大的促进疮面愈合。他认为无论糖尿病足何种阶段，只要局部辩证为湿热内蕴、热毒炽盛者，即可应用清热解毒型箍围药。孟艳娇等人用清热解毒箍围法治疗感染性糖尿病足溃疡30例，总有效率达到93.33%，[32]得出结论，其促进溃疡愈合的机制可能与其促进水肿消退，改善局部循环环境有关。杜丽荣应用将军散箍围治疗感染为主的糖尿病足30例，神经性溃疡10例全部愈合，复合型溃疡愈合14例，显效6例。其中，2级6例全部愈合，3级愈合14例，显效6例，4级4例全部愈合。她认为箍围药治疗感染性疮面清热解毒而不伤正气，溃后余肿未消[33]着可与截其余毒，同时不会导致疮面细菌耐药。3.2.1.2油膏油膏是将药物与油类煎熬或捣匀成膏的制剂。具有柔软、滑润、无板硬黏着不适的感觉。根据制作方剂的不同，油膏用于疮面作用不同，具有清热解毒、温通经脉、活血化瘀、收湿止痒、去腐生肌等作用的不同。油膏用于疮面腐肉已脱，皮肤湿糜者应薄而勤换，以免影响伤口的愈合。张玉镇将轻粉5克，当归60克，白芷15克，白蜂蜡60克，甘草36克，血竭12克，麻油500克，紫草15克按传统方法熬制成膏，加适量凡士林制成油纱外用，配合手术疗法治疗糖尿病足湿性坏疽68例，术后愈合时间[34]明显较对照组缩短。3.2.1.3掺药将不同的中药磨制成粉末，按照一定的方剂配方混合配伍呈方，用时参与其它药物或者直接掺于疮面部位，称为掺药。掺药用于治疗范围较广，根据不同的配方可用于疾病发展的不同阶段。掺药古称为散剂，主要用于糖尿病足后期腐肉不去，新[35]肉不生疮面治疗，可以起到提脓祛腐、解毒活血、生肌收敛等作用。在近几年里，掺药主要剂型有新的改革出现了洗剂和酊剂。杨孝先用60%酒精浸泡生草乌、川芎、紫草各30克，装入喷雾瓶内备用，每日喷涂药液10余次，用于糖尿病足疮面的治疗，12[36]例患者均达到临床治愈指标。3.2.2中药足浴中药足浴疗法可分为蒸汽浴和桶浴，其可使药物作用在热力作用下快[37]速作用于疮面，同时药力可达到其它外用药物无法企及之地。张勤等通过清热解毒中-25- 中西医结合治疗糖尿病足疗效观察药足浴治疗糖尿病足0级患者24例临床疗效观察表明，中药足浴具有扩张血管，抑制血小板聚集，改善局部供血、供氧，促进神经传导回复的作用。忻维克认为糖尿病足初期局部主要病机为血瘀，故采用活血通络之法治疗早期糖尿病足，他认为中药足浴通过热、药的双重作用取得疗效，热能松弛肌筋、疏松膝理、活血通络，使药物渗透到局部[38]肌肉、经络，使经络疏通，血流增快，局部得以气血营养，改善症状。3.2.3温针灸法张晓君等以“益气养阴，活血化瘀，温阳散寒、清热除湿”为治疗原则，以温针灸为手段治疗糖尿病足，她认为温针灸法，可以充分利用针法对人身体机能双向调节作用，以及灸法温补并促进血液循环作用，选取古今经验效穴配合经络取穴，通过调脂，改善血流变学、降低血粘度，扩张血管以改善糖尿病足神经及血管病变，进一步促进糖尿病足疮面愈合以及改善其自身状况，增加免疫力，使糖尿病性足部溃疡不[39]宜复发。路春燕认为温针灸治疗可以逐步改善血糖问题，缓解血管痉挛，保护周围神[40]经，降低糖尿病足发生率，在糖尿病足早期可以起到预防作用。3.2.4推拿疗法杨道建通过对推拿治疗(0-2级)糖尿病足患者20例临床疗效观察，认为推拿疗法具有镇静催眠、解痉镇痛、分离粘连、改善血运循环的作用，有效缓解了糖[41]尿病早期患者的临床症状。4西医疗法4.1基础疗法4.1.1控制血糖应根据患者年龄、病情尽量严格地控制血糖，同时避免低血糖的发生，遵照医嘱，口服降糖药物或者皮下注射胰岛素或者静脉点滴胰岛素控制血糖在正常范围；如果出现低血糖状况，可服用葡萄糖或进食易消化吸收食物。高血糖和低血糖均会对血管和神经造成损害，应严格控制。4.1.2抗感染治疗早期诊断、及时进行病原学检验、有针对性的抗感染治疗对糖尿病[42-43]足溃疡患者控制病情发展、减少不良预后，至关重要，根据疮面脓汁菌培养加药敏结果,早期、足量、高效和联合使用抗生素。4.1.3减轻水肿水肿会导致局部的血流减慢，影响溃疡的愈合，可采用利尿剂或血管[44]紧张素转化酶抑制剂治疗。4.1.4改善下肢循环治疗(1)扩血管治疗对于缺血性糖尿病足，伴随疼痛剧烈者可应用扩血管药物，改善下肢血运，减轻疼痛，促进创面愈合。如果下肢血管狭窄过重，保守治疗无法逆转下肢病变，只能暂时缓解。（2）改善局部微循环有研究表明，糖尿病足周围神经病变主要是微循环障碍所知，应用改善局部微循环药物，可以促进神经营养，-26- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文改善局部细胞营养，促进疮面愈合。4.1.5营养支持糖尿病患者胰岛素分泌不足及利用障碍，致蛋白质合成障碍，而糖尿病足疮面消耗大量能量，愈合同样需要营养支持，充足的营养对局部疮面的愈合起重要作用。4.1.6营养神经糖尿病足溃疡中，神经性溃疡占很大比例，改善周围神经病变可以很好的促进疮面愈合。4.2外治法4.2.1局部药物治疗随着医疗技术发展，“湿润愈合”的疮面愈合理念应运而生，在原有局部药物基础上（生理盐水、碘伏、高渗盐水、雷夫诺尔、654-2、表皮生长因子、抗生素、胰岛素等）出现了新型辅料，其可以保持疮面湿润，避免二次损伤，为疮面提供一个接近生理的环境，加快肉芽生长，促进疮面愈合。近年来“创面床准备”概念出现并与新型辅料的应用结合起来，根据糖尿病足溃疡伤口不同时期应用不同的专业辅[45]料，使糖尿病足溃疡的局部处理得以规范化，减少了换药次数，使得治愈率明显增加。4.2.2物理疗法(1)红光照射研究表明，红光治疗具有消炎、消肿、周节神经功能、改善微循环的作用，张国平通过红光治疗糖尿病足84例，发现红光治疗可以使溃疡面[46]红肿消失更决、渗出明显减少。(2)高压氧疗高压氧疗（HBO）是指利用高压氧增加组织对氧气的利用，促进血、组织中的含氧量增加，并增加血氧弥漫距离，有效改善组织缺氧状态，是加速创口愈合的一种主要措施。高压氧治疗DF目前还缺乏大样本、前瞻性、随机对照的临床研究，但多数研究认为高压氧治疗糖尿病足有效、安全、经济，[47]能加快糖尿病足创口愈合，降低致残率，改善患者预后。（3）神经性足溃疡治疗的关键是要减轻原发病变造成的压力。可以通过矫形鞋子或足的矫形器来改善患者足压力，以达到治疗目的。（4）负压伤口疗法(NPWT)是近年来应用于急慢性创面的新疗法,包含负压封闭引流(VSD)和负压辅助闭合伤口(VAC)两种关键技术,其优势主要在于改善[48]创面微环境，加快创面肉芽组织的覆盖和表皮细胞生长,促使溃疡更快愈合。此种疗法首次提出于1993年，被应用于各种疾病中，它主要用于创口的愈合方面，对于血管病变作用微乎极微，虽然在创面愈合方面有极大优势，但其并非用于所有创面，如创面[49]有活动性出血、血管裸露、恶性肿瘤、大量坏死组织、动脉病变等均为其禁忌证。新科技与清创术的结合，以及新的辅料在临床中的应用，大大增加了，伤口恢复速度，减少了感染机率。-27- 中西医结合治疗糖尿病足疗效观察5手术治疗5.1清创治疗糖尿病足溃疡因局部血供不足，组织长期缺氧，局部抗感染能力低下；因[50]血运差，全身用药难以在局部奏效，故保持局部引流通畅对于控制感染非常关键。清创法是糖尿病足患者（DM）最基本的外科治疗方法，其要求严格无菌操作，常用的清创[51-53]方法有开放性清创法、蚕食清创法、蛆虫疗法、超声清创法、酶学清创法。5.2截肢术DF患者由于就诊不及时或者长期治疗不当，发生坏疽、严重感染，导致肢体失去功能，保守治疗和其他手术疗法，已经不能保证患者生命安全，如果患者身体状况符合手术指标，将会行截肢术。截肢术会消耗大量财力物力，并且给病人造成巨大的[54]心理压力，术后缺血再灌注损伤或术后感染的发生有可能导致多器官功能衰竭（MOF），最后危及生命。在这个阶段很多病人很能由于心理原因或者经济原因放弃治疗。在行截肢术过程中，由于截肢平面把握不好，常造成手术失败，或者术后并发症的发生，所以在保证患者生命安全及手术成功基础上，截肢平面应尽可能降低；而膝关节对患者术后恢复有很大影响，故应最大程度保留膝关节。5.3血运重建血运重建手术主要是为了恢复患者下肢血液循环，改善肢体功能，避免坏疽进一步发展，降低截肢平面。（1）干细胞移植干细胞(SC)具有极高的自我更新、多向分化与重建长期造血的潜能及损伤后自我修复的能力，而干细胞移植是通过注射的方法，将干细胞混悬液多点注射到缺血下肢栓塞血管周围，建立侧支循环，促进血管的[55]新生。近年来，干细胞移植在DF治疗中越来越受到重视，大量学者投入到研究中，其治疗效果较好,尤其是在小动脉、微动脉受累其他保守治疗和外科疗法作用无法到达情况下，更是给患者带来了福音。况且此法操作简便，患者易于接受，尤其是近年来干细胞采集的进步，患者接受程度增加，大大降低了DF截止率。虽然干细胞移植技术得到发展，但仍存在大量问题，其中包括免疫排斥、肿瘤生长问题以及干细胞动员过程中[56]发生意外的可能性。（2）旁路转流术旁路转流术关键在于对转流段血管流入道和流出道的选择，一般要求流出道远端无明显狭窄，侧支循环丰富，同时对于吻合口附近血运要求很高。由于DF有很多病变都累积于微、小动脉，导致一般手术疗法，无法恢复远端血流，导致疾病不能及时解决。在这种情况下，动脉旁路移植术，能有效恢复远端血供，促进缺血组织恢复营养，进一步促进组织恢复。然而,由于病变血管较细，手术后移植血管极易血栓形成，造成手术失败。（3）超声消融术超声消融术是指通过使用超声治疗仪，利用超声波促进血管内闭塞位置恢复血流的方法，其对未完全闭塞的血管有较好的作用，其优势在于超声波有识别动脉壁与阻塞性硬化斑块和血栓的能力,有选-28- 辽宁中医药大学2016届硕士学位论文[57]择地消融血栓和斑块而不损害血管壁。但目前这种方法在临床应用较少，发展还不成熟，有待于进一步实验研究。（4）经皮腔内血管成形术（PTA）PTA主要用于动脉粥样硬化等血管病变导致的下肢病变，而足部感染并不是绝对禁忌，其优点在于：微创、局[58]麻、病人易耐受、可重复性强、住院时间短、恢复快。传统的PTA疗法由于基础设施限制，主要用于大、中血管病变，但近年来随着设施和技术进步，介入疗法在治疗中、小动脉应用中取得了巨大进步，PTA联合Deep球囊能使患肢远端血流恢复，加快膝关节以下侧支动脉循环的重建，防止再狭窄的同时还能扩张末梢血管，改善微循环，克服了[59]以往单一的PTA治疗只追求血管通畅率的缺点。但是目前大范围多平面的血管狭窄或者动脉完全狭窄者，单纯的腔内治疗还无法实现。（4）内膜剥脱术主要用于范围比较小的主髂动脉闭塞。主要是手术剥除病变动脉的内膜、斑块、血栓。5.4植皮当糖尿病足患者经治疗后，下肢循环改善，感染得到控制，但由于溃疡面积过大，机体难以自行愈合，这时植皮可以促进疮面的愈合。2.53结论DF是糖尿病慢性严重并发症之一，其主要是糖尿病患者长期高血糖状态，体内代谢紊乱，导致周围神经和周围血管病变，最终损伤足部皮肤、肌肉、血管、神经、骨骼。高血糖状态在局部创面为细菌的繁殖提供了一个良好环境，使得糖尿病足溃疡易引发感染，并不宜控制。糖尿病足在预防和早期诊断方面应用相对不足，患者不够重视，导致有症状后就诊时才发现疾病已经发展到一定程度，所以应当加大预防工作，加大DF教育。在治疗方面，中药内治法结合外治法的发展以及局部和整体辨证分离现象的发现，对中药外治发展做出了一定贡献。中药外治糖尿病足溃疡方面越来越得到人们重视，并取得一定发展；随着科学发展，越来越多的新技术应用于治疗DF中，许多新技术的出现促进血流恢复和创口愈合，高压氧疗法、负压创口疗法的发展以及新型辅料应用及发展，在疮面愈合方面取得了巨大的进步；干细胞移植、超声消融术等新技术在微、小血管病变方面有了一定进步，但仍需要进一步研究，提高其治愈率。参考文献[1]InternationalDiabetesfederation.Diabetesatlas2000:executivesummary[R].Germany:InternationalDiabetesFederation,2001.[2]国际糖尿病足工作组.糖尿病足国际临床指南[M].北京:人民军医出版社，2003:6.[3]BoltonAJ.Thediabeticfoot:aglobalview.DiabetesMetabResRev,2000,16;s2-5.-29- 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辽宁中医药大学2016届硕士学位论文致谢首先，我要感谢我的导师李大勇教授，在这三年里，李老师给予了我悉心指导，他治学严谨，工作认真，学术上精益求精，给了我学习和生活上的启发，促使我在各方面积极进步，一直是我向上追逐的目标。就读研究生期间，老师在学业上精心指导，教导我“知识有如逆水行舟，不进则退”，临床实习要认真负责，以小看大，注意理论与临床的结合；对待患者要细心加耐心，由己度彼。在此，我要向我敬爱的老师道一声谢谢，祝福您永远幸福。同时我要感谢孟阳老师，从我初到科室，对一切都不熟悉，孟老师细心的指导和无私的帮助，让我感受到医学文化的美妙与乐趣。再次，我要感谢我们血管外科的众多老师们，让我在科室实习期间感受到集体的团结与美好。老师们无偿的包容，使我很快融入血管外科的大集体，逐渐树立起信心；大家一起努力，在专业上不断进步，致力于治病救人，减少患者的痛苦，让我学习到很多做事及做人的道理。最后，我要感谢我的家人和我的可爱的小伙伴们，虽然我们平时有很多小摩擦，但是在我茫然不知所措时给予我无私的帮助，在我的论文写作遇到困难时挺身而出。祝所有人心想事成，工作顺利！-35-