疾病风险与农村医疗保障制度创新研究

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分类号学号硕士学位论文疾病风险与农村医疗保障制度创新研究—以南京郊区村为例王鑫指导教师姚兆余教授专业名称社会学研究方向社会保障答辩日期二〇一一年十一月 DISEASERISKANDANINNOVATIVESTUDYONRURALMEDICALSECURITYSYSTEMTAKINGTHESVILLAGEINNANJINGSUBURBASACASEByWangXinSupervisor： 原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文,是本人在导师的指导下,独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外,本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体,均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者(需亲笔)签名：年月日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定,同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版,允许论文被查阅和借阅。本人授权南京农业大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索,可以釆用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。保密□在—年解密后适用本授权书。本学位论文属于不保密请在以上方框内打“学位论文作者(需亲笔)签名：王如年玥么日导师(需亲笔)签名：年月日 摘要一、问题的提出二、国内外研究动态三、研究目的与意义第一章研究设计一、核心概念界二、理■础三、研究思路四、研究地点的选择五、研究方法胃二章基本情况一、社区状况二、样本基本情况第三章农村社会转型与疾病风险一、农村社会转型和农村社会生活方式的变迁二、农村疾病风险的增加三、农村疾病谱系的变化第四章疾病风险与农村医疗保障制度应对一、疾病风险与新型农村合作医疗制度应对二、疾病风险与农村医疗救助制度应对第五章农村医疗保障制度应对疾病风险不足及其原因一、农村医疗保障制度应对疾病风险的不足二、农村医疗保障制度应对疾病风险不足的原因第六章农村医疗保障制度创新的路径思考一、“填谷”与削峰”,增加医疗保障资源二、进一步完善新型农村合作医疗制度 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究一以南京郊区村为例三、改革医疗救助的机制,加大救助力度四、完善医疗监管机制五、基本医疗卫生制度协调发展七章结论思考一、简短结论二、进一步思考参考文献附录攻读硕士学位期间发表论文目录致谢 图表目录图目录图疾病风险与农村医疗保障制度研究分析框架图图去年家庭总收入图去年看病花销图监督机制构成示意图表目录表样本的年龄构成表样本的文化程度构成表样本的职业构成表农村疾病病死率排名表农村疾病病死率统计表农村疾病情况统计表疾病是否能够报销表农民对新农合报销的药品目录范围评价表农民对新农合报销额度的评价表农民是否接受过医疗救助情况表农民是否知道医疗救助的申报条件表目前和未来五年农民最重要的医疗卫生服务需求 摘要疾病风险与农村医疗保障制度创新研究—以南京郊区村为例摘要随着工业化和城市化进程的推进,我国社会经济取得了显著的成就,人们的生活指数和健康水平得到了较大提高,但是,农村社会转型在给农民带来丰富的物质财富和先进的生活方式的同时,也产生了许多消极影响,乡村社会也悄然进入了风险社会。农村由于存在着诸多制度漏洞或缺陷,恰好成为了社会风险的聚集地带,农民在社会风险面前处于相对劣势地位。风险社会带给农民最大的威胁莫过于对生命健康的威胁,因为农民的生命健康直接关系着农民的经济收入和生活水平。本文关注的焦点在于,社会转型给农村社会带来的疾病风险究竞有哪些？面对这些疾病风险,医疗保障制度的应对效果如何？能否保护农民有效地规避风险？尽管近年来学术界对风险社会和农村医疗保障制度有所涉猎,但是从风险社会的角度来讨论农村医疗保障制度的研究成果却寥寥可数。基于此,本研究选取南京村作为研究地点,以该村的居民作为研究对象,通过问卷和访谈了解目前农村威胁农民健康的风险现状,分析农村医疗保障制度对风险的应对情况,并立足于风险社会的背景下,探讨如何完善农村的医疗保障制度,保护农民免受风险的侵袭。研究表明：现代社会的转型给农村带来了翻天覆地的变化,农村在劳动方式、消费方式和社会交往方式上都实现了向现代农村的转型。社会转型是一把双刃剑,提高了农民生活水平的同时,也带来了相应的疾病风险,包括农业生产的风险、食品安全问题、环境污染和社会流动带来的疾病风险等等。通过调查发现农村社会生活方式的变化带来了农民疾病谱系的转变,慢性病发病率增长较快,农民的疾病风险随之大大增加。社会的风险单纯依靠农民个体的力量是远远不够的,农村医疗保障制度才是应对疾病风险的关键力量,但是通过对村的实地调查发现,目前农村的医疗保障制度不足以应对现有的疾病风险,导致这一不足的原因有着历史原因也有着现实的原因,笔者总结了当前农村医疗保障制度应对疾病风险的不足,进行了详细的原因分析,在此基础上提出了农村医疗保障制度的创新路径,包括医疗资源的配置、新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度的完善和其他基本医疗制度协调发展。通过农村医疗保障制度来保护农民有效地规避风险,保障农民的生命健康。关键词：风险社会；疾病风险；农村医疗保障制度 ABSTRACTDISEASERISKANDANINNOVATIVESTUDYONRURALMEDICALSECURITYSYSTEM—、 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究一以南京郊区村为例,,,：； 绪论绪论—、问题的提出目前我国正处于从传统农业社会向现代工业社会转变的阶段。在这个过程中,先进的现代文明不断进入乡土社会,不仅导致农村经济体制和政治体制发生了显著的变化,而且引起了农村社会生活方式的变化。但是,社会现代化改变了农村的生产方式和生活方式,也给乡村社会带来了巨大的风险。工业化进程中的环境污染,恶化了农村居民的生存环境；乙肝、肺炎、艾滋病等传染性疾病,随着人口流动而不断蔓延；转基因食品、苏丹红、三聚氰胺、农药残留等食品安全问题,增加了农民的健康风险；“非典”、“禽流感”等公共卫生事件,增加了农民的疾病风险。所有这些,均表明我国农村已处在风险社会之中。近年来我国农村频频发生的各种威胁农民生命安全的事件,表明当前我国农村居民遭受着巨大的健康风险和疾病风险。国家卫生部办公厅《关于年全国食物中毒事件情况的通报》显示,年发生在家庭的食物中毒事件报告起数和死亡人数均最多。而家庭食物中毒多发生于农村地区,且病死率较高。在广大农村地区,农民缺乏基本的食品安全知识和完备的医疗条件,患者难以得到及时、有效救治,容易发生死亡。不仅食物中毒威胁着人们的生命安全,环境污染也严重影响农村居民的身体健康。年,云南曲靖市陆良县兴隆村成为远近闻名的“死亡村”。非法企业在当地露天存放铬渣多年,长期未进行无害化处理,污染物直接排放河中,严重污染饮用水源。水源污染不仅导致了牲畜的死亡,还致使癌症病人激增。有的村民患肺癌后,因为没钱治疗,依照偏方每天生吃多只臭虫来缓解病痛。受成本和城市管理的限制,一些高污染、高能耗的工业企业转向了农村,基础设施建设和环境管理落后于经济和城镇化发展水平,严重污染了农村环境,对农民健康的威胁俱增。此外,农村社会流动也加大了健康风险和疾病风险。据国家统计局监测调査结果显示,年,全国农民工总数达亿人。其中外出就业亿人,本地非农就业亿人。到年底,农民工参加企业医疗、工伤保险人数分别为万人和万人。由此我们可以推断有一半以上的农民工在外出务工过程中没有享受到医疗保障,当职业风险来临时正当权益得不到保障。年年初,据北京义联劳动法援助与研究中心所做的一项农民工调查显示,的受访者不知道工伤保险；的人不知道什么是职业病。从中可以得知农民工自身维权意识不高。但农民工大多从事 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究—以南京郊区村为例的是风险较高的职业,如建筑工、砖瓦工等。一旦风险发生后,将给自身的身体状况和经济条件带来极大的损害。年,河南省农民工张海超“开胸验肺”事件引起社会各界的广泛关注。事实上,张海超所患尘肺病属于工伤,但是工伤不属于农村新型合作医疗保险的报销范畴,而他又没有与用人单位签订劳动合同,用人单位推卸责任,对既定职业病不予承认,不给报销,导致张海超疾病治疗的缺位。患病后的经济压力迫使自己采取极端方式来维护权益。目前在农村越来越多的农民选择外出务工,受文化程度和知识水平的限制,他们大多选择在私企和个体就业,这些用人单位不少惟利是图,作业环境防护措施根本达不到健康和安全标准,职业风险较高,致使职业病发病率和工伤系数大大增加,农民工的职业健康安全状况堪忧。风险社会的来临,要求我们建立起完善的医疗卫生服务体系,以应对风险社会的挑战。相对而言,城市有着相对完备的医疗保障制度,在健康风险或疾病风险来临时,能够及时应对以保障居民的基本健康。而农村由于各种原因,医疗保障制度不够完善,这就势必使农民在疾病风险来临时处于社会保护缺失的真空地带,其承受的生存压力将变得空前巨大,因此需要相应的医疗保障制度来保证农民的基本的生命健康权。农村医疗保障制度作为农村社会保障制度的重要组成部分,是农村疾病控制的一道屏障,在保障农民生命健康、抵御疾病风险方面发挥着重要的作用。但是,长期以来,学术界在探讨农村医疗保障制度时往往注重制度本身的发展和演变,注重经济成本和制度效益的分析,忽视了从疾病风险的视角探讨如何完善农村医疗保障制度。笔者认为,从疾病风险的视角对农村医疗保障制度进行研究,不仅有助于增加抵御风险社会的经验,保障农民的身体健康,而且有助于指导农村医疗卫生事业健康发展,为政府相关部门进行制度创新和政策制定提供参考。二、国内外研究动态农村医疗保障制度是近年来学术界讨论的热门话题,学者们围绕疾病风险、农村合作医疗制度、医疗卫生服务体系等问题展开了深入的研究,取得了丰富的研究成果。概而言之,学者们的研究主要集中在以下几个方面。关于疾病风险的研究疾病风险曾是卫生领域中的一个重要范畴,早期关于疾病风险的研究多为国外学者所做,集中于具体疾病。世纪年代,等人对儿童遗传疾病风险进行研究,指出儿童的遗传疾病给家庭带来的疾病负担情况。世纪年代和等人对老年人泌尿系统疾病做了深入研究,分析了泌尿系统疾病与经济风险的关系。我国学者黄天华(探讨了心血管的疾病风险,分 绪论析了年龄与心血管疾病的风险。目前这类具体的疾病风险研究依然是疾病风险研究的重要分支,如关于骨骼疾病的经济风险研究和柳景华(关于心血管疾病风险的监测与管理。与此同时,学者们对疾病风险的研究日趋宏观,发现卫生服务提供和管理方式与疾病经济风险有密切联系,他认为疾病风险的改变使服务提供者对服务的投入和产出更加负责,并促使提供者利用一切机会改进服务和管理。等人在对多个国家的具体情况进行分析评价后指出,提高卫生服务的可及性能有效降低人群疾病风险,特别是贫困人群的灾难性卫生支出。程光泉(认为,风险不只是对局部社会、少数人的影响,而是对每个个体生命和生活存在着严重的威胁,每个人都无法逃避。乐章(通过调查发现,农民对疾病风险感知最强烈,他们将疾病风险作为生活中最大的风险,疾病尤其是大病所需的医疗费用,是一般农民家庭无法承受之重。徐慧清(认为农民疾病风险一旦转化成疾病,会使农民物质积累荡然无存。也会使他们的社会地位、社会价值受到破坏,甚至会摧毁未来生活的希望。因而他们对疾病充满了恐惧,害怕生病并且讳谈疾病。江泰启(等人通过调查发现,农民疾病风险与农村居民信教间存在内在逻辑关系,并认为政府在农村基本医疗等社会保障的长期退出所导致公共品和服务供给不足是农村宗教信仰热的重要原因。疾病风险是风险社会中的一个部分,不同阶段对疾病风险的研究不同是因为社会发展的历史阶段不同。现代疾病风险是与现代性相伴随的,对它研究的发展与文明进程和不断发展的现代化紧密相连。对现代疾病风险的认知需要放在现代化发展的背景之下,它是工业文明发展到一定阶段的产物。二)关于农村医疗保障制度的研究医疗保障制度是农村社会保障制度的重要组成部分。国内近年来围绕医疗保障制度的做了大量研究,包括传统合作医疗制度、新型农村合作医疗制度、农村医疗救助制度等,具体概括如下。第一,农村医疗保障制度的变迁。学者们从世纪年代初期幵始关注中国医疗保障制度的变迁问题。张自宽等(对中国农村合作医疗保健制度的产生背景进行了系统的阐述,分析了合作医疗制度衰落的原因及其后果。朱玲(根据档案文献和田野调查资料,描述分析了建国以来农村基本医疗保健制度的变迁及经济体制转型期间乡村人口在获得健康服务方面遭遇的困难,认为合作医疗制度衰落是自身缺少可持续性的结果。郑文娟(系统阐述了我国农村医疗保障制度基本上经过了萌芽期、形成期、高涨期、起伏波折期和重新发展期几个过程,并指出了目前医疗 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究一以南京郊区村为例保障制度的现实危机。李华(从计划经济时期、过渡时期和市场经济起步阶段、市场经济初步形成时期三个阶段,分析了中国农村合作医疗制度变迁的制度环境及其对合作医疗的影响。第二,农村医疗保障制度存在的问题。学者们主要从医疗保障制度的公平性、医疗费用、医疗保障范围等方面进行了分析。关于医疗保障制度公平性问题,豆星星(认为农村医疗保障本质意义是保障社会公平。但目前优质医疗卫生资源过分向城市集中,城乡之间、区域之间的医疗服务差距较大,社会公平未能实现。王绍光(对卫生保健筹资和服务利用的不平等程度进行了实证分析,认为以市场为导向的卫生改革不但没有解决医疗费用上涨问题,反而降低了弱势人群对卫生服务的获取,使得卫生保健公平性受到极大的损害。关于农村医疗费用方面,车刚等(研究表明,由于医疗服务费用的上涨,尽管参加新型合作医疗农民对医疗服务的利用量有所增长,但他们在医疗费用负担上的公平性却没有得到改善。贾清萍(还从医疗服务供应链的角度来分析医疗服务体系存在的问题,认为农村医疗服务供应链是一个复杂系统,该系统内部结构性缺陷导致农村医疗卫生服务系统的可及性社会协调性系统问题的出现,同时造成农民“看病贵、看病难”等问题。顾昕(认为中国农村地区医疗费用上涨失控,主要在于医疗保障体制不完善,导致医疗服务市场中第三方付费机制不健全,从而造成农村医疗机构激励结构的扭曲。新一轮医疗卫生体制改革为农村医疗卫生事业发展带来了机遇,但公立医疗机构的行政化对县医院和乡镇卫生院的发展前景投下了阴影。关于农村医疗保障范围方面,何秋洁(认为目前农村医疗保障制度是以新型农村合作医疗制度为主体的,其他医疗保障严重不足,保障制度单一,保障水平较低,不能满足农民多层次的医疗需求。饶晶(认为作为医疗保障制度主线的新型农村合作医疗制度,由于筹资水平和报销比例都很低,受益面过小,制度缺乏可持续性。虞仁和(分别阐述了农村的新型农村合作医疗制度和医疗救助制度。认为新农合是“保大不保小”的风险型医疗保障,抵御风险的能力不太强,受惠面比较小。同时指出医疗救助制度难以确定贫困人口、救助对象,可及性不够。第三,完善农村医疗保障制度的对策。学者们主要从财政投入、补偿模式和范围、医疗保障体系完善等方面进行了思考,并提出很多较有创意的观点。在财政投入方面,胡继立(认为我国目前财政用于医疗方面的资金非常有限,政府应对加大对医疗保障的财政投入,才能够与经济发展水平保持一致。王群,李永强(认为政府应该实行国家投资倾斜政策,激励集体扶持机制,畅通社会捐赠渠道,开征社会保障专项税收,最终形成由政府引导、集体资助、居民自愿参加的多元化筹资制度框架。这样才能促进筹资的持续性,保证医疗资金有效供给。 绪论在补偿模式和范围方面,方黎明、顾昕(认为,以住院保障(或者大病补偿)为主的模式,缩小了其受益面,对于身体健康者来说是一种负激励,降低了新农合的吸引力,主张将门诊补偿纳入给付范围。丁士军等认为大病对农户的医疗服务需求决策影响较大,建议新型农村合作医疗采取大病、小病联合补偿的保障方式。封进、李珍珍(则通过中国健康和营养调查数据分析,认为仅仅补偿住院费用对减轻医疗负担和灾难性医疗支出的作用十分有限,只有将补偿范围扩大到门诊费用才能有效地抵御健康风险。髙建民、田斐对不同医疗模式改善健康的效果进行了评估后也认为,新农村合作医疗应以保障基本医疗服务为主,加强对门诊和慢性病的补偿。在医疗保障体系完善方面,蒋蔷(通过对我国农村医疗保障制度现状的分析,提出目前我国应该建立多层次农村医保体系,即以卫生防疫与基础保健功作为基础层面,以新型合作医疗制度作为主体,以农村医疗救制度作为最低层面,以面向更高医疗保障需求作为补充层面,来切实满足农民的医疗需求。王俊华(通过对开放的年的苏南农村医疗保障制度分析,认为农村医疗保障需要打破城乡二元分置的医疗服务体系,实现城乡医疗保险制度模式衔接和医疗保障机彳并轨。姜丽美通过发展型社会政策理论,认为我国农村医疗保障应体系的完善需要树立社会公平的积极保障观。从注重“重病治疗”及被动的消极的保障向更加注重社会公平、注重保证生活质量和增加个人安全感的发展型的积极保障发展。三)关于疾病风险与农村医疗保障制度的研究现有的研究文献看,学者们己经注意到了农村医疗保障制度建设的重要性,并围绕资源配置、服务项目、管理体制等提出了的改革建议和发展措施。但是从研究现状来看,从农民疾病风险角度来研究农村医疗保障制度的文章较少。高和荣(从社会风险视角,选择了医疗保障制度一方面—新型农村合作医疗制度,对其制度变迁历程、存在问题及其重建等问题进行了探讨。张广科(在实地调研的基础上,分析了目前新型农村合作医疗对农户疾病风险的分担能力。其他学者涉及到这方面的研究侧重于个案地区实践经验总结,没有形成对农村医疗保障制度的框架构建,论述比较零散,缺乏深入研究探讨。本研究侧重于在学者研究的基础上,破已有研究局限,结合当下的农民疾病风险因素,有针对性地探讨农村医疗保障制度的改革方向,并进行明确的制度设计。三、研究目的与意义研究目的本研究在实地调查的基础上,通过对农村居民疾病风险的客观描述,分析农村医 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究一以南京郊区村为例疗保障制度能否保障农民生命健康,有效地抵御疾病风险,进而分析农村现有的医疗保障制度应对疾病风险的不足之处及其成因,探讨如何进一步完善农村医疗保障制度,以期为农民提供完善的医疗服务,抵御疾病风险,保障农民的健康权利。二)研究意义对风险社会背景下农村医疗保障制度的考察,既有理论意义,又有现实意义。理论意义：风险社会与社会转型相伴而生,在这个转型的过程中,传统农业社会和现代化工业社会诸多社会风险将会同时存在,并有可能衍生新的具有复合特征的社会风险。正确面对风险社会带来的疾病风险,对于我国医疗领域内保障制度的进一步完善,具有重要的理论意义。现实意义：从风险社会背景出发,对农村医疗保障制度应对疾病风险的细致研究,将有助于我们对农村目前存在的疾病风险和农村医疗保障制度运行现状的全面把握,在此基础上探究如何完善医疗保障制度,抵御疾病风险,对于促进农民更好地享有医疗服务,切实保障农民的健康权利具有重大的现实意义。 第一章研究设计第一章研究设计一、核心概念界定疾病风险疾病风险是指由于患病或意外损伤而带来的风险,导致对人体健康的损害甚至死亡。疾病风险同其他风险一样,具有客观性、损失性、发生的不确定性。但与其他风险相比,疾病风险又具有自身的特点,主要表现在以下几个方面：第一,由于自然规律的作用,人体各种机能随年龄的增长而衰退,越来越容易因各种不良因素影响而患病,人与人之间存在着个体差异,不同的人在面对相同的致病因素时,由于抵御能力的不同,很难对疾病发生的时间、类型、严重程度进行准确的预测。因此,疾病风险具有较大的不可预知性。第二,疾病风险的发生与人生活环境中的自然因素和社会因素密切相关,也受生活方式等因素得影响。因此,与其他风险相比,影响疾病风险发生的因素不仅类型多样化,而且因素之间存在着交互作用,从而导致病风险发生的条件和表现更为复杂多变。第三,疾病风险不仅直接危害个人健康,还有可能危及他人。因此,疾病风险具有群体性和社会性。二)疾病谱系疾病谱系是指依据一定的标准,对某些特殊病种或特定患病群体的患病情况所进行的归纳与描述,在临床医学领域有着广泛的应用。例如,传染性疾病谱系、妇女常患疾病谱系等。农村疾病谱系是农民所患的疾病按照患病率由高至低的顺序进行排序所得到的谱系表。三)农村医疗保障制度目前我国的医疗保障制度主要包括新型农村合作医疗制度和医疗救助制度。新型农村医疗合作医疗制度,是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。农村医疗救助制度是政府通过提供资金、政策与技术支持,或社会通过各种慈善行为,对因患病而无经济能力治疗的贫困人群,实施专项帮助和经济支持的一种医疗保障制度。从广义上说是对所有医疗帮助和支持行为的总称；而狭义的医疗救助则仅仅只对贫困人口的基本医疗救助,它强调的是指对因疾病而陷入生活困境者以及因经济困难对必需的医疗服务缺乏支付能力者提供一定经济支持的一种医疗保障形式。本文所述主要是狭义的医疗救助,指对难以获得所需基本卫生服务的特困人群的支持和帮助。它是多层次医疗保障体系中的最后一道保护屏障,其目标是缓解特困人群因经济能力而无法接受相应卫生服务的困难,增强弱势群体抵御生存风险的能力和生命健康保障。 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究—以南京郊区村为例：二、理论基础本研究的理论依据是贝克的“风险社会”理论。众所周知,贝克风险社会理论源于对现代性的反思。该理论的提出与对现代性的反思密切相关。在贝克看来,风险可以被界定为系统地处理现代化自身引致的危险和不安全感的方式。风险是与早期的危险相对的,是与现代化的威胁力量以及现代化引致的怀疑的全球化相关的一些后果。贝克认为,现代性已经使我们的社会由工业社会转向了风险社会,社会问题的核心议题和焦点也从财富分配转移到了风险分配,“不平等”的社会价值体系已被不安全”的社会价值体系所取代。风险社会中科学传统上对理性的垄断被打破了,因为潜在的巨大风险本身意味着不可预料的毁灭性后果,而且风险伴随着现代性的全球扩张而遍及全世界。在贝克看来,风险的来源不是基于无知的、鲁莽的行为,而是基于理性的规定、判断、分析、推论、区别与比较等认知能力,它不是对自然缺乏控制,而是期望于对自然的控制。在风险社会中,科技不仅仅只具有正面作用,同样相伴而生的是它的负面危害。政策制定者结成的联盟制造了当代社会中的危险,然后又建立一套话语来推卸责任,即“有组织地不负责任”,他们将自己制造的危险转化为某种风险。就人类生存环境来说,无法准确界定几个世纪以来环境破坏的责任主体。可以说,现代人类身处的社会充斥着组织化的不负责任的态度,风险的制造者以整个社会的风险为代价来保护自己的利益。总之,风险社会是人类知识的增长和科学技术的不断进步引起的不确定性造成的,是工业现代化的发展模式引起的现代性危机的后果,风险的来临意味着未来不确定性的极度增长。风险社会的来临,预示着人们所追求的价值已由工业社会中正面的获利,转变为风险社会中的预防、规避风险；生活的动力由工业社会中对物质的需求转变成风险社会中对风险的处理、分散与整合。本研究就是基于贝克风险社会的理论视角,重点讨论农村社会转型在给农村带来各种社会进步的同时,也给农民生活带来了消极影响和负面效应。在这些消极影响因素中,对农民威胁最严重的就是疾病风险。疾病风险本身具有不确定性和危害性,一旦发生给农民带来损失较为严重。这预示着农村在社会转型的过程中,在享受科技进步带来的成果同时,也要重视对疾病风险的预防和规避。农村疾病风险普遍存在,单纯依靠个人是无法实现风险的分散与处理的,只有依靠国家,不断完善农村医疗保障制度,来减少农村疾病风险。 第一章研究设计三、研究思路上文中,文献述评部分为本研究提供了丰厚的知识背景与研究启示,也凸显了本文的研究取向。在此基础上,在对核心概念进行界定的前提下,本研究选择了江苏省南京市区村这一研究地点,釆用实地调研的方法,深入细致地考察了当地农村的疾病风险以及医疗保障制度对疾病风险的应对情况。具体而言,就是从风险社会的背景出发,描述农村社会风险的状况,重点在于探讨目前农村的疾病风险,然后考察农村医疗保障制度对农村疾病风险的应对现状,进一步发现医疗保障制度的不足之处,然后对其进行创新性构建,以更好地应对农村社会现有的疾病风险。本文具体的研究思路可以图示如下：农村社会转型,农民疾病风险增加皱农业生产风险食品安全和环境污染—社会流动风险当前农村医疗保障制度不能有效应对疾病风险,分析原因提出农村医疗保障制度的创新路径图疾病风险与农村医疗保障制度研究分析框架图 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究一以南京郊区村为例四、研究地点的选择研究地点的选择在任何实地研究中都是十分重要的一环,它直接关系到研究资料的信度和效度。由于本研究关注的是社会转型给农村带来的疾病风险以及风险应对情况,因此,选择的社区需要具备这样一些条件：即受现代社会转型影响较大,兼有传统农业社会和现代工业社会的特点,并且农民切实面临着医疗保障制度缺失等问题。基于此,本研究选取了南京市郊区村。该村隶属南京开发区,受我国社会转型影响较大,经济发展水平较快,乡镇企业异军突起,农村剩余劳动力实现了“离土不离乡、进厂不进城”式的转移,农民就业机会增多,农民所面临的风险,除了传统的自然风险之外,还有转型过程中带来的现代风险。除此之外,由于熟人牵线的缘故,笔者能够深入该村卫生服务中心和乡镇卫生院进行调研,获得第一手研究资料。五、研究方法资料收集方法、问卷法。为从整体把握医疗保障制度对疾病风险的应对情况,笔者在调研过程中釆用了问卷调査方法获取研究资料。村社区是镇行政规划后的一个合并社区,该社区的总户数为户,总人口为人。本次问卷调查采用等距抽样的抽样方法,即将总户数按照门牌号的顺序排列,每隔户抽取户,共抽取户进行调查,若被抽取户无人在家,则选择靠近该户门牌号的下一户进行调查。被调查对象为该户内有过患病经历的成员进行填答,每户发放一份问卷。最终回收有效问卷份,有效回收率为。、访谈法：通过调查问卷筛选访谈对象,有针对性地对村的位村民进行了个案访谈。访谈釆用半结构深度访谈,以期了解目前农村面临的疾病风险和医疗保障制度能否满足农民应对疾病风险的需要。二)资料分析方法、问卷资料全部由笔者检查核实后进行编码,然后输入计算机,利用分析软件进行数据的统计分析。、访谈资料是釆用定性资料分析方法的举例说明法,即用经验证据来说明论点。访谈资料是在问卷调查的基础上,有针对性地选择个案进行访谈。然后对访谈记录中的“信息码”进行编码和分类整理。编码过程具体如下：首先使用分类法,将收集到的文献资料和访谈记录按照研究的需要进行相关的归类,初步建立研究体系；然后进行个案编码分析,针对个案访谈,拟采取编码分析法。 第一章研究设计即按照某一标准来记录访谈内容,具体方法如下：、编码标准：、个案的编码：用英文单词的第一个字母’’和个案排列顺序的序数来表示访谈个案,如个案为“。、案主的编码：用案主姓的汉语拼音的声母作为案主的编码。、话题的编码：每个问题分别用、、、等表示。、编码方法：第一组为个案编码,第二组为案主的编码,第三组为话题的编码,比如“”表示：李(姓的第一个案主(对问题的陈述或看法。 第二章基本情况第二章基本情况一、社区状况区原是靠近南京市区的近郊县,年撤县设区。区域总面积平方公里,辖个街道,户藉人口万,流动人口万。区是南京市经济实力较强区域,机场、港口、铁路、公路交通体系发达,是南京市对外沟通的重要枢纽。拥有公里长江岸线,目前已建成个万吨级泊位。该区年人均超过美元,主要经济指标进入全省个区(县市)前十强。其中实现地区生产总值亿元,名列全省第位；财政总收入亿元,其中地方一般预算收入亿元,名列全省第位全社会固定资产投资亿元,名列全省第位；实际使用外资亿美元,名列全省第位。街道面积平方公里,管辖个社区,其中个为涉农社区。该街道是一个集工、农、商、学、林于一体的综合发展新型社区,以提升经济增长质量为重点,倾力打造传统工业、现代产业、商业居住、农业休闲四大板块。以街道传统产业为支撑,以机械制造业、新材料制造业、电子信息产业以及现代物流业为主导,着力打造先进制造业集散地。该街道坚持以服务方便群众为宗旨,以加速镇域经济发展为目标,以经济建设为中心,以工业集中区为平台,街道经济和社会事业不断实现跨越曾先后获得省、市文明镇荣誉称号。社区是街道一个行政村,为涉农社区,距镇公里,全村共有个村民小组。该村地理位置优越,是一个典型的受社会转型影响的村庄,经济发展较快,人们生活水平较高。二、样本基本状况为了从总体上把握本章想要了解的情况,笔者釆用问卷调查方法获取了部分研究资料。本次调查以户为单位抽取样本。在抽样过程中,笔者采用等距抽样方法,抽取户农户,以保证被抽取的样本家庭更具代表性和解释力。社区样本家庭状况、年样本家庭年收支状况以家庭年收入为变量观察样本家庭的经济状况。在调查样本中,收入在万的人是占大多数的。可以看出村村民的经济水平较髙,经济水平越高,可以比较相应的保障制度能否和高的经济发展水平匹配。 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究—以南京郊区村为例您家去年的总收入均值标偏荐产■““—“您家去年的总收入图去年家庭总收入、年样本家庭医疗费用支出从年样本家庭医疗费用支出来看,农民医疗费用支出在元的人数为最多,可以推断农民医疗费用支出还是以医疗费用较低的多发病和常见病等小病为主。去年的石病花销—。。丨。—□太年的看病花销图去年看病花销 I第二章基本情况二)样本家庭受访者状况、性别构成。问卷调查样本中,男性人,占样本总数的女性人,占样本总数的。、年龄构成。考虑到需要掌握的信息是关于样本家庭全体成员的相关情况和信息,因此在调查过程中,我们有意避免年龄低于周岁(在当地被认为是成年年龄以下的个体为调查对象。本次调查受访者的年龄范围在—周岁之间。其中以岁为一组进行划分,受访者的年龄分布情况为周岁以下有人,占样本总数的；—周岁的有人,占样本总数的—周岁的有人,占样本总数的—周岁以上的有人,占样本总数的。岁以上的有人,占样本总数的。表样本的年龄构成频率百分比有效百分比累计百分比周岁周岁有效周岁周岁周岁、文化程度构成。被调查者总体的文化水平较高,的被调查者为初中文化程度,共人；的被调查者具有高中文化程度,为人；小学及以下文化程度的被调查者有人,占样本总数的中专文化程度的为人,占样本总数的大专文化程度的有人,占样本总数的,本科及以上文化程度的有人’占样本总数的。表样本的文化程度频率百分比有效百分比累计百分比小学及以下初中有效高中(职高)中专大专本科 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究一以南京郊区村为例、职业构成。问卷调查样本中,农业劳动者人,占样本总数的外出务工人员人,占样本总数的农村私营企业工人人,占样本总数的农村个体户人,占样本总数的乡镇企业职工人,占样本总数的乡镇企业管理者、农村私营企业主和村干部各人,分别占样本总数的其他职业各人,占样本总数的。表样本旳职业构成—百分比””有效百分比“累积百分比农业劳动者乡镇企业管理者乡镇企业职工农村私营企业主农村私营企业工人有效农村个体户外出务工人员(农民工)村干部农村知识分子其他合计 第三章社会转型与农民疾病风险第三章农村社会转型与疾病风险社会转型这一概念最初出现在西方学术界,是用以解释世纪最后年苏联、东欧和中国社会的巨大变化。中国学术界近年来关于社会转型的研究层次不穷,各位学者的理解也不尽相同,总而言之,所谓社会转型就是“指中国社会从传统社会向现代社会、从农业社会向工业社会、从封闭性社会向幵放性社会的社会变迁和发展”,①也就是从传统社会向现代社会的转变过程,这种转变不仅仅是经济的转型,更是整个社会的价值观念和生活方式的全方位转变。从此概念可以推出农村社会转型的涵义,所谓农村社会转型,也就是农村从传统的、封闭的农业社会向工业社会、现代社会转变过程。传统中国二元体制维持了很多年,城乡差别很大,但是近些年农村社会发生了翻天覆地的变化。尤其是在区这种城乡结合带的农村,处于农村向城市化、现代化过渡的关键地带,其社会转型过程中所面临的问题和挑战具有典型性和代表性。一、农村社会转型和农村社会生活方式的变迁农村社会转型是农村社会经济结构在一定时期内发生的根本性变化的过程。从发达国家的经验来看,农村社会转型是从传统农业社会向现代农业社会转变的过程。在这一过程中,农民、农业、农村发生分化,农民、农业和农村现代化目标得以实现。中国农村社会转型是由一个农村剩余劳动力过多的、小农生产方式占主导的、以及与之相适应的农村传统的经济、政治、文化社会向现代农业生产方式和现代农村社会的转型过程。随着农村社会转型,原有的经济条件、政治条件和思想文化背景都发生了巨大的变化,农村的社会生活方式也必然发生转变,本研究所选择的区就是一个典型代表,具体表现在以下几方面。第一,劳动方式上,从以体力为主的手工劳动向以机械化为主的高技术劳动转变。生产组织从劳动密集型向技术密集型转变,农业劳动生产率和经营管理效率得到提高,缩短了劳动时间,增加了闲暇时间。农业生产和以农业生产为基础的一系列农业经济已经不是农民生活的全部,农村其他副业发展较快。据区区政府报告统计：年,区农业发展规模化、产业化、品牌化,建成各类规模种植、畜牧水产基地个,高效农业规模达万亩,培育个无公害农产品、个绿色食品、个有机食品,已获得认证。②除此之外,越来越多的剩余劳动力进城务工,非农收入和非农生工王冰中国农村社会转型模式、特征和趋势分析经济学家,年区政府工作报告,八 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究一以南京郊区村为例活成了农民经济收入和日常生活的重要组成部分。第二,消费方式上,从自给型向商品型转变,从单一化向多样化转变。消费结构由生存型向享受、发展型转变。据统计,年,区完成社会消费品零售总额亿元,是“十五”末的倍,年均递增。消费方式的转变已经渗透到农村,农民的商品性消费所占比重越来越大,消费服务趋于社会化,消费活动已从家庭走向更广阔的社会领域。从总体上来看朝着科学健康的方向发展,消费水平有了很大的提高,消费结构日趋合理,消费习惯不断完善。尤其在文化消费方面,重视科学文化知识,关心教育、未来和下一代。还有一些农民有着自己的文化追求,他们阅读专业书籍,参加技能培训,通过各种途径提升自己。第三,社会交往方式上,过去的农村,以自给自足的农业经济为主,商品经济不发达,农民常年被禁锢在土地上,生活在狭小的空间,传统的劳动生活多年不变。随着农村社会转型和农民闲暇时间逐渐增多,农村的社会交往向丰富化、高层次化和个性化转变。农村社会大众信息传播工具的普及,使农村由封闭型向开放型转变,活动空间不断扩大。农民可通过传媒等多种途径获得外界信息,扩展眼界,增长知识,尝试接受新兴事物,学习外来先进文化。年,区已经建成国家一级文化馆,并完成区博物馆新馆建设工程。在区各村,建有一类标准公共体育场地,区全民健身中心建成使用。同时广电中心大楼加快建设,有线电视“进村入户”工程基本完成。农村社会转型带来了农村社会生活方式的转变,为农民带来了经济收入增长、物质生活和精神文化的提高,有助于培养农民文明、积极的社会生活方式,但是,改革和转型是一把双刃剑,农业生产的变化,消费方式的转变,农民外出务工的增多,在给农民带来了好处的同时,也带来了一系列的风险。相对而言,农民健康意识较弱、农村环境保护不到位,农村食品监管体系不健全,因而疾病风险相对增多。二、农村疾病风险的增加一方面,农村社会生活方式的转变以及社会流动的增加,这些变化都对农民的疾病风险具有诱发作用,另一方面,社会保障的改革远远落后于社会转型和社会生活方式的转变,就医成本和生活成本的增加为农民的看病和就医增添了负担。这双重负担使农民面临着巨大的压力和风险。一)农业生产与疾病风险农业生产所带来的疾病风险不仅仅对农民的健康产生了风险也对整个社会造成了疾病的风险。①年区政府工作报告, 第三章社会转型与农民疾病风险、农村动物传染疾病农村养殖业在社会转型后得到了很大发展,它不仅为广大人民群众提供了生活所必需的肉、蛋、奶,还增加了农民收入。然而广大居民对于动物传染疾病的认识和防治工作远远不到位,导致了一系列疾病风险。“上次我家养殖厂的鹅患了传染病,我怕传染到更多的鹅,就给高邮的朋友朱兽医打电话。朱兽医已经退休,靠着和我的关系,他带来了几种药,但还是白费。第三天,鵝已经死掉几十只了。鵝厂的人努力把损失降到最小,就把鵝毛弄下来,卖给专门收鵝鸭毛的小贩,然后再把鵝肉面了,这个地方和周围的城市的人都酷喜吃“齒老鵝,当鵝死到两百只左右的时候,我们已经没得力气处理完所有鹤的尸体,全部用稻草盖着,堆在田里,’。近年来,随着畜禽养殖数量的增加,动物传染疾病越来越严重。但是,农民由于知识水平有限,对环境保护和生物安全的重要性缺乏认识和理解。在调查地点,笔者感受到了农村养殖业的环境：院内院外污物堆积、臭气熏天、政媚成群,如此环境成为了畜禽疫病发生和传播的主要疫源。对传染了病疫的畜禽,农民为减少损失,往往选择把病死的畜禽销售给村附近卖熟食的小商贩,最终这些带有病疫的畜禽流到了农户的餐桌上。目前相关部门还没有及时有效地对这一问题进行解决,但是它的风险已经显而易见,造成了环境污染,细菌滋生,畜禽病疫对人的身体健康造成了威胁。、农业生产活动导致了疾病风险和健康损坏虽然农村机械化生产得到了一定的普及,但是许多零散农活还是需要农民自己动手。由于外出务工人员增多,留在农村的大部分是妇女、儿童和老人,这些体力活对于他们的健康构成了风险。笔者所调查的地点,村妇的诸多身心困扰不时映入眼帘。在村,男性劳动力在外务工较多,许多农活便由家中妇女承担,包括一些农副产品的运输都由妇女操作农用车辆来完成。到农忙时节,妇女们顾不上身体成为主要劳动力：“那会收稻谷的时候,孩子他爸不在家,我一个人从田里将稻谷运到家里来,又装又运又卸,来来回回好几趟,晚上回到家腰都直不起来了”(。拿村里妇女说的一句话来说,农忙时节忙得都顾不上生病。农忙时节,大多数农民都要集中时间把农活忙完,但只要一到农闲时就会有人病倒,腰酸腿痛是常见病,大部分人选择服用一些止痛药减轻病痛。农村尤其是男子缺位的家庭,留守妇女一身多任,挑起了“大梁”。艰辛疲意、超负荷劳作几乎是日常生活的常态。调查对象告诉笔者“我农忙时节累得做梦都在哭”。除了留守妇女之外,有一些老年人和未成年人在农忙之时也会帮忙,未成年人身体发育尚未完全,过早承担农活对身体不利,给健康带来风险；而老年人由于身体机能已经退化,过多地承担农活则会造成健康损坏。 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究—以南京郊区村为例二)农村生活方式与疾病风险前文所述,农村的社会转型一方面为农民增加了收入,一定程度上提高了农民的物质和精神文化水平,有助于农民形成文明健康的生活方式,但是生活方式的转变也为农民带来了疾病风险。、食品安全问题“民以食为天,食以安为先”,食品安全关系着农民的身体健康和农村的社会稳定。农村人口较多,受经济收入和消费观念的影响,农民的食品安全意识薄弱,安全隐患较多,同时受地域性的影响,农村食品监管的可及性不足,增加了农村食品的风险。通过笔者观察,在村,大部分小餐馆、熟食摊点、流动餐饮点都是无证经营,绝大多数设施简陋,经营场所环境卫生较差。即使有着少量的餐饮店是经过卫生行政许可的,也存在着一定的食品安全隐患,因为基础设施简单陈旧,大多未配备必需的餐饮具消毒设施,从业人员未取得健康证上岗的现象突出。食品安全问题不仅出现在食品加工环节,上游的农业生产领域亦对市场上的食品安全形成严重影响。农村的农业生产体系以追求高产量为主要特点,通过投入大量的化肥、农药、等现代生产要素,来获得较高的产出水平。但是,农药、化肥等长期被使用乃至超标被滥用,导致整个农业环境都受到污染,从源头上就给食品安全带来重大危害。‘‘在跟以前不一样,我跟你说,现在市场上卖的小菜秩我们家从来不买也不吃的,我是农民,我懂的,那个小菜狭生产期短,但是虫很厉害的,不打农药它就长不起来,否则虫子全把它吃掉了,所以要一直打药。现在这虫子呢,也厉害,一直打一种农药,会产生抗体,就是说一直打一种农药不管用了,那就换药打,或者就是缩短打药时间,比如以前三天打一次,后来改成两天打一次,再不行就一天打一次。所以说那个小菜秧含药量是很高的,我们自己家种一点,长点虫不要紧,起码没有药的。但是现在好多人不种,你就得买市场上卖的。除了青菜外,现在会都靠农药,粮食也一样,不打药哪成,不打药根本就没收成。”“农药和化肥是避免不了的,离了化肥庄稼长不了,就吃不到粮食了,以前靠粪,现在人种田的少,打工的多,养猪养牛的都少了,也没有多少異了。现在的粪只有,的都有用化肥农药,省工又省力,产量也高。用呢,这田能产一千斤,不用呢,最多产两、三百斤。现在呢,健康、卫生的食品是吃不到了,吃的食物中有高含量的化肥、农药。毒素相当严重,身体不可能都很健康。(、环境污染在传统的经济发展中,往往是重视经济发展,轻视环境污染,所以不得不应对由 第三章社会转型与农民疾病风险此带来的环境问题以及由环境问题引发的风险问题。现代工业的发展已经将环境污染扩散到了农村,农村日益成为污染的聚集地,农村环境污染包括内源性污染和外源性污染。农民受自身知识水平的限制,在环境权益保护方面,往往处于弱势地位。农村过去少有生活垃圾,生活用的燃料废物及人、畜粪便都作为肥料回田了。随着农村经济的快速发展和农民收入提高,农民消费方式发生了变化,各种包装物和生活肥料越来越多,目前农村生活垃圾的产生量在逐年增加。但是在农村地区没有专门的垃圾收集、运输、填埋及处理系统,垃圾处理成了农村的一大问题。即使有简单的垃圾箱,垃圾清理人员将垃圾清理后再集中将垃圾扔到村外废弃的水坑或者坑边,无人负责垃圾收集与处理。日益渐增的垃圾侵占了大量土地,成为苍绳、岐虫等病原体滋生的场所,对农民的健康造成威胁。你看看,现在这包装袋,到处都是,污染挺大的,塑料袋、坦圾袋,现在是统一把到立圾箱里了,但是把所有故圾箱里的垃圾都拓到一个废坑里,也没有处理。你可以去看看,厚厚的一层。都在那里堆积这,挥发的细菌太多啦,气味难闻的很,里面的东西很脏很脏。到现在也没釆取任何措施呀。”同时,农村工业化带来了更加严重的环境污染。农村工业化是中国改革幵放年间经济增长的主要推动力,这种工业化实际上是一种以低技术含量的粗放经营为特征、以牺牲环境为代价的工业化,不仅造成污染治理困难,还导致污染直接威胁着人们的健康。“我们这个地方,我形容就是“脏”“乱”。国家政策好,改革开放了,人民生活水平提高了,现在都鼓励发展工业了,你看我们这个地方新盖了很多厂的,具体什么厂我也搞不清楚,烟自排的都是大黑烟。还有,我们这拌合厂有好多个的,有那个混凝土的拌合厂,这样的厂南京市区里面肯定是不给建的,然市区环境呀,所以就放在我们乡下呀,然后生产好了,从这边往市区运,你看我们这大汽车这么多,都是运拌合厂的材料的,你想想这个东西,混凝土诶,搞得空气彳艮浑油的,空气里都是灰。还有一家柏油拌合厂,很刺鼻的,味道难闻的要死。很多大汽车过来拉货,也影响我们的路面交通呀,有时候万一有点事情,车堵死了,每个十分、二十分钟你是过不去,还有大汽车排的那个尾气又重,搞得乌烟庫气的,人家说交警是马路上的吸尘器,那我们天天在这生活的人呢？有时候污染是连锁反应的,这空气给污染了,那空气上升再下雨了包不是地下水也给污染了。所以说呀,这污染是一直在增大的。我们这边这几年换癌症的人多了,主要是肺癌、肝癌比较多,我觉得跟污染还是有关系的。那现在没办法呀,这是避免不了的,就生活在这,不可能说环境不好了,就搬走了,那也不现实。” 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究—以南京郊区村为例三)职业转变与疾病风险农业科技的发展,在一定程度上将农民从繁重的农业劳动中解放出来,产生了大量的剩余时间,用当地的话形容现在的农民生活是“两个月过年,三个月农忙,七个月休闲”,这说明了农民已经拥有了较多的可以实现空间流动的剩余劳动时间。另一方面,社会转型带来城镇化进程加快,城镇建设需要越来越多的劳动力。据区国民经济和社会发展统计公报显示,年区全年共新增就业岗位个,新增城镇就业人数人,实现农村劳动力转移人。村子里好多人都出去打工了,不然现在家里干么事呢？家里没有事做的,要么出去城市里打工了,要么在我们镇上一些厂里做零工,有活就做,没活就休息。就指望农村种田肯定生活不了的,那么一点点收入,出去打工,一个月至少也要一、两千块吧,干嘛不去呢。”非农工作给外出务工人员带来比较高的收入,但这种收入是以巨大的风险为代价的,他们大多流动性强,缺乏职业病防护知识,自我防护意识淡薄,受职业危害影响较为突出。农民工从事的职业与其文化水平高低和职业技能强弱之间存在着密切关系,他们整体文化水平不高、技能素质不强,决定了他们在职业定位时,只能选择那些不需要很高的文化水平或者技术要求不强的纯体力性行业或岗位。这些行业或岗位往往具有“脏、乱、差、险、累”的特点,是城里人和当地人不愿意做的苦活、累活和脏活,有着尘、毒、噪音严重超标的职业危害,如建筑业。“东边有一户人家,现在全家人都在外面打工呢,人不在家。他家老公去年吧,还是前年,具体时间不记得了,在建筑工地摔下来了,后背的脊推骨摔的不轻,断掉了,在温州那边住了三个多月的医院,后来又回家养了一段时间,养好了又出去打工了。”“我在外面打过工,那时候做油漆工,就是人家装修的时候,给人家刷墙涂油漆什么的,那肯定对身体有伤害,有伤害又怎么样呢,能不做吗,不能呀,我们没得文化不能做办公室,只能做做体力活了。有时候,刷油漆刷一天下来,我都感觉头晕晕的,因为呢刷油漆基本上都是站着蹲着比较多,加上闻着油漆味道,有时候又要加班加点,一整天下来,头晕得厉害。”(外出打工的农民主要在低端行业和部门工作,由于获取经济机会与资源的不平等,游走在农村和城市边缘处的农村流动人口在城乡劳动力市场面临着双重乃至多重的弱势地位。他们不仅收入低、福利差,而且缺乏就业保护和社会保障,一旦疾病风险转化成疾病,极易落入贫困状态。①年区国民经济和社会发展统计公报, 第三章社会转型与农民疾病风险三、农村疾病谱系的变化虽然在城乡二元社会结构下,我国城乡居民在享受公共服务等方面存在很大差距,但是农村的医疗卫生事业也随着经济水平的提高得到了发展,国家不断改善医疗服务体系,解决农村缺医少药的问题,实现了农村最基本的医疗卫生保障,同时传染病等疾病控制工作取得巨大成就。但是农村生活水平的提高和农民生活方式的转变影响着农民身体健康,农村主要疾病死因构成正在发生变化。据第四次国家卫生服务调查结果显示,调查地区居民两周患病率为。按年人口总数亿推算,当年全国两周患病累计总人次数达亿。过去十年,平均每年新增亿人次。城乡居民两周患病的结构在过去的十年间发生了重大变化：调查的两周病例中,新发病例的比例由年的下降到年的,而慢性病持续到两周内的病例由增加到了。可见,慢性疾病已经成为影响居民健康的主要问题。年,调查地区居民慢性病患病率(按病例数计算)为。以此推算,全国有医生明确诊断的慢性病病例数达到亿。过去十年,平均每年新增近万例。其中,高血压病和糖尿病的病例数增加了倍,心脏病和恶性肿瘤的病例数增加了近倍。农村疾病病死率前十位的死因排序与国家卫生调查结果基本吻合。由于年和年卫生部对农村前十位死因尚未公布笔者选择了的中国卫生事业发展情况统计公报的数据(表气统计显示：第一,从的十年间,农村病死率的前四名依然是以慢性病为主的疾病,包括呼吸系病、恶性肿瘤、脑血管病和心脏病。年以前,病死率最高的疾病为呼吸系疾病,但是年年,呼吸系统疾病死率在下降,由万下降到万,排到第三位。恶性肿瘤的病死率上升速度最快,由万上升到万,升高到第一位。第二,脑血管病和心脏病在病死率的次序中排位变化不大,但是病死率依然上升。脑血管病由年的万上升到,心脏病则又年的万上升到年的万(表,并且脑血管病死率的上升的比例要高于心脏病的病死率。第三,损伤等非慢性疾病的病死率次序排名较稳,且病死率下降了万。除此之外,未在前五名的疾病中,疾病病死率比下降的有精神系统疾病、泌尿系统疾病、新生儿疾病。疾病病死率比上升的分别为内分泌系统疾病、神经系统疾病。第四次国家卫生服务调查(,中国卫生事业发展公报,卫生部官方网丨 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究一以南京郊区村为例表农村疾病病死率排名次序呼吸呼吸呼吸呼吸呼吸呼吸呼吸恶性恶性恶性系病系病系病系病系病系病系病肿瘤肿瘤肿瘤恶性恶性脑血脑血脑血脑血脑血脑血脑血脑血肿瘤肿瘤管病管病管病管病管病管病管病管病脑血脑血恶性恶性恶性恶性恶性呼吸呼吸呼吸管病管病肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤系病系病系病心脏心脏心脏心脏心脏心脏心脏心脏心脏心脏病病病病病病病病病病损伤损伤损伤损伤损伤损伤损伤损伤损伤损伤及中及中及中及中及中及中及中及中及中及中羞羞羞羞羞羞羞羞羞羞表农村疾病病死率统计疾病名称年年增长比呼吸系病万万万恶性肿瘤万万万脑血管病万万万心脏病万万万损伤及中毒万万万建国后,农村卫生条件较差,医疗资源不足,传染病病死率较高,是威胁农村生命的重大疾病。经过多年的努力,农村的传染病病死率已下降,对农民的威胁降低。而肿瘤、心血管病和呼吸系统疾病则成为威胁农民的重大疾病,给农民带来了疾病风险。南京区的工业化和城镇化进程较快当地居民慢性疾病持续上升疾病风险加大。实地调查发现,目前农村疾病谱系的最大变化就是慢性病和特殊疾病的增加。慢性病和特殊疾病都是由于长期积累而形成的疾病形态损害。笔者通过走访区新农合办公室和镇卫生院,掌握了镇近三年的疾病统计资料。资料显示,年,镇参合人数为人,慢性病的就诊人数为人,肿瘤等特殊疾病的就诊人数为人,慢性病和特殊疾病的人数占参合总人数的比例分别为、。年,镇参合人数为人,慢性病的就诊人数为人,肿瘤等特殊疾病的就诊人数为人, 第三章社会转型与农民疾病风险慢性病和特殊疾病的人数占参合总人数的比例分别为、。年,镇参合人数为人,慢性病的就诊人数为人,肿瘤等特殊疾病的就诊人数为人,慢性病和特殊疾病的人数占参合总人数的比例分别为、。通过这些数字可以看出,近三年来,该镇无论是慢性病还是特殊疾病的人数都是在逐渐增加。从患病人数占参合人数的比例来看,慢性病的比例由年的增加到年的；特殊疾病的比例由年的增加到年。笔者通过对问卷调查数据进行统计分析,发现村农民患病率较高的疾病主要集中在心血管疾病、内分泌失调疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病和脑血管疾病。心血管疾病包括心脏病、高血压,冠心病,患病人数分别为、、。内分泌失调疾病包括糖尿病和高血脂,分别有人和人患病。此外,患病较多的是消化系统疾病,包括胃病和直肠炎,人数为和呼吸系统疾病包括支气管炎和肺气肿,分别有人和人患病。脑血管疾病患病率也较高,主要为脑血栓,共人患病。如下表：表村疾病统计(“排序疾病名称人数统计排序疾病名称人数统计高血压直肠炎糖尿病冠心病胃病脂肪肝支气管炎肺气肿脑血检腰椎键盘突出心脏病脑动脉硬化高血脂静脉曲张关节炎挫伤性疾病骨质增生子宫肌瘤说明：年,镇有两个村被划入其他区域,因而参合人数减少到人。 第四章农村医疗保障制度与疾病风险应对第四章疾病风险与农村医疗保障制度应对为了抵御和防范各种疾病风险,我国政府建立了农村医疗保障制度,当前农村的医疗保障制度主要包括新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度。总体上看,这两种制度在解决农民看病问题、保障农民获得基本医疗服务方面都发挥了一定的作用。问题在于,当前农村医疗保障制度,究竟能否满足农民的健康需求和医疗需求？尤其是在抵御或化解农民的健康风险和疾病风险、实现农民的健康权利方面能不能发挥作用？本章试图根据相关调研资料分析和讨论这些问题。一、疾病风险与新型农村合作医疗制度应对一)新农合重患病,轻预防,农民患病概率增加目前新农合制度的核心是大病统筹,针对的是住院病人,大部分无需住院的门诊报销比例较低。大病统筹忽视了农民在小病治疗费用上的负担,以至于这些农民小病不去治,最后拖成大病,大大增加了疾病风险。“有个头痛脑热的,没什么大碍,就自己买点药,能挺就挺过去了,小病就没有必要上医院了,上医院花销大,又不值得住院,不住院損肖的又少,那么自己的开支就大了,这年头呀,最好不要生病,生病了钱花的就太快了。”‘‘我是脑血拴,腿上落了一点病,走路不方便了,你看得拄拐杖,已经两年了。以前呢,心脑血管不好,我自己也知道,有时候心情不好了,或是生气了就感觉心慌、头胀。自己也没有太在意,心慌头账了就买点药顶一顶,第二天就没事了。不能住院呀,就是心脑血管不好就去住院得花多少钱呀,也没什么大碍谁去住院呀,再说也住不起。后来有一天呢,就感觉说话不清楚,四肢有点麻木,我儿子在家,看着不对劲,立刻就送去医院了,还好抢救及时,但是这腿就落下毛病了,不那么利落了。”目前的新农合主要是针对参保人员中患有疾病者,是通过保险的方式给予事后经济补偿,体检等早期预防早期诊断费用并未纳入补偿范围,是一种以治病为中心的医疗保障模式。它一方面制约了个人进行疾病早期预防早期诊断的积极性,另一方面也造成了预防保健与疾病治疗相脱节,致使人们平时根本不注重健康保养,生病概率增加。 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究一以南京郊区村为例二)新农合对风险疾病不予报销,农民认知不足,潜在风险增加区新农合规定有三类疾病不在报销的范围之内,一是打架、吸毒、故意伤残、自残等所致的医疗费用；二是车祸、工伤、医疗事故等所致的有第三方赔偿的医疗费用；三是健康体检、预防接种等非治疗性医疗费用。但是在现代转型带来的风险性的疾病能否给予报销的调查结果如下：关于新农合对食物中毒能否给予报销,的人认为可以报销,的人认为不能报销,的人不清楚；关于新农合对农药中毒能否给予报销,的人认为可以报销,的人认为不能报销,的人不清楚；关于新农合对交通事故等意外伤害能否给予报销,的人认为可以报销,的人认为不能报销,的人不清楚；关于新农合对工伤能否给予报销,的人认为可以报销,的人认为不能报销,的人不清楚(表。表疾病报销情况能够报销不能报销不清楚食物中毒农药中毒意外伤害由此可以看出,有超过半数的人不清楚这些疾病能否报销,有四分之一左右的人认为是可以报销的,只有左右的少数人知道这些疾病不可以报销。一方面说明了新农合制度的报销存在着一定的局限性,在转型过程中,一些现代的生活风险和生产风险性的疾病并没有囊括其中。另一方面也可以看出,新农合的宣传并不到位,农民对新农合大报销范围认知不足。这样不得不考虑当地的现实情况：村大部分村民还是从事农业劳动,影响农业的自然风险还继续存在着,同时,当地农民又在现代工业影响和渗透下与工业社会联系越来越密切,现代的工业风险也在影响着他们,双重风险下疾病风险必然会增加。但是农民对自身最主要的医疗保障制度的报销范围尚不了解,说明也对疾病风险本身认识不够。在风险越来越多的当地,农民的认知不足在无形中增加了疾病风险,一旦疾病发生,医疗保障不保,自身将容易陷入医疗困境。三)定点医院药品价格上涨、目录范围有限,参合农民看病贵新农合在门诊和住院费用上都让参合农民获得了补偿,补偿的获得理论上会减轻 第四章农村医疗保障制度与疾病风险应对农民的医疗费用,提高农民的就医能力和就医的积极性。但是调查发现并非如此,门诊和住院费用的补偿让定点医院的药价也提高的一定的比例,实际并没有减轻农民的看病费用,增加农民就医的积极性。“买药报销,是可以报,但是在村卫生室买个块钱的药,报只能报个三十、二十的,还得拿着单子去合管办报销,来回还不够路费呢,反正我是不去报销,去报的也没得几个,再说定点社区医院的药价还比较高,报销后花的钱还比去药店买药花钱多,还不如去药店买点药呢,但是去药店买药就一分钱也不给报销的。”“合作医对说是部分药品报销,但是你哪知道呀,是给你报销了,药的价格反而也更贵了,买下来算算反而不如直接去药店买,不报销的划算呢,你说哪个还会本着报销去卫生室呀,小病小痛的,自己大概知道是怎么回事,去药店买点药就行了。”药品除了价格上涨之外,报销的目录范围怎样呢？看以下调查数据(表。表目前药品报销的目录范围如何百分比有效百分比累积百分比比较宽适中有效比较窄很窄合计缺失系统由上表可以看到,认为目前新农合药品报销目录比较窄和很窄的人数比例为这个比例说明了新农合的药品目录在一定程度上还不能满足农民的医疗需求,较窄的目录范围限制了农民看病需求,以至于农民患病后不敢多开药,担心超出报销范围,增加自身负担。可以说,新农合作在农村只是建立了一个低准的报销机制,但是并没有对药品流通形成有效制约,同时对药品目录的放宽度还远远不够,所以,在高昂药品费用的冲击下,农民“看病贵”的问题仍然存在,看病贵从源头上制约了疾病风险的规避。四)补偿制度设计与定点医疗机构服务水平不匹配关于新农合的补偿比例,区是这样规定的：门诊方面,所有的门诊在符合新农 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究一以南京郊区村为例合的药品目录和医疗诊疗目录的前提下,一级定点医疗机构按报销补偿,二级定点医疗机按报销补偿；三级及以上指定医疗机构按报销补偿；住院方面,首先设立住院起付标准,一级定点医院为元,二级定点医院为元,三级及其他非定点医院为元；其次,设立具体补偿比例,所有的住院在符合新农合的药品目录和医疗诊疗目录的前提下,一级定点医疗机构报销为,二级定点医疗机构报销为,三级省市指定医疗机构报销为。由此可以看出区新农合补偿制度的设计中,门诊和住院补偿比例与定点医疗机构级别是反方向的,即医疗机构的级别越高其补偿的比例越低。这种补偿机制的设计目的是将基本医疗沉到基层,方便就医,避免去大医疗而产生较高的医疗费用,但是实际情况与制度的设计初衷相惊。“下面的医术水平不行的,上次我就是发烧,呕吐,没什么大不了的病,去区里面的医院挂了两天水,住了两天院呢,但是一点好的迹象都没有,家里人看着我不行‘了,只好转院去南京了,到了南京当天晚上就不吐了,住了两天院就回家调养了。所以呀,古话讲对症下药对症下药,还真是这样的,在区医院,一直不对症,乱下药,病也不好转,到南京就不一样了,还是说人家大地方的医生医术比较高明的。”“我奶奶是脑梗塞、高血压、高血脂,毛病一大堆,前段时间还住院了的,她这些病下面怎么看,她是比较严重的了,下面看不了的,国家是鼓励在下面看病,这样报销比例比较高,但是下面这些医院大病解决不了的,人还得遭罪,宁愿多花点钱去大医院,见效快,受罪少。”下面(指村卫生室)艮销的比例高,能报但是大多数的病都看不了,关键是没检查设备,医生水平也不行,生病了他检查不出来；上面(指区医院)能看,但是报销比例就少了,只有而且化验、、拍片子、做超等检查费用大部分都不能报,但去上面看病这部分费用还是个大头。”通过以上访谈资料可以看出,虽然新农合的补偿比例在基层较高,但是基层的医疗资源并不能满足农民的医疗需求,基础设施、医疗设备、医务人员水平等远不及大医院,农民遇到疾病,尤其是大病时,在农村不仅得不到有效的治疗,还会使得医疗风险和疾病风险进一步加大,所以不得不转向大医院,这就无形中增加了就医成本。所以说新农合补偿比例的制度设计初衷在实际中并没有真正得到落实,农民的看病负担并没有真正减轻。其实,目前补偿比例的设置是在医疗资源配置较均衡的情况下是合理的,但是就现实我国医疗资源分布的情况来看,优质医疗资源主要分布在大医院,基层医院面临医疗设备和人才的匮乏的局面,所以说由下至上补偿比例提高的补偿制度还有不足之处,它没有真正给农民提供看病便利,减少农民看病负担,相应地也没有减少农村的 第四章农村医疗保障制度与疾病风险应对疾病风险。五)新农合实际报销比例低,转诊先塾付后报销导致风险加大上面已经阐述关于新农合的报销比例,由下至上的补偿比例不太适合目前农村的三级医疗卫生网络,即使是这样,农民就诊后,实际报销水平却达不到规定比例。关于目前新农合的报销额度,笔者也进行了问卷调查,报销额度按很高、比较高、适中、比较低、很低的顺序有效占比依次为,表。表目前的报销额度如何频率百分比有效百分比累积百分比有效很高比较高适中比较低很低合计缺失系统合计新农合的报销比例,有百分之四十五左右的人认为比例不高,由可以看出关于新农合的报销额度,农民并不是很满意。在实际的访谈过程中也得到了验证。‘‘我给你举个例子看,我奶奶上次住院花费一万,扣除乱七八糟不给报销的部分,还剩六千,在这六千里面按给报销,那就给报销了块钱,那块钱跟花的一万块钱比,也就给报销了百分之三十几吧,指百分之三十几已经不错了,所以说花费的大头还是老百姓个人,生不起病呀,我奶奶还好,儿孙几个,每个人担负一点,负担还不算太重,要是让一个人担负医药费,那就蜂掉了。”‘‘上次,我们家隔壁小孩上次到镇上看病,花了多,结果就报了块钱,不足十分之一,说是在镇上医院能够报销,可实际上呢？就这二十几块钱,换了年轻人,报都‘赖得去报。可以得知,新农合制度在实际的运行过程中,农民并没有得到规定中的报销比例,甚至相差甚远,实际的低比例报销,再加上医药费用的上涨,农民的医疗看病问题并没有得到真正地解决。报销比例已经不高,但是当农民转诊后,关于报销的问题就显 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究—以南京郊区村为例得更为麻烦,疾病风险进一步增加了。关于疾病转诊,笔者在合疗办得到的资料室这样的：到转诊后的医院以后,医疗费用必须由个人先垫付,出院后再由个人准备好上一级的转诊证明和个人相关材料,到合疗办进行报销。这种方式并不适用于经济水平有限的农民,农民只有在所在医院医治不好时,才会去考虑转诊,但是农民本身经济水平有限,若不能先塾付疾病所需医疗费用,只能导致病情加重,疾病风险加大。所以说新农合关于转诊的规定并不能够有效抵御和解决风险社会中农民面临的疾病风险尤其是大病风险问题。六)新型农村合作医疗针对流动人口的制度设计不足新农合制度针对流动人口设计不足,主要表现在两个方面,一是本地外来人口的医疗保障问题,区新农合规定迁入本区不满十年的居民由个人(家庭)按基金标准全额缴纳参保费用,不享受各级财政补助。“我是从外地迁过来的,现在在这买了房子了,户口也迁过来了,但是参加合作医对保险的费用却是当地人的倍,当地人只需要交我需要交多。这边的要求是,落户必须满十年,参保才可以享受到当地人一样的待遇。落户时间要求太长了。落户时间的限制增加了当地未满时间期限农民的参保费用,人均参保费用多,一家人的参保费用可能就一、两千,很大程度上增加了医疗负担。二是本地外出务工人口的医疗保障问题。区新农合要求本地农民在原住地缴纳新农合保险费,一旦发生疾病在本地定点医院看病、报销比例较高。若农村工发生疾病后选择在非本地的工作地点就医,最高报销额为。“我去年一年在杭州打工,秋天有一段时间感冒,发烧持续不退,后来去就去那边的医院了,在医院住了三天,花了多块钱,等我回来后拿着住院单什么的去报销了,才给我报销三百多。这点钱能做什么呀,在医院拍个挂个号拍个片子就没了,所以说不能生病也不敢生病呀。”所以说这样的制度规定,对农民工来说存在不便,如果生病了,他们为了医疗费用的高报销比例,选择回到本地新农合定点医疗机构就医,无形中会延误疾病的治疗,也会间接增加疾病经济负担,若不会本地定点医院治疗,最多报销比例显得有些不足,使得农民工因为经济压力不敢去看病,健康状况堪忧。一方面,新型农村合作医疗制度对农民工的报销的便利程度不足,同时对农民工职业病、工伤等所致的有第三方赔偿的医疗费用不予报销,导致农民工对新型农村合作医疗制度的利用率较低。另一方面,农民工工作流动性强,与雇佣单位之间劳动关系不稳定,雇佣单位不愿意为他们缴纳医疗保险费用。这样导致农民工处于医疗保障的边缘状态,疾病风险较大。 第四章农村医疗保障制度与疾病风险应对二、疾病风险与农村医疗救助制度应对区的医疗救助制度包括两部分,一是对当地贫困人口的医疗救助,具体为对五保户和特困户的新农合的缴费部分由政府代缴。另一部分是对患者的大病救助,设置起付线和封顶线,在合作医疗基本用药目录和医用材料范围内,超过万元以上部分实行分段按比例救助,起付线为元,万元到万元按救助；万元以上按救助；封顶线为万。这样的医疗救助制度在运行中能否抵御大病风险,防止因病致贫,因病返贫,提高医疗卫生服务的可及性呢？通过实地调研资料笔者发现并非如此,制度在实际运行过程中存在一定的问题。农村医疗救助制度的覆盖面窄,利用率较低疾病风险是普遍性的,医疗救助制度能否对应普遍的疾病风险,最重要的一个测量指标就是覆盖面。因此笔者进行了“过去一年中,您家是否接受过医疗救助”的问题调查,调查结果显示,在个调查对象中,接受过医疗救助的人数仅为人,占比为,没有接受过医疗救助的人数为人,占比为表。由此可以看出,医疗救助的覆盖面非常窄,受益范围很有限,大部分农民没有享受到医疗救助服务,对医疗救助的利用率较低。由此可知,较窄的覆盖面和较低的利用率根本不可能满足农民的医疗需求,没有发挥出应有的作用,不能应对普遍性的农村疾病风险。表过去一年中,您家接受过医疗救助吗频率百分比有效百分比累积百分比有没有合计二)农村医疗救助制度救助目标不明确,救助疾病种类受限制农村医疗救助制度在农村医疗保障体系中发挥“究底”的作用。所谓“究底”,就是说要解决低收入群体的基本医疗需要。但通过对区合疗办的调查发现,区的医疗救助政策规定是解决农村“最困难的人员”和“急需医疗支出的人员”,这种规定导致在医疗救助开展时比较难确定救助对象,带有很强的主观性和模糊性,导致被调查对象并不清楚医疗救助的申报条件。调查显示(表,有的人不知道医疗救助的申报条件,只有的人清楚医疗救助的申报条件。 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究一以南京郊区村为例表您是否知道医疗救助的申报条件频率百分比有效百分比累积百分比知道不知道合计另外,能否享受到医疗救助还与申请者所患病种密切相关。区医疗救助还是采用传统的大病救助方式。大病救助确定一个病种范围,将救助的病种分为十几种。在实施过程中就会出现急需救助的贫困对象,因为所患病种不在救助范围内而被排除。‘‘前街有个老太太摔倒了,岁数大了,骨头也脆了,骨盆给摔伤了,这一摔花了三、四万呀,去申请那个救助资金,说是意外伤害没得救助,这就不对了,哪个愿意摔伤呀,这不是没办法才嘛。”除此之外,常见的慢性病、传染病亦没有列入救助范围,这部分群体本因疾病带来严重的经济压力,却因为病种限制得不到帮助。三)农村医疗救助方式不足,存在社会排斥目前,在区,农村医疗救助方式依然是事后救助,即患者生病后先自己垫付医疗费用,医疗费用超出医疗救助的起付线后,填写相关医疗救助申请,经过审批后方可享受医疗救助。而救助申请的审批快则一至两周时间,慢则个把月甚至时间更久,在审批期间医疗费用需要农民自己垫付。对于农村家庭来说,重大疾病治疗费用支出较大,甚至在抢救或是诊治期间费用每天高达几千甚至上万元,经济负担严重。经济条件差的家庭无力垫付大病的医疗费用,不得不放弃求医,导致医疗救助利用率下降。“生大病住院住不起的,我有一个亲戚,是心脏病,比较严重,一般在医院控制住病情后就回家吃药调养,一直住院住不起的。有一次夜里,心脏病发作了,呼吸困难,脸都紫得了,感觉人都不行了,家人找车很快就给送到区医院了,到医院就开始抢救,化验,挂水、输氧气呀什么的,那一晚上加上第二天白天一个上午就花了八千多,你说这么高的费用,哪敢一直住院呢？这家里日子还得过呀。报销？跟你说,他急性发作都快要命的病,到医院用药医生一般都给用一些进口的好药,赶紧抢救呀,这些都不给报销的,所以说呀,那些报销的医疗呀,救助呀指望不上的,老天保佑不生大病就万幸了。”医疗救助先垫付后申请的救助方式导致了低收入人群对重大疾病束手无策,限制了低收入人群对医疗资源的利用,无形中将一部分贫困群体排斥在医疗服务之外,增加了贫困群体的疾病风险。 第四章农村医疗保障制度与疾病风险应对四)农村医疗救助可及性不足,农民担忧大病风险医疗救助制度的设计中参照了新农合的一些做法,起付线为元,封顶线为元,用药范围要符合新型合作医疗基本用药目录新型合作医疗医用材料目录,补偿比例是分段救助,这就导致了医疗救助补偿标准被压縮在一个狭小的范围内,严重地制约了患病群体对医疗救助服务的利用程度。“大病救助,我是听说过,但是,是要超过万块钱,才能去申请的,但是比例也不算高,比如花个十万块钱,扣除这费那费不能报销的部分再给补助,能补助到一半,万块就相当不错了,因为有些药品费、检查费有些是不给报的,村里有生大病的,花了十万、八万的了,就算给补助到一半,另一半的费用也是大问题呀,农村人哪里担负得起呀。”(不能生大病,生大病有钱就治下子,没钱就等死吧,指’报销的是少部分的,大部分还是老百姓自己花的,上面说报销多高多高,那纯粹是乱讲的,大病(指花销)没个几万不给报,等到能报了(指达到起付线)这扣那扣,报的有限呀,所以说老百姓是最苦的。”(‘医疗救助的大病救助”模式,由于设置条件较多,尤其是用药目录的设定,导致农民住院后得到的补偿比例不高,看病负担依然较重。所以可以看出参照新农合的医疗救助制度往往是治标不治本,不能提高患大病群体对医疗服务的可及性,防止其因病致贫。农民对大病风险非常担忧,抱有“不能生大病、不敢生大病”的态度。可以说农村医疗救助制度真在农村还尚未形成体系,真正惠及到农民极少数,对疾病风险的对应力量较小。… 第五章农村医疗保障制度应对疾病风险不足的原因第五章农村医疗保障制度应对疾病风险不足及其原因通过对当前农村医疗保障制度的分析,可以看出,目前农村的新型合作医疗制度和医疗救助制度还不能有效地抵御农村社会的疾病风险,满足现代转型农民对医疗保障的要求。在现代综合性风险影响下的农村,农民的健康状况让人堪忧。在前文的基础上,本章首先对农村医疗保障制度应对疾病风险的不足进行补充和总结,然后从制度层面和资源配置层面来探讨现阶段农村医疗保障制度何以不能应对农民疾病风险。一、农村医疗保障制度应对疾病风险的不足前文已经分别述及,新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度在实际运行过程中存在的缺陷和不足,由这些缺陷和不足可以看出两种制度还不足以应对农村的疾病风险。两种制度在应对农民疾病风险不足方面有哪些共同点呢？本节就在上文的基础之上,对当前农村医疗保障制应度疾病风险的不足和缺陷进行补充和总结。农村医疗保障制度针对农村不同群体保障不足这些保障不足的群体包括“三八、六一、九九”群体、农村中的非农业户口群体和农村外出务工的流动群体。首先,“三八、六一、九九”群体是指农村妇女、儿童和老人。由于农村劳动力不断向城市转移,在农村大多是留守妇女、留守老人和留守儿童。与普通群体相比,这些弱势群体更可能遇到疾病的威胁。农村留守妇女由于丈夫不在身边,日常生活和农业生产都有她们来承担。她们一方面种田耕地保证农业收成,另一方面又要照顾子女和父母,劳动强度较大,身心容易疲惫,身体状况堪忧。农村老年人随着年龄的增长身体逐渐衰弱,子女忙碌照料不周,自身又没有足够能力照顾,患病相应增多。在农村,儿童活动范围较大,田地里、水塘边、河沟旁都是他们的活动场所,父母自身忙碌无暇顾及子女,儿童自身因缺乏控制能力、辨别能力和自卫能力,疾病风险较大。对于这部分群体,新型农村合作医疗没有针对性的制度设计,来帮助他们抵御疾病风险。其次,受参合条件的限制,农村非农业人口群体游离于制度之外,新型农村合作医疗政策规定,具有农业户口的农村居民才能参加合作医疗,长期生活在农村,从事农业生产劳动的非农户籍人员不能参加合作医疗。但是在农村,却存在着这样的一些群体,一部分是由于前些年城镇户口松动而购买城镇户口,但仍在农村从事农业生产劳动的人员,另外一部分是所在单位解散或下岗失业而回农村居住,从事农业生产, 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究一以南京郊区村为例生活比较困难,医疗没有保障的非农户口人群。在调查中发现这类人群不在农村医疗保障制度的保障范围内。这部门群体无形之中被排斥在制度之外,没有医疗卫生保障。最后,农村医疗保障制度没有照顾到广大的农村流动人员。不论是新型农村合作医疗制度还是农村医疗救助制度,都是限于本地农民,没有相关的规定是针对流动人口的。但是随着城市化水平不断提高,农村外出的劳动力数量越来越大,大量的农民工长期徘徊在城市与农村医疗保障制度的缝隙之中而无法得到有效的保障,他们在外务工期间不敢生病,及时生病了因担心医疗费用负担,抱着“拖”和“抗”的态度,不及时就诊。二)农村医疗保障制度重大病统筹、轻公共卫生防御,不能从源头上抵御疾病风险新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度的设计初衷,都是以大病统筹为主,对住院报销的比例较高,对门诊报销比例较低,主要解决因病致贫、因病返贫问题。“大病统筹”模式在一定程度上减轻了患大病者得疾病风险,但它的受益面偏窄。在农村,大病都是因小病得不到及时治疗所致,现代性扩张使得农民面临的风险因素更加普遍,以大病为保障对象,受益面低,不能在疾病风险初期进行有效地预防。事实上也让很多人放弃了基本医疗保障,忽视了基本医疗需求,成为“小病扛成大病”的重要原因,从而使得抗风险效果大大降低。同时新的医疗保障制度导致目前农村存在“重治轻防”现象严重,政府对农公共卫生投入不足,农村公共卫生预防工作做得不到位,但是和大病相比,村居民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病,从卫生投入绩效看,对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预,如果只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保健,必定不能从源头上应对农村疾病风险。三)农村医疗保障制度实际报销范围窄,补偿水平低表面上看,医疗保障制度补偿比例在不断提高,农村看病负担在逐渐减轻。但是事实上,对于新型农村合作医疗制度而言,乡镇医院的看病比例是较高的,但是乡镇医院却往往不能满足参合农民需求,而到一些市级、县级大医院看病,费用偏高,报销比例却偏低,同时报销范围必须符合《新型合作医疗基本用药目录》和《新型合作医疗诊疗目录》,除此之外的医药费用不予报销,这样能报销的费用往往很低。对农村医疗救助制度而言,存在“准保险化”倾向。医疗救助制度本身设立的目的在于帮贫困人群,若设立起付线,封顶线,这些“保险化”的限定,分明是将大部分贫困救助对象阻挡在疗救助的大门外。但是在实际运行中它确实参照了新型农村合作医疗的相关做法,报销也要符合《新型合作医疗基本用药目录》和《新型合作医疗诊疗目录》, 第五章农村医疗保障制度应对疾病风险不足的原因所以和新型农村合作医疗制度一样,实际报销费用往往很低。但是贫困人口一旦患病,不仅意味着劳动能力的丧失,收入的减少或中断,且意味着家庭经济开支的增加。医疗救助的“高门檻”和限制规定,补偿水平较低,使得弱势群体对看病望而却步,常常是有病不看,或者自己硬撑,使得疾病得不到及时治疗,小病拖成大病。另外,医院为了能够获得较高利润,通常会给参合农民开费用较高的药,这些药品恰恰不在《目录》之内,造成参合农民报销所得极低。四)农村公共卫生服务体系不完善基层卫生服务体系它是农村疾病防控的第一道屏障。但是由于对基层公共卫生的重视不够和投入不足,此屏障并没有有效发挥作用。据卫生部统计,目前我国医疗卫生资源约有集中在城市,农村人口占全国人口总数的以上,却仅拥有左右的卫生资源,从而极大地影响了农村地区公共卫生的服务质量。整体而言,基层公共卫生由于缺乏必要的投入,存在技术人员不足,设备落后等问题。一方面村卫生室卫生条件普遍较差,房屋简陋,设备简单、人员业务素质较差服务能力低,大多数为乡村赤脚医生；另一方面乡镇医院亦不能满足农民的需求。从人员结构看,乡镇卫生服务中心多以中专毕业的卫生技术人员为主,缺少大专以上层次的卫生技术人员,业务素质普遍较低,外科、妇科、放射、检验和超等专业人才更为缺乏。从基础设施上看,医疗器械短缺、设备简陋和老化问题相当普遍。医疗卫生服务是疾病预防和疾病控制的重要防线,它的不足将严重制约农民有效看病,加大了疾病风险。二、农村医疗保障制度应对疾病风险不足的原因当前农村的医疗保障制度还存在这许多缺陷,不足以应对农民的疾病风险。农村医疗保障制度已经经历了很长时间的发展,却为什么发展得如此不完善,针对这一现状,以下将进行原因分析。迪尔凯姆在《社会学方法的准则》中指出,社会学方法论的基本原则是,“要把社会事实作为物来考察,一种社会事实的决定性原因,应该到先于它存在的社会事实之中去寻找,不应到个人意识的状态之中去寻找”。①当前农村医疗保障制度对农村疾病风险应对不足,作为一种社会事实,不应从个体角度分析,应该注重从社会制度或社会结构寻找原因。本文认为,导致农村医疗保障制度发展不够完善,不能有效应对农村疾病风险,其原因在于城乡二元社会结构及与其相关的城乡医疗保障制度和城乡医疗资源配置制度的差异,而年代的市场化改革更是扩大了城乡居民对医疗服务的利用程度。：迪尔凯姆社会学方法的准则天津人民出版社, 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究一以南京郊区村为例城乡医疗保障制度的差异我国实行的是二元户籍制度,与我国城乡二元社会结构是相对应的,农村居民为农民,户籍分类属“农业人口”,城市居民为市民,户籍分类属“非农业人口”。户籍决定了公民身份,医疗保障就是以这种身份制度为准则,在农村和城市实行的两种不同的保障制度。城市最早的医疗保障制度包括公费医疗和劳保医疗,随着社会主义市场经济的逐步建立,年,城市幵始了城镇职工医疗保险制度的改革,到目前已经基本建立了由国家、单位、个人三方负担、个人账户和社会统筹相结合的城镇职工基本医疗保险制度。为了进一步完善城市职工医疗保险制度,单位职工还可享受补充疾病保险和大病保险。城镇职工基本医疗保险制度的建立和实施,有效地维护了城镇职工的医疗保障权益。农村的医疗保障始于世纪年代的合作医疗。这一时期的合作医疗制度,基本实现了“小病不出村,大病不出乡”的目标。年代以后,集体经济的瓦解导致合作医疗制度衰落,此后很长一段时间内农村的医疗保障制度处于“缺位”状态。到年,政府开始推行新型农村合作医疗制度。到目前为止,农民所拥有的医疗保障基本上仅限于新型农村合作医疗制度,农村医疗救助等其他医疗保障制度发展滞后,农民的受益率不高。而新型农村合作医疗制度也存在很多问题,如筹资水平较低、政府补贴不到位、报销比例少、医疗卫生资源的稀缺等,农民的医疗负担仍然比较严重。和城市居民相比,农民在享有医疗保障方面存在着很大的差距。首先,政府财政对城乡卫生事业的投入比较。年,全国卫生总费用为亿元,其中城市卫生费用为亿元,占比农村卫生费用亿元,占比为。可以看出,农村卫生费用不及城市卫生费用的一半,从人均费用上来看,城市人均卫生费用为元,而农村人均卫生费用仅为元,仅为城市人均费用的。政府对城乡卫生投入的偏差,导致农村和城市在医疗保障方面的差距越来越大,在基层医疗机构,三级农村医疗卫生服务网络松散,医疗服务未能得到。其次,城乡医疗服务体系的比较。众所周知,一些常见病、慢性病、多发病等完全可以在社区医院和县级及其以下的医疗机构解决。在我国三级医疗网的功能定位中,一级医院承担的是解决附近居民常见病、多发病和预防保健,二级医院是一般性的专科医疗服务,三级医院解决的是全省或全国范围内的疑难杂症。而实际状况是什么呢,一方面是大医院人满为患,一方面是基层医院没有患者,处于亏损状态,造成医疗资源的闲置和浪费。为什么会造成这种现象呢？原因在于城市医疗服务体系比较完备,拥有先进的医疗设备、专业的医护人员、丰富的医疗资源,对疾病能够有效治疗,很好地满足人们的就医需求。而基层医院,医疗机构设备简单陈旧、医疗技术人中国丨生事业发展公报,卫生部官方网 第五章农村医疗保障制度应对疾病风险不足的原因员缺乏,医护人员专业素质不高,忽略预防、保健等卫生服务,不能满足农民的就医需求。最后,城乡医疗保障制度运行效果的比较。城市的医疗保障体系经过多年的改革和完善,建立了城镇职工医疗保险制度,补充医疗保险和大病保险制度,推进了城市医疗服务发展,使得城市基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围、支付标准,和保险费用结算办法等更加完善和科学。而新型农村合作医疗制度,通过实地调查发现,虽然为农村居民提供了适度的医疗和卫生保障,但是发展还不够充分,实际运行过程中在补偿比例、受益面等方面与新型农村合作医疗的制度设计不符,实际补偿比例和收益率都比较低。二)医疗资源配置不均衡无论是从数量还是质量上来说,我国医疗资源配置成倒三角形,医疗资源的配置在大城市、中小城市和农村分层明显。据年我国卫生事业发展统计公报显示,卫生总费用构成方面,城市亿元,占总费用的农村亿元救占总费用的。全国人均卫生费用元,其中城市人均卫生费用元,农村人均卫生费用元；全国医疗卫生机构床位方面,全国总共万张,其中县级及以上医院万张,有效占比为,基层医疗卫生机构万张,有效占比为卫生人员分布方面,县级及以上医院为万人,占总人数的,基层医疗卫生机构万人,占总人数的,专业公共卫生机构万人,占总人数的。由此可以看出：农村人均卫生费用仅为城市的基层医疗卫生机构床位仅为全国医院总床位的,基层卫生人员人数为总卫生人员的。可以得知我国城乡医疗资源差距较大,农村医疗资源严重不足。医疗资源缺乏是制约农村医疗保障制度发展的一个重要因素。为什么医疗资源配置会如此不均匀,根本原因就是我国城乡二元社会结构的限制。由于特殊的政治经济条件,我国走的是一条与众不同的工业化道路,即在高度集中的计划经济体制下,政府用行政干预手段将城乡分幵,以牺牲农民利益为代价实现国家的工业化。在工业化过程中,二元结构越来越被加强。改革开放以后,政府对这一非均衡发展模式进行了一些调整,但并没有从根本上改变其性质。二元化格局下导致城乡保障差别过大,形成了一定的利益落差,城乡劳动者的境遇很不平等。我国是一个农业大国,有的居民为农村户口,但是,农村社会保障始终处于中国社会保障的边缘,有相当一部分社会保障的内容将农村人口排斥在体制之外,农村的医疗保障也不例外。长期以来,我国医疗保障体系并存着两个相互独立中国卫生事业发展公报,卫生部官方网 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究一以南京郊区村为例层次,城镇人口的医疗保障较为完善、水平较高；农村居民的医疗保障不足,水平较低。在年农村实行联产承包责任制以前,农民依靠集体经济资助的合作医疗。但是当时合作医疗的保障,在保障项目,保障内容和保障水平上,都根本无法与城镇居民所获得的医疗保障相提并论。年农村实行联产承包责任制以后,传统的集体核算制度被打破,农民成为独立自主的经营单位,农民享受的集体经济保障也由此丧失,农村医疗保障制度在很长一段时间内发展缓慢,据统计,年国家财政在卫生事业费中用于农村合作医疗的补助费年为万元,仅占卫生事业费的,农民人均不足分钱。由此可以看出,城乡分割的二元医疗保障实际上是以牺牲农民的利益为代价的,国家将医疗保障资金中的大部分投向了城市,广大农民却无法享受,其结果是进一步扩大了城乡医疗资源的差距。这种农村医疗资源配置过少的状态一直延续到年新型农村合作医疗制度的建立。年非典发生直接冲击了农村的医疗保障制度,农村的医保炭发可危,至此,国家进行了新型农村合作医疗的工作开展,此时医疗保障制度已经和社会转型、经济发展严重脱节了。到目前为止,新的农村医疗保障的运行也只有八年的时间,它的发展并不完善。加之目前城乡二元社会经济体制依然存在,医疗资源的分布不均衡的状态依然没有改变,仍然是优质医疗卫生资源过分向城市和大医院集中,农村医疗事业发展滞后,医疗资源严重不足,农民不能就地享受到安全、有效、方便的医疗服务。这是当前农村医疗保障制度不能有效地抵御疾病风险的原因之一。三)市场化改革导致农村医疗服务体系萎缩和解体国家为了减轻财政负担,将医疗卫生逐步推向市场,医疗卫生市场化改革的起溯点为年,标志性的文件是年国务院批转的《卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告》,其中提出“必须进行改革,放宽政策,简政放权,多方集资,开阔发展卫生事业的路子,把卫生工作搞好”。年,随着经济改革的浪潮,医疗改革市场化程加快。在这一过程中,国家财政对卫生的投入逐渐减少。到年,国务院发布了《关于城镇医药卫生工作体制改革的指导意见》,其政策要点是将医疗卫生服务机构分为两类,一类放幵,定位为营利性机构,医疗服务价格放开,按照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构,追求公益目标。同时提出“扩大公立医疗机构的运营自主权,实行公立医疗机构的自主管理,建立健全内部激励机制与约束机制”,医疗卫生大规模的“市场化”改革开始。医疗卫生体制改革以来,最为突出的问题是医疗费用的不断上涨。医疗卫生体制改革以来,最为突出的问题是医疗费用的不断上涨。医院的人均门诊费用从年的元增加到年的元,年增幅达住院人均费用从年的 第五章农村医疗保障制度应对疾病风险不足的原因元上升到年的元,年增长率为。医疗费用升高对农民构成了严重的经济负担,“看病难”、“看病贵”的现象显现出来。导致这一现象的重要原因是医疗卫生扭曲市场化,一方面医院成为以追求利润为目标的经济组织；另一方面,医院管理者的自主权并不完全,尤其是在人事制度、分配制度等方面。为了扩大医疗机构中的人事、财务和经营管理的自主权,自年,各地开始在医疗机构中试行经济承包责任制和院长负责制。但事实上经营管理者所拥有的管理自主权非常有限,具有较强行政管理模式,使得医疗机构无法按市场规律确定服务价格,医院的挂号费、手术费、治疗费等的定价低廉,这种状况也促使医院和医生从其他途径获取收入。与此同时,医疗机构投入品的市场化程度日益提高,一些行业如医药、医疗器械行业的竞争性在不断加强。以药品为例,在市场化改革过程中,其药价的管理从改革开放前的全部管制到目前部分管制,药价实行政府指导价、政府定价和市场调节价三种形式,其中占市场份额六成的药品价格由企业自主确定的。同样,医疗器械行业也是如此,已由国家垄断转变到市场主导。医药和医疗器械生产竞争日益加剧,助长了医疗费用的上涨。氍在这种背景下,农村公共卫生服务体系也被卷入了市场化的改革。当时改革的目标有两个：一是希望通过市场化的方式,刺激公共医疗卫生服务机构提高效率；二是通过为社会提供服务而获得经费补偿,降低对政府财政的依赖。但是,在改革过程中,由于政府财政投入不断减少,导致乡镇卫生院从原来的公社兴办、国家补助,逐步调整为在乡镇财政补助下实行多种形式经营。这种市场化的医疗改革制约了农村的疗保障制度的发展,政府财政基金投入不足,许多基层防疫站、保健站等把主要精用于开展有偿服务,轻视妇幼保健等公共卫生服务和大众健康教育。结果,疾病监测、地方病预防和农村人口健康教育等基本的公共卫生服务都受到了严重的影响,农村医疗服务体系逐渐萎缩,甚至趋于解体。中国卫生统计年鉴, 第六章农村医疗保障制度创新的政策建议第六章农村医疗保障制度创新的路径思考上文就农村医疗保障制度为何不足以应对农村社会现有的疾病风险进行了原因分析,在此基础上,笔者认为,农村疾病风险的应对,还是要依靠社会,实行完善的医疗保障,才能有效地化解疾病风险,降低由此造成的损失。经济越发达,现代化带来的疾病风险越大,农村迫切需要建立完善的医疗保障制度,而医疗保障制度其社会福利性决定了其低水平的普惠性。因此要最大限度地满足农村地区医疗保障需求,有效地抵御现代化过程中带来的风险,依靠单一的主体制度是远远不够的,需要多层次的功能性和可持续性。因此,有效构建综合性、多层次的医疗保障体系,是解决农村医疗保障需求、抵御疾病风险的根本举措。一、“填谷”与“削峰”,增加医疗保障资源世界卫生组织(指出,居民以上的健康问题可以而且应该在基层得到解决,的健康问题才由综合性或专门性的大医院解决,这就是医疗资源配置的“正三角形”。但在我国,恰恰相反,医疗成本较低的农村基层医疗机构,只是承担了基本的常见病,例如感冒发烧；医疗成本较高的城市大医院,承担了大部分的健康问题,形成“倒金字塔”结构。这样的“倒金字塔”结构是一方面是因为城乡社会发展不均衡导致财富和医疗资源向城市集中,另一方面是因为市场的调节作用导致的,因此即使政府不断加大财政投入,受市场的调节作用,资源势也会进一步流向大城市和大医院,农民的医疗问题还是未能解决。因此,农村医疗保障体制的完善必须以政府为主导,加强政府干预,缓解医疗资源配置不均衡现象,来解决农村的医疗保障资源问题。那么,怎么实现医疗保障资源的公平配置问题？在我国长期的二元社会经济结构下,受这种经济体制的限制,一时是难以实现资源的均衡公平配置的。在难以根本解决医疗资源的均衡配置的情况下,如何加快实现普遍覆盖农村的卫生健康保障？笔者认为具体的方法就是“填谷”和“削峰”。“填谷”就是国家要把医疗政策向农村倾斜,加大对农村地区的财政补助,尤其是提高农村贫困人口的医疗水平。具体来讲,解决“看病难”的根本出路不是让大医院更大,而是让小医院更强。政府应严格控制大型医院扩张,把有限的资金用于基层医院和基本医疗,加大对农村医疗卫生事业的资金投入,改善基层医疗机构条件,改善农村基层医疗设施,完善基层的医疗设备；同时重视对农村基层医护人员的培训,提高医护人员的医术、医德,支持高等医学院校免费为农村培养医疗卫生人才,从而使农民既能看得起病,又能放心地看病,形成农民 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究一以南京郊区村为例与医务人员之间、农民与医疗机构之间和谐的关系,满足风险社会背景下农民日益提高的医疗服务需求。“削峰”就是政府要科学管理控制大医院的医疗成本,避免大医院资源的过度集中,倡导大医院“做强做精”,集中精力诊治疑难重症。同时降低大医院的医疗费用,能够惠及到有需要的农民。这样就会实现分工合理、流动有序的分级医疗体系,大医院主要解决危重疑难病症,社区医院则针对常见病、多发病,做到“大病不出县”、“小病不出社区”,达到可及性和便利性,以此来有效地降低农村疾病风险。二、进一步完善新型农村合作医疗制度目前农民已经对合作医疗制度比较认同并积极参加,原因还在于他们能够从这个制度中获得预期效益,或者直接受益。但是以大病为主的新型农村合作医疗制度目前在抵御疾病风险方面还显得有些不足,不能够满足农民的医疗需求。因此,在风险越来越侵袭农村社会的背景下,作为农村主要的医疗保障制度,新型农村合作医疗制度需要不断完善,来抵御疾病风险,保障农民能够受益。第一,进一步深化宣传新型农村合作医疗制度,重点是具体政策的宣传深化。宣传可以釆取多种方式,如利用宣传月、致参合农民的一封信、咨询电话等各种方式广泛宣传。需要注意的是,要有针对性地突出重点宣传,尤其是要注意对报销程序、比例、疾病报销范围、入、出、转院办理等各个方面的具体政策的宣传解释。可将相关政策、程序以宣传页的方式发放到农户家中。同时还要注重基层干部在宣传中的作用,对其加以培训,使之精通相关业务,深入农户,与农民进行点对点的交流,使群众充分了解住院、结报等各项程序和优惠条件。从而使农民熟知新农合制度,清楚哪些疾病不能报销和具体报销的比例等,能对疾病风险产生清晰的认识,做到提早预防,加强防范意识。第二,调查发现,村体检等早期预防早期诊断费用并未纳入新农合的补偿范围。这种以治病为中心的医疗保险模式一方面制约了疾病初期的风险抵御,另一方面也造成了预防保健与疾病治疗相脱节,致使人们平时根本不注重健康,疾病风险大大增加。因此,建议新农合由“重大病、轻预防”向“预防与治疗并重”的政策方向设计,将体检和预防接种等疾病早期预防早期诊断纳入保险范围。健康体检可以做到疾病早检查、早发现和早治疗,从源头上保证控制疾病风险,提高农民的健康水平。同时早期预防的医疗费用比较低,无论是对新农合还是农民个体都不会带来较大的负担。第三,合理提高门诊和住院补偿率,拓宽补偿面,减轻农民看病负担。补偿率即为费用报销的比例,包括住院报销比例、门诊药物报销比例等。通过实地调查,笔者发现,新农合制度宣传的补偿率,在实际过程中,并没有达到宣传的数值,比宣传的 第六章农村医疗保障制度创新的政策建议报销比例要低许多。笔者认补偿率不能太低,否则不能有效对农民医疗进行补偿,达不到减轻农民医疗负担的效果,同时补偿率也不能太高,否则会推高成本,不利于计划的运行。所以,需要在公平和有效之间寻求最佳平衡点,确定一个合理的补偿率。因此要坚持“以收定支,量入为出”的原则,合理提高补偿率,适时调整和优化补助方案,拓宽补偿面,使补助方案更趋合理,具体包括以下几点：一是要适当扩增用药范围,扩大用药补助比例。二是兼顾大病住院与门诊、体检相结合,开展免费健康体检制度,使参加了新型农村合作医疗但没有领取过住院补偿的农民也能受益。三是根据新农合的基金建立科学、严密合理的结算补偿机制,尽量提高门诊和住院补偿范围和补偿比例,使实际报销额与宣传报销额大致相符,让农民真正没有看病的后顾之忧。第四,简化村卫生室的报销手续,提高村卫生室的报销比例。与农民基本健康关系更为密切的常见病和多发病。发生这些疾病时,由于村卫生室的便利性,农民往往会选择到村卫生室就诊。但是调查发现,目前村的状况是：一方面卫生室的药品价格较高,报销后还不如在药店买药便宜；另一方面,村卫生室还没有进行联网,就诊后需要带着相关证明手续到合疗办进行报销。一般情况下,在村卫生室就诊费用较低,十几到几十不等,而就诊后到合疗办报销,有些药品并不在药品目录范围内等原因,实际报销下来费用很少。因此,需要加强信息化建设,简化审核结算手续,减少不合理的中间环节,努力方便农民就医结报,提高服务水平和效率。同时,适当提高村卫生室的报销比例,使农民重视常见病和多发病的治疗,抑制“小病拖大”现象,减少疾病风险。第五,提高慢性病的报销封顶线。区的慢性病已经纳入到了新型农村合作医疗制度之中,但是封顶线较低。区规定年累计封顶额为元。慢性病的治疗过程是一个长期服药甚至住院的过程,每年最高元的报销额,远远不能满足农民慢性病的医疗需求。一旦超过报销额,农民因担心到经济问题,对疾病会采取“拖”、“抗”的态度,将不利于身体的恢复,更不利于对其他疾病风险的阻挡。因而,对于慢性病的报销,应适度提高封顶线,保证慢性病患者持久有效地进行治疗,缓解其疾病负担。第六,通过前文已经发现就目前新型农村合作医疗制度的设计,很难对外出农民提供良好的医疗保障。对于外出务工人员而言,小病的门诊医疗难以在定点医院就诊,错失报销可能性,大病则由于就诊医疗机构级别较高,导致了较低的报销比例,鲜有外出人口从新农合中获益,即使可以获益,受益人口的获益程度也很低,从而导致外出农民对于新农合制度的满意度较低。因而需要从城乡统筹的观点出发填补这一空缺,根据流动人口的特点采取具体灵活的措施,比如对于长期在外、有固定收入、举家迁居城市的,尽管是农村户籍,将其纳入城镇医疗保险范围内；对于跨省流动、重大节日才返乡的外出流动人群,采取适当放宽的政策并搭建与城镇医疗保险的衔接机 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究一以南京郊区村为例制,为农村外出人员提供便捷的医疗保障；对于季节性流动人口可以参加当地的合作医疗。这样有针对性地对外出农民进行专门的政策设计,降低其外出务工风险,满足其医疗保障的需求。第七,新型农村合作医疗制度需要设置多种缴费档次和分层医疗保障,避免“一刀切”。比如,按照不同年龄结构进行缴费,一般来说,年轻人患病概率低,属于低风险群体,在成本设计方面考虑进行适当降低其缴费。老年人患病概率高,属于高风险群体,就需要适当调高缴费标准,通过差别费率平衡医疗资金。还有按照不同的群体进行不同的制度设计：针对儿童,将卫生防疫纳入到新型农村合作医疗的报销范围内；针对妇女,提高其住院分挽率和妇科病普查率,并提高妇女病种补偿额,如子宫疾病、乳腺疾病等,分担农村妇女的疾病风险；针对老人,对岁以上老年人进行定期健康查体,建立健康档案,达到预防疾病目的。通过缴费分档和保障分层,使得新型农村医疗合作制度能够有针对性应对疾病风险,有效分担不同群体的医疗负担。三、改革医疗救助的机制,加大救助力度从宏观层面来看,在农村医疗保障体系当中,农村医疗救助制度发挥着基础性作用和“究底”的功能。由实地调查可以看出,当前农村的医疗救助制度还未形成体系,覆盖率低,在抵御疾病风险方面发挥作用很小。因此迫切需要改善农村医疗救助制度,实现贫困群体的“底线”公平,有效地帮助农村弱势群体分散现代化带来的疾病风险。第一,扩大医疗救助的范围。医疗救助制度需要考虑广覆盖性及兼容性,因此单纯依据收入定位法,可能会存在一定的漏洞,无法实现医疗救助“应保尽保”的目标,因此有必要使用混合方法判定救助对象。比如：依照类别定位法,选择老年人、妇女、残疾人为医疗救助对象。另外,可以采用“社区提名法”,以村为基本单位,由当地民众以公正、公平的方式鉴别出适当的医疗救助受益者,这样可以弥补收入标准界定的不足,利于政府部门审核。第二,采用“综合救助”模式,提高救助的覆盖率。“大病救助”模式是一种传统型救济方式,常常是治标不治本。而“综合救助”模式是一种新的思路,其医疗救助服务中既包含门诊也包括住院服务结合大病救助服务和基本医疗服务的模式,能够有效提高困群体初级医疗卫生服务的可及性。“综合救助”模式分为门诊救助和住院救助两种形式,需要事先确定救助对象,救助对象在定点医疗机构接受门诊服务,能享受一定数额的救助；如果需要住院,按定点医疗机构安排的逐级转院,享受救助。具体可以由相关部门制定政策为符合条件的患者提供医疗价格折扣；要求定点机构按一定比例减收或全部免收医疗救助对象的挂号费、治疗费、药费、住院费等。第三,实现农村医疗救助制度与新型农村合作医疗制度的有效衔接,实现补偿比 第六章农村医疗保障制度创新的政策建议例的提高。根据农民个体的实际情况,帮助贫困农民填平“新农合”限制的起付线,这样就能够帮助贫困群体进入了主体的医疗保障制度,享受到新农合医药费用的补偿。为使救助对象真正能用得起定点医院的医疗服务,需要提高救助对象的医药费用补偿比和降低自负比。这就要通过医疗救助制度在救助对象得到新农合补偿后的基础上再给予适量的医药费用第二次补偿来解决。比较可行的办法是民政部门明确救助对象最终实际应付的费用金额比例,预先采取救助卡方式预支给救助对象或者预付给定点医院等方式,事后经民政部门审核实报实销来提高医疗救助可及性。四、完善医疗监管机制目前的农村医疗保障制度在管理上采取的针对需方的约束措施,约束都用在农民身上,比如设立起付线、共付比例、封顶线和定点医院按比例补偿等。在调查中,笔者也发现合作医疗的管理机构都制订了各种管理制度,包括建立报销目录、严格的转诊制度等管理措施,以及在运行过程中所采取的检查与监督医院和医生的用药情况,核查合作医疗报销单据和医生处方、对一定时期内的医疗费用情况进行评价、并对出现不良行为的医院和医生给予行政处罚和经济处罚等监管手段。但在这些制度中,仅仅是保留了原有直接行政手段来约束供方,在实际生活中监督力不足,导致对供方只是形式上的约束,没有建立真正有效的约束机制。农村医疗保障制度的有效持久发展需要一套设计良好的监管机制与之相配套,因此需要有效地构建医疗监督机制,使抗击疾病风险的力量主体发挥最大效益。目前抵御农村的疾病风险的力量有：政府(中央和地方)、企业(医药产品提供方、农民(个人和家庭)、卫生医疗服务提供方(村医务所、乡镇卫生院和县以上医院)。以上处于优势地位的是供方,即企业和卫生医疗服务提供方,由于医务人员认识上的缺失,凭借政府强力推行市场化的势头,他们过度使用手中权力以及医院为补偿支出等。因此,需要建立有效的监督机制,建立有效的监督机制主要包括五个方面(如图监督机制村民代表制群众举报制定期审计制责任追究制信息公开制图监督机制构成图 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究一以南京郊区村为例具体可以解释为,建立村民代大会制度,让村民对定点医院进行服务监督；建立群众举报制度,让村民医药产品和定点医院的有关问题进行监督、举报和投诉；建立定期审计制,能够保证村民的监督权；建立责任追究制,保证村民对医疗和药品买方的管理权；建立信息公开制,是通过村委会广播、宣传栏等方式将医疗信息公开,让村民及时掌握医疗信息。五、基本医疗卫生制度协调发展农村医疗保障制度的完善和发展,不是单一和孤立的,它还需要其他基本医疗卫生制度的协调发展。因此,除了医疗保障制度自身的不断完善,还需要改善卫生预防、药品供应和公共卫生服务体系,这样才能保证农村四位一体的基本医疗卫生制度配套建设、相辅相成、协调发展,才能综合有效地抵御农村疾病风险。第一,改善农村地区的卫生预防。卫生预防既是有效控制常见病、流行病的重要手段,又是抑制病症复发和交叉反复的有效手段,并且能有效改良农民的生活习惯、提高生活质量。在村实地调查的农民当中,就“目前最需要的医疗服务”和“若经济条件允许,未来五年最重要的医疗卫生服务需求”问题上,分别有和的人选择的是疾病的预防保健(表。表目前和未来五年最重要旳医疗卫生服务需求频率百分比有效百分比累积百分比疾病的预防保健常规健康体检目前慢性病防治健康教育医疗信贷建立健康档案合计更加重视疾病预防保健未来更加重视慢性病防洽五年更加重视疾病治疗定期体检不会有太多变化 第六章农村医疗保障制度创新的政策建议针对农民的医疗卫生服务需求,需要有针对性地开展预防和保健工作。一方面,加强农村地区的卫生防疫,控制疾病发生；另一方面,加强对农民的健康教育与疾病预防教育。针对大部分农民对健康知识了解有限,各级医疗机构应定期送医送药下乡,开展义诊和咨询活动,开展农村医疗保健知识专题讲座。同时,村委会要组织卫生环境整治,以免各种环境污染威胁身体健康,引导农民养成健康文明、卫生的生活习惯,加强健康检查意识,做到“早检查、早发现、早治疗”,使农民“花钱少、能治好”,减轻疾病负担。第二,改进农村地区的药品供应。医和药是医疗行为的两个重要环节,但是实地调查发现,农村定点医疗机构的药价普遍较高,存在着“以药养医”的现象,缓解这一现象的方法就是釆取目前在其他地方试点进行的“医药分家”,实行医疗与医药分开,医疗应划分基本医疗方法和自费医疗方法,由政府统一制定参考价；药品由政府统一定价,制订基本用药、参考用药和自费用药标准；同时建立健全县、乡镇、村三级药品监督网络,完善农村药品的质量保障体系,促进城乡药品同同价,切实保障农村群众用药的经济有效。第三,推进农村公共卫生服务体系建设,提高农村医疗服务的可及性。首先,加强农村公共卫生服务机构建设,优化重组现有农村医疗卫生资源,重点推进乡镇卫生院基础设施和急救、妇保、儿保、防保、产科等服务功能建设,促进乡镇医疗机构功能转型。其次,完善社区卫生服务功能。结合新型农村合作医疗和农村公共卫生体系建设,不断完善农村社区卫生服务功能,开展农民健康体检工作,建立庭健康档案。最后,加强农村社区卫生服务队伍建设。出台优惠政策,保证农村公共卫生人员编制和工作经费,鼓励医学院校毕业生从事农村社区卫生服务工作,开展卫生支农活动,加强在职人员的培训,建立人员的培养机制。 第七章结论与思考第七章结论与思考本研究选取南京市村作为调查对象,分析该村在现代化转型过程中面临的疾病风险,考察农村医疗保障制度应对疾病风险的状况,分析目前农村医疗保障制度无法应对疾病风险的原因,在此基础上,探讨如何进一步完善农村医疗保障制度,实现农村医疗卫生服务的可及性,保障农民的健康权利。一、简短结论通过对村的实地调查,本研究得出以下几点结论：、在农村,社会的转型带来了农村的巨变,农村逐渐工业化和城镇化,但同时受社会转型的影响,农村社会的风险不断增加,具体包括生活风险、农业风险和生产风险。同时相对于以前,农村的疾病谱系发生了变化,慢性病和特殊疾病的增长呈现出上升趋势,农民的健康状况堪忧。、目前农村的医疗保障制度是以新型农村合作医疗制度为主体的,新型农村合作医疗制度经历过大起大落,目前在农村运行过程中还存在着许多不完善的地方,还不足以应对农村的疾病风险。农村的医疗救助制度覆盖面极小,申请比较繁琐,同时大部分农民对此制度并不了解,所以说目前的农村医疗救助制度在应对疾病风险方面发挥的作用极小。、新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度发展的不够完善,不足以应对疾病风险,是有着一定的原因的,其根本原因就是二元社会结构。首先是城乡医疗保障的差异；其次是医疗资源的配置不合理,最后是市场化的改革导致农村医疗卫生服务体系逐渐萎缩和瓦解,导致农村医疗事业发展滞后,医疗资源严重不足,农民不能就地享受到有效、方便的医疗服务。、通过对目前农村社会面临的疾病风险的描述和农村医疗保障制度应对疾病风险不足的分析,笔者提出了农村医疗保障制度的创新路径,除了需要进一步完善新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度外,还应靠政府加大社会公平力度,合理配置医疗卫生资源,保证农村四位一体的基本医疗卫生制度配套建设、相辅相成、协调发展,借此来完善农村医疗保障制度,以期能减少农村的疾病风险,保护农民的生命健康免受疾病风险的侵袭。二、进一步思考改革开放后的中国社会正经历着社会的急速转型,在转型过程中,农村地区经历 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究一以南京郊区村为例的变动更为深刻。昔日相对闭塞的农村开始卷入市场经济和现代化的大潮之中。这一方面为农村社会带来了经济的发展和生活水平的提高,另一方面也增加了农村不确定的风险,农村社会的风险包括生、老、病、死,这些风险单纯依靠个人的力量是难以抵御的,为此,国家需要完善相应的社会保障制度,确保农民的生命权和生存权,让他们享受社会发展和社会进步所带来的成果。就农村而言,由于生产力的需要,健康的身体是创造财富、提高生活水平的重要资本,因此保障农民的身体健康是最重要的,那么完善医疗保障制度防止疾病风险的发生就显得非常重要。改革开放以前,农村实行的是低水平、广覆盖的以合作医疗制度为主的医疗保障制度。改革开放以后这一制度受到市场化的侵袭,出现了许多问题,参加合作医疗的农民越来越少,最终导致合作医疗制度的瓦解。之后在很长一段时间内,农村的医疗保障制度处于缺失状态,农民的医疗保障主要是靠传统的家庭保障。随着社会的发展,农民的医疗保障问题越来越突出,农村因病致贫、因病返品的人口增多,发展新型农村合作制度显得非常必要,但是新型农村合作医疗制度发展时间短,制度本身的发展并不完善。经过年的改革开放,农村发生了巨大的变化,经济有了长足的发展,然而,经济的发展并没有给农民在看病问题上带来太多的实惠。制度的不健全、资源配置的不合理都是目前存在的突出问题。我国人口占世界的,但医疗卫生资源仅占世界的就这仅有的的医疗资源,其都集中在城市。由此可看,农村现有资源何以应对越来越多的疾病风险？农民的健康问题得不到保障,则会诱发潜在的其他社会问题,导致农民发生越轨行为,会造成社会丧失公正,不利于农村经济社会的持续发展。因此,构建完备有效地医疗保障制度是关乎农村可持续发展的一项经济社会制度,是实现社会公平、防止社会两极分化的有效途径,还是解决农民因病致贫和因病返贫问题,控制风险恶性扩散、合理分担社会风险的必然要求。但是,受历史的原因和目前农村社会复杂性的影响,构建完备有效农村医疗保障制度任重道远,需要社会各界的共同努力。 参考文献参考文献一)专著类英大卫丹尼风险与社会马極,等,译北京：北京出版社,沃林斯基健康社会学孙牧红,等,译北京：社会科学出版社,封进健康需求与医疗保障制度建设上海：上海人民出版社,高和荣风险社会背景下农村合作医疗制度建构北京：社会科学文献出版社,顾昕等诊断与处方：直面中国医疗体制改革北京：社会科学文献出版社,谷义我国新型农村合作医疗制度中的政府行为研究北京：中国经济出版,胡继春医学社会学武汉：华中科技大学出版社,蒋泽先中国农民生死报告南昌：江西人民出版社,刘岩风险社会理论新探北京：中国社会科学出版社,孙政才农业农村改革发展年北京,中国农业出版社,唐晋大国策：全球视野中的医改路径北京：人民日报出版社,乌尔里希贝克风险社会南京：译林出版社,乌尔里希贝克世界风险社会南京：南京大学出版社,德乌尔里希贝克等自由与资本主义一与著名社会学家乌尔里希贝克对话路国林,译杭州：浙江人民出版社,美)威廉科克汉姆医学社会学杨辉,等,译北京：华夏出版王曙光社会参与、农村合作医疗与反贫困北京：人民出版社,杨雪冬全球化与风险秩序重建北京：社会科学文献出版社,张大庆中国近代疾病社会史济南：山东教育出版社,部文开农村新型医疗保障政策研究长沙：湖南人民出版社,：,二)论文类曹玫林万龙劳动力流动背景下新型农村合作医疗制度的保障能力研究农村经济,崔香芬,姚兆余社会政策视角下新型农村合作医疗实施现状调查与思考江西农业大学学报(社会科学版, 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究一以南京郊区村为例程毅非均衡发展条件下新型农村合作医疗制度可持续发展研究宁夏社会科学,封进,李珍珍中国农村医疗保障制度的补偿模式研究经济研究,高和荣新型农村合作医疗制度的可持续性研究北京师范大学学报(社会科学版,顾昕,方黎明公共财政体系与农村新型合作医疗筹资水平研究一促进公共服务横向均等化的制度思考财经研究,黄君丽,徐蓉基于农民视角的新农合问题调査财经政法资讯,何秋洁中国农村医疗保障制度多元化分析经济体制改革,黄天华同型胱氨酸尿症杂合子患心血管疾病风险的研究国际遗传学杂志,江金启等健康风险与农村居民信仰选择南方经济,姜丽美发展型社会政策视域下农村医疗保障制度的修正中国卫生经济,蒋蔷农村医疗保障体制构建模式的选择医学与哲学,李长远,杨建飞对完善我国农村医疗救助制度的思考长春工业大学学报(社会科学版,柳景华心血管疾病风险评分在临床教学查房中的应用首都医科大学学报(社会科学版,乐章农民的疾病风险与医疗保障：一个实证分析经济社会体制比较,仇雨临统筹城乡医疗保障制度的模式与思考湖北大学学报(哲学社会科学版,饶晶对农村医疗保障制度建设的反思安徽广播电视大学学报,英)斯科特拉什,王武龙风险社会与风险文化马克思主义与现实,王冰中国农村社会转型模式、特征和趋势分析经济学家,王俊华改革开放年来苏南农村的医疗保障制度苏州大学学报(哲学社会科学版,王群,李永强论政府在构建新农村医疗保障制度中的责任北华大学学报(社会科学版,徐慧清风险社会中农民的风险意识与应对策略研究三农问题研究,徐讳关于医疗保障制度城乡统筹发展的思考中国卫生资源,虞仁和等我国农村医疗保障制度发展现状实用预防医学,杨艳,张晓我国城乡不同医疗保障制度衔接的政策剖析社会学研究,姚兆余,张娜农村居民就医行为及其影响因素的分析南京农业大学学报社会科学版, 参考文献钟春洋新型农村合作医疗制度的完善路径一基于浙江宁波的调查与分析辽宁工业大学学报社会科学版,张广科新型农村合作医疗的疾病风险分担能力研究统计研究,周绿林等江苏省新型农村合作医疗制度综合评价研究中国卫生经济,张秋雁我国城乡医疗保障存在差距的原因及应对策略陕西行政学院学报,周寿祺中国医疗保障制度公平性探讨中国农村卫生事业管理,郑文娟我国农村医疗保障制度历程回顾及现实危机中国初级卫生保健,张仲芳中国农村医疗保障制度研究述评学习与实践,庄友刚从唯物史观看当代“风险社会”江苏社会科学,,：’,,；,、：：,三)学位论文类崔西玲农村医疗救助与新型农村合作医疗衔接问题研究泰安：山东农业大学,胡继立完善我国农村医疗保障制度研究长春：吉林大学,刘雅静当代中国新型农村合作医疗制度发展问题研究济南：山东大学,刘艳利中国农村医疗保障制度变迁：历史回顾与理论分析济南：山东大学,孙晓锦医疗救助与新型农村合制度的衔接研究重庆：重庆大学,魏饅中国农村医疗保障制度研究武汉：武汉科技大学,周铁军我国农村医疗保障制度构建乌鲁木齐：新疆财经大学, 附录附录问卷编号：疾病风险与农村医疗保障制度创新研究调查问卷尊敬的农民朋友：您好！我是南京农业大学社会学系学生。为了全面了解农村医疗保障制度的现状,发现医疗保障制度在应对疾病风险的不足之处,为有关部门进一步完善医疗保障制度提供政策建议和决策参考,笔者进行了此次这次调査。本次调查不用填写姓名,调查所得资料只用于统计分析和学术研究,笔者对您的回答绝对保密,请您放心。答案无所谓“对”与“错”,请您根据自己的实际情况和判断,在相应的答案上打“或在“”填写。希望能够得到您的支持与帮助。谢谢！南京农业大学社会学系年月一、基本情况您的性别：()①男②女您的年龄：周岁您的文化程度：①小学及以下②初中③高中(职高)④中专⑤大专⑥本科⑦研究生您现在从事的职业：()①农业劳动者(种植、养殖农民)②乡镇企业管理者③乡镇企业职工④农村私营企业主⑤农村私营企业工人⑥农村个体户⑦外出务工人员(农民工)⑧村干部⑨农村知识分子(农技员、医生、教师、文化工作者等)⑩其它(请注明)您家去年的总收入大约是：元过去一年您家在看病上的花销大约是(不包括报销)元二、疾病风险在过去三年中,您和家人患过哪些疾病(包括伤风感冒、挫伤性疾病、急慢性疾病)？ 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究一以南京郊区村为例与被访者年患病情况串鹿治疗方式絲稱桃门诊治疗次数住院治疗次次次次本人次次次次次次次次次次次次次次次“次次次次次次次次次次次次次次次次次次次次次次次次次次次次次次次次次近一年,您身边是否发生过食物中毒事件？()①发生过,共有起,引起中毒的原因分别是②没有发生过近一年,您身边是否发生过农药中毒事件？()①发生过,共有起,具体事件是②没有发生过近一年,您身边的人是否发生过交通事故？()①发生过’共有起②没有发生过近一年,您身边是否有人因为外出务工而受到工伤的？①有,共有起②没有三、医疗保障您参加新型农村合作医疗了吗？()①没参加(跳答至第题)②参加了您为什么不愿意参加新型合作医疗？()①合作医疗报销手续繁琐②合作医疗没有真正减少就医负担③合作医疗不可靠④经济困难⑤很少看病⑥其它(请注明)对于食物中毒,新型农村合作医疗是否给予报销？()①可以报销②不能报销③不清楚 附录对于农药中毒,新型农村合作医疗是否给予报销？(①可以报销②不能报销③不清楚对于伤残事故等意外伤害,新型农村合作医疗是否给予报销？①可以报销②不能报销③不清楚对于工伤,新型农村合作医疗是否给予报销吗？()①可以报销②不能报销③不清楚对于慢性病,新型农村合作医疗是否给予报销？()①可以报销②不能报销③不清楚参加合作医疗后,您家里是否报销过吗？()①是②否(跳答至第题)您觉得目前的报销额度如何？()①很高②比较高③适中④比较低⑤很低您觉得目前报销药品的目录范围如何？()①很宽②比较宽③适中④比较窄⑤很窄除了新型农村合作医疗外,您是否还参加了其他的医疗保险？(),①参加了,具体是②没有参加您对农村的医疗救助制度了解吗？()①非常了解②比较了解③一般④比较不了解⑤非常不了解您知道医疗救助的申报条件吗？()①知道②不知道过去一年中,您家接受过医疗救助吗？()①有②没有四、医疗需求您是否会定期做健康体检？①是,定期去做②偶尔去做③从来不做您觉得有必要接受健康教育吗？()①非常必要②必要③说不上④没必要⑤非常不必要您觉得有必要接受预防卫生保健服务吗？()①非常必要②必要③说不上④没必要⑤非常不必要您觉得目前农村的医疗服务,能满足您健康方面的需求吗？()①能满足②基本能满足③说不清④基本不能满足⑤不能满足目前您最需要的医疗服务是什么？()①疾病的预防保健②常规健康体检③慢性病防治④健康教育 疾病风险与农村医疗保障制度创新研究一以南京郊区村为例⑤医疗信贷⑥建立健康档案⑦其它如果经济条件允许,未来五年您家最重要的医疗服务需求变化是什么？()①更加重视疾病的预防保健②更加重视慢性病防治③更加重视疾病治疗④购买商业保险⑤定期体检⑥不会有太多变化⑦其它调査结束,感谢您的支持！祝您和您的家人身体健康！万事如意！ 附录疾病风险与农村医疗保障制度创新研究访谈提纲、被访者概况：性别、年龄、身体状况、文化程度、职业、家庭经济收支等。、请您描述一下目前您生活的环境与十年前相比,有没有什么变化？本村乡村工业的发展有没有给环境带来影响？、请您描述一下农村化肥、农药的使用情况。化肥、农药的使用对食品有没有影响？、您身边村里外出务工的人有没有受过工伤的？若有,受伤者的医药费是谁负担的？、近一年来,咱们村里发生过交通事故吗？请描述一下。、比较十年前,您感觉村里哪些疾病增加了？有没有哪些疾病以前不常见现在比较多？、您参加新型农村合作医疗后,有没有报销过？是怎么报销的？报销的比例是多少？报销范围怎么样？您知道新型农村合作医疗哪些疾病不给报销吗？、您对目前的新型农村合作医疗制度满意吗？您还有什么意见或建议吗？、您知道外出务工的人若生病就医是怎么给报销的吗？、分别谈一谈村卫生室、乡镇医院和县医院的医疗设备、医生技术水平、医疗资源。、您知道农村医疗救助制度吗？您家有没有接受过医疗救助？若接受过,具体申请程序是怎样的？ 攻读硕士学位期间发表论文目录攻读硕士学位期间发表论文目录城市随迁老人的精神生活与社区融入社会工作(下半月),,第作者。农村留守儿童的生活现状与社会工作的介入经济研究导刊,,第作者。农民工群体性事件影响因素调查研究劳动保障世界(理论版,,第作者。疾病风险与新型农村合作医疗制度创新研究劳动保障世界(理论版,第作者。 致谢致谢论文终于接近尾声,自己却没有预想中的兴奋,脑海里还一直回荡着通篇文章的每一章、每一节、每一段,想着对问题的分析是否透彻明了,字里行间的解释是否清晰舰畅,心里久久不能放下,带着些许的迟疑结稿了。论文的结稿意味着我的校园生活也即将结束,感叹着时间飞快,一如仿佛昨天才踏入南农的校门,转眼间却已经过了近年的时间,此时此刻我对生活了近年的母校除了不舍就是感谢。在南农近年的生活,不仅让我收获了丰富的知识,还使我学会了许多做人的道理。特别感谢我的导师姚兆余教授一直以来对我的关心和栽培,感谢姚老师平时给我的学习和锻炼机会,让我能力得到提高的同时也学会了许多为人处世的道理。从本科到研究生,我的论文都是在姚老师的悉心指导下完成的。姚老师精益求精、孜孜不倦的学术精神将会是我一直学习的方向。姚老师平时对我生活的指导、经验的传授将会是我走向社会后的一笔财富,让我受益匪浅。感谢我的本科班主任李义波老师,李老师多方面的学术研究和对我们学习的敦促、生活的关心,对学生的大度包容让我永久难忘。感谢屈勇副教授、魏丰副教授、张春兰副教授、戚晓明老师、杨灿君老师、王小璐老师、钱凤英老师、尤兰芳老师对我学习、生活各方面的教海和帮助。还要感谢江苏省社会科学院陈颐教授、李宁宁教授、张卫教授、张超副教授。我的成长得益于各位老师教导,我会把你们交给我的书本的知识和做人的道理铭记心中,成为我以后的人生道路上的指引。感谢我的本科及研究生班的同学们,在最美好的青春年华里认识了你们,和你们成为了朋友,你们丰富了我在南农的生活。感谢丁凌风、李葆达、贺亚玲、王丰、田亚伟,两年半的研究生生活虽然很短,但是有你们的陪伴让我感觉很充实。感谢崔香芬和殷娟师姐,无论是在生活上还是学习上都给了我很多指导,并且教会了我许多道理。感谢李海涛、王锋、朱启戎、王诗露等各位师弟师妹,你们给过我的鼓励,一直让我很温暖。感谢南京区合疗办的戴主任和卫生院的领导,感謝我的朋友窦竞超、王思远等在论文的调查中给予的大力支持和帮助,同时还要感谢每一位热情配合我调查工作的村民朋友,没有你们的支持,本论文就无法顺利完成。最后,向我远在北方的父母表示我无限的感谢,感谢这二十五年来你们对我默默地支持和无私地奉献,给我最大的力量支撑,做我永远的精神支柱,我会踏实地走好每一步,请放心,真心地祝愿你们身体安康。王鑫年月曰凌晨