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《妊娠期糖尿病中医体质类型与胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能的相关性研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
分类号：Ｒ５８７．１学号：１４３０３９Ｚ密级：公开学位类型：专业学位｜硕士学位论文妊娠期糖尿病中医体质类型与胰岛素抵抗、胰岛０细胞功能的相关性研究研究生：唐淑艳导师：刘春红教授一所属学院：第临床医学院专业：中医内科学研宄方向：内分泌代谢性疾病中医临床研究完成日期：２０１７年５月２６日广西．南宁 原创性声明本人郑重声明，是在导师的指导下独立进：本人所呈交的学位论文行研究所取得的成果。学位论文中凡引用他人已经发表或未发表的成果、数据、观点等，均己明确注明出处。除文中已经注明引用的内容外，不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究成果做出重要贡献的个人和集体。，均已在文中以明确方式标明本声明的法律责任由本人承担。论文作者签名：泽－知扣」日期：关于学位论文使用授权的声明本人完全了解广西中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权广西中医药大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索、缩印或扫描等复制手段，可以采用影印保存、汇编学位论文。（保密论文在解密后遵守此规定）论文作者签名：％ｆｈ导师签名：“Ｉ泰卜日期：日期： 妊娠期糖尿病中医体质类型与胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能的相关性研究中文摘要目的：观察妊娠期糖尿病（GDM）各中医体质类型与胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能的相关性，进一步探讨该相关性的临床意义，分析其中医体质分布特点，并探讨改善偏颇体质的方法，为中医药防治GDM提供有效参考依据。方法：收集2014年11月至2016年10月至我院行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的孕妇，筛选符合纳入标准的GDM患者212例作为研究对象，同时随机选取210例正常糖耐量组(NGT)孕妇为对照组，进行中医体质类型调查，填写基本信息及中医体质量表，完成资料收集及相关指标检测。计算HOMA-IR、HOMA-β，应用SPSS17.0建立数据库进行统计分析。研究GDM人群中医体质类型分布情况；并探讨各中医体质类型与HOMA-IR、HOMA-β相关性。结果：①GDM组与NGT组各点血糖、胰岛素、HOMA-IR、HOMA-β比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；GDM组OGTT中各点血糖、空腹胰岛素均偏高，餐后胰岛素分泌高峰延迟。GDM组血脂TG、TC、LDL-C水平高于NGT组，差异有统计学意义（P＜0.05），HDL-C水平无统计学意义（P＞0.05）。②两组中医体质类型分布比较：212例GDM人群中医体质类型分布为痰湿质60例（28.3%）、湿热质49例(23.1%)、阳虚质24例（11.3%）、气虚质20例（9.4%）、平和质32例（15.1%）、气郁质10例（4.7%）、阴虚质9例（4.2%）、血瘀质5例（2.4%）、特禀质3例（1.4%），除平和质外，其中以痰湿质、湿热质、阳虚质、气虚质最常见。两组中医体 质类型总体上存在差异（P＜0.05）。③GDM组各中医体质类型HOMA-IR、HOMA-β水平的比较：各中医体质类型HOMA-IR、HOMA-β水平组间均数差异有统计学意义（P＜0.05），其中HOMA-IR水平：痰湿质＞湿热质＞阳虚质＞阴虚质＞气虚质＞血瘀质＞气郁质＞特禀质＞平和质；HOMA-β水平：痰湿质＜湿热质＜阳虚质＜血瘀质＜气虚＜阴虚＜气郁质＜特禀质＜平和质。④GDM组各中医体质类型孕前体重分类及孕前BMI的比较：各体质类型孕前BMI水平组间均数差异有统计学意义（P＜0.05），其中痰湿质＞阳虚质＞湿热质＞特禀质＞血瘀质＞气郁质＞气虚质＞平和质＞阴虚质。⑤GDM组HOMA-IR、HOMA-β与其它指标间的相关性：经Pearson相关分析，HOMA-IR与孕前BMI、FPG、FINS、TG呈正相关，相关系数分别为（r=0.272，r=0.237，r=0.453,r=0.292），显著性检验（双侧）P＜0.01。HOMA-β与孕前BMI、FPG、FINS、TG、HOMA-IR呈负相关，相关系数分别为（r=-0.306，r=-0.196，r=-0.167，r=-0.259，r=-0.327），显著性检验（双侧）P＜0.01或P＜0.05。结论：①GDM人群以痰湿质、湿热质、阳虚质、气虚质为常见中医体质类型，其中以痰湿质、湿热质最为多见。②不同体质间HOMA-IR、HOMA-β水平有明显差异，孕前BMI、FPG、TG对GDM人群各体质类型分布及HOMA-IR、HOMA-β均有明显影响。关键词：妊娠期糖尿病，中医体质，胰岛素抵抗，胰岛β细胞功能 StudyontherelationshipbetweenTCMConstitutionTypesandinsulinresistanceandbetacellfunctioninpatientswithgestationaldiabetesmellitusABSTRACTObjective:Observationofgestationaldiabetesmellitus(GDM)correlationbetweenTCMConstitutionandinsulinresistanceandbetacellfunction,tofurtherexploretheclinicalsignificanceofthecorrelationanalysis,thedistributioncharacteristicsofTCMconstitutions,andexplorethemethodstoimprovethebiasedconstitution,toprovideeffectivereferenceforthepreventionandtreatmentofGDMwithtraditionalChinesemedicine.Methods:CollectioninNovember2014toOctober2016toourhospitalunderwentanoralglucosetolerancetest(OGTT)ofpregnantwomen,screeningwithGDMwereincludedin212casesastheresearchobject,andrandomlyselected210casesofnormalglucosetolerancegroup(NGT)asthecontrolgroup.TheinvestigationofconstitutionaltypesofChinesemedicineandChineseMedicine,fillinthebasicinformationquestionnaire,detectionofthecompletionofdatacollectionandrelatedindicators.CalculateHOMA-IR,HOMA-β,applicationSPSS17.0toestablishadatabaseforstatisticalanalysis.StudytheGDMcrowdofTCMConstitutionTypesdistribution,andtoexplorethecorrelationbetweenTCMConstitutionTypesandHOMA-IR,HOMA-β.Results:①GDMgroupandNGTgroup,thebloodglucose,insulin,HOMA-IR,HOMA-βdifferenceswerestatisticallysignificant(P<0.05);thebloodglucoseandfastinginsulinwerehigherinGDMgroupOGTT,delayedpeakpostprandialinsulinsecretion.ThelevelsofTG,TCandLDL-CinserumofGDMgroupwerehigherthanthoseinNGTgroup,thedifferencewas statisticallysignificant(P<0.05),HDL-Clevelwasnotstatisticallysignificant(P>0.05).②212casesofGDMinthedistributionofTCMConstitutionforphlegmwetmass60cases(28.3%),49casesofdampandhot(23.1%),24(11.3%)casesofYangdeficiencyandqideficiencyin20cases(9.4%),andmassof32cases(15.1%),qualityofqidepressionin10cases(4.7%),9casesofyindeficiency(4.2%)bloodstasis,qualityin5cases(2.4%),theintrinsicqualityof3cases(1.4%),inadditiontogentleness,withphlegmdampnessanddampnessheat,Yangdeficiency,qideficiencyisthemostcommon.TwogroupsoftraditionalChinesemedicineconstitutiontypedistributioncomparison:thetwogroupsofTCMconstitutiontypeoveralldifference(P<0.05).③ThecomparisonoftheGDMgroupofTCMConstitutionTypesinHOMA-IRandHOMA-βlevel:thereisstatisticalsignificanceindifferenttypesofTCMConstitutionofHOMA-IRandHOMA-βlevelsbetweenthetwogroupsweredifferent(P<0.05),theHOMA-IRlevel:phlegmdampness＞dampheat＞Yangdeficiency＞yindeficiency＞Qideficiency＞bloodstasis＞qistagnation＞theintrinsicquality＞quality;HOMA-βlevel:phlegmdampness＜Yangdeficiency＜bloodstasis＜Yindeficiency＜qistagnationwastheintrinsicqualityofgentleness.④ComparisonofGDMgroupofTCMconstitutionclassificationandprepregnancyweightprepregnancyBMI:therewasstatisticalsignificancebeforethephysicaltypeofBMIlevelsbetweenthetwogroupsweredifferent(P<0.05),thephlegm,Yangdeficiency,dampheat,bloodstasis,intrinsicquality,qistagnation,qideficiency,andquality,Yindeficiency.⑤ThecorrelationbetweenHOMA-IR,HOMA-βandotherindicatorsofrelevance:byPearsonanalysis,HOMA-IRandPre-pregnancyBMI,FPG,FINS,TGwerepositivecorrelation,throughcorrelationcoefficientrespectively(r=0.272,r=0.237,r=0.453,r=0.292),thesignificanttest(bilateral)P<0.01.HOMA-βwasnegativelycorrelatedwithpre-pregnancyBMI,FPG, FINS,TG,HOMA-IR,thecorrelationcoefficientsrespectively(r=-0.306,r=-0.196,r=-0.167,r=-0.259，r=-0.327),significanttest(bilateral)P<0.01orP<0.05.Conclusion:①GDMgroupwithphlegmdampness,dampheat,yangdeficiency,qideficiencyisthecommontypeofTCMconstitution,inwhichphlegmdampness,dampheatisthemostcommon.②BetweenthedifferentphysicalHOMA-IRandHOMA-βhaveobviousdifference,pre-pregnancyBMI,FPG,TGthroughtoGDMgroupforvarioustypesofphysicaldistributionandHOMA-IR,HOMA-βhaveobviouslyinfluence.Keywords:gestationdiabetesmellitus,TCMconstitutions,HOMA-IR,HOMA-β 目录引言...............................................................................................................1正文...............................................................................................................21临床研究.......................................................................................................21.1研究对象....................................................................................................21.2研究方法....................................................................................................21.2.1GDM诊断标准：....................................................................................21.2.2纳入标准：.............................................................................................31.2.3中医体质类型判定标准（详见附录表）..............................................31.2.4排除标准:.................................................................................................31.2.5剔除标准..................................................................................................31.3研究内容..................................................................................................41.3.1一般资料.............................................................................................41.3.2观察指标及方法.....................................................................................41.3.3统计分析方法.......................................................................................52研究结果.......................................................................................................52.1基线资料....................................................................................................52.2GDM组与NGT组各点血糖、胰岛素、HOMA-IR、HOMA-β比较.62.3GDM组与NGT组血脂情况比较............................................................72.4两组中医体质类型分布比较....................................................................82.5GDM组各中医体质类型HOMA-IR、HOMA-β水平的比较..............92.6GDM组各中医体质类型孕前体重分类及孕前BMI的比较...............112.7GDM组HOMA-IR、HOMA-β与其它指标间的相关性....................133讨论.............................................................................................................143.1现代医学对GDM的认识.......................................................................143.1.1流行病学...............................................................................................143.1.2发病机制...............................................................................................143.1.3GDM诊断标准更新..............................................................................19 3.2中医学对GDM的认识...........................................................................203.2.1中医学对GDM病名的认识................................................................203.2.2中医学对GDM病因、病机的认识.....................................................213.3中医体质学说..........................................................................................213.3.1中医体质学说概述................................................................................213.3.2中医体质与疾病的关系.......................................................................223.4研究结果分析...........................................................................................233.4.1一般资料................................................................................................233.4.2各中医体质类型与GDM的关系.........................................................243.4.3各体质类型孕前BMI与HOMA-IR、HOMA-β的关系.................273.4.4FPG与HOMA-IR、HOMA-β的关系................................................283.4.5血脂异常与GDM的关系....................................................................293.5GDM的综合防治.....................................................................................29结论.................................................................................................................32不足与展望.....................................................................................................33参考文献.........................................................................................................33附录.................................................................................................................40英文缩略词表.................................................................................................46综述.............................................................................................................48致谢.............................................................................................................55个人简历及攻读学位期间获得的科研成果.................................................56 引言妊娠期糖尿病(gestationdiabetesmellitus，GDM)是指妊娠期间发生的[1]不同程度的糖代谢异常，不包括妊娠前已经诊断存在的糖尿病。妊娠期间首次发现且血糖偏高已经达到糖尿病标准者，其诊断属于孕前糖尿病[2]（PGDM），而非妊娠期糖尿病（GDM）。目前，随着生活方式的改善，GDM的患病率逐年增加，因不同种族和诊断标准的差异，其发生率亦不同，各国报道相差悬殊，其平均患病率[3][4]为7%～14%，我国GDM的患病率约为5%～8.3%。妊娠期糖尿病是妊娠期间常见并发症，与2型糖尿病（T2DM）有着相似的病理生理发病基础，即胰岛素抵抗（IR）、高胰岛素血症及胰岛β细胞功能损伤。妊娠糖尿病不仅在怀孕期间对孕妇和胎儿带来危害，其未来患2型糖尿病的风险较正常糖耐量母亲及子女将显著增加。妊娠期血糖控制不佳将会对胎儿、新生儿和孕妇造成一系列长期或短期的不良影响。GDM孕妇可增加2型糖尿病的发生风险，增加胎儿羊水过多、早产、剖宫产、感染、新生儿低血糖、新生儿黄疸、巨大儿、畸形以及新生儿呼吸窘迫综合征的风险，[5-6]增加胎儿成年后发生肥胖几率。因此，GDM可严重影响孕妇及胎儿健[7-9]康，并影响妊娠结局，对其进行早期诊治具有重要意义。体质作为个体在人类生命过程中处于相对稳定的特殊状态，其贯穿于疾病发生的整个[10]过程，可以说体质是患病的基础。认识妊娠期糖尿病的中医体质特点，并及时采取有针对性的干预措施，影响或改变糖尿病易感偏颇体质，对降低GDM的发病率和提高出生人口质量具有重要意义。本研究以妊娠期糖尿病人群中医体质为基础，分析其中医体质与胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能的相关性，探讨该相关性的临床意义，分析其中医体质分布特点，并探讨改善偏颇体质的方法，为中医药防治GDM提供有效参考依据。1 正文1临床研究1.1研究对象2014年11月至2016年10月至我院行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测的孕24～28周孕妇，参照2013年WHO发表的《妊娠期新诊断的高[11]血糖诊断标准和分类》。筛选符合纳入标准的妊娠期糖尿病（GDM）孕妇212例，同时随机抽取210例正常糖耐量组（NGT）孕妇为对照组，进行中医体质类型调查。1.2研究方法1.2.1GDM诊断标准：参照2013年WHO发表的《妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类》[12]。（1）无糖尿病病史的孕24～28周孕妇（2）OGTT试验方法:检测前连续3日正常进食、活动，每日碳水化合物（米饭、淀粉等食物）摄入量不少于150g。（3）受试者空腹8～12小时，当日晚餐后至第二日检测前禁食水，检测时间为早晨8～9时开始，先在前臂采血测空腹血糖，然后将82.5g葡萄糖粉（含1分子结晶水）溶于300ml温开水中，5分钟内饮完，服糖水第一口开始计时，然后于服糖水后1h、2h分别在前臂采血测血糖。（4）试验过程中禁食水，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对静坐或卧床。（5）OGTT实验室诊断：空腹血糖≥5.1mmol/L，糖负荷后1h≥10.0mmol/L，糖负荷后2h≥8.5mmol/L。满足以上任何一项指标均可诊断为GDM。2 1.2.2纳入标准：符合上述GDM诊断标准，对调查知情同意，均自愿参加本课题者。1.2.3中医体质类型判定标准（详见附录表）（一）量表的体质分类[13]依据2009年中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定》相关判定方法，中医体质量表由60余个条目的问题组成，包含气虚质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质、平和质九种体质。除平和质为正常体质外，其他均为偏颇体质。[13]（二）中医体质量表的计分方法：原始分=各条目得分总和；转化分=[(原始分—条目数）/（条目数×4）]×100平和质与偏颇体质判定标准表体质类型条件判定结果平和质转化分≧60分是其他8种体质转化分均﹤30分转化分≧60分基本是其他8种体质转化分均﹤40分不满足上述条件者否偏颇体质转化分≧40分是转化分30~39分倾向是转化分﹤30分否1.2.4排除标准:①不符合相关诊断标准；②孕前诊断为糖尿病者；③合并其他妊娠疾病者；④患有其他心、脑、肺、肝脏、肾脏、血液系统等疾病者。1.2.5剔除标准不愿参加本研究及临床资料不全者。3 1.3研究内容1.3.1一般资料采用中医体质量表问卷形式进行调查（详见附表2），包括基本信息：姓名、年龄、身高、孕前体重指数、孕期增加体重指数、血压、孕产史、既往史、个人史、家族史等。体重增加指数根据2009年美国医学研究所（AmericanInstituteofMedicine，IOM)发布的妊娠期体重[14]增加指南推荐的指标。详见下表1。表.1依据不同孕前BMI的体重增长推荐指南（IOM，2009）孕前体重分类BMI（kg/㎡）总体体重增长范孕中晚期的体重增长率围（kg）平均（范围）（kg/周）体重不足＜18.512.7～18.140.45(0.45～0.59)标准体重18.5～24.911.34～15.880.45(0.36～0.45)超重25.0～29.96.8～11.340.27(0.23～0.32)肥胖（包括所有级别）≥30.04.99～9.070.23(0.18～0.27)*BMI=体重（kg）/身高（㎡）1.3.2观察指标及方法①标本采集与检测：受试者抽血前72小时正常进食、活动，每日碳水化合物（米饭、淀粉等食物）摄入量不少于150g，禁食8～12小时，抽血当天早晨8～9时开始，先在前臂采血测空腹血糖、空腹胰岛素、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)，然后将82.5g葡萄糖粉（含1分子结晶水）溶于300ml温开水中，5分钟内饮完，从服糖水第一口开始计时，然后于服糖水后1h、2h分别在前臂采血测血糖、胰岛素。均采用日本TBA－120FR型全自动生化分析仪测定。以上检验结果均由广西中医药大学第一附属医院检验科提供。②计算公式：稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=空腹胰岛素(mU/L)×空腹4 血糖(mmol/L)/22.5；稳态模型胰岛β细胞功能指数（HOMA-β）=20×空腹胰岛素(mU/L)/[空腹血糖(mmol/L)-3.5]1.3.3统计分析方法所有数据均采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料进行正态性分布K-S检验，呈正态性分布时采用t检验，非正态分布时，采用非参数检验（秩和检验）或经自然对数转换后使其呈正态性分布，统计时取转换2后数据。计数资料的比较采用χ检验。HOMA-IR、HOMA-β与其它指标间的相关性检验采用Pearson相关分析，P>0.05为差异无统计学意义，P<0.05或P＜0.01为差异有统计学意义。2研究结果2.1基线资料由表2可知，GDM组与NGT组年龄、收缩压、舒张压、孕期增加BMI差异均无显著性，P＞0.05；孕前BMI差异有显著性，P＜0.05。表.2两组基线资料比较(x±s)项目NGTGDMF值P值例数210212年龄27.58±4.8328.42±5.090.7420.085收缩压（mmHg）110.87±8.36111.74±8.141.4320.283舒张压（mmHg）71.31±7.6772.69±7.990.3440.071孕前BMI（kg/㎡）21.25±2.2022.68±3.3247.8480.000★孕期增加BMI（kg/㎡）3.50±0.413.54±0.450.6370.305★注：为非正态性分布，取对数转换后数据。5 2.2GDM组与NGT组各点血糖、胰岛素、HOMA-IR、HOMA-β比较采用t检验进行比较分析，结果显示差异均有统计学意义（P＜0.05）。GDM组OGTT中各点血糖、空腹胰岛素均偏高，餐后胰岛素分泌高峰延迟。具体见表3、图1、图2。表.3两组各点血糖、胰岛素、HOMA-IR、HOMA-β比较(x±s)项目NGTGDMF值P值FPG(mmol/L)4.24±0.405.66±0.6535.2130.000★1hPG(mmol/L)7.36±0.7110.73±1.1726.1310.0002hPG(mmol/L)6.28±0.588.88±1.5597.7670.000FINS(mU/L)6.21±0.767.73±1.4447.2010.0001hINS(mU/L)59.52±6.2051.58±9.2822.7200.0002hINS(mU/L)37.52±6.4562.15±7.925.9120.000HOMA-IR1.17±0.181.99±0.4079.0460.000HOMA-β164.97±36.75101.58±16.47128.0780.000★注：为非正态性分布，取对数转换后数据。图1GDM组与NGT组OGTT中血糖变化曲线图6 图2.GDM组与NGT组OGTT中胰岛素变化曲线图2.3GDM组与NGT组血脂情况比较由表4、图3可知，GDM组TG、TC、LDL-C水平高于NGT组，差异有统计学意义（P＜0.05），HDL-C水平无统计学意义（P＞0.05）。表.4GDM组与NGT组血脂比较(x±s)组别例数TGTCLDL-CHDL-CNGT组2102.48±0.945.52±0.863.22±0.581.57±0.33▲▲▲GDM组2123.14±0.875.85±1.073.79±1.351.56±0.41▲注：与NGT组比较，P＜0.05.7 图3GDM组与NGT组血脂水平2.4两组中医体质类型分布比较经卡方检验，GDM组与NGT组中医体质类型总体上存在差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5、图4、图5。表.5GDM组与NGT组人群中医体质类型构成情况体质类型GDM组（n，%）NGT组（n，%）阳虚质24(11.3%)18（8.6%）湿热质49(23.1%)15（7.1%）痰湿质60(28.3%)23（11.0%）气虚质20(9.4%)17（8.1%）阴虚质9(4.2%)9（4.3%）气郁质10(4.7%)5（2.4%）血瘀质5(2.4%)3（1.4%）平和质32(15.1%)118（56.2%）特禀质3(1.4%)2（1.0%）2aX=87.323P=0.000注：a.最小的理论值（期望值）为2.49，理论值小于5的格点数为4。8 图4.GDM组人群中医体质类型分布图图5.NGT组人群中医体质类型分布图2.5GDM组各中医体质类型HOMA-IR、HOMA-β水平的比较经方差分析，各中医体质类型HOMA-IR、HOMA-β水平组间均数差异有统计学意义（P＜0.05），其中HOMA-IR水平：痰湿质＞湿热质＞阳虚质＞阴虚质＞气虚质＞血瘀质＞气郁质＞特禀质＞平和质；HOMA-β水平：痰湿质＜湿热质＜阳虚质＜血瘀质＜气虚＜阴虚＜气郁质＜特禀质＜平和质。方差均具有齐性，采用S-N-K法进行均数之间两两比较，详见表6、图6、图7。9 表6.各中医体质类型HOMA-IR、HOMA-β水平中医体质例数HOMA-IRHOMA-β阳虚质241.98±0.30a,b,c,e,fa,b,c100.69±7.93湿热质492.16±0.34a,c,d,e,f,g,h,ia,c,d,e,f,g,i94.54±13.94痰湿质602.30±0.36b,c,d,e,f,g,h,ib,c,d,e,f,g,h,i89.98±11.24气虚质201.76±0.29a,b,c,da,b,c103.88±8.63阴虚质91.90±0.23a,b,ca,b105.53±5.13气郁质101.69±0.28a,b,da,b106.30±11.76血瘀质51.71±0.12a,ba102.75±7.40平和质321.55±0.14a,b,d,e,ga,b,d,e111.43±14.37特禀质31.65±0.05a,ba,b109.15±2.02F21.04111.561P0.0000.000abc注：与痰湿质比较：P＜0.05；与湿热质比较：P＜0.05；与平和质比较：P＜0.05；def与阳虚质比较：P＜0.05；与气虚质比较：P＜0.05；与气郁质比较：P＜0.05；ghi与阴虚质比较：P＜0.05；与血瘀质比较：P＜0.05；与特禀质比较：P＜0.05。图6.GDM各中医体质类型HOMA-IR水平10 图7.GDM各中医体质类型HOMA-β水平2.6GDM组各中医体质类型孕前体重分类及孕前BMI的比较经方差分析，各体质类型孕前BMI水平组间均数差异有统计学意义（P＜0.05），其中痰湿质＞阳虚质＞湿热质＞特禀质＞血瘀质＞气郁质＞气虚质＞平和质＞阴虚质。方差具有齐性，采用S-N-K法进行均数两两比较，详见表7、图8、图9。表.7GDM组各中医体质类型孕前体重分类及孕前BMI的比较体质类型例数孕前体重分类孕前BMI（kg/㎡）体重不足标准体重超重肥胖a,b,c,f,g阳虚质242129124.23±3.59a,c,d,e湿热质4952219323.90±1.90b,c,d,e,f,g,h,i痰湿质6011637625.97±2.87a,b,d气虚质203124121.65±1.39a,d阴虚质9351020.68±2.75a,d气郁质10252121.95±3.47a血瘀质5122022.28±3.0211 a,b,d平和质326241120.93±2.48a特禀质3021022.53±2.41注：与痰湿质比较：aP＜0.05；与湿热质比较：bP＜0.05；与平和质比较：cP＜0.05；def与阳虚质比较：P＜0.05；与气虚质比较：P＜0.05；与气郁质比较：P＜0.05；ghi与阴虚质比较：P＜0.05；与血瘀质比较：P＜0.05；与特禀质比较：P＜0.05。40353025体重不足20标准体重超重15肥胖1050阳虚质湿热质痰湿质气虚质阴虚质气郁质血瘀质平和质特禀质图8.GDM组各中医体质类型孕前体重分类情况12 图9.GDM组各中医体质类型孕前BMI水平2.7GDM组HOMA-IR、HOMA-β与其它指标间的相关性经Pearson相关分析，HOMA-IR与孕前BMI、FPG、FINS、TG呈正相关，相关系数分别为（r=0.272，r=0.237，r=0.453,r=0.292），显著性检验（双侧）P＜0.01。HOMA-β与孕前BMI、FPG、FINS、TG、HOMA-IR呈负相关，相关系数分别为（r=-0.306，r=-0.196，r=-0.167，r=-0.259，r=-0.327），显著性检验（双侧）P＜0.01或P＜0.05。见图10、图11.图10.FPG与HOMA-IR相关性散点图13 图11.FPG与HOMA-β相关性散点图3讨论3.1现代医学对GDM的认识3.1.1流行病学妊娠期糖尿病（GDM）是孕妇妊娠期最常见的并发症之一。因不同[15]地区人口差异及诊断标准差异，其发病率为1%～14%不等。我国有研究者对全国18个城市的1万多例妊娠期孕妇进行前瞻性研究结果显示，[16-17]采用不同GDM诊断标准，我国妊娠期糖尿病发病率为4.3%～5.1%。[18]GDM的发病与2型糖尿病发病有明显相关性，有研究显示，GDM孕妇未来发生2型糖尿病的风险比血糖正常孕妇升高2.6%～70%不等。[15]GDM患者的子代发生肥胖及成年后早期发生糖尿病的概率明显增加。近年来，随着我国糖尿病发病率的变化趋势及二胎政策的全面开放，高龄孕妇的人数增加，妊娠期糖尿病发病概率将明显增加。3.1.2发病机制GDM是妊娠期发生或首次发现的糖耐量异常疾病，不包括妊娠前已14 [19]经诊断的糖尿病。GDM的发病机制至今尚未完全阐明。传统观点认为，孕妇早期因机体耗糖量及宫内胎儿对葡萄糖摄取量的增多，孕妇机体雌激素、孕激素分泌增加，使胰岛素分泌量随之增加,导致出现高胰岛素血症。妊娠中后期因孕酮、人绒毛膜生长激素、催乳素和皮质醇等激素水平的升高，使胰岛素抵抗增加。随着妊娠周期的增加，周围组织对胰岛素敏感性下降，胰岛细胞分泌功能出现不同程度的减退，是导致妊娠期糖尿病发生的主要原因。此外，目前研究发现妊娠期糖尿病的发生除与胰岛素抵抗及胰岛β细胞功能减退有关外，还可能与遗传基因、炎性因子及脂肪因子等有关。①胰岛素抵抗：胰岛素抵抗是指正常浓度胰岛素的生理效应减低，为了使血糖维持在正常水平，机体通过代偿性分泌过多胰岛素，导致高胰岛素血症。长期高胰岛素状态使β细胞功能不能维持机体平衡时，即出现血糖升高，发生糖尿病。妊娠中晚期妇女机体为了使血糖水平维持在正常代谢状态，胰岛素分泌量较孕前逐日增多。妊娠期正常生理性胰岛素抵抗有利于体内胎儿营养供给，于妊娠24～28周迅速增加，32～34周达到高峰，分娩后消失，而相对于妊娠期胰岛素分泌功能受限的孕妇，因无法维持这一特殊期生理性胰岛素抵抗的代偿性变化，导致血糖水平升高而发生妊娠期糖尿病。过去认为妊娠期糖尿病胰岛素抵抗的发生与各种胎盘激素分泌有关。近年来有观点显示，胰岛素抵抗受体后信号传导障碍也可能是妊娠期糖尿病发病的机制，其主要集中在胰岛素受体β亚单位(IRβ)和胰岛素[20]受体底物-1（IRS-1）水平。妊娠期胰岛素抵抗可能通过胰岛素受体β[20][21]亚单位胰岛素信号级联的早期下降而发挥作用。Shao等在对胰岛素受体和浆细胞膜蛋白（PC-1）在GDM组、NGT组、非妊娠组进行对照试验发现，三组间的基础胰岛素受体酪氨酸酶（IRTK）、胰岛素受体酪氨酸磷酸化水平均无差异性（P＞0.05），但给予胰岛素刺激后，GDM组IRTK、胰岛素受体酪氨酸磷酸化水平均明显降低；GDM组肌组织PC-1[22]含量与NGT组比较增加63%，与非妊娠组比较增加206%。曲红美研15 究发现，GDM组基础胰岛素受体底物-1和经胰岛素刺激后胰岛素受体酪氨酸磷酸化程度、均低于正常妊娠组，GDM组IRS-1蛋白水平和胰岛素刺激后胰岛素受体酪氨酸磷酸化程度与HOMA-IR均呈明显负相关。提示胰岛素抵抗受体后缺陷可能为妊娠期糖尿病发病的病理基础，同时也增加[23]了孕妇产后发生2型糖尿病的风险。Saad等在对妊娠20周小鼠的试验中发现，妊娠小鼠肝脏与肌肉中胰岛素受体浓度比较，差异无显著性（P＞0.05）；而胰岛素介导的受体自身磷酸化、IRS-1水平、IRS-1蛋白水平、IRS-1磷酸化水平及磷脂酰肌醇-3激酶（PI-3激酶）活性均明显下降。②胰岛β细胞功能缺陷：GDM患者存在胰岛β细胞功能缺陷的基因尚不完全明确，多数可能与慢性胰岛素抵抗有关，少数是由于自身免疫及单基因遗传所致。胰岛素抵抗的发生使胰岛β细胞分泌更多的胰岛素代偿维持血糖平稳，长期高血糖症逐渐抑胰岛β细胞的分泌，最终导致β细胞功能损伤、胰岛素分泌逐渐下降，胰岛素分泌的量不能与胰岛素抵抗相制衡，[24]导致出现自身无法纠正的高血糖，从而发生GDM。胰岛素分泌敏感指[25]数（ISSI)可表达胰岛β细胞分泌代偿胰岛素抵抗的能力，有研究显示，几乎所有妊娠期糖尿病患者对慢性、过度的胰岛素抵抗的表现背景均为较[26]明显的胰岛β细胞功能缺陷。刘长江等对25例妊GDM孕妇与30名正常糖耐量孕妇进行对照研究发现，应用胰岛素分泌敏感指数（ISSI）来评估妊娠期胰岛素β细胞代偿胰岛素抵抗的分泌功能，结果显示GDM组明显低于正常糖耐量组，ISSI伴随着胰岛素分泌量及胰岛素敏感性程度的恶化而降低；血糖水平高低是反应胰岛β细胞功能最直接指标，ISSI对血糖的变化总体上较动态胰岛素分泌指数（Stumvoll1相指数、2相指数）[24][26]及HOMA-β的影响显著增加。Graziano等研究结果与刘长江等研究结果相一致，均说明妊娠期糖尿病患者胰岛素分泌不能代偿胰岛素抵抗是导致妊娠期糖尿病发生的重要原因。③遗传基因：a.HLAⅡ类基因：人类白细胞抗原（HumanLeukocyteAntigen,HLA）16 即人类主要组织相溶性复合体，是启动和参与机体特异性免疫识别及免疫应答的成分之一，可分为3类，即HLAⅠ类、HLAⅡ类、HLAⅢ类。有[27]研究认为，GDM患者存在HLA等位基因多态性的异常表达，使孕妇体质的致敏作用因胎儿体内先天抗原而受到限制，孕妇机体内抗B淋巴细胞抗体下降，引起胎儿与母体之间的免疫失衡，可能是导致妊娠期糖尿病发生的重要因素。人类白细胞抗原中的HLA-Ⅱ类基因是目前研究发现与糖尿病易感性相关性最强的遗传因素基因。国内外许多学者对HLA-Ⅱ类基因与妊娠期糖尿病进行了相关性研究，认为妊娠期糖尿病与1型糖尿病、2型糖尿病存在着同样的遗传性质。不同国家和区域的妊娠期糖尿病发病均与HLA-Ⅱ类易感基因和保护基因有关；HLA-Ⅱ类基因可能增加罹患妊娠期糖尿病的易感性系数，但不是决定遗传特性的主要因子；妊娠期糖尿病患者HLA-Ⅱ类基因与2型糖尿病HLA-Ⅱ类基因相关性的共性，[27]提示妊娠期糖尿病可能在远期会发展为2型糖尿病。b.磺脲类药物受体1（SUR1）基因：SUR1有17个跨膜区和2个胞内排列的核苷酸结合区。自1995年其被克隆后，即被选为糖尿病发病的[28]候选基因予以研究。纪立农等研究发现，我国2型糖尿病患者不仅SUR1基因24内含子cc等位基因频率明显升高，且纯合子cc基因型出现频率[29]亦显著升高。芬兰Rissanen等对42例妊娠期糖尿病和40例2型糖尿病患者的SUR1基因通过PCR扩增和单链构象多态性（SSCP）方法进行分析，结果发现，与血糖正常者相比，妊娠期糖尿病与2型糖尿病患者SUR1基因的外显因子16拼接体位点的24内含子等位基因频率明显升高，提示SUR1基因某些等位基因的特殊基因及其周围点的变化可能与妊[30]娠期糖尿病及2型糖尿病发病相关。牛秀敏等研究显示，高胰岛素血症的发生可能与SUR124内含子cc等位基因型和31外显子AA基因型有一定相关性；由SUR1基因变异引起的高胰岛素血症可能是糖尿病自然病程中的首发现象，而胰岛素抵抗可能为继发表现。以上研究均提示SUR1与GDM的发生密切相关。17 c.葡萄糖激酶基因：葡萄糖激酶（GCK）是一种仅在胰岛β细胞和肝脏肝细胞表达的激酶，是胰岛β细胞和肝脏肝细胞中的葡萄糖感应器及信[31]号产生器，其主要功能为监控血液中的葡萄糖水平。Shaat等研究发现，妊娠期糖尿病患者葡萄糖激酶基因30G/A中等位基因A的多态性较正常妊娠期孕妇明显偏高，提示等位基因A可能是导致妊娠期糖尿病发病的[32]危险因素。Ackermann等研究发现，17β雌二醇介导的胰岛β细胞数量改变可能是影响妊娠期糖尿病发病的病因。④炎性因子：炎性因子主要包括C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6），随着他们水平的变化，GDM患[33]者胰岛素抵抗的程度亦随之变化。研究发现，血清C反应蛋白每升高1mg/L,孕妇发展至妊娠期糖尿病的风险就会增加20%，高水平C反应蛋白是GDM的高危因素。白细胞介素-6是一种多功能细胞因子参与机体炎[34]症发应的过程，也是调节能量代谢平衡的重要因子。Kuzmicki等研究显示，在DM早期，白细胞介素-6增多会刺激进胰岛素的分泌，导致出现高胰岛素血症，而当白细胞介素-6增至一定程度时则抑制胰岛素分泌，并且损害胰岛β细胞，进一步加重糖尿病的进展。T2DM中白细胞介素-6参与了胰岛素抵抗，而妊娠期糖尿病与T2DM有着相同或相似的发病机[34]制。也有研究报道显示，白细胞介素-6在孕妇患有轻度炎症时对妊娠期糖尿病的发病有一定影响。妊娠期肿瘤坏死因子-α主要由高血糖刺激引起胎盘和脂肪组织合成与分泌，随着妊娠周期的不断增加胎盘逐渐成熟，血清肿瘤坏死因子-α分泌亦逐渐增加，至晚孕期达到最大分泌量，[35]是影响肥胖和胰岛素敏感性的重要因子，其发生机制主要为通过升高妊娠期糖尿病患者血浆肿瘤坏死因子水平，使胰岛素抵抗增加，最终导致妊娠期糖尿病的发生。肿瘤坏死因子导致胰岛素抵抗增加的作用机制可能是通过其脂肪分解的加速，使游离脂肪酸水平升高，同时，肿瘤坏死因子还可抑制肌肉组织胰岛素受体的酪氨酸激酶活性及胰岛素受体的丝氨酸磷酸化转运载体4的表达，使胰岛素受体的催化活性发生改变，引起脂肪18 [36]细胞的胰岛素受体在胰岛素刺激下自体酪氨酸磷酸化能力的下降。一定剂量的肿瘤坏死因子可降低胰岛素受体的数目和与胰岛素之间的亲和力，还可使糖皮质激素和肾上腺素水平升高，通过间接作用产生胰岛素抵[36]抗,是GDM发生、发展的重要影响因素之一。⑤脂肪因子：脂肪因子是脂肪组织分泌产生的各种激素及细胞因子，主要包括瘦素、脂联素、TNF-α、抵抗素、IL-6、内脂素和网膜素等。主要作用为参与调节及维持糖脂代谢平衡和血管内皮功能，调节机体内分[37]泌、能量代谢及炎症反应的过程。妊娠期糖尿病患者由于肥胖及胎盘激素、糖皮质激素升高而引起脂肪细胞因子分泌量增多，其中血浆脂联素[38][39]水平降低是妊娠期糖尿病发病的独立预测因子。张妍等研究结果发现，与正常糖耐量孕妇相比，GDM患者血清脂联素水平明显偏低，而脂联素是由成熟脂肪细胞分泌合成，其水平的高低与产后妇女机体胰岛素敏感性和胰岛β细胞功能有直接相关性影响。瘦素是一种由脂肪组织分泌的蛋白质激素，主要在能量的摄入与消耗中发挥作用，其通过参与对葡萄糖的利用和胰岛素分泌的调节，使胰岛素的敏感性发生变化，因此，妊娠初[40]期血清瘦素水平升高可使罹患妊娠期糖尿病的危险性随之增加。Qiu等[41]研究结果显示，与正常糖耐量孕妇相比，妊娠期糖尿病孕妇瘦素表达水平明显偏高。网膜素是由网膜组织分泌的脂肪因子，参与调控脂肪细胞的分化、能量代谢、胰岛素抵抗及炎症反应，促进脂肪细胞对胰岛素介导[37][42]的葡萄糖摄取作用及胰岛素受体后信号通路中的Akt磷酸化。Pan等研究发现，在糖耐量受损和T2DM患者中，血清网膜素水平和网膜素mRNA表达水平较正常糖耐量人群显著降低，肥胖/超重体质者血清网膜素-1水平亦明显低于正常范围体重者。3.1.3GDM诊断标准更新HAPO（HyperglycemiaandPregnancyoutcome，HAPO）研究结果引起GDM的诊断标准更新。HAPO研究始于2000年7月由美国国立卫生研究院（NIH）发起的全球多中心前瞻性研究，最终纳入北美洲、欧洲、19 中东、亚洲和澳洲的9个国家15个研究中心参加，最终筛选出23316名符合纳入条件的非显性糖尿病孕妇进行双盲性研究，收集和分析入组孕妇[43]的背景数据和临床检验数据、分娩结果。HAPO研究将75g葡萄糖耐量试验（OGTT）三项中各点血糖值分别分为7级进行研究分析，结果发现，随着OGTT中各点血糖级别增加，胎儿出生体重、剖宫产率（首次）、新生儿低血糖及脐血C肽等不良妊娠结局的发生率均明显增加，包括入组时曾经血糖被视为在正常范围的孕妇，将其按照血糖水平进行分组后，发现巨型胎儿、剖宫产、感染、新生儿低血糖、新生儿高胰岛素血症发生的风险会随着血糖水平的升高而增加。因此该研究也强调，治疗轻度GDM[43]有助于降低母婴妊娠疾病并发症的发生率。根据这一项研究的结果，结合妊娠期高血糖对妊娠结局产生的相关不良影响，研究者将OGTT界值定为空腹血糖（FPG）5.1mmol/L、葡萄糖负荷后1小时血糖10.0mmol/L、葡萄糖负荷后2小时血糖8.5mmol/L，并以1项及以上异常者进行诊断。根据HAPO研究，国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）及美国糖尿病协会（ADA），分别在2010、2011年更新了妊娠期糖尿病诊断标准。即妊娠期采用75gOGTT，诊断界值空腹、糖负荷后1小时、糖负荷后2h的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，只要其中一项血糖值达到或超过上述界值，即可诊断为GDM。2013年WHO(WorldHealthOrganization)重新定义了GDM，并推荐IADPSG新诊断标准进行筛查。而2013年的ADA（AmericanDiabetesAssociation）指南均继续沿用了这一诊断方法。我国GDM筛查及诊断标准的更新：随着IADPSG与ADA分别在2010、2011年对新妊娠期糖尿病诊断标准的推出，国内外专家对GDM的[44]筛查及诊断方案均逐渐普遍达成共识。2011年7月1日我国卫生部全国医疗服务标准委员会也重新修正了GDM诊断标准，并在诊断规范中强调，妊娠期初次检查者应行空腹血糖（FPG）检验，使孕前已患糖尿病者[45]能够及时筛查出。因我国目前尚未予糖化血红蛋白Alc（HbAlc）≥6.5％20 作为2型糖尿病诊断标准，故不建议予妊娠期HbAlc≥6.5％作为GDM诊断标准。有条件的医疗机构可在妊娠24～28周直接进行75gOGTT检查。由于我国地域分布广泛，GDM的发病率存在一定差异性，对于相对条件资源差的落后区域，如无法在妊娠24～28周都进行75gOGTT检测，可以考虑在妊娠24周以后进行空腹血糖（FPG）检测，若FPG≥5.1mmoL/L，可直接诊断为妊娠期糖尿病，FPG<4.4mmol/L，可暂不行75gOGTT检测，只需对妊娠24周以后FPG在4.4～5.1mmol/L水平范围的孕妇行75gOGTT。至于50gOGTT，由于地域广，各地不能同时由旧的筛查诊断标准全部更新为新的GDM诊断标准作为一项过渡性选择，今后并不推荐[45]临床上广泛应用。3.2中医学对GDM的认识3.2.1中医学对GDM病名的认识妊娠期糖尿病在中国传统古医籍中并无相应之病名。一般将其按糖尿病归属为“消渴”范畴。“消渴”这一病名最早见于《黄帝内经》，我国是最早认识糖尿病的国家之一。《素问·奇病论》有论述：“人有重身，九月而，此为何也？岐伯曰：胞之络脉绝也⋯⋯夫五味入口藏于胃⋯⋯津液在脾，故令人口干也⋯⋯此人必数食甘美而多肥也⋯⋯其气上溢，转为消渴。”妇女怀孕后机体内环境发生改变，腹中增加一物压迫胞中脉络，阻碍气机，津液聚为痰饮，如再失于调养食肥甘厚腻，脾热内蕴上溢就容易发展为消渴病。3.2.2中医学对GDM病因、病机的认识妊娠期糖尿病的病因病机目前中医研究较少。妊娠期糖尿病的发病多与母体内环境的变化、素体脏腑功能虚弱、阴阳气血的盛衰、饮食不节、情志失调、劳逸过度等密切相关。病位主要在肺、脾(胃)、肝、肾。《沈氏女科辑要》论述曰：“妊娠病原有三大纲，一曰阴亏⋯⋯二曰气滞⋯⋯三曰痰饮⋯⋯”，加之妊娠期外感六淫、饮食不节、情志不调、劳欲过度、跌扑闪挫等致病因素共同导致了妊娠病的发生。21 根据妊娠期糖尿病病因推测其主要发病机理为:其一，母体先天禀赋阴血不足，妊娠后聚血养胎，致阴血益虚，随胎体渐长，加耗母体之气阴，阴血亏虚则燥热内生；肺为水之上源，主宣发肃降，阴伤肺燥，津液失于输布，则脾胃失其濡养，肾阴失其滋润。胃为水谷之海，脾主运化，为胃行其津液，胃阴亏耗，则消谷善饥，津液无所生而燥热内炽，上灼肺液，下耗肾阴。肾主水藏精，为先天之本，肾阴虚则虚火内生，亦可上炎肺脾。其二，腹中部为人体气机之枢纽，胎儿日益增长同时受情志内伤或精神刺激，肝气郁结，致使气机阻滞，郁久化热，火热炽盛，则上灼肺津，中灼胃津，下耗肾阴。其三，平素过食肥甘，醇酒厚味，损伤脾胃，妊娠期腹中骤增一物，脏腑机能之不灵，加重脾胃运化之失司，津液聚为痰饮，积久蕴热，化燥伤津，消谷耗液，而生消渴。3.3中医体质学说3.3.1中医体质学说概述体质是人体在先天因素和后天因素的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质，在疾病的发生、发展、[46]治疗和预后转归过程中起到重要作用。《内经》是我国最早的古医籍之一，虽未明确提出体质一词的概念，但其在一定范围内所阐述的理论具有体质概念的雏形，为现代中医体质学说的发展提供了重要的理论依据和指导思想。上世纪70年代，国内学者通过对中医理论及临床实践相结合的研究，逐渐提出中医体质学说的概念，其中以王琦研究的较完整的中医体质理论体系为主要代表，目前临床运用较多的是王琦提出的九分法体质类型，主要包括平和质、痰湿质、湿热质、阳虚质、气虚质、阴虚质、瘀[47]血质、气郁质、特禀质。3.3.2中医体质与疾病的关系中医学认为，人体正气、邪气的强弱关系着发病与否，以及发病后病情的预后和转归，是疾病易感性的决定因素。《素问》曰：“正气存内，邪不可干⋯邪之所凑，其气必虚。”人体内的正气与体质强弱息息相关，22 体质强者，体内正气亦强，驱赶邪气，则不易患病；反之正不抗邪，人体则易感邪患病。不同的个体对不同的致病因素往往导致疾病的易感性及其[48]病变类型的倾向性，即使是同一致病因子或同一种疾病，由于个体体质的差异，发病情况和病机趋向亦随之各异。《灵枢·天年》曰：“人之始生，以母为基，以父为楯。”指出了父母先天对人体质因素的决定性。《灵枢·论痛》曰:“筋骨之强弱，肌肉之坚脆，皮肤之厚薄，腠理之疏密，各不同⋯⋯肠胃之厚薄坚脆亦不等⋯⋯”说明人体皮肤、肌肉、筋骨和内脏结构都有个别差异。《管子·水地》曰:“燕之水萃下而弱，沈滞而杂⋯⋯轻疾而易死”。《史记·贷殖列传》云“江南卑湿，丈夫早夭”。清代·徐大椿在《医学源流论·五方异治论》中指出：“人禀天地之气以生，故其气体随地不同⋯⋯入其境，必问水土风俗而细调之⋯⋯所产之物，所出之泉，皆能致病”。说明后天环境因素对体质因素的影响。以上均说明体质既是相对稳定的，又是动态可变的。相对的稳定性主要指其禀赋于先天，接受父母的遗传信息而较为稳定，一定条件下不会轻易改变；而动态可变性主要是指后天发生因素的不断变化，这些变化会对身体造成影响[49]使体质发生改变，体质的可变性这一特性决定了体质有一定的可调性。体质的动态可变性使通过调理体质而防病治病成为可能。3.4研究结果分析3.4.1一般资料在本研究中，妊娠糖尿病组（GDM）组与血糖正常孕妇（NGT）组相比，OGTT中各点血糖、空腹胰岛素均明显升高，餐后胰岛素分泌高峰延迟，HOMA-IR明显高于NGT组，HOMA-β明显低于NGT组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示妊娠期糖尿病孕妇存在明显的胰岛素抵抗。本研究目的之一就在于探讨胰岛素抵抗、胰岛β细胞与GDM发生发展的相关性，以期为GDM的诊断、病情判断、预后评估提供参考指标，为科学的指标群的建立提供借鉴，协助对GDM的诊疗。有多项研究表明，孕妇年龄与GDM的发生呈正相关关系，年龄≥3523 岁孕妇发生妊娠期糖尿病的风险为25～29岁孕妇的1.32倍，年龄≥40[50]岁孕妇发生妊娠期糖尿病的风险为25～29岁孕妇的2.38倍。随着我国人们经济文化生活的提高及生育观念的改变，育龄期女性育孩年龄普遍增高，同时，国家二胎政策的全面开放，高龄孕妇正逐年增加，成为GDM发病率攀升的重要原因之一。在本次研究中GDM孕妇与NGT孕妇年龄统计学无差异性（P＞0.05），分析其原因可能为研究对象地域分布局限、年龄普遍轻、样本量偏小，未明显突出年龄对GDM发生风险的差异性。但对于高龄孕妇尽早的进行诊治和干预，对预防GDM的发生仍有重要意义。3.4.2各中医体质类型与GDM的关系①GDM人群中医体质类型分布特点本研究中医体质问卷调查结果显示，GDM组与NGT组中医体质类型总体上存在明显差异（P＜0.05）。212例GDM患者中医体质类型分布为痰湿质60例（28.3%）、湿热质49例(23.1%)、平和质32例（15.1%）、阳虚质24例（11.3%）、气虚质20例（9.4%）、气郁质10例（4.7%）、阴虚质9例（4.2%）、血瘀质5例（2.4%）、特禀质3例（1.4%）。由此可见，GDM中医体质类型在本研究中除平和质外，以痰湿质、湿热质、阳虚质、气虚质最为常见。②痰湿质与GDM的发生本次调查结果显示，212例GDM人群，痰湿质60例（28.3%），所占比例最大，是GDM人群的主要体质类型。“痰湿”是人体水液代谢功能失调所产生的一种病理产物，因其具有污秽、黏滞、稠厚的特性，当它产生后，易成为新的致病因子引起新的疾病。痰湿质人群平素多食肥甘厚味，形体多肥胖，多脂，腹部胀大，面色淡黄，脘腹胀满，痰多黏腻，胸闷，肢体沉重不爽，舌质淡，苔滑腻，脉滑或弦滑。《素问·奇病论》曰:“数食甘美而多肥也⋯⋯其气上溢，转为消渴”，[51][52]过食肥甘厚味，日久影响脾胃功能，从而引发消渴病。有研究显示，痰湿体质在BMI、FPG、FINS、血流动力学、血压水平、总胆固醇等方面与平和质比较存在一定差异，痰湿体质者FPG、FINS显著高于平和体24 质者，部分存在糖代谢障碍、空腹血糖损害、高胰岛素血症及胰岛素抵抗，因此，痰湿体质者易发肥胖、冠心病、DM、代谢综合征、脑血管病等。本研究中，痰湿质者孕前BMI、FPG、FINS水平均较其他体质高，呈明显正相关，符合痰湿质体型偏肥的观点，且与其他体质相比，痰湿质胰岛素抵抗指数增加及胰岛β细胞减退最明显，为GDM发病的易感偏颇[53]体质。翟凤霞等研究显示，痰湿质发生GDM的风险是平和质的9.428倍，是易感偏颇体质类型。本研究结果与此观点一致。因此，痰湿质者应合理饮食、控制体重、适当运动、改善偏颇体质。③湿热质与GDM的发生本课题研究中湿热质占GDM总人群的23.1%，与NGT组相比所占比例明显增多，与HOMA-IR、HOMA-β分别[54]呈明显正、负相关性。有研究显示，湿热质者随着体质的动态变化，其胰岛素抵抗程度随之改变。湿热质是因嗜烟酒、常熬夜、滋补不当、肝郁气滞或长期生活在炎热潮湿的地理气候环境感受湿热之邪等因素，若体虚消化不良或暴饮暴食，吃过多油腻、甜食，水谷精微不得运化，积聚中焦或积久生热，酿成湿热之症。此次研究的GDM患者多数为长期生活在岭南地区炎热潮湿的地理气候环境，加上特殊的饮食及生活习惯等直接或间接的影响着人的体质，决定了该地区湿热体质的易感性与多发性。妇女怀孕后，为了胎儿发育，大多过食肥甘厚味或乱用补品，易生湿蕴热，耗伤津液。过食肥甘厚味致使湿浊积聚体内，湿浊蕴久化热，胃热而滞脾，可损伤脾气；气候环境湿热交蒸而人体阳气沸郁，机体内外湿邪合化，阻滞脾胃气机，脾胃升降失调，气机郁滞，热自内生，内热炽盛，内则消灼津液，外则消灼肌肉，引发消渴病。由此可见，后天环境是形成湿热体质的主要因素，平素应慎起居、饮食有节、保持良好心态，在中医理论指导下结合湿热质状态，早期进行合理干预，增强体质，可有效纠正或降低湿热偏颇体质，预防易患疾病的发生。④阳虚质与GDM的发生阳虚质在本课题研究中占有比为11.3%，25 是GDM人群的主要体质之一。阳虚体质发病多因先天禀赋不足、寒湿之邪外侵、过食寒凉之品、忧思过极、久病不愈、房事不节等引起脏腑功能[55]损伤。体内阳气不足，机体失去温煦、推动、蒸腾与气化等作用减退，水湿停聚成痰生饮，而易肥胖。肥胖与胰岛素抵抗呈因果关系。有观点认[56]为，肥胖引起的胰岛素抵抗其中医证型实质是阳气虚。饮食摄入经脾胃的腐熟、游益转化为为水谷精微，其代谢动力为阳气，阳气虚时，不能“游益精气”，水谷精微利用下降。葡萄糖属于水谷精微之一，其生成、[56]利用、代谢过程实际为水谷精微代谢过程。阳气虚造成的水谷精微代谢障碍机制与胰岛素抵抗时葡萄糖不能被有效利用的机制相符合，即阳气[57]虚与胰岛素抵抗呈实质相关。徐洁等研究发现，应用补阳药物肉桂可以增加T2DM大鼠肝糖原、肌糖原储存量，改善外周组织对葡萄糖的利[58]用，减轻胰岛素抵抗。李小娟等,通过对“阳虚致消”的相关理论探讨和临床实践文献整理总结发现，脾肾阳气不足是肥胖的T2DM胰岛素抵抗的病机实质，温阳法是治疗消渴病的重要方法，对治疗肥胖的2型糖尿病患者胰岛素抵抗具有重要意义。以上均从不同角度证明了阳虚与DM发生的相关性。阳虚体质虽有些为先天禀赋不足，但大部分人群为后天可变性因素失去调养。随着现代生活节奏的发展，饮食方面“恣食冷饮、反季节食物”等均耗损人体阳气；生活起居中熬夜、长时间待在空调房及部分女性以时尚为美而疏漏防寒保暖等，均容易留下阳虚的祸根。⑤气虚质与GDM的发生气虚质在本课题研究中占有比为9.4%，是GDM人群的主要体质之一。气虚质是先天元气不足，后天失养、久病气虚下出现的一种以气短懒言、神疲乏力等特征的脏腑功能减弱的体质状[59]态。“气为血之帅，气行则血行”，“气虚则脉不通，脉不通则血不流”，气的推动作用下降及气的生成不足导致水液输布失常，水湿内停，形成痰湿，共同形成消渴病的病理产物。《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“脾脉微小为消瘅。”脾气虚，津液生化不足或水谷精微运化失司，易致消渴。26 张锡纯《医学衷中参西录》曰:“因中焦病，而累及于脾⋯⋯致脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也。”中焦脾气虚弱，运化散精失常，津液不能上输于肺，肺燥津伤，肺失治节，水道失调直趋于下，以致出现口渴多饮、尿量频多，产生消渴病。现代医学认为，脏象学说中脾的功能包含了胰腺的功能，其胰岛素生物学效应机制与中医“脾主运化、脾气散精”的生理功能相吻合。脾气虚弱、脾不散精是胰岛素抵抗的主要原因，在胰岛素抵抗状态下胰岛素不能[60][61]充分分解葡萄糖，导致DM的发生。王德惠等认为，脾气虚弱“脾不散精”或“散精障碍”，使水谷精微之一的葡萄糖在血中堆积过多，从而出现高血糖。⑥阴虚质、气郁质、血瘀质、特禀质与GDM的发生传统消渴病发病机制以“阴虚为本，燥热为标”。大量临床研究发现，瘀血贯穿于消渴病发病的始终。因此，许多中医学者认为，消渴病其发病机理当以阴虚燥热为本，瘀血为标，论证了阴虚质、血瘀质与消渴病发病的相关论断。现代研究证明，人体不良情绪的发生易引起升糖激素分泌增加，长期高血糖使胰岛β细胞负担过重，易发糖尿病。《灵枢·五变篇》曰：“刚强多怒，柔者易伤⋯⋯转而为热⋯⋯故为消瘅”，论述了气郁质与糖尿病的发[62]生。郑永强通过对糖尿病发病危险因素与中医体质的回顾性研究发现，与具有1种及2种危险因素人群相比，特禀质与糖尿病的发病具有明显相关性。在本课题研究结果中阴虚质、气郁质、血瘀质、特禀质人群在GDM人群中所占比例及样本量小，对结果有一定的偏差影响。3.4.3各体质类型孕前BMI与HOMA-IR、HOMA-β的关系本次研究结果发现，212例妊娠期糖尿病患者中，超重/肥胖(BMI≥25.0)GDM患者90例，占总人数的42.45%，以痰湿质、湿热质为主，说明此类体质患者的体型多偏胖。随着生活水平的改善，肥胖和糖尿病的发[63]病率均呈明显上升趋势。GDM的发病机制普遍认为主要是胰岛素抵抗。根据世界各项最新研究表明，胰岛素抵抗与多种脂肪细胞因子有关27 [64]。脂肪细胞因子主要包括有瘦素、脂联素、抵抗素、游离脂肪酸等，都是痰湿体质、湿热体质与胰岛素抵抗的重要链接点，直接或间接地通过多种途径最终导致胰岛素抵抗的发生。痰湿质、湿热质可通过以上多种因子的作用，增加胰岛素的分泌，加重胰岛细胞负荷，最终导致出现胰岛素抵抗，进一步为肥胖孕妇发展成为GDM提供了有力的理论依据。本研究结果显示，GDM组各体质类型HOMA-IR、HOMA-β相比较，痰湿质、湿热质HOMA-IR水平均偏高，HOMA-β水平均偏低，这表明GDM患者的HOMA-IR、HOMA-β差异均受到孕前体质的影响，与上述理论依据一致。肥胖者不仅容易发生2型糖尿病，也是GDM发病的独立高危因[65]素，对妊娠产生不良结局影响。体质的形成受后天营养状况的影响，BMI数值越大，则越多浊脂积聚体内，阻碍气血津液运行，严重者可影响脏腑功能，容易有痰湿质、湿热质的趋势。因此，对超重/肥胖GDM患者产后加强随访，督促其改善饮食及生活方式，达到健康均衡饮食的目的，控制体重指数，可有效减少转化为2型糖尿病的危险。3.4.4FPG与HOMA-IR、HOMA-β的关系本研究结果显示，GDM组与正常糖耐量孕妇（NGT）组相比，FPG、FINS及HOMA-IR均较高，HOMA-β均较低，说明从NGT至GDM，随着FPG、FINS水平的升高，胰岛素抵抗程度进行性加重，胰岛β细胞功能进行性受损。血糖是反映胰岛β细胞最直接的指标。有研究显示[66]，妊娠期糖尿病患者空腹高血糖、平均每天毛细血管血糖和所需的胰岛素剂量与胰岛素抵抗及胰岛β细胞功能受损有明显相关性，随着糖代谢紊乱的不断加重，FPG水平亦随之不断上升，胰岛β细胞出现储备及代偿性不足，导致胰岛素分泌功能下降。从本研究中血糖、胰岛素变化曲线图也可以观察到，GDM组与NGT组相比，GDM组血糖明显偏高，胰岛素分泌高峰值延迟；经Pearson相关性分析显示，FPG与HOMA-IR呈正相关，与HOMA-β呈负相关，均提示FPG的升高可加重胰岛素抵抗和胰岛素β细胞功能受损的程度。其28 原因可能为长期高血糖使葡萄糖通过己糖胺途径代谢增多，增多的己糖胺和代谢产物使葡萄糖转运体糖基化，从而使胰岛素信号传导系统受抑制，导致胰岛素的敏感性降低，组织对葡萄糖的摄取和利用减少，加重胰岛素[67]抵抗；长期高血糖还会使K-ATP通道受损，C-Myc基因表达上调，使[68]胰岛β细胞肥大，导致胰岛素分泌能力下降，胰岛β细胞功能受损。3.4.5血脂异常与GDM的关系妊娠期因胎儿发育、胎脂储备，母体脂肪储备增多，孕妇常合并有脂代谢的紊乱。正常糖耐量孕妇由于高水平的雌激素和孕激素分泌，肠道对脂肪的吸收能力及肝脏产生的低密度脂蛋白增加，造成体内血脂水平升高，而妊娠期糖尿病患者因为胰岛素抵抗的存在，可加重脂质代谢的紊乱，增高的血脂可在胰岛β细胞内堆积，导致胰岛β细胞内脂滴形成、胰岛细胞数量减少和纤维化，进一步加重胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能受损程度[67]。在本研究中，GDM孕妇甘油三酯（TG）水平明显高于正常孕妇组，[69]且与HOMA-IR呈明显正相关。周建军等研究显示，甘油三酯升高是孕[70]中期妊娠糖尿病发病的独立危险因素。孟彤等通过对2117例孕妇研究调查发现，甘油三酯升高可使孕妇发生妊娠期糖尿病的风险升高1.36倍。因此，妊娠期加强对孕妇的血脂监测对改善妊娠结局有重要意义。3.5GDM的综合防治GDM作为一种常见病，对孕妇及胎儿近远期危害影响大，目前治疗方法比较单一和局限，因此其预防远重于治疗。早在《黄帝内经》中就提出了“不治已病，治未病”的预防理论，后经历世代医家的发挥，使其有了更丰富的含义，将其归纳为“未病先防，已病早治，既病防变，瘥后防复”，指导着各科疾病的预治。中医“治未病”思想在GDM防治中起着重要作用。近年来有关于从中医体质学说探讨GDM的相关文献报道增多，以期从中发现GDM发病与体质的关系，得出最易患病的体质类型，运用中医体质理论通过体质的调理和干预，配合饮食调节、精神状态、身体素质等的调整，改善偏颇体质，以期减少妊娠期发病率，改善妊娠结局，29 从源头遏制其发生、发展，达到“未病先防，已病早治，既病防变，瘥后防复”的目的，充分发挥祖国传统医学优势。3.5.1健康宣教孕前、孕期、孕后加强对育龄期女性及家属的健康宣教，普及妊娠期糖尿病的相关知识及危害。孕检时发现血糖异常孕妇及家属应接受事实，了解妊娠期糖尿病对孕妇及胎儿产生的影响，提高孕妇及家属对此病的重视，同时又要认识到经过饮食调控、适当运动、药物干预等治疗方式对血糖的控制可预防孕妇及胎儿相关并发症的产生。GDM孕妇及家属应积极配合治疗，尽早控制血糖恢复正常水平，确保母婴平安，改善妊娠结局。3.5.2饮食调节孕期饮食既要满足孕妇和胎儿能量需求，又要使血糖维持在正常水平范围以及不发生饥饿性酮症。建立合理的饮食结构，均衡营养，尽可能选择低生糖指数碳水化合物。对于孕前体质偏颇及妊娠期糖尿病产后妇女通过合理的饮食调节可以有利于偏颇体质向平和质转化，降低妊娠期并发症及GDM产后发生2型糖尿病的概率。痰湿质、气虚质者日常饮食可以食用健脾益气、化痰祛湿的食物，少吃多食生痰的食物，忌食肥肉、甜腻、油腻之品。湿热质者，宜食以清热利湿食物为主，不宜食辣椒、酒、花椒等辛温助热之品，忌甘酸滋腻、火锅、烹炸烧烤食物。瘀血体质宜食用健脾行气、活血通瘀的食物，避免食用寒凉、温燥的食物。阳虚质人群宜食温阳之物，少食梨、西瓜等生冷寒凉的食物。阴虚质者宜食生津养阴食物，少食辛辣燥热、煎、炸、爆、烤食物。气郁质者宜少食收敛酸涩之物，如李子、草莓、杨桃、柠檬等。3.5.3运动调节运动锻炼有助于偏颇体质向平和质的转变。痰湿质、湿热质者形体偏肥胖。孕期适量运动可增加机体能量，改善新陈代谢及血液循环，增加胎盘血流量，减少妊娠便秘，增强心肺功能和盆底肌力，促进[71-73]睡眠，减少产后抑郁症的发生，有利于保持正常体型及产后恢复等。GDM孕妇在充分评估和排除禁忌证的情况下，开展相应的孕期运动还可以降低妊娠期基础胰岛素抵抗、改善胰岛素敏感性及碳水化合物的利用，30 帮助体重控制，对控制血糖水平的平稳、减少降糖药物的使用等均有重要[74-75]作用，是预防和治疗妊娠期糖尿病的综合措施之一。GDM孕妇运动形式有多种，如游泳、散步、瑜伽、有氧舞蹈、上肢运动、孕妇体操等；不宜进行有一定风险和刺激的运动形式，如正压腿、骑马、户外骑车、滑雪、足球、篮球、潜水等。孕期运动建议以循序渐进的方式进行，运动时间一般安排在餐后1h-2h进行，开始时一般每天5分钟或每周3次、每次15分钟的有氧运动，逐步增加到每周4次、每次30min；运动强度根据年龄、体重、孕周、血糖水平等个体差异，选择合适的运动强度，达到[76]适应自身强度的运动量即可。3.5.4情志调节妇女妊娠后，由于其身体机能及外在生活环境等方面均发生了变化，其情志也发生相应改变，不良的情绪易引起体内胰高血糖素、去甲肾上腺素、生长激素等应激性激素的分泌增加，导致血糖升高。《灵枢·五变》曰：“怒则气上逆⋯⋯转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”金·刘河间《刘河间·三消论》曰:“消渴者⋯⋯耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也。”清·叶天士《临证指南医案·三消》曰:“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”因此，气郁质、气虚质孕妇应注重情志调养，保持积极乐观的情绪，适当增加社交活动，认识新朋友和新鲜事物，开阔视野，增长见识，培养广泛的兴趣爱好，陶冶情操以调畅气机，脏腑[77]气机通畅，气血津液得以运转全身，从而气郁质、气虚体质得以改善。阴虚质、湿热质、瘀血质之人容易烦躁，应调畅情志切勿急躁易怒，应节制安神宁志，正确对待喜怒哀乐，保持平稳的心态。痰湿质、阳虚质者应保持平和的心态、适当增加户外活动，经常晒太阳，积极合理地安排旅游、度假，改善体质，增进健康。3.5.5中药调理人体体质由先天和后天因素共同决定，孕前、孕期、孕后妇女可通过中医调理改善偏颇体质，增强妇女体质健康，减少相关疾病及并发症的发生，实现“优生优育”。痰湿质者，调以健脾化痰、利湿泄浊，常用代表方有参苓白术散、泽泻白术散等，常用方药有茯苓、党参、31 白术、砂仁、薏苡仁、陈皮等。湿热质，调以清热利湿，分消湿浊，湿重则调以化湿为主，热重则调以清热为主，代表方有三仁汤、平胃散等、连朴饮等，在清热化湿同时可佐以通利之白茅根、竹叶等，使热从下泄，慎用辛温助火之品。阳虚质者，脾阳虚者可选用理中汤等，肾阳虚者常以右归丸为代表方剂，常用药物有党参、肉桂、干姜、菟丝子、枸杞等；阴虚质以六味地黄丸、杞菊地黄汤、沙参麦冬汤等为代表方，常以肝、脾、肾阴亏虚为主，肝阴虚可服用当归、生地、白芍等滋阴柔肝；脾阴虚以山药、人参平补脾阴；肾阴虚以枸杞、桑葚、黑芝麻等滋养肾阴。瘀血体质者，调以健脾行气、活血化瘀，常用药物如鸡内金、陈皮、山楂等，少用甘润之品。气郁质者，调以透邪解郁、舒畅气机，辅以养血柔肝中药，常用方剂以柴胡疏肝散、逍遥散为代表方加减应用。气虚质者，调以补中益气，常用方以补中益气汤或四君子汤为主，平时可予人参、黄芪、红景天等代茶饮。结论1、GDM人群以痰湿质、湿热质、阳虚质、气虚质为常见中医体质类型，其中以痰湿质、湿热质最为多见。2、不同体质间HOMA-IR、HOMA-β有明显差异，孕前BMI、FPG、TG对GDM人群各体质类型分布及HOMA-IR、HOMA-β均有明显影响。32 不足与展望随着妊娠期糖尿病的发病率逐年上升，中医药在临床实践中的应用越来越被更多的人认可，但从目前相关文献检索来看，中医仍处于对妊娠期糖尿病研究的探索阶段，相关研究报道多为散在小样本研究，存在诊断标准不一、研究方法不规范、样本量不足、研究可控性差等问题。本课题由于时间有限，研究地域局限，多数为岭南地区生活人群，样本例数偏小，病例数据收集不够全面，对本研究的最终结果可能有影响。在今后的研究中将更全面的收集与本课题相关的临床资料，如炎性因子、糖化血红蛋白、C肽反应等生化指标；在本次研究的基础上，逐步完善课题设计方案；通过对GDM患者的中医体质进行规范的流行病学调查，发现和探索GDM的中医体质分布规律，从中医体质角度出发，针对性地进行中医干预和调理，为GDM提供新的防治思路。参考文献[1]AmericanDiabetesAssociation.Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus[S].DiabetesCare,2012,35(1)：64-71.[2]妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014,49（8）:561-569.[3]魏玉梅，杨慧霞，高雪莲.全国部分城市妊娠糖尿病发病率调查和诊断标准的讨论[J].中国妇产科杂志,2008,43(9):647.[4]周玲，沈桂平，许晶晶等.代谢组学方法在妊娠期糖尿病研究中的应用[J].国际妇产科学杂志,2014,(3):213-217.[5]MBL,MeleL,CYS,etal.Therelationshipbetweenmaternalglycemiaandperinataloutcome[J].ObstetricsAndGynecology,2011,(2):218.33 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2孕周：目前体重（kg）：BMI(体重kg/身高m)：血压：/mmHg孕产史：孕产1.孕妇家族是否有糖尿病病史（有否）2.是否有烟酒史（有否）3.是否有多难卵巢综合症病史（有否）4.是否有长期月经不调病史（有否）5.是否曾有过妊娠糖尿病病史，分娩后血糖回复正常（有否）6.是否曾有巨大胎儿（≥4Kg）分娩史（有否）7.是否长期口服皮质激素（有否）8.是否有乙肝病毒携带（有否）9.是否有代谢紊乱病史（如：高血脂、高尿酸、高血压、肥胖等）（有否）10.是否有无原因反复流产、胎儿畸形、死胎等病史（有否）11.是否有高血红蛋白病史（有否）二、实验室检查1.葡萄糖耐量试验（OGTT）：空腹mmol/L；餐后1hmmol/L；餐后2hmmol/L；餐后3hmmol/L.2.胰岛素释放试验：空腹mU/L；餐后1hmU/L；餐后2hmU/L；餐后3hmU/L.★（HOMA-IR：；HOMA-β）3.血脂：总胆固醇：mmol/L；甘油三酯：mmol/L；低密度脂蛋白：mmol/L；高密度脂蛋白：mmol/L.三、中医体质判定自测表阅读下列问题，根据自己近一年的体验和感觉，在问题答案“1.没有（根本不）；2.很少（有一点）；3.有时（有些）；4.经常（相当）；5.总是（非常）”五个选项中选出最符合您的一项，并在相应问答选项内打“√”，每一个问题只能选一个选项。41 阳虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有很少有时经常总是1）您手脚发凉吗?123452）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?123453）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?123454)您比一般人耐不了寒冷（冬天的寒冷，12345夏天的冷空调、电扇等）5)您比别人容易患感冒吗?123456)您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者12345怕吃（喝）凉东西吗?7)你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹12345泻（拉肚子）吗?判断结果：□是□倾向是□否阴虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有没有有时经常总是1)您感到手脚心发热吗？123452)您感觉身体、脸上发热吗？123453)您皮肤或口唇干吗？123454)您口唇的颜色比一般人红吗？123455)您容易便秘或大便干燥吗？123456)您面部两潮红或偏红吗？123457)您感到眼睛干涩吗?123458)您感到口干舌燥、总想喝水吗？12345判断结果：□是□倾向是□否气虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有很少有时经常总是1)你容易疲乏吗？123452)您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？1234542 3)您容易心慌吗？123454)您容易头晕或站起时晕眩吗？123455)您比别人容易患感冒吗？123456)您喜欢安静、懒得说话吗？123457)您说话声音无力吗？123458)您活动量稍大就容易出虚汗吗？12345判断结果：□是□倾向是□否痰湿质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有很少有时经常总是1)您感到胸闷或腹部胀满吗？123452)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？123453)您腹部肥满松软吗？123454)您有额部油脂分泌多的现象吗？123455)您上眼睑比别人肿（仍轻微隆起的现象）12345吗？6)您嘴里有黏黏的感觉吗？123457)您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰12345堵着吗？8)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？12345判断结果：□是□倾向是□否湿热质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有很少有时经常总是1)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗123452)你容易生痤疮或疮疖吗？123453)您感到口苦或嘴里有异味吗？123454)您大使黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？123455)您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）12345吗？43 6)您带下色黄（白带颜色发黄）吗？123457)您的外阴部位潮湿吗？12345判断结果：□是□倾向是□否血瘀质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有很少有时经常总是1)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑12345（皮下出血）吗？2)您两颧部有细微红丝吗？123453)您身体上有哪里疼痛吗？123454)您面色晦黯或容易出现褐斑吗？123455)您容易有黑眼圈吗？123456)您容易忘事（健忘）吗？123457)您口唇颜色偏黯吗？12345判断结果：□是□倾向是□否特禀质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有很少有时经常总是1)您没有感冒时也会打喷嚏吗？123452)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？123453)您有因季节变化、温度变化或异味等原12345因咳喘的现象吗？4)您容易过敏（对药物/食物/气味/花粉或在12345季节交替、气候变化时）吗？5)您的皮肤容易起荨麻疹(风团/风疹块/风12345疙瘩)吗？6)您因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点/瘀斑）12345吗？7)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？12345判断结果：□是□倾向是□否44 气郁质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有很少有时经常总是1)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？123452)您容易精神紧张、焦虑不安吗？123453)您多愁善感、感情脆弱吗？123454)您容易感到害怕或受到惊吓吗？123455)您胁肋部或乳房腹痛吗？123456)您无缘无故叹气吗？123457)您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之12345不下吗？判断结果：□是□倾向是□否平和质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有很少有时经常总是1)您精力充沛吗？123452)您容易疲乏吗？*123453)您说话声音无力吗？*123454)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？*123455)您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，12345夏天的冷空调、电扇）吗？*6)您能适应外界自然和社会环境的变化12345吗？7)您容易失眠吗？*123458)您容易忘事（健忘）吗？*12345判断结果：□是□倾向是□否（注：标有*的条目需先逆向计分，即：1→5，2→4，3→3，4→2，5→1，再用公式转化分。）转化分数=[(原始分-条目数)/(条目数×4)]×10045 英文缩略词表缩略词英文全文中文DMdiabetesmellitus糖尿病T2DMType2diabetesmellitus2型糖尿病GDMgestationdiabetesmellitus妊娠期糖尿病PGDMpregestationdiabetesmellitus孕前糖尿病NGTnormalglucosetolerance正常葡萄糖耐量HOMA-IRHomeostasismodelassessment稳态模型胰岛素抵抗insulinresistanceindex指数HOMA-βHomeostasismodelassessment胰岛β细胞功能指数βcellinsulinresistanceindexISSIinsulinsensitivityindex胰岛素分泌敏感指数TGTriglyceride甘油三酯TCtotalcholesterol总胆固醇LDL-CLowdensitylipoprotein低密度脂蛋白胆固醇HDL-CHighdensitylipoprotein高密度脂蛋白胆固醇cholesterolHLAhumanleukocyteantigen人类白细胞抗原SUR1sulfonylureareceptor1磺脲类药物受体1SSCPsinglestrandconformation单链构象多态性polymorphism46 GCKglucokinase葡萄糖激酶CRPCreactiveproteinC反应蛋白TNF-αtumornecrosisfactoralpha肿瘤坏死因子-αIL-6interleukin-6白细胞介素-6HAPOHyperglycemiaandPregnancy高血糖与妊娠结局outcomeNIHNationalInstitutesofHealth美国国立卫生研究院OGTTOralglucosetolerancetest口服葡萄糖耐量试验IADPSGInternationalDiabetesand国际糖尿病与妊娠研pregnancystudygroup究组ADAAmericanDiabetesAssociation美国糖尿病协会WHOWorldHealthOrganization世界卫生组织HbAlcglycosylatedhemoglobin糖化血红蛋白AlcFPGfastingplasmaglucose空腹血糖AIOMAmericanInstituteofMedicine美国医学研究所BMIBodyMassIndex体质指数FINSFastingInsulin空腹胰岛素47 综述胰岛素抵抗与中医体质的研究进展关键词：胰岛素抵抗，中医体质胰岛素抵抗是指整体、器官或组织对胰岛素作用的反应性降低。其发生机制十分复杂，现代医学认为，胰岛素抵抗的发生与诸多因素有关，如胰岛素受体基因异常、瘦素的影响、游离脂肪酸增多、肿瘤坏死因子-α[1]的作用及神经内分泌异常等因素均参与其中。大量研究证明，很多病理、生理状态都存在胰岛素抵抗，包括糖尿病、糖调节受损、高血压病、肥胖症、血脂紊乱等，并发现上述疾病可以先后或同时出现，构成临床综合征[2]。体质作为个体在生命过程中相对稳定的特殊状态，必然也贯穿于疾病[3]的整个过程，可以说体质是疾病发生的基础。认识胰岛素抵抗患者的体质特点，采取针对性的干预方法，纠正其偏颇体质，减少或预防胰岛素抵抗对疾病的影响及预后。1.临床关系1.1中医体质与糖尿病、糖调节受损胰岛素抵抗的关系糖尿病(diabetesmellitus,DM)是一组以胰岛素分泌及(或)作用缺陷引起的以血糖升高为特征的内分泌代谢性疾病，其发病率及患病率逐年升[4-5][6-9]高，成为威胁人民健康的重大社会问题。近年有研究显示，阴虚质48 [10]和痰湿质是糖尿病胰岛素抵抗发生发展的主要体质。李学军等回顾性分析159例糖调节受损患者情况，发现以气虚或兼气虚证最为多见，各主要证型中以气虚痰湿型患者的胰岛素抵抗程度最重。在中医体质与糖调节[11]受损胰岛素抵抗方面，谭震华等比较糖调节受损痰湿证与非痰湿证患者在胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能受损程度上的差异，痰湿证患者胰岛素[12]抵抗程度和甘油三脂水平高于非痰湿证患者。罗广波等发现痰湿质的糖调节受损患者存在明显的高胰岛素血症及可能存在胰岛素抵抗，并伴有[13]脂代谢紊乱。庞国明等通过对322例糖调节受损患者抽样样本调查，发现气虚质、阳虚质及气虚兼阳虚质的胰岛素分泌功能较差，痰湿质的胰岛素分泌功能尚可，但胰岛素抵抗明显。1.2中医体质与高血压胰岛素抵抗的关系高胰岛素血症可提高交感神经肾上腺系统与肾素血管紧张素系统的兴奋性，刺激血管平滑肌细胞增殖，动脉血管壁增厚，引起肾小管对钠和水的重吸收增加，导致容量和心输出量增加，促进平滑肌细胞生长及内移，[14-16]导致血管重塑。胰岛素抵抗是引起高血压患者心血管易损的主要原因[17-20]之一。近年来有研究显示，原发性高血压患者中痰湿质高血压患者在糖脂代谢、胰岛素抵抗、脂的异常较其他体质类型更明显，有更易发生靶器官损害的倾向。1.3中医体质与代谢综合征胰岛素抵抗的关系代谢综合征(MS)是以糖和脂肪代谢紊乱为核心的一组证候群的总和，是由胰岛素抵抗引起的一系列生理和代谢紊乱，是心血管疾病和糖尿49 [21]病发生的重要危险因素。祁丽丽等研究表明胰岛素代谢异常与脾肝肾三脏功能失调密切相关，其中实证证素主要与痰、湿密切相关。虚证证素特征主要与阴虚相关，痰湿质、湿热质、气虚质、阴虚质、阳虚质是代谢[22-23]综合征胰岛素抵抗的病理基础。相关文献研究亦表明痰湿质与胰岛素抵抗存在相关。2治疗2.1西医治疗2.1.1降糖药物糖尿病或糖调节受损患者血糖仅轻度升高，一般经饮食控制可恢复正常，亦不需用药。对空腹血糖不高、餐后血糖偏高的糖耐量受损（IGT），尤其伴高胰岛素血症者，阿卡波糖降糖药物是最佳选择，而阿卡波糖尚有不增加体重、降低甘油三脂的作用。对肥胖的糖耐量受损患者，双胍类为药物干预的理想选择。此外，格列酮类药物具有降糖、降[24]低甘油三脂、升高HDL-C的作用，是防治胰岛素抵抗的理想药物。2.1.2调脂类药物烟酸类和贝丁酸类降脂药均可使脂肪细胞内环磷腺苷减少，抑制脂肪组织水解而降低血脂，调整脂肪代谢紊乱，改善靶组织[25]对胰岛素的敏感性。2.1.3降压药一般应首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。血管紧张素转换酶抑制剂能改善高血压患者的胰岛素敏[26]感性，且能降低游离脂肪酸水平；α受体阻滞剂可增加胰岛素敏感性；钙离子阻滞剂对糖脂代谢呈中性作用。噻嗪类利尿剂及β受体阻滞剂均对糖脂代谢呈负性影响，均慎用。50 2.2中药治疗长期以来中医学在胰岛素抵抗与胰岛β细胞分泌功能改善上做了大量的研究与分析。结果显示中医药在改善胰岛素抵抗和胰岛β细胞分泌功能方面取得良好的疗效，甚至有部分患者仅通过中医药的治疗能逆转为正[27]常人群。孔德山从瘀血论治胰岛素抵抗，对48例伴胰岛素抵抗的2型糖尿病进行分组观察研究，结果治愈率治疗组为67%，对照组为36%,提[28]示活血化瘀法中药对改善胰岛素抵抗疗效确切。汪何从气阴两虚血瘀[29]论治胰岛素抵抗，结果显示，治疗组胰岛素敏感指数改善明显。齐迅等，从脾论治胰岛素抵抗，以脾虚为本，痰浊内阻为标，以健脾化浊为原则对脾虚痰浊型2型糖尿病动物模型的胰岛素抵抗进行实验研究，结果显示，实验组能明显降低模型动物的血糖和胰岛素水平，提高胰岛素敏感性。有学者认为，郁热毒邪阻遏气机，影响人体对水谷精微的运化而致胰[30]岛素抵抗。治疗应以清热解毒、通腑泄热为大法。陆灏等以清热解毒之剂研究胰岛素抵，方用三黄煎对2型糖尿病大鼠胰岛素分泌、胰岛素敏感性及胰升糖素分泌的影响进行研究，结果显示三黄煎对胰岛素抵抗有一[31]定改善作用。熊曼琪等从实热论治胰岛素抵抗，以清热通腑泄浊为大法，方用加味桃核承气汤，通过临床观察，发现该方能明显降低空腹血糖、胰岛素水平及摄食量和饮水量，提高胰岛素敏感指数。2.3针灸治疗中医认为胰岛素抵抗主要归为肝、脾、胃三脏病变引起，所以取穴以[32]三经穴位为主，配以背俞穴及与三脏相关穴位。张智龙等采用中医针刺治疗后，发现患者空腹血糖、葡萄糖耐量实验利用率、空腹胰岛素、胰岛素分泌敏感指数、血脂、血液流变性等指标治疗前后与优降糖组比较均[33]有显著性差异(P＜0.01或P＜0.05)。董卫采用中医针药结合治疗胰岛素抵抗综合征56例，治疗后空腹血糖、胰岛素、甘油三脂及血压均下降(P＜0.05或P＜0.01)，胰岛素敏感性指数上升（P＜0.01）。3.不足与展望中医体质学说作为中医学的特色之一，对于防治疾病均有其独特优51 势，因而近年来关于中医体质的研究也越来越多，但作为胰岛素抵抗与中医体质的相关研究还是凤毛麟角。研究胰岛素抵抗与中医体质的关系，揭示不同人群与胰岛素抵抗有关疾病发病的规律与特点，以帮助我们在临床上有所区分的对某些疾病好发人群宣教预防教育，这既践行了“治未病”的思想，也符合医学模式的发展趋势；另外发挥祖国医学优势，针对不同体质人群结合相应证型方药进行调理干预是防治胰岛素抵抗有关疾病的一个新手段，值得我们尝试。总之，目前胰岛素抵抗与中医体质相关研究方兴未艾，其中蕴含的巨大宝藏尚待我们挖掘和开发。参考文献[1]张树彪，徐贵军.胰岛素抵抗的中医药治疗进展[J].新中医,2006,38（9）:20-21[2]张银柱,李宝珍.痰瘀体质与胰岛素抵抗-体质与证的研究[J].中国中医药杂志,2005,20:85-86.[3]王琦.中医体质学说[M].北京:人民卫生出版社，2008:67.[4]卫生部疾病控制司，中华医学会糖尿病学分会.《中国糖尿病防治指南》试行本节选[S].中国慢性病预防与控制，2004,12(6):283.[5]WildS,RoglicG,GreenA,etal.Globalprevalenceofdiabetes:estimatefortheyear2000andprojectionsfor2030[J].DiabetesCare，2004,27(5):52 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个人简历及攻读学位期间获得的科研成果基本情况：姓名：唐淑艳性别：女出生年月：1991.11籍贯：湖南永州民族：汉族政治面貌：共青团员求学经历：2009.09-2014.06：广西中医药大学赛恩斯新医药学院，中医学专业，医学学士。2014.09-2017.06：广西中医药大学，中医内科学专业，医学硕士。实习情况：2013.05-2014.05：广西中医药大学第一附属医院2014.09-至今：广西中医药大学第一附属医院发表论文：[1]唐淑艳，邱翔，冯晓桃，刘春红，张柳香.甲钴胺联合α-硫辛酸治疗糖尿病周围神经病变的Meta分析[J].湖南中医杂志,2017,33(5):135-138.[2]Xiao-TaoFeng,Shu-YanTang,Yun-XiaJiang,WeiZhao.Anti-DiabeticeffectsofZhuoduqingformula,aChineseherbaldecotion,onaratmodeloftype2diabetes[J].AfrJTraditComplementAlternMed,2017,14(3):42-50.57
