《手足口病临床流行病学特征分析及重症死亡风险评分系统的构建》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
＂．．＇０分类号２０１４７８０７２．学号－．．．学校代妈１０４８７密级＃ｆ辦在Ａｆ博士学位论文＾ｉ＿手足口病临床流行病学特征分析及—一学科专业：流行病与卫生统计学指导教师：王友洁教授答辩曰期：２０１８年５月 独创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文是本人在导师的指导下独立进行的研究工。作及取得的研究成果尽我所知，除文中已经标明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研宄成果。对本文的研宄做出贡献的个，，均已在文中以明确方式标明人和集体。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。ｂｔ学位论文作者签名：ｆ日期：年Ｉ月从日学位论文版权使用授权书，Ｓ卩本学位论文作者完全了解学校有关保障、使用学位论文的规定：学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权华中科技大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。本学位论文属于１、保密口，在年解密后适用本授权书２、不保密口。“”（请在以上相应方框内打Ｖ）：学位论文作者签名：指导教师签名曰期月％曰曰期Ｉ月＞６曰 HuazhongUniversityofScienceandTechnologyDoctoralDissertationClinicalandepidemiologicalcharacteristicsofhand-footandmouthdiseaseandderivationofamortalityriskscoreforseverehand,footandmouthdiseaseCandidate:QiuJunMajor:EpidemiologyandBiostatisticsSupervisor:Prof.WangYoujieSchoolofPublicHealthTongjiMedicalCollegeHuazhongUniversityofScience&TechnologyWuhan,Hubei,P.R.ChinaJune,2018 目录摘要...........................................................................................................................................IIIAbstract.......................................................................................................................................VII前言...............................................................................................................................................1第一部分2013~2017年湖南省儿童医院手足口病住院患儿临床流行病学特征分析............5前言.....................................................................................................................................51.材料与方法..........................................................................................................................62.结果....................................................................................................................................83.讨论..................................................................................................................................194.结论..................................................................................................................................23第二部分实验室指标对重症手足口病患儿病情及预后的评估...........................................24前言...................................................................................................................................241.材料与方法........................................................................................................................262.结果..................................................................................................................................283.讨论..................................................................................................................................434.结论..................................................................................................................................49第三部分重症手足口病死亡风险评分系统的构建与验证.....................................................50前言...................................................................................................................................501.材料与方法........................................................................................................................522.结果..................................................................................................................................553.讨论..................................................................................................................................684.结论..................................................................................................................................73本研究创新点与局限性...............................................................................................................74参考文献.......................................................................................................................................76综述...............................................................................................................................................86博士期间研究成果.....................................................................................................................103致谢...........................................................................................................................................105I 中英文缩写对照表英文缩写英文全称中文全称ANSAutonomicNervousSystem自主神级系统APTTActivatedPartialThromboplastinTime活化部分凝血活酶时间AUCAreaUnderTheROCCurveROC曲线下面积BNPBrainNatriureticPeptid脑钠肽BUNBloodUreaNitrogen尿素氮Ca2+Calcium钙离子CIConfidenceInterval可信区间CKCreatineKinase肌酸激酶CM-MBCreatineKinase-MB肌酸激酶同工酶CNSCentralNervousSystem中枢神经系统CV-A16CoxsackieAGroupOf16柯萨奇A组16型CrCreatinine肌酐CRPC-ReactiveProteinC反应蛋白CTNCardiacTroponi肌钙蛋白CTNICardiacTroponinI肌钙蛋白IDBPDiastolicBloodPressure舒张压EVEnterovirus肠道病毒EV-A71Enterovirus71肠道病毒71型FiO2FractionOfInspirationO2吸入氧浓度GCSGlasgowComaScore格拉斯哥评分GluGlucose血糖HbHaemoglobin血红蛋白HCO-3PlasmaBicarbonateConcentration碳酸氢盐HFMDHand-FootAndMouthDisease手足口病HRHeartRate心率hs-CRPHypersensitivC-ReactiveProtein超敏C-反应蛋白hs-cTnHypersensitiveCardiacTroponi超敏心肌钙蛋白ICUIntensiveCareUnit重症监护室IgMImmunoglobulinM免疫球蛋白MIQRInterquartileRange四分位间距K+Potassium钾离子I LACLactate乳酸LDHLactateDehydrogenase乳酸脱氢酶+LRPositiveLikehoodRatio阳性似然比-LRNegativeLikehoodRatio阳性似然比LyLymphocyte淋巴细胞百分比MMedian中位数MbMyoglobin肌红蛋白Themortalityriskscoreforseverehand,重症手足口病死亡风险评MRSHFMDfootandmouthdisease分NEUTNeutrophil中性粒细胞NPENeurogenicPulmonaryEdema神经源性肺水肿NPVNegativePredictionValue阴性预测值NT-ProBNPAmino-TerminalProbnp氨基末端脑钠肽前体蛋白PaO2PartialPressureOfOxygen动脉氧分压PCISPediatricClinicalIllnessScore小儿危重病例评分PCRPolymeraseChainReaction聚合酶链反应PCTProcalcitonin降钙素原PELODPediatricLogisticOrganDysfunction儿童器官功能障碍评分pHPotentialOfHydrogen酸碱度PICUPediatricIntensiveCareUnit儿科重症监护室PIMPaediatricIndexOfMortality小儿死亡指数评分PPVPositivePredictionValue阳性预测值PRISMPediatricRiskOfMortalityScore儿童死亡风险评分ProBNPBrainNatriureticPeptidePrecursorProtein脑钠肽前体蛋白PTProthrombinTime凝血酶原时间RNARibonucleicAcid核糖核酸ROCReceiverOperatingCharacteristicCurve受试者工作曲线RRRespiratoryRate呼吸频率SBPSystolicBloodPressure收缩压SenSensitivity敏感度SHFMDSevereHandFootMouthDisease重症手足口病SpeSpecificity特异度SPSSStatisticPackageForSocialScience社会科学统计软件包TBilTotalBilirubin总胆红素WBCWhiteBloodCell白细胞II 手足口病临床流行病学特征分析及重症死亡风险评分系统的构建博士研究生：仇君导师：王友洁教授摘要研究目的（1）分析手足口病的人群分布、季节性分布、病原体组成、并发症发生率、重症手足口病患儿的病死率等指标，探究住院患儿不同年份轻症型和重症型手足口病病原体的组成，阐明手足口病的临床流行病学特征。（2）筛选与重症手足口病病情进展及并发症发生风险相关的实验室检查指标，明确这些指标对重症手足口病患儿病情转归及预后的评估价值，为建立重症手足口病死亡风险评分系统提供参考依据。（3）整合与重症手足口病患儿病情转归及预后有关的实验室检查指标，构建重症手足口病死亡风险评分系统（Themortalityriskscoreforseverehand,footandmouthdisease，MRSHFMD），并将MRSHFMD评分系统与国内外的评分体系（PCIS和PRISM）进行比较和相关性分析，探讨MRSHFMD评分系统的可靠性和优缺点。方法（1）第一部分：本研究以湖南省儿童医院2013年1月1日至2017年12月31日期间收治住院的所有7203例手足口病患儿作为研究对象。患儿基本信息、并发症及结局等信息通过查阅住院病历获取。（2）第二部分：以湖南省儿童医院2013年1月1日至2017年12月31日确诊的7203例手足口病患儿中的866例重症手足口病患儿作为研究对象。采用系统聚类中的R型聚类法和ROC曲线分析不同实验室指标对重症手足口病预后的预测能力。（3）第三部分：将866例重症手足口病患儿根据入院号的单双数分为建模组和验证组，其中建模组452例患儿，验证组414例患儿。采用Logistic回归分析建立MRSHFMD评分系统，模型中最小回归系数β为除数，其他β值为被除数，相除后取III 整得到各变量对应的分值，通过Hosmer-Lemeshow拟合优度检验和ROC曲线来评价该评分体系的分辨力和准确性。研究结果（1）不同年龄段分布情况：7203例患儿中年龄≤3岁的6113例（84.87%）；2岁年龄段重症患儿最多（420/3209，13.09%），≤1岁组重症患儿最少（153/1617，9.46%）；3岁年龄组病死率最高（20/1278，1.55%），>3岁年龄组病死率最低（3/1090，0.28%）。2岁以上患儿重症手足口病的比例明显高于1岁以内患儿（χ2=17.92，P<0.001）。2岁以上患儿并发症的发生率明显高于≤2岁患儿（χ2=164.61，P<0.001）。3岁年龄段患儿的病死率最高为1.55%，高于其他年龄段儿童（χ2=14.31，P=0.003）。2岁以上手足口病患儿以其他肠道病毒和EV-A71为主，同时混合感染也较常见。≤1岁患儿以其他肠道病毒为主。（2）不同年份分布情况：5年中2014年收治的病例数最多（1931例），重症患儿比例最高（351/1931，18.18%），病死率也最高（33/1931，1.71%）；2017年收治的病例数最少（1126例），重症患儿比例最低（59/1126，5.24%），无死亡病例。2014年重症型手足口病的比例明显高于其他年份（χ2=157.11，P<0.001）。2016年并发症的发生率最高（56.46%），2014年病死率最高（1.71%），不同年份并发症的发生率和病死率均存在差别（P<0.001）。EV-A71感染的手足口病患儿的比例呈隔年增高的现象；5年中2015年CV-A16（261/1520，17.17%）和混合感染（384/1520，25.26%）手足口病患儿的比例最高；2017年其他肠道病毒患儿的比例最高（898/1126，79.75%）。（3）病原体分布情况：手足口病患儿主要集中在5~7月份和9~10月份。其中EV-A71感染手足口病患儿主要集中在4~7月份。CV-A16所致手足口病主要集中在4~6月份。EV-A71所致重症手足口病患儿的比例（23.88%）明显高于其他病原体所致重症手足口病的比例（χ2=317.23，P<0.001）。重症型手足口病患儿中以EV-A71（38.04%）、其他肠道病毒（29.92%）、混合感染（21.69%）占多数。不同病原体并发症发生率和病死率存在差异（P<0.001），EV-A71所致手足口病并发症发生率和病死率均最高，分别为58.24%和1.89%。（4）NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb在Ⅱ期手足口病患儿中水平最低，在Ⅳ期手足口病患儿中水平最高，NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb实验室指标的水平随着病情的加重均呈现逐渐增加的趋势，有并发症患儿或者死亡患儿各实验室指标的水平明显高于无并发症或者存活患儿（P<0.001）。（5）NT-proBNP分辨重症手足口病患儿发生脑干脑炎、肺水肿、肺出血、循环IV 衰竭或者死亡的ROC曲线下面积AUC（95%CI）分别为0.675（0.623~0.726）、0.811（0.750~0.871）、0.874（0.821~0.935）、0.776（0.703~0.930）和0.897（0.842~0.951）；WBC分辨重症手足口病患儿发生脑干脑炎、肺水肿、肺出血、循环衰竭或者死亡的ROC曲线下面积AUC（95%CI）分别为0.613（0.560~0.665）、0.750（0.683~0.818）、0.827（0.762~0.891）、0.714（0.646~0.781）和0.865（0.806~0.925）；GLU分辨重症手足口病患儿发生脑干脑炎、肺水肿、肺出血、循环衰竭或者死亡的ROC曲线下面积AUC（95%CI）分别为0.668（0.619~0.718）、0.771（0.706~0.836）、0.839（0.771~0.908）、0.767（0.704~0.829）和0.855（0.781~0.929）；LAC分辨重症手足口病患儿发生脑干脑炎、肺水肿、肺出血、循环衰竭或者死亡的ROC曲线下面积AUC（95%CI）分别为0.618（0.564~0.672）、0.723（0.648~0.798）、0.801（0.721~0.881）、0.744（0.677~0.812）和0.829（0.743~0.916）；CK分辨重症手足口病患儿发生脑干脑炎、肺水肿、肺出血、循环衰竭或者死亡的ROC曲线下面积AUC（95%CI）分别为0.579（0.526~0.632）、0.721（0.656~0.785）、0.777（0.709~0.845）、0.641（0.570~0.713）和0.811（0.740~0.882）；Mb分辨重症手足口病患儿发生脑干脑炎、肺水肿、肺出血、循环衰竭或者死亡的ROC曲线下面积AUC（95%CI）分别为0.659（0.608~0.709）、0.719（0.646~0.785）、0.808（0.737~0.879）、0.718（0.655~0.781）和0.807（0.723~0.891）。（6）采用ROC曲线并结合临床实践来选择各实验室指标的最佳临界值，依据最佳临界点将各实验室指标分为二类。Kaplan–Meier生存曲线分析可知，NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb较低水平患儿30d内的死亡比例分别为1.96%、3.16%、2.91%、4.76%、3.00%和2.70%，显著低于较高水平患儿41.41%、30.19%、24.14%、18.35%、20.96%和22.84%（P<0.001）。（7）多因素Logistic回归分析显示：NT-proBNP、GLU和WBC为重症手足口病患儿死亡的独立危险因素。MRSHFMD评分系统由NT-proBNP、WBC和GLU3项实验室指标组成，以血糖的β=1.83赋值为2分作为参照，将GLU>7.8mmol/L、WBC>16.5×109/L、NT-proBNP1.3～10ng/mL、NT-proBNP>10ng/mL分别赋2、2、2和3分，分值范围为0~7分。（8）在建模组中MRSHFMD评分系统以3分为最佳临界点，ROC曲线下面积为0.90（95%CI:0.82~0.98），预测界值下的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和约登指数分别为75.00%、94.34%、46.67%、98.28%和69.34%。在验证组中ROC曲线下面积为0.94（95%CI:0.89~0.99），预测界值下的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和约登指数分别为71.43%、95.08%、51.28%、97.87%和66.51%。经统计V 学分析两个ROC曲线下面积不存在差异（Z=-0.91，P>0.05）。（9）MRSHFMD、PCIS和PRISM三个评分系统分辨死亡患儿的ROC曲线下面积和95%可信区间分别为0.83（95%CI:0.75~0.92）、0.87（95%CI:0.80~0.95）和0.93（95%CI:0.90~0.96），PCIS评分与MRSHFMD评分系统比较差异有统计学意义（P<0.05），PRISM评分与MRSHFMD评分系统比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究结论（1）手足口病以其他肠道病毒和EV-A71为主，3岁以下儿童占多数，主要集中在5~7月份和9~10月份；手足口病病例数随着年份呈现先升高后下降的趋势。（2）病毒类型的构成比提示其他肠道病毒将逐渐取代EV-A71和CV-A16成为手足口病的主要病原体。重症型手足口病患儿中以EV-A71为主，轻症型手足口病以其他肠道病毒为主。EV-A71所致手足口病并发症的发生率和病死率均最高。（3）NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb六项实验室指标的水平能反映重症手足口病患儿病情的严重程度。（4）NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb对手足口病合并肺水肿/肺出血/循环衰竭的分辨能力较好，NT-proBNP对手足口病并发症或者死亡的分辨能力要高于其他实验室指标。（5）MRSHFMD评分系统由NT-proBNP、WBC和GLU3项实验室指标组成，经内外部验证该评分系统均较好的分辨力和拟合性。具有指标少、简便、准确和有效的特点，利于临床医生及时预测重症手足口病患儿的死亡风险，便于设备相对缺乏的基层医院推广与应用。【关键词】手足口病；临床流行病学特征；肠道病毒；实验室指标；构建与验证；评分体系；VI Clinicalandepidemiologicalcharacteristicsofhand-footandmouthdiseaseandderivationofamortalityriskscoreforseverehand,footandmouthdiseasePhDCandidate：QiuJunSupervisor：WangYoujieAbstractObjectives(1)Toanalyzetheclinicalandepidemiologicalcharateristicsincludingpopulationdistribution,seasonaldistribution,thecompositionofenteroviruspathogen,thecomplicationsandthecasefatalityrate,andtoexplorethecompositionofpathogeninHFMDandSHFMD,thenprovidetheguideforpreventionandcontrolofHFMD.(2)Toscreenlaboratoryindicatorsrelatedwiththeseverityofillnessandcomplication,andevaluatetheperformanceoftheselectedindicatorsclinicaloutcomesandprognosisofSHFMD.Theresultscanprovideareferencefordevelopaseverityormortalityriskscoreofseverehand,footandmouthdisease.(3)Todevelopamortalityriskscore(MRSHFMD)thatisbasedonlaboratoryindicatorswhichpredictthecomplicationsoutcomesforchildrenwithsevereHFMD,andcompareitsvaliditywithPCISandPRISM.Methods(1)Part1:Therewere7203hospitalizedpatientswhodiagnosedwithHFMDbetween1January,2013and31December,2017inHunanChildren’sHospitalwereincludedfortheanalysis.Thedatasuchasbasicinformation,complicationsandoutcomewereobtainedfrommedicalrecords.(2)Part2:Allof866SHFMDincludedinthepresentstudywerefrom7203patientswithHFMDtreatedinHunanChildren’sHospitalbetweenJanuary2013andDecember2017.TenlaboratoryindicatorswereevaluatedbyRclusteringmethodinsystemclusterandareaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurve(AUC)regardtotheperformanceofoutcomesandprognosisinSHFMDpatients.(3)Part3:Allof866SHFMDenrolledinthepresentstudywerefrom7203patientswithHFMDtreatedinHunanChildren’sHospitalbetweenJanuary2013andVII December2017.866withSHFMDpatientsweredividedintoderivationandvalidationgroupaccordingtonumberofsingleanddouble.Multivariatelogisticregressionanalysiswasusedtodevelopapreliminarymodel.Asimpleinteger-basedpointscoreforeachpredictorvariablewasestablishedbydividingbetacoefcientsbytheabsolutevalueofthesmallestcoefcientinthemodelandrounduptothenearestinteger.Discriminationofthemortalityriskscorebetweendeathandsurvivalwasassessedbycalculatingtheareaunderthereceiver-operatingcharacteristiccurve(AUC)inthederivationandvalidationgroup.CalibrationofthemortalityriskscorewasevaluatedusingtheHosmer–Lemeshowgoodness-of-fitχ2testinthederivationandvalidationgroup.Results(1)Thedistributionofage:ThemajorityofHFMDpatients(6113/7203,84.87%)wereyoungerthan3yearsoldgroup.ThenumberofSHFMDpatients(420/3209,13.09%)werethehighestin2yearsoldgroup,butthenumberofSHFMDpatients(153/1617,9.46%)werethelowestin1yearsoldgroup.Thecasefatalityrate(20/1278,1.55%)wasthehighestin3yearsoldgroup.Thecasefatalityrate(3/1090,0.28%)wasthelowestin>3yearsoldgroup.ThepercentageofpatientswithSHFMDin>2yearsoldgroupwassignificanthigherthanthatofin≤1yearsoldgroup(χ2=17.92，P<0.001).Therateofcomplicationswassignificanthigherincasesof>2yearsoldthanthatofcasesof≤2yearsold(χ2=164.61,P<0.001).Thehighestcase-fatalityrate(1.55%)wasfoundin3yearsoldgroups,whichwassignificantlyhigherthanthatofinotheragegroups(χ2=14.31,P=0.003).ThepredominantpathogenwasotherenterovirusandEV-A71,andthemixedcaseswithtwoenteroviruswerecommoninover2yearsoldgroup.Thepredominantpathogenwasotherenterovirusinpatientswith≤1yearoldgroup.(2)Thedistributionofyears.Betweentheyearof2014~2017,moreHFMDcases(1931)werehopitalizedintheyearof2014thanthatofotheryears.TheproportionofSHFMDpatients(351/1931,18.18%)andthecasefatalityrate(33/1931,1.71%)werethehighestintheyearof2014.ThenumberofHFMDpatientswasthefewest,and1126caseswereobservedin2017.TheproportionofSHFMDpatients(59/1126,5.24%)wasthelowestin2017,andnodeadcasewasobservedin2017.TheproportionofcaseswithSHFMDin2014weresignificanthigherthanthatofinotheryears(χ2=157.11,P<0.001).Thepeakrateofcomplications(56.46%)wasobservedin2016,thepeakcasefatalityrate(1.71%)wasobservedin2014,andtheincidenceofcomplicationsorthecasefatalityratewasstatisticallysignificantdifferentfrom2013VIII to2017(P<0.001).TheproportionofEV-A71patientsinawholeyearshowedafluctuatetendencybetween2013and2017.TheproportionofCV-A16patients(261/1520,17.17%)andmixedwithtwoEVspatients(384/1520,25.26%)wasthehighestin2015.Theproportionofotherenteroviruspatientswasthehighestin2017.(3)Thedistributionintypeofenterovirus.MostHDFDcaseswerehappenedduringMaytoJulyandSpetembertoOctoberTheEV-A71weremorelikelytobedectectedbetweenAprilandJuly,whileCV-A16weremoreoftentobedetectedbetweenAprilandJune.TheproportionofSHFMDinfectedwithEV-A71(23.88%)washigherthanthatofSHFMDinfectedwithotherenterovirus(χ2=317.23，P<0.001).AmongSHFMDpatients,EV-A71,otherEVandmixedwithEV-A71andCV-A16,accountedfor38.04%,29.92%and21.69%respectively.Therateofcomplicationsorthecasefatalityratewas58.24%or1.89%forEV-A71.Therateofcomplicationsorthecasefatalityratewassignificantdifferentinpatientswithdifferentpathogens(P<0.001).(4)StageIIpatientshadthelowestNT-proBNP,WBC,GLU,LAC,CKandMblevelandstageIVpatientshadthehighestNT-proBNP,WBC,GLU,LAC,CKandMblevel,andthedifferencebetweenthegroupswasstatisticallysignificant(P<0.05).ThelevelofNT-proBNP,WBC,GLU,LAC,CKandMbwasincreasedwiththeseverityofHFMD.ThelevelofNT-proBNP,WBC,GLU,LAC,CKandMbwashigherinthepatientswithbrainstemencephalitis,pulmonaryedema,pulmonaryhemorrhage,orcirculatoryfailurethanthatofwithoutcomplicationsordeath(P<0.001).(5)Theareaunderthereceiveroperatingcharacteristic(ROC)curveandits95%CIwere0.675(0.623~0.726),0.811(0.750~0.871),0.874(0.821~0.935),0.776(0.703~0.930),and0.897(0.842~0.951)todiscriminatebetweenpatientswithandwithoutbrainstemencephalitis,pulmonaryedema,pulmonaryhemorrhage,circulatoryfailure,anddeath,respectively,usingNT-proBNP.Theareaunderthereceiveroperatingcharacteristic(ROC)curveandits95%CIwere0.613(0.560~0.665),0.750(0.683~0.818),0.827(0.762~0.891),0.714(0.646~0.781)and0.865(0.806~0.925)todiscriminatebetweenpatientswithandwithoutbrainstemencephalitis,pulmonaryedema,pulmonaryhemorrhage,circulatoryfailure,anddeath,respectively,usingWBC.Theareaunderthereceiveroperatingcharacteristic(ROC)curveandits95%CIwere0.668(0.619~0.718),0.771(0.706~0.836),0.839(0.771~0.908),0.767(0.704~0.829),and0.855(0.781~0.929)todiscriminateIX betweenpatientswithandwithoutbrainstemencephalitis,pulmonaryedema,pulmonaryhemorrhage,circulatoryfailure,anddeath,respectively,usingGLU.Theareaunderthereceiveroperatingcharacteristic(ROC)curveandits95%CIwere0.618(0.564~0.672),0.723(0.648~0.798),0.801(0.721~0.881),0.744(0.677~0.812)and0.829(0.743~0.916)todiscriminatebetweenpatientswithandwithoutbrainstemencephalitis,pulmonaryedema,pulmonaryhemorrhage,circulatoryfailure,anddeath,respectively,usingLAC.Theareaunderthereceiveroperatingcharacteristic(ROC)curveandits95%CIwere0.579(0.526~0.632),0.721(0.656~0.785),0.777(0.709~0.845),0.641(0.570~0.713),and0.811(0.740~0.882)todiscriminatebetweenpatientswithandwithoutbrainstemencephalitis,pulmonaryedema,pulmonaryhemorrhage,circulatoryfailure,anddeath,respectively,usingCK.Theareaunderthereceiveroperatingcharacteristic(ROC)curveandits95%CIwere0.659(0.608~0.709),0.719(0.646~0.785),0.808(0.737~0.879),0.718(0.655~0.781),0.807(0.723~0.891)todiscriminatebetweenpatientswithandwithoutbrainstemencephalitis,pulmonaryedema,pulmonaryhemorrhage,circulatoryfailure,anddeath,respectively,usingMb.(6)OnthebasisofKaplan–Meiermethod,thecasefatalityrateinSHFMDwithhigherthelevelofNT-proBNP,WBC,GLU,LAC,CKandMbwas41.41%,30.19%,24.14%,18.35%,20.96%and22.84%.AndthecasefatalityrateinSHFMDwithlowerthelevelofNT-proBNP,WBC,GLU,LAC,CKandMbwas1.96%,3.16%,2.91%,4.76%,3.00%and2.70%.(7)TheresultsofmultivariatelogisticregressionshowedthatNT-proBNP,GLU,andWBCweresignificantlyassociatedwithnon-survivorsofsevereHFMD.Theβvalueofthebloodglucosewas1.83,withascoreof2asthereference.Themortalityriskscore,comprisingWBCcounts,GLU,andNT-proBNP,namelyGLU>7.8mmol/L,WBC>16.5×109/L,NT-proBNP1.3~10ng/mL,andNT-proBNP>10ng/mLwasgiven2,2,2and3pointsvalue.Therangeofscoreisfrom0to7points.(8)TheAUCs(95%CI)was0.90(95%CI:0.82~0.98)inthederivationgroup.Usingthe“optimal”cutoffpointof3,thesensitivity,specificity,positivepredictivevalue,negativepredictivevalueandYouden’sindexwere75.00%,94.34%,46.67%,98.28%and69.34%inthederivationgroup,respectively.TheAUCs(95%CI)was0.94(95%CI:0.89~0.99)inthevalidationgroup,respectively.Usingthe“optimal”cutoffpointof3,thesensitivity,specificity,positivepredictivevalue,negativepredictivevalueandYouden’sIndexwere71.43%,95.08%,51.28%,97.87%and66.51%inthevalidationgroup,respectively.TheAUCforthemortalityriskscoreX showednosignificantdifferencebetweenderivationandvalidationgroupstestedbytheC-statistic(Z=-0.91,P>0.05).(9)TheAUCs(95%CI)were0.83(0.75~0.92)forPCIS,0.87(0.80~0.95)forPRISM,0.93(0.90~0.96)forMRSHFMD.TheAUCbetweentheMRSHFMDandPCISshowedasignificantdifferencebytheC-statistic(P<0.05).TheAUCbetweentheMRSHFMDandPRISMshowednosignificantdifferencebytheC-statistic(P>0.05).Conclusions(1)HFMDismainlycausedbyotherenterovirusandenterovirus71(EV-A71),andthemarjorityofHFMDpatientswereyoungerthan3yearsold.ForthenumberofHFMDpatients,thepeakappearedbetweenAprilandJunewhilsttheminorpeakobservedbetweenSpetemberandOctober.ThenumberofHFMDpatientswereincreasedbetween2013and2014,andthendecreasedbetween2014and2017.(2)Fromthepointviewastheproportionofenterovirus,otherenterovirushasdisplacedEV-A71andCV-A16tobecomethepredominantserotypein2017.EV-A71infectionsaccountedforthemajorityofchildrenwithsevereHFMD.Non-SHFMDismainlycausedbyotheruntypedenteroviruses.TheporportionofcomplicationsorthefatalitywasthehighestinpatientsinfectedwithEV-A71.(3)ThelevelofNT-proBNP,WBC,GLU,LAC,CKandMbreflectthetheseverityofdiseaseinpatientswithHFMD.(4)ThelevelofNT-proBNP,WBC,GLU,LAC,CKandMbaresuitabletopredictwellinpulmonaryedema/pulmonaryhemorrhage/circulatoryfailureandmortalityinchildrenwithHFMD,butnottopredictbrainstemencephalitisinchildrenwithHFMD.TheNT-proBNPwasabetterbiomarkerthanotherindicatorstodiscriminateHFMDpatientswithorwithoutseverecomplicationsordeath.(5)TheMRSHFMDwascomprisedthreereadilyavailablelaboratoryindicators(WBC,GLU,andNT-proBNP).ComparedwithPCISorPRISM,MRSHFMDhaslessindicatorsandmoreaccurate,whichcouldbeusedtopredictthemortalityriskofSHFMDintime,anditismoresuitabletobeusedinprimaryhospitalwithinsufficientequipmentorhealthprofessionals.[Keywords]Hand-footandmouthdisease;Clinicalepidemicalcharacteristics;Enterovirus;Laboratoryindicators；Derivationandvalidation;ScoresystemXI 前言手足口病（Hand-foot-mouthdisease，HFMD）是由多种肠道病毒（Enterovirus，EV）引起的以发热和手、足、口等部位出现皮疹、疱疹为主要特征的常见急性传染性疾病，四季均可发病，以夏秋季多见。多数手足口病患儿一周内可以自愈，预后良好，但仍有部分患儿可进展为重症型手足口病，并发脑干脑炎、神经源性肺水肿、肺出血和呼吸循环衰竭，甚至死亡。重症手足口病（Severehand-foot-mouthdisease，SHFMD）病情进展快、病死率高，严重危害患儿生命安全。据报道，近年来手足口病发病人数和死亡人数呈现显著上升趋势。2014年WHO报道澳大利亚、文莱、中国、日本、马来西亚、蒙古、朝鲜、新加坡、越南等西太平洋地区儿童感染了手足口病约300万，其中中国大陆患儿总数约占90%[1]。根据国家疾病监测信息管理直报系统的监测数据显示，2008~2015年我国手足口病患儿约1300多万人，其中死亡婴幼儿3322名，手足口病的平均发病率为127/10万，死亡率为3.08/10万[2,3]。湖南省监测数据显示2014年报告手足口病病例212792例，发病人数在全国各省份中居第3位，死亡病例数在全国各省份中居第4位。因此。手足口病严重威胁婴幼儿的身体健康和生命安全，给家庭、社会带来了巨大疾病负担[4]。引起手足口病的病原体以肠道病毒71型（EV-A71）、柯萨奇A组16型（CV-A16）多见[5]。由EV-A71所致的手足口病在夏季（5~7月）发病人数较多，呈现倒“V”字型，大部分患儿为5岁以下儿童，男童的发病率高于女童。EV-A71为嗜神经病毒，进入患儿体内主要引起脑炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿、肺出血，严重者出现循环衰竭，甚至死亡。CV-A16是1951年在南非首次发现[6]，属于单股正链小RNA病毒科类，病毒大小为24~30nm，是人肠道病毒A型中的一个亚型。最近几年中国大陆每年都发生了手足口病的暴发，其中2011年和2012年分别有1619706例和2168737例儿童感染了手足口病，分别有509例和567例发生死亡，而主要致病菌为EV-A71和CV-A16。除以上两种肠道病毒以外，近几年有大量文献报道在我国上海[7]、北京[8]、广东[9]、重庆[10]、河北[11]和厦门[12]等地发生了CV-A6和CV-A10较大规模的流行[12,13]。2012~2016年上海手足口病的监测数据显示，从2013年开始CV-A6已经取代EV-A71和CV-A16成为手足口病的主要病原体[13]。目前流行的B型CV-A16病毒可能是由A型CV-A16、EV-A71和CV-A4发生基因重组合成的[14]。有研究发现人类可以同时感染EV-A71和CV-A16两种病毒，正是这种共同感染导致了病毒基因重组[15-17]，这可能是我国手足口病出现周期性反复暴发流行的原因之一。因此，手足口病的防治将面临严峻的挑战。重症手足口病病程进展快，通常在发热3~5天后病情突然恶化，快速进展为1 急性进行性心肺衰竭，表现为休克和肺水肿或肺出血[18]。目前大部分研究主要关注早期识别重症手足口病，探讨重症手足口病的主要危险因素。手足口病发展为重症的影响因素较多。有研究表明年龄越小、体温超过38.5℃、呕吐、循环障碍、呼吸功能不全、高血糖、白细胞增高是重症手足口病合并循环衰竭的独立危险因素[19]。FangY等[20]研究也发现持续高烧3天以上、体温超过37.5℃、嗜睡、高糖血症、呕吐、中性粒细胞增加、EV-A71感染、年龄<3岁为手足口病发展为重症型的危险因素。马来西亚一项对1500名感染EV-A71的患儿的回顾性研究发现：最高体温为38.5℃或者更高、发烧超过3天及3天以上和嗜睡史三个症状中出现任何两个或者两个以上的患儿可能会出现神经系统症状，并可能发展为重症手足口病[21]。同样，有研究表明口腔周围未发现疱疹也提示与重症型手足口病有关系[22,23]。其他关于社会经济环境因素的研究发现生活在农村的儿童、首次就诊在乡村卫生所、监护人为祖父母、监护人受教育程度低等非宿主因素是导致重症手足口病的危险因素[24]。ChangLY等证实年龄小于3岁可能会增加手足口病发展为重症型的危险因素[25]。这些研究结果有利于临床医生早期识别重症手足口病患儿，而目前针对于手足口病的诸多严重并发症如脑干脑炎、肺水肿、肺出血和心肺衰竭的预测研究较少，缺乏利用实验室指标来预测手足口病并发症的相关研究。目前相关研究发现实验室指标对重症手足口病患儿病情转归和并发症发生风险具有一定的预测作用。KimSJ等[26]研究发现发热超过4天、最高体温超过39℃、呕吐、头痛、神经系统症状、血糖>100mg/dL和EV-A71感染为手足口病并发神经系统并发症的危险因素。有研究也发现NT-proBNP>1500pg/mL、WBC>13000/mm3和血糖>120mg/dL为手足口病并发循环衰竭的危险因素[27]。吴雯晶等[28]对天冬氨酸转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、同工酶（CK-MB）、羟丁酸脱氢酶（HBDH）等心肌酶谱来早期判断手足口病心肌损伤发现CK和CK-MB升高提示手足口病患儿有心肌损伤的风险。一项对46例手足口病的研究发现心率变异性分析可以提前7个小时判断患儿会发生心肺功能衰竭[29]。HuangYF等[30]研究发现肌钙蛋白Ⅰ的升高可以提前预测合并脑干脑炎、心肺功能不全、肺水肿的患儿进一步发展为心肺功能衰竭的风险。但是，在临床工作中，由于检测仪器和检测费用过于昂贵，即使是在经济条件发达地区的医院也不可能将心率变异性分析和肌钙蛋白Ⅰ检查作为EV-A71所致手足口病的患儿的常规检查项目[31]。利用实验室指标预测手足口病并发症的研究较少，主要存在的缺陷是这些研究的样本量较少，是否能有效预测手足口病并发症还有待于大样本的验证，此外手足口病的并发症较多，现有的研究缺乏针对多种并发症的预测。本研究将利用多个实验室指标来预测手足口病的多种并发症，并评估2 多个指标预测的准确性。为指导临床医生及时采取相应治疗措施，降低其进展为重症病例或者死亡的风险提供依据。国内外关于手足口病严重程度和死亡风险的评分系统主要是基于患儿并发脑干脑炎、肺水肿、肺出血和心肺衰竭的基础上[19,31,32]。这些评分模型纳入了嗜睡、循环功能障碍、惊跳、嗜睡等临床表现与实验室指标，而临床表现没有相应统一的标准，对于低年资或者基层医生而言难以准确区分而导致误判，难于推广应用。其次，这些通过主观判断的临床表现和生理参数没有赋值，不能准确计算重症手足口病发生并发症或者死亡的概率。目前国外缺乏手足口病严重程度与死亡风险的评分体系。临床医生一般采用小儿危重病例评分（PediatricClinicalIllnessScore，PCIS），该评分系统在1995年由国内研究者开发，包括心率（HR）、收缩压（SBP）、呼吸（RR）、动脉血氧分压（PaO2）、酸碱度（PH）、钠离子水平（Na+）、钾离子水平（K+）、肌酐（Cr）或者尿素氮（BUN）、血红蛋白（Hb）、胃肠系统等10个指标[33]。相应国外也有评价病情严重程度的儿童死亡风险评分体系（PediatricRiskofMortalityScore，PRISM），该评分系统包括心率、呼吸频率、收缩压、舒张压、氧合指数（PaO2/FiO2）、动脉氧分压、瞳孔对光反射、格拉斯哥评分（GCS）、凝血酶原时间或者凝血酶时间（PT/APTT）、血钾水平（K+）、血糖（GLU）、总胆红素（TBil）、血钙水平（Ca2+）、碳酸氢盐（HCO-3）等14个生理参数[34,35]。虽然，研究证实PCIS评分和PRISM评分能准确地预测重症手足口病发生脑干脑炎、肺水肿、肺出血、循环衰竭和死亡[36,37]。然而，这两个评分体系包含的生命体征和实验室指标过于繁多复杂，实际操作较困难，不能对患儿病情进展进行快速评估，不利于该项技术向基层推广。因此，针对以上的研究现状，本研究拟从以下三个方面来开展：第一部分：本研究以湖南省儿童医院2013~2017年收治入院的7203手足口病患儿为研究对象，分析手足口病高危人群、季节性分布及肠道病毒病原体的组成、并发症发生率及病死率等临床流行病学特征，探究不同年份轻症型和重症型手足口病病原体的组成，为预防和治疗手足口病提供依据。第二部分：结合临床经验和文献研究，分析白细胞计数（WBC）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白（Mb）、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、血糖（GLU）和乳酸（LAC）10个实验室指标与重症手足口病病情进展及并发症发生风险的关系，明确这些指标对重症手足口病患儿病情转归及预后的评估价值，为建立重症手足口病死亡风险评分系统（Themortalityriskscoreforseverehand,footandmouthdisease，MRSHFMD）提供参考依据。第三部分：本研究拟以重症手足口病为研究对象，利用多个实验室指标构建3 重症手足口病死亡风险评分系统（MRSHFMD），并将MRSHFMD评分系统与国内外的评分体系（PCIS和PRISM）进行比较和相关性分析，探讨MRSHFMD评分系统的优缺点和准确性。4 第一部分2013~2017年湖南省儿童医院手足口病住院患儿临床流行病学特征分析前言手足口病是5岁以下儿童常见的传染病，其特征以发热和手、足、口腔周围及黏膜出现斑丘疹或者疱疹为主，同时还可能出现支气管炎、细支气管炎、胃肠炎等症状，更加严重的会出现神经系统表现。一般大龄儿童会有典型的临床表现，但2岁及以下年龄的儿童经常出现不典型临床症状[38,39]。手足口病具有一定自限性，多数病例在一周内可以自愈，少数病例可以发展为重症，可短时间内发展为脑膜炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿、肺出血和循环衰竭，极少数发生死亡。国内手足口病治疗指南和专家共识将手足口病分为四期：第Ⅰ期为手足口出疹期；第Ⅱ期为神经系统受累期；第Ⅲ期为心肺功能衰竭早期；第Ⅳ期为手足口病心肺衰竭期[40]。手足口病主要是在环太平洋地区特别是中国大陆流行，近年来呈现显著的上升趋势，严重威胁儿童健康。手足口病主要由肠道病毒71型（EV-A71）和肠道病毒柯萨奇病毒A16型（CV-A16）感染所致[3,13,41]。手足口病在夏季（5~7月）发病人数较多，呈现倒“V”字型，大部分患儿为5岁以下儿童，男童的发病率高于女童[42-44]。由于不同地区地理位置、纬度、气候和经济卫生水平存在差异，以致手足口病的流行强度、分布特征和流行趋势都具有自身的特点[4]。WHO数据显示中国、日本、马来西亚、韩国、朝鲜、新加坡、老挝和泰国等环太平洋地区均发生手足口病的流行[1]，在丹麦、西班牙、荷兰、瑞典等欧洲国家也发现了手足口病的散在病例[45]。全国手足口病的发生率由2008年的40/10万上升到2014年的198/10万，手足口病的发病率增加了近5倍[2,3]。湖南省手足口病的发病率由2009年的55.31/10万上升到2014年的318.05/10万，手足口病的发病率增加了近6倍[41]。这说明我国手足口病的防治形势依然严峻。因此，本研究旨在阐明手足口病高危人群、季节分布及肠道病毒病原体的组成、并发症发生率及病死率等临床流行病学特征，为预防和治疗手足口病提供依据。5 1.材料与方法A1.1研究对象本研究检索湖南省儿童医院电子病历系统（His系统），收集2013年1月1日至2017年12月31日经临床主要诊断为手足口病的患儿7299例作为研究对象。所有患儿均符合2010年国家卫生部颁布的《手足口病诊断和治疗指南》中提出的手足口病诊断标准[46]。排除病史信息记录不详（37例，0.51%）、合并其他病毒（10例，0.14%）、细菌（13例，0.18%）和（或）真菌（3例，0.01%）感染者、合并先天性心脏病（17例，0.23%）、原发性肾病综合征（6例，0.08%）严重基础性疾病或者严重免疫缺陷的患儿，最终本研究纳入7203例手足口病进行临床流行病学特征分析。A1.2手足口病的分期及相关并发症的定义手足口病临床分期标准：参照肠道病毒71型（EV-A71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）[40]，将手足口病分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期：第Ⅰ期为手足口出疹期；第Ⅱ期为神经系统受累期；第Ⅲ期为心肺功能衰竭早期；第Ⅳ期为手足口病心肺衰竭期。依据重症手足口病诊疗指南（2010版）来判断患儿是否为重症手足口病，其他均为轻症型手足口病[46]。重症型手足口病为病情进展迅速，在发病1~5d左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。脑膜炎：通过脑脊液检查发现白细胞>10个/mm3增多；有发热、呕吐、头痛、易激惹、脑膜刺激征阳性等症状和体征；脑干脑炎：患儿频繁出现肌肉痉挛性抽搐或者急性弛缓性麻痹。急性弛缓性麻痹：急性出现一群或多群肌肉非对称性、非进行性的无力或麻痹，深反射（腱反射）减低甚至消失；脑炎：患儿出现意识障碍、无发热性惊厥或者局限性神经功能缺损脑实质损害症状及体征。局限性神经功能缺损定义为患儿急性期出现无反射性肢体无力。肺水肿：患儿通过出现呼吸窘迫，并通过胸部X片来确诊。肺出血：通过肺部X片观察到肺泡充血并且通过气管导管看到暗红色泡沫样痰液或者血性液体。循环衰竭：患儿出呼吸窘迫，心动过速，肺水肿和肺出血。A1.3研究方法A1.3.1EV-A71和CV-A16病毒检测A1.3.1.1检测原理及结果判定6 根据肠道病毒种属特异性且高度保守的区段设计引物，EV-A71VP4片段扩增引物为Forwardprimer：5'-CCGGTGTGCAACAGAGCAAT-3'；Reverseprimer：5'-TGCGCCACTCGATCACTGTA-3'。CV-A16VP1片段扩增引物为Forwardprimer：5'-GGGAATTTCTTTAGCCGTGC-3'，Reverseprimer：5'-CCCATCAARTCAATGTCCC-3'。按照说明书的实验步骤提取RNA，逆转录后进行实时荧光定量PCR。A1.3.1.2实验步骤严格参照试剂盒中的标准操作流程进行。A1.3.1.3质量控制阴性质控品：无典型S型扩增曲线或Ct值＞35.1，则判样本为阴性；阳性质控品：呈典型S型扩增曲线且Ct值≤35.1，则判样本为阳性。参考值：通过临床试验结果分析，利用RIC曲线法最终确定本试剂盒的参考值为CT值等于35.1。A1.5手足口病患儿基本信息、并发症及结局收集手足口病患儿的信息包括住院号、性别、出生日期、入院日期、出院日期、入住科室、入院分期、入院诊断、住院期间是否发生并发症（脑干脑炎、肺水肿、肺出血、循环衰竭）、病毒类型、轻症型或者重症型、结局。A1.6统计分析采用MicrosoftExcel2007进行数据的采集、录入和收集，数据分析采用SPSS18.0。对于性别、入院分期、并发症（脑干脑炎、肺水肿、肺出血、循环衰竭）发生率、病毒类型分布、病死率等计数资料采用频数（n）和百分比（%）表示，不同年龄组、不同年份、不同病毒类型和不同结局间计数资料的比较采用R×C列表的卡方检验；对于年龄、住院天数采用中位数和四分位间距表示，两组间比较采用Wilcoxon符号秩和检验。采用MicrosoftExcel2007进行图表的制作。以α=0.05为检验水准，P<0.05为差异具有统计学意义。7 2.结果A2.1一般情况本研究收集2013年1月1日至2017年12月31日入住本院的7203例手足口病患儿的临床资料，其中男童4580例（63.58%），女童2623例（36.42%），男女比例为1.75:1；年龄最小的患儿为新生儿，年龄最大17岁，年龄的中位数和四分位间距分别为19个月（IQR:13~29个月）。7203例患儿中有56例在住院期间死亡，病死率为0.78%。依据手足口病分期标准，96.48%的患儿在手足口病的早期入院，仅有254例患儿在手足口病的Ⅲ期或者Ⅳ期才入院。脑干脑炎、肺水肿、肺出血和循环衰竭为手足口病的常见并发症，并发症发生率为35.62%。引起手足口病最常见的病原体为EV-A71和CV-A16，本研究中分别有1432例（19.88%）和766例（10.77%）。所有患儿住院天数的中位数和四分位间距分别为5（IQR:4~6）d。本研究患儿的基本特征见表A1-1-1。表A1-1-17203例手足口病患儿基本特征变量存活(n=7147)死亡(n=56)统计量P值性别(男)n(%)4540(99.13)40(0.87)1.420.23年龄(月)M(P25~P75)18(14~~29)19(12~28)0.580.45入院分期*Ⅰ期n(%)3056(100.00)0(0.00)Ⅱ期n(%)3887(99.85)6(0.15)-<0.001Ⅲ期n(%)140(3.33)10(6.67)Ⅳ期n(%)64(61.54)40(38.46)并发症n(%)2510(97.82)56(2.18)101.990.001住院时间(d)M(P25~P75)5(4~6)2(0~16.25)-2.53<0.001*Fisher精确概率法A2.2各年龄段分布特征A2.2.1.1各年龄段手足口病患儿入院分期情况由表A2-2-1可知，7203例患儿中年龄≤3岁的6113例，占84.87%。依据手足口病分期标准，Ⅰ期患儿3056例，占42.43%，Ⅱ期3893例，占54.05%，Ⅲ期患儿150例，占2.08%，Ⅳ期患儿104例，占1.44%，Ⅲ期和Ⅳ期患儿254例，占3.52%。3岁年龄组患儿中Ⅲ期和Ⅳ期患儿的比例高于其他年龄组，差异有统计学意义（χ2=133.82，P<0.001）。8 表A2-2-1不同年龄段手足口病患儿入院分期情况年龄段Ⅰ期n(%)Ⅱ期n(%)Ⅲ期n(%)Ⅳ期n(%)≤1岁(n=1617)880(54.42)681(42.12)32(1.98)24(1.48)≤2岁(n=3209)1280(39.89)1825(56.87)58(1.81)46(1.43)≤3岁(n=1287)482(37.45)748(58.12)38(2.95)19(1.48)>3岁(n=1090)414(37.98)639(58.62)22(2.02)15(1.38)合计(n=7203)3056(42.43)3893(54.05)150(2.08)104(1.44)χ2=133.82，P<0.001A2.2.2各年龄段重症手足口病患儿的分布情况由表A2-2-2可知，7203例患儿中899例（12.48%）诊断为重症手足口病，6304例（87.52%）诊断为轻症型手足口病。2岁以上患儿重症手足口病的比例明显高于1岁以内患儿，差异有统计学意义（χ2=17.92，P<0.001）。由图A2-2-2可知，重症型和轻症型手足口病2~3岁患儿比例分别为61.18%（595/899）和61.18%（3901/6304）。表A2-2-2不同年龄段重症手足口病分布情况年龄段轻症型n(%)重症型n(%)≤1岁(n=1617)1464(90.54)153(9.46)≤2岁(n=3209)2789(86.91)420(13.09)≤3岁(n=1287)1112(86.40)175(13.60)>3岁(n=1090)939(86.15)151(13.85)合计(n=7203)6304(87.52)899(12.48)χ2=17.92，P<0.0019 A2.2.3手足口病患儿各年龄段病毒类型分布情况在7203例患儿中，1432例（19.88%）患儿检出EV-A71，766例（10.77%）患儿检出CV-A16，1068例（17.03%）患儿检测出两种病原体，3岁及3岁以上患儿混合感染的比例明显高于1岁组患儿，具体见表A2-2-3。由图A2-2-3可知，感染EV-A71患儿中以2~3岁为主，感染CV-A16患儿以2~3岁为主，混合感染患儿以2岁以上患儿为主，其他肠道病毒类型的患儿以1~3岁为主。表A2-2-3不同年龄段病毒类型的分布情况年龄段其他n(%)EV-A71n(%)CV-A16n(%)混合感染n(%)≤1岁(n=1617)1177(72.79)218(13.48)127(7.85)95(5.88)≤2岁(n=3209)1761(54.88)680(21.19)318(9.91)450(14.02)≤3岁(n=1287)577(44.83)269(20.90)167(12.98)274(21.29)>3岁(n=1090)412(37.80)265(24.31)164(15.05)249(22.84)合计(n=7203)3927(54.52)1432(19.88)776(10.77)1068(14.83)χ2=436.21，P<0.001A2.2.4手足口病患儿各年龄段并发症发生情况由图A2-2-4可知，7203例患儿中有2566例（35.62%）患儿发生了脑干脑炎、肺水肿、肺出血、循环衰竭等并发症，不同年龄段患儿并发症的发生率存在差异（χ2=164.61，P<0.001）。10 A2.2.5各年龄段手足口病患儿病死率的比较由图A2-2-5可知，≤1岁组患儿病死率为0.62（10/1617），≤2岁组为0.72%（23/3209），≤3岁组为1.55%（20/1287），>3岁组为0.28%（3/1090），不同年龄组患儿的病死率差异有统计学意义（χ2=14.31，P=0.003）。A2.3性别分布特征7203例手足口病患儿中男童4580例，女童2623例，男女比例为1.75:1。男童中Ⅲ期和Ⅳ期患儿164例（3.58%），女童中Ⅲ期和Ⅳ期患儿90例（3.43%），差异无统计学意义（χ2=0.80，P=0.85）；男童中重症患儿580例（12.66%），女童中重症患儿319例（12.16%），差异无统计学意义（χ2=0.39，P=0.54）；男童中11 EV-A71和CV-A16感染的手足口病患儿各892例（19.84%）和491（10.72%），女童中EV-A71和CV-A16感染的手足口病患儿各540例（20.59%）和285（10.87%），差异无统计学意义（χ2=2.69，P=0.44）；男童中并发症发生率和病死率分别为36.09%和0.70%，与女童比较差异无统计学意义（P>0.05），具体结果未列表。A2.4时间分布特征A2.4.1不同年份手足口病入院分期情况2014年有1931名患儿入住本院，其中入院时Ⅲ期和Ⅳ期患儿117例，占6.06%。2014年Ⅲ期患儿的比例明显高于其他年份，差异有统计学意义（χ2=450.98，P<0.001），具体见表A2-4-1。表A2-4-1不同年份患儿入院分期的情况年份Ⅰ期n(%)Ⅱ期n(%)Ⅲ期n(%)Ⅳ期n(%)2013年(n=1280)687(53.67)566(44.22)13(1.02)14(1.09)2014年(n=1931)548(28.38)1266(65.5687(4.51)30(1.55)2015年(n=1520)861(56.64)614(40.39)22(1.45)23(1.51)2016年(n=1346)549(40.79)743(55.20)19(1.41)35(2.60)2017年(n=1126)411(36.50)704(62.52)9(0.80)2(0.18)合计(n=7203)3056(42.43)3893(54.05)150(2.08)104(1.44)χ2=450.98，P<0.001A2.4.2不同年份重症手足口病的比例由表2-4-2可知，2014年手足口病例数最多，重症患儿比例也最多（351/1931，18.18%）,2017年手足口病例数最少，重症患儿比例也最低（59/1126，5.24%），不同年份重症型手足口病的比例存在统计学差异（χ2=157.11，P<0.001）。表A2-4-2不同年份患儿入院时重症患儿的分布情况年份轻症型n(%)重症型n(%)2013年(n=1280)1190(92.97)90(7.03)2014年(n=1931)1580(81.82)351(18.18)2015年(n=1520)1329(87.43)191(12.57)2016年(n=1346)1138(84.55)208(15.45)2017年(n=1126)1067(94.76)59(5.24)合计(n=7203)6304(87.52)899(1248)χ2=157.11，P<0.00112 A2.4.3手足口病病毒类型随着时间的变化趋势由图A2-4-1可知2014年750例（38.84%）患儿由EV-A71感染所致，2017年有89例（7.90%）患儿由EV-A71病毒感染所致，2015年混合感染所致手足口病的比例最高，不同年份手足口病患儿病毒类型的分布存在统计学差异（χ2=1091.74，P<0.001）。由图A2-4-2可知2014年EV-A71所致手足口病病例数最多；2015年由CV-A16和混合感染所致手足口病病例数最多。2017年其他肠道病毒所致手足口病患儿比例最高（898/1126，79.75%）。由图A2-4-3可知EV-A71所致手足口病的比例随着年份呈现隔年增高的现象；5年中2015年CV-A16所致手足口病的比例最高（261/1520，17.17%）；混合感染所致手足口病的比例随着年份呈现先升高后下降的趋势；5年中2015年混合感染所致手足口病的比例最高（384/1520，25.26%）。其他肠道病毒的比例呈现先下降后升高的趋势，2014年比例最低（722/1931，37.39%）。13 14 A2.4.4不同年份手足口病并发症发生率的比较由图A2-4-4可知，2013~2017年7203例手足口病患儿发生脑干脑炎、肺水肿、肺出血或者循环衰竭并发症的发生率分别为14.38%、42.93%、42.30%、56.46%和13.32%，经统计学分析差异有意义（χ2=825.64，P<0.001）。A2.4.5不同年份手足口病患儿病死率的比较由图A2-4-5可知，2013~2017年手足口病分别死亡7例（0.55%）、33例（1.71%）、6例（0.39%）、10例（0.74%）和0例（0.00%），病死率随着年份呈现先升高后下降的趋势，2014年病死率最高。不同年份手足口病患儿的病死率存在差异，经统计学分析差异有意义（χ2=34.33，P<0.001）。15 A2.5病毒类型分布特征A2.5.1不同病原体随着月份变化的趋势由图A2-5-1可知，手足口病住院病例数主要集中在5~7月份和9~10月份。对于EV-A71病毒导致手足口病的病例数呈现单峰分布，主要集中在4~7月份。对于CV-A16病毒导致的手足口病的病例数呈现单峰分布，主要集中在4~6月份。混合感染所致手足口病的病例数呈现单峰分布，主要集中在3~6月。其他肠道病毒主要集中在6~10月份。A2.5.2不同病原体所致重症手足口病患儿的比例由图A2-5-2可知，不同病毒类型所致重症手足口病的比例从高到低依次为EV-A71、混合感染、CV-A16、其他肠道病毒。EV-A71感染所致重症手足口病患儿的比例明显高于其他病原体所致重症手足口病的比例，差异有统计学意义（χ2=317.23，P<0.001）。由图A2-5-3可知，轻症型手足口病患儿中感染不同病原体构成比由高到低依次为其他肠道病毒（58.03%）、EV-A71（17.29%）、混合感染（13.85%）、CV-A16（10.83%）。重症型手足口病患儿中感染不同病原体构成比由高到低依次为EV-A71（38.04%）、其他肠道病毒（29.92%）、混合感染（21.69%）、CV-A16（10.34%），具体见图A2-5-4。16 17 A2.5.3不同病原体所致手足口病患儿并发症的发生率由图A2-5-5可知，由EV-A71和混合感染的手足口病的并发症发生率分别为58.24%（834/1432）和53.46%（571/1068）。其他肠道病毒所致手足口病患儿并发症发生率最低，27.77%（894/3927）。不同病原体手足口病的并发症发生率存在统计学差异（χ2=751.23，P<0.001）。70.00%58.24%60.00%53.46%50.00%40.00%34.41%30.00%22.77%20.00%10.00%0.00%其他EV-A71CV-A16混合感染图A2-5-5不同病原体所致手足口病并发症发生率的比较χ2=751.23，P<0.001A2.5.4不同病原体所致手足口病病死率由图A2-5-6可知，由EV-A71病死率最高为1.89%（27/1432），均高于其他病原体所致手足口病的病死率，差异有统计学意义（χ2=32.34，P<0.001）。18 3.讨论本研究发现湖南省儿童医院2013~2017年住院的7203例手足口病患儿中死亡56例，病死率为0.78%；1岁以内手足口病患儿主要感染其他肠道病毒，并发症发生率和病死率均较低；2岁以上手足口病患儿以其他肠道病毒和EV-A71为主，同时混合感染也较常见。3岁年龄段患儿的病死率最高。从时间分布来看，5年中手足口病病例数呈现隔年升高的现象；2014年收治的病例数最多，重症患儿比例和病死率均最高；与其他年份比较2017年EV-A71和CV-A16比例逐年减少，其他肠道病毒所致手足口病患儿逐渐增多。从病毒类型来看，手足口病患儿主要集中在5~7月份和9~10月份。重症型手足口病患儿中以EV-A71为主，轻症型手足口病以其他肠道病毒为主。EV-A71所致手足口病并发症发生率和病死率均最高。本研究的对象来自一家三级甲等专科医院的住院患儿，尽管湖南省儿童医院是湖南省唯一一家三级儿童专科医院，有1800张床位，其中感染科有60张床位和儿童重症监护室（PICU）有80张床位，该研究发现的手足口病人群分布、时间分布和病毒类型分布特征也不能代表湖南省手足口病流行的特征，但可以一定程度上反映不同病原体所致重症患儿比例和病死率等临床流行病学特征。A3.1人群分布特征WangJY等[13]对上海2012~2016年9357例手足口病进行流行病学分析发现患儿年龄的中位数为3岁，平均年龄3.55岁，男女比例为1.54:1；合并神经系统并发症或者循环衰竭的重症患儿有592例（5.95%），男女比例为1.96:1。WengYW等[42]对中国东南部亚热带地区福建省2008~2014年448788例手足口病患儿的流行病学特征发现发病年龄集中在4岁以下，男女比例为1.72:1，重症患儿2211例（0.49%），死亡患儿88例（0.20‰）。YangBY等[3]依据国家传染病监测信息管理直报系统2008~2015年13686985例手足口病患儿的流行病学特征分析发现患儿年龄中位数为2.1岁（IQR:1.4~3.5岁），男女比例为1.6:1，重症患儿123261例（0.90%），死亡患儿3322例。KimHJ等[47]对韩国2007~2012年9987例手足口病患儿的流行病学特征分析发现平均年龄为3.57岁，中位年龄3岁，男女比例为1.5:1，166例为重症型手足口病。WuXH等[41]对湖南省2009~2015年895429例手足口病的流行病学特征分析发现：手足口病的平均年发病率为194.57/10万（54.31/10万~318.05/10万），90%以上的患儿在5岁以内，男女比例为1.66:1（2.01:1~1.53:1），重症患儿8236例（0.92%），死亡352例（0.39‰）。本研究发现手足口病患儿以3岁以下为主，占84.87%，男女比例为1.75:1，96.48%的患儿均在疾病的早期（Ⅰ期和Ⅱ期）入院，仅有254例（3.52%）患儿在Ⅲ期或者Ⅳ期才入住我院，重症手足口病899例（12.48%），死亡56例（0.78%），该结19 果中的重症患儿比例和病死率高于以上研究。其中可能的原因是本研究纳入的手足口病患儿是来自医院住院患儿，通过门诊确诊的轻症患儿未纳入其中，以上研究的手足口病患儿均来自于疾病预防控制中心传染病信息监测网；另外，本院为湖南省唯一一家三级儿童专科医院，基层医院的重症患儿可能通过转诊入住我院。而李海峰等[48]对青岛市妇女儿童医院2013~2015年17523例手足口病患儿流行病学特征分析发现发病年龄以5岁以下儿童为主（16244/17523，92.65%），男性10714例，女性6818例，男女比例为1.57:1；重症型1681例（9.59%）。该研究手足口病患儿的年龄分布、性别比例和重症患儿比例也高于手足口病监测资料。本研究发现1岁以内手足口病患儿主要感染其他肠道病毒，并发症的发生率和病死率均较低；2岁及2岁以上患儿主要感染其他肠道病毒和EV-A71，混合感染较常见，3岁年龄段手足口病患儿病死率最高。这可能是以下两方面原因：第一，因为1岁以内患儿主要是母乳喂养，同时有研究证实母乳喂养为手足口病进展为重症的保护因素[24,49-51]。其机制可能是，其一母乳可以促进婴幼儿胃肠道系统的发育而抵御外来病毒的侵入；其二母乳里含有免疫物质、免疫调节剂和炎症因子，特别是携带母体自身具备的一些抗体。第二，年龄大的患儿较年龄小的患儿活动空间大，与外界接触多，从而有更多机会接触潜伏期儿童或者感染者。A3.2时间分布本研究发现：从手足口病病例数来看，2014年病例数最多，重症患儿比例及病死率最高；2017年病例数最少，重症患儿所占比例最低，并发症发生率最低，无死亡病例；5年中手足口病病例数呈现隔年升高的现象。2014~2017年并发症发生率和病死率均呈现先升高后下降的趋势。国家传染病监测信息管理直报系统的数据显示2008~2010年全国手足口病呈现逐年上升的趋势，2010~2014年总体呈现“锯齿形”上升趋势，2014年手足口病例数最多出现大规模流行，而重症患儿在2010年和2014年例数最多[3]。MaoYJ等[44]对安徽阜阳2008~2013年手足口病流行病学特征分析发现手足口病的发病率从2008年9.46/10万增加到2013年24.39/10万，但是2009年的发病率呈现小幅度下跌，2010年的发病率较2009年增加了2倍多，总体上手足口病发病率呈现上升趋势，并且有隔年流行的趋势。这两个研究结果中手足口病的流行趋势与本研究相似，均出现隔年流行。厦门疾病预防控制的数据显示2008年1月至2015年6月，27227例患儿感染了手足口病，其中有99例为重症患儿，重症患儿发病率为3.1/100万，死亡6例患儿，病死率为0.27/100万。第一个发病高峰在2008~2011年，第二个高峰发生在2012年、2014~2015年[52]。以上研究结果与本研究存在一定差别，可能有两方面原因：一方面，本研究纳入的手足口病均来自一家医院，样本可能存在选择偏20 移；另外一方面要归于不同地区的气候、人口构成和病原体易感性。本研究发现：2014年EV-A71所致手足口病病例数最多，从病毒类型的构成比来看，与其他年份比较2017年EV-A71和CV-A16比例逐年减少，其他肠道病毒所致手足口病患儿逐年增多，这提示其他肠道病毒将逐渐取代EV-A71和CV-A16成为手足口病的主要病原体。上海市手足口病的监测数据显示，从2013年开始CV-A6已经取代EV-A71和CV-A16成为手足口病的主要病原体[13]。WuXR等[41]对湖南省2009~2015年30377例手足口病患儿进行病原学检测发现：虽然EV-A71、CV-A16和其他通用型肠道病毒分别占47.62%、35.72%和16.67%，但2013年和2015年手足口病患儿中EV-A71不再是主要致病菌，其他肠道病毒为主要致病菌，该研究结果与本研究结果一致。YangBY等[3]研究发现2008~2012年EV-A71所致手足口病的病例数要高于CV-A16和其他肠道病毒，但是2013年和2015年其他肠道病毒所致手足口病的病例数高于EV-A71和CV-A16。这可能的原因有以下几个方面：第一，混合感染导致病原体发生基因重组。有研究报道人可以同时感染EV-A71和CV-A16两种病原体，正是这种共同感染导致了病毒基因重组[15,16]，这应该是我国手足口病出现周期性反复暴发或者流行的原因之一。第二，灭活EV-A71疫苗的上市导致感染EV-A71所致手足口病的患儿减少，其他肠道病毒和CV-A16所致手足口病患儿的比例就上升。有研究表明EV-A71灭活疫苗保护率和抗体产生率均超过90%[53,54]。A3.3病毒类型本研究发现7203名手足口病患儿中有1432例感染EV-A71，776例仅感染CV-A16，混合感染两种病毒的有1068，其他肠道病毒占54.52%。而且从每年肠道病毒类型的构成比来看，2017年EV-A71和CV-A16不再成为手足口病的主要致病菌，而其他肠道病毒可能成为手足口病的主要病原体。该研究结果与YangBY[3]和WuXR等[41]研究一致。WangJY等[13]对上海市2012~2016年9949名手足口病患儿的病原体进行检测发现轻症患儿中感染其他肠道病毒（46.88%）的比例最高，随后依次为CV-A16（29.63%）、EV-A71（23.28%）、混合感染（0.21%）。日本的一项研究也表明CV-A6成为手足口的主要致病菌，并且每两年发生一次流行[55]。同样来自欧洲的一项研究发现在14个国家发现了EV-D68的流行[56]。在我国北京、广州和上海等不同地区均发生了CV-A6的流行，而且CV-A6也逐渐取代EV-A71和CV-A16成为我国手足口病的主要病原体[9,13]。因此，为了进一步控制手足口病的全省范围内的流行，建议政府部门及时采取有效的预防措施来减少其他肠道病毒所致手足口病给儿童健康带来的危害。本研究发现轻症型手足口病患儿6304例（87.52%），以感染未检测到病原体和EV-A71病毒为主，重症患儿899例（12.48%），以EV-A71、未检测到病21 原体和混合感染为主。EV-A71所致手足口病并发症发生率和病死率均最高，分别为58.24%和1.89%。WengYW等[42]对福建省2010~2014年的手足口病分析发现在轻症患儿中EV-A71感染的比例为40.23%（5648/14040），而重症患儿和死亡患儿中EV-A71感染的比例为72.8%（1194/1640）和98.59%（70/71）。上海市2012~2016年手足口病的监测数据显示，9949例手足口病患儿中轻症型9357例，占94.05%，重症型手足口病592例，占5.95%，轻症型患儿中不同病原体的比例由高到低分别为肠道病毒（46.88%）、CV-A16（29.63%）、EV-A71（23.28%）和混合感染（0.21%）；而重症型手足口病以EV-A71感染（96%）占绝大多数[13]。本研究发现EV-A71和混合感染手足口病患儿并发症发生率高于其他肠道病毒，EV-A71的病死率最高。而全国监测数据显示，2008~2015年因感染EV-A71、CV-A16和其他肠道病毒的死亡例数分别为2136例、43例和129例，病死率分别为0.85%、0.03%和0.07%。以上监测数据的病死率与本研究结果相似，均为EV-A71的病死率最高。本研究的优势有：①本次研究采用了大样本的手足口病住院病例，能够反映住院患儿主要的临床特征；②住院病例中含有较高比例重症患儿，对其病原学和临床特征分析，有助于临床医生对重症病例的识别与治疗。本研究存在的不足是本次研究对象均是来自湖南省儿童医院，是湖南省唯一一家三级甲等专科医院，其急救中心为国家重点学科，拥有先进医疗设备和技术，重症手足口病的比例与病死率与其他医院比较会存在差异。22 4.结论（1）手足口病患儿以3岁以下男童为主，主要集中在5~7月份和9~10月份；EV-A71手足口病患儿主要集中在4~7月份，CV-A16手足口病主要集中在4~6月，其他肠道病毒主要集中在6~10月份。1岁以内患儿以其他肠道病毒为主，2岁以上手足口病患儿的病原体以其他肠道病毒和EV-A71为主，而且混合感染也较常见。3岁年龄段患儿的病死率最高。（2）5年中2014年手足口病患儿最多，而且重症患儿较多，病死率也最高。从病毒类型的构成比来看，与其他年份比较2017年EV-A71和CV-A16比例逐年减少，其他肠道病毒所致手足口病患儿逐年增多，这提示其他肠道病毒将逐渐取代EV-A71和CV-A16成为手足口病的主要病原体。（3）重症型手足口病患儿中以EV-A71、其他肠道病毒和混合感染占绝大多数。轻症型手足口病以其他肠道病毒为主。EV-A71所致手足口病并发症发生率和病死率均最高。23 第二部分实验室指标对重症手足口病患儿病情及预后的评估前言大多数手足口病患儿症状较轻，预后良好，少数患儿可合并神经系统症状，快速进展为重症手足口病，导致高致残率和高死亡率。例如EV-A71是感染手足口病的主要病原体之一，具有嗜神经性病毒，极易侵犯中枢神经系统引起脑干损伤，导致脑干视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，交感神经过度兴奋，短时间内大量释放儿茶酚胺，从而引起神经源性肺水肿、肺出血，如果进一步进展就会出现循环衰竭，甚至死亡[57-59]。因此，如何通过合理的临床及实验室相关指标对手足口病患儿的病情进展及预后进行预测，指导临床医生及时进行干预治疗显得尤为重要。目前关于实验室指标预测手足口病患儿某一种并发症或者死亡的研究较多。LeeCC等[27]研究发现NT-proBNP>1500pg/mL、WBC>13000/mm3和血糖>120mg/dL为手足口病合并循环衰竭的独立危险因素。KimSJ等[26]通过单因素分析发现发热超过4天、最高体温超过39℃、呕吐、头痛、神经系统症状、血糖>100mg/dL和EV-A71感染为手足口病并发神经系统并发症的危险因素，进一步多因素分析发现头痛和神经系统症状为手足口病合并神经系统并发症的危险因素。吴雯晶等[28]以160例手足口病为研究对象分析天冬氨酸转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、同工酶（CK-MB）、羟丁酸脱氢酶（HBDH）等心肌酶谱来早期判断手足口病心肌损伤发现CK和CK-MB升高提示手足口病患儿有心肌损伤的风险。同样，卢秀兰等[60,61]以362例重症手足口病为研究对象，发现血清氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平可以反映手足口病患儿病情的严重程度，NT-proBNP>550ng/L的重症手足口病患儿可能发生肺水肿、肺出血和循环衰竭严重并发症，甚至死亡；同时还可以对重症手足口病患儿发生心力衰竭起到早期预警的作用。最新研究也表明BNP水平>100pg/mL能够有效预测EV-A71所致手足口病患儿左心衰的风险[62]。通过以上研究发现实验室指标虽能预测手足口病的单一并发症，但是对于手足口病继发的多种并发症的预测较少。其次，以上研究的样本量均偏少。最后，这些研究利用单个或者多个实验室指标来预测手足口病某一种并发症，而对于各实验室指标预测手足口病继发多种并发症的研究较少见，同时各实验室指标的预测能力也缺乏系统的比较与论证。本人前期研究比较了NT-proBNP、白细胞计数（WBC）和血糖（GLU）对重症手足口病并发脑干脑炎、肺水肿、肺出血和循环衰竭等并发症的分辨能力发24 现：NT-proBNP在分辨不同并发症时ROC曲线下的面积均大于WBC和GLU。这说明NT-proBNP可能在预测重症手足口病患儿并发症或者死亡较其他实验室指标更加准确[63]。因此，本研究结合临床经验，在前期同类研究的基础上有针对性地选择WBC、LDH、CK、CK-MB、Mb、PCT、CRP、NT-proBNP、GLU和LAC等10个实验室指标对重症手足口病病情进展及并发症的发生进行关联研究，明确这些指标对重症手足口病患儿病情转归及预后的评估与预测价值，为建立重症手足口病死亡风险评分系统（MRSHFMD）提供参考依据。25 1.材料与方法B1.1研究对象以2013年1月1日至2017年12月31日收治的7203例手足口病患儿中的入住PICU的重症患儿作为研究对象，共899例。排除合并其他病毒、细菌和（或）真菌感染者18例（2.00%）、合并先天性心脏病11例（1.22%）、原发性肾病综合征及严重基础性疾病或者严重免疫缺陷的患儿4例（0.44%），最终本研究共纳入866例重症手足口病患儿。所有患儿均符合2010年国家卫生部颁布的《手足口病诊断和治疗指南》中提出的手足口病诊断标准[46]。对于典型病例，通过患儿口及其周围、手、脚或者足底出现明显的糜烂或者疱疹等临床表现和肠道病毒检测（EV-A71和CV-A16）诊断，非典型病例依赖肠道病毒检测（EV-A71和CV-A16）和两位有5年以上工作经验的儿科医生完成。该研究通过湖南省儿童医院伦理委员会审查，伦理编号为HCHLL-20140004。所有患儿及家属均获得了知情同意，所有数据的收集都采取匿名方式获取。B1.2研究方法B1.2.1NT-proBNP检测方法B1.2.1.1仪器与试剂由法国梅里埃公司所生产的VIDAS仪器和VIDASNT-proBNP试剂盒，采用一步免疫双抗体夹心法和其后的荧光检测（ELFA）方法，将检测标本、标准品和对照品装入仪器的相应位置，20分钟内完成自动分析过程。B1.2.2血常规、肝肾功能、PCT、CRP和血气分析检测方法血常规、肝肾功能、PCT、CRP和血气分析等常规检查项目均由湖南省儿童医院检验科按照标准化方法进行检测。B1.2.3EV-A71和CV-A16病毒检测：方法同A1.3.1B1.3资料收集内容患儿基本信息、临床表现、实验室指标和并发症及结局等信息通过查阅住院病历获取。基本资料包括年龄、性别、入院分期，住院时间、住ICU天数；临床表现如是否出现发热、热程、睡眠障碍、抽搐、惊跳。实验室指标包括WBC、LDH、CK、CK-MB、Mb、PCT、CRP、NT-proBNP、GLU和LAC；临床结局包括：住院期间出现的并发症（脑干脑炎、肺水肿、肺出血和循环衰竭）和临床结局（存活或死亡）。并发症的相关定义同A1.2。B1.4资料收集质量控制由专人负责整理和收集资料，收集资料前对人员进行集中培训，说明本次资26 料收集的目的和注意事项及要求，以便统一标准，以减少信息偏倚。采用双机双人录入，数据录入完成后由负责统计分析人员进行逻辑检查和极值检查。为了减少影响研究结果的混杂因素，采用分层和多因素分析方法来减少和控制混杂偏倚。B1.5统计学方法采用Epidata3.2进行数据的录入，采用SPSS18.0对数据进行核查、整理与分析。对于性别、是否有睡眠障碍、惊跳、抽搐、分期、并发症（脑干脑炎、肺水肿、肺出血和循环衰竭）和是否死亡等计数资料采用频数分析，两组间比较采用卡方检验（χ2）。对于年龄、发热天数、机械通气天数、总住院天数和ICU住院天数等非正态分布的计量资料采用中位数（M）和四分位间距（IQR）表示，两组间比较采用Wilcoxon符号秩和检验；对于CK、Mb和NT-proBNP等计量资料，由于不符合正态分布，取对数后符合正态分布，采用均数和标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析。本研究旨在通过CK、CK-MB、LDH、Mb、PCT、NT-proBNP、GLU、WBC、LAC和CRP10个实验室指标来评估重症手足口病患儿的预后，为了最大程度减少相似性较高的实验室指标间的重叠作用，选用系统聚类中的R型聚类法将进行归类。将10项实验室指标分为六类，这样可以最大程度减少相似性较高类别的重叠，更符合临床实际。对于NT-proBNP、CK、Mb、LAC、GLU和WBC分辨手足口病预后的能力采用通过受试者工作特征曲线（Receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC）。ROC曲线下面积（AUC）和95%CI来评价指标的准确性，同时计算灵敏度（Sen）、特异度（Spe）、约登指数（YoudenIndex）、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）、阳性似然比（+LR）和阴性似然比（-LR）。ROC曲线下面积在0.5~0.7是该指标分辨患儿预后的准确性较低，AUC在0.7~0.9认为该指标分辨患儿预后的准确性较好，AUC≥0.9认为该指标分辨患儿预后的准确性较高。采用Kaplan-Meier法（乘积极限法）计算不同指标水平（NT-proBNP、CK、Mb、WBC、LAC和GLU）生存概率，采用Log-rank检验比较不同指标水平的生存曲线。以P<0.05为差异有统计学意义。27 2.结果B2.1基本情况本研究共纳入866例重症手足口病患儿作为研究对象，其中男童556例，占64.20%，女童310例，占35.80%，男女比例为1.79:1；年龄最小患儿为1个月，年龄最大患儿11岁，<3岁患儿721例，占83.26%；入院时Ⅱ期患儿628例（72.52%），Ⅲ期患儿139例（16.05%），Ⅳ期患儿99例（11.43%）；866例患儿中56例发生死亡，病死率为6.47%。住院期间脑干脑炎、肺水肿、肺出血和循环衰竭并发症的发生率分别为59.12%（512/866），19.05%（165/866），9.35%（81/866）和12.70%（110/866）。总住院天数和ICU住院天数的中位数和四分位间距分别为9（IQR:6~11）d和7（IQR:5~10）d，具体见表B2-1-1。表B2-1-1866例重症手足口病患儿基本特征变量存活组(n=810)死亡组(n=56)统计量P值性别(男)n(%)524(94.24)32(5.76)1.300.25年龄(月)M(P25~P75)20.5(15.0~31.0)22.0(16.0~31.5)-0.450.66病原体(EV-A71)n(%)510(94.97)27(5.03)4.840.03入院分期Ⅱ期n(%)627(99.84)1(0.16)Ⅲ期n(%)137(98.56)2(1.44)409.75<0.001Ⅳ期n(%)46(46.46)53(53.54)脑干脑炎n(%)457(89.26)55(10.74)37.86<0.001肺水肿n(%)110(66.67)55(33.33)243.27<0.001肺出血n(%)30(37.04)51(62.96)470.99<0.001循环衰竭n(%)61(55.45)49(44.55)302.08<0.001住院时间(d)M(P75~P25)9(7~11)1(1~5.75)-8.14<0.001ICU住院时间(d)7(5~10)1(1~4.5)-7.70<0.001B2.2各生化检查指标聚类分析结果根据树状图B2-2-1可以看出CK、CK-MB、LDH、Mb、PCT、NT-proBNP、GLU、WBC、LAC和CRP经过6次合并后聚合成一类。从统计理论上可以将以上10个指标分成4类或者6类。但再从临床意义和指标关联性的角度来看应该分成6类更加合理。即第一类包含心肌损伤的指标CK和CK-MB；第二类为包含心肌损伤的指标LDH和Mb；第三类为反映患儿应激反应的GLU；第四类为反应患儿循环功能、组织再灌注的LAC；第五类为反应心室容量和压力负荷的NT-proBNP；第六类为反应炎症严重程度的WBC、PCT和CRP；依据单个实验28 室指标预测手足口病死亡的ROC曲线下面积选择CK、Mb、WBC、GLU、LAC和NT-proBNP六项实验室指标来评估手足口患儿病情严重程度和预后。聚类结果和变量聚类的相关系数矩阵见表B2-2-1和表B2-2-2。表B2-2-1聚类分析结果实验室指标4类6类WBC(109/L)35LDH(IU/L)22CK(U/L)11CK-MB(IU/L)11Mb(ng/L)22PCT(ng/ml)46CRP(mg/l)46NT-proBNP（pg/ml)24GLU(mmol/L)23LAC（mmol/L）23图B2-2-1使用平均联结（组间）的树状图29 表B2-2-2变量聚类的相关系数矩阵变量WBCLDHCKCKMBMbPCTCRPNT-proBNPGLULACWBC1.000.248.157.213.229-.013.017.246.368.331LDH.2481.000.292.438.508.123-.019.419.252.325CK.157.2921.000.826.219.038.005.279.169.303CKMB.213.438.8261.000.247.031-.012.255.203.295Mb.229.508.219.2471.000.059-.003.280.396.478PCT-.013.123.038.031.0591.000.810.101.008.060CRP.017-.019.005-.012-.003.8101.000.044.019.044NT-proBNP.246.419.279.255.280.101.0441.000.274.458GLU.368.252.169.203.396.008.019.2741.000.548LAC.331.325.303.295.478.060.044.458.5481.000B2.3各实验室指标对重症手足口病预后的诊断价值依据ROC曲线和专业知识来判断各实验室指标的最佳临界值，并通过ROC曲线面积（AUC）来判断其对重症患儿手足口病预后的诊断价值。WBC预测重症手足口病死亡的最佳临界点为16.5×109，ROC曲线下面积为0.868（95%CI：0.810~0.927）；LDH的最佳临界点为450IU/L，ROC曲线下面积为0.805（95%CI：0.738~0.871）；CK的最佳临界点为174U/L，ROC曲线下面积为0.814（95%CI：0.745~0.884）；CK-MB的最佳临界值为24IU/L，ROC曲线下面积为0.777（95%CI：0.697~0.857）；Mb的最佳临界点为90ng/L，ROC曲线下面积为0.825（95%CI：0.748~0.901）；PCT的最佳临界点为0.5ng/mL，ROC曲线下面积为0.778（95%CI：0.708~0.847）；CRP的最佳临界点为8.0mg/L，ROC曲线下面积为0.563（95%CI：0.480~0.647）；NT-proBNP的最佳临界点为1300pg/mL，ROC曲线下面积为0.898（95%CI：0.845~0.952）；GLU的最佳临界点为7.80mmoL/L，ROC曲线下面积为0.834（95%CI：0.749~0.919）；LAC的最佳临界点为3.20mmoL/L，ROC曲线下面积为0.856（95%CI：0.782~0.931）。各实验室指标的诊断重症手足口病预后的灵敏度（Sen）、特异度（Spe）、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）、阳性似然比（+LR）和阴性似然比（-LR）见表B2-3-1。依据聚类分析和ROC曲线下面积，选择NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb代表6类指标来判断重症手足口病预后的诊断价值。30 表B2-3-1各实验室指标分类界值的选定实验室指标临界值Sen(%)Spe(%)PPV(%)NPV(%)+LR(%)-LR(%)AUC95%CI下限95%CI上限WBC(109/L)16.560.8791.2124.7798.006.920.430.8680.8100.927LDH(IU/L)45036.9697.4240.4897.0114.330.650.8050.7380.871CK(U/L)17467.3985.8318.4598.224.760.380.8140.7450.884CK-MB(IU/L)2443.4892.3521.2891.175.680.610.7770.6970.857Mb(ng/L)9067.3991.2126.7298.337.670.360.8250.7480.901PCT(ng/mL)0.547.8388.7316.7997.274.240.590.7780.7080.847CRP(mg/L)8.021.7481.705.3595.641.190.960.5630.4800.647NT-proBNP(pg/mL)130080.4395.9748.6899.0419.960.200.8980.8450.952GLU(mmol/L)7.869.5789.6624.2498.416.730.340.8340.7490.919LAC(mmol/L)3.267.3993.9034.4498.3711.050.350.8560.7820.93131 B2.4各实验室指标对重症手足口病患儿病情及预后评估的意义B2.4.1重症手足口病不同分期各实验室指标水平的比较由表B2-4-1分别描述了866例重症手足口病患儿入院时不同分期NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb等实验室指标的水平。数据显示，各实验室指标的水平随着病情的增加均呈现逐渐增加的趋势，经统计学分析差异有意义（P<0.001）。表B2-4-1不同分期重症手足口病患儿各实验室指标水平的比较分期Ⅱ期(n=628)Ⅲ期(n=139)Ⅳ期(n=99)F值P值LgNT-proBNP(pg/mL)2.11±0.522.40±0.673.24±0.85144.25<0.001WBC(109/L)10.59±4.0211.04±3.7816.62±7.4167.21<0.001GLU(mmoL/L)5.74±1.796.19±1.4311.14±6.46169.25<0.001LAC(mmoL/L)1.56±0.992.01±1.434.30±3.5185.06<0.001LgCK(U/L)1.96±0.291.99±0.332.29±0.4823.16<0.001LgMb(ng/L)1.50±0.401.66±0.372.04±0.7192.65<0.001B2.4.2重症手足口病不同并发症各实验室指标水平的比较B2.4.2.1重症手足口病合并脑干脑炎患儿各实验室指标水平的比较本研究中866例重症手足口病患儿NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb分别为（855±158）pg/mL、（10.25±4.62）×109/L、（6.19±2.83）mmoL/L、（2.01±1.87）mmoL/L、（151.14±445.75）U/L和（68.38±205.85）ng/L。住院期间有512名患儿发生了脑干脑炎，分析发现合并脑干脑炎患儿NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb水平均高于未合并脑干脑炎患儿，经统计学分析差异有意义（P<0.001）。具体见表B2-4-2。B2-4-2重症手足口病合并脑干脑炎患儿各实验室检查指标水平的比较各实验室指标否(n=354)是(n=512)t值P值LgNT-proBNP(pg/mL)2.11±0.512.67±0.87-8.94<0.001WBC(109/L)10.69±4.0612.59±6.06-4.32<0.001GLU(mmoL/L)5.71±1.817.99±4.64-7.01<0.001LAC(mmoL/L)1.64±1.082.64±2.62-5.17<0.001LgCK(U/L)1.96±0.292.09±0.41-4.55<0.001LgMb(ng/L)1.50±0.391.76±0.57-6.09<0.00132 B2.4.2.2重症手足口病合并肺水肿各实验室指标水平的比较由表B2-4-3可知，住院期间有165例患儿发生了肺水肿的并发症，分析发现合并肺水肿患儿NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb水平均高于未合并肺水肿的患儿，经统计学分析差异有意义（P<0.001）。B2-4-3重症手足口病合并肺水肿患儿各实验室指标水平的比较各实验室指标否(n=701)是(n=165)t值P值LgNT-proBNP(pg/mL)2.14±0.543.18±0.87-11.03<0.001WBC(109/L)10.65±4.0115.76±7.32-6.41<0.001GLU(mmoL/L)5.79±1.7810.47±6.25-6.96<0.001LAC(mmoL/L)1.67±1.123.91±3.47-5.81<0.001LgCK(U/L)1.96±0.292.28±0.45-6.55<0.001LgMb(ng/L)1.51±0.402.01±0.68-6.6<0.001B2.4.2.3重症手足口病合并肺出血各实验室检查指标水平的比较由表B2-4-4可知，住院期间有81例患儿发生了肺出血的并发症，分析发现合并肺出血患儿NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb水平均高于未合并肺出血的患儿，经统计学分析差异有意义（P<0.001）。表B2-4-4重症手足口病合并肺出血患儿各实验室检查指标水平的比较各实验室指标否(n=785)是(n=81)t值P值LgNT-proBNP(pg/mL)2.16±0.563.44±0.77-12.38<0.001WBC(109/L)10.68±4.0818.06±7.08-7.72<0.001GLU(mmoL/L)5.83±1.8312.31±6.80-7.19<0.001LAC(mmoL/L)1.72±1.294.67±3.58-5.96<0.001LgCK(U/L)1.96±0.302.38±0.41-7.77<0.001LgMb(ng/L)1.51±0.402.22±0.65-8.17<0.001B2.4.2.4重症手足口病合并循环衰竭各实验室检查指标水平的比较由表B2-4-5可知，住院期间有110例患儿发生了循环衰竭的并发症，分析发现合并循环衰竭患儿NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb水平均高于未合并循环衰竭的患儿，经统计学分析差异有意义（P<0.001）。33 表B2-4-5重症手足口病合并循环衰竭患儿各实验室指标水平的比较各实验室指标否(n=756)是(n=110)t值P值LgNT-proBNP(pg/mL)2.15±0.563.03±0.88-9.31<0.001WBC(109/L)10.74±4.1614.77±6.97-5.37<0.001GLU(mmoL/L)5.83±1.989.98±5.87-6.64<0.001LAC(mmoL/L)1.67±1.243.88±3.21-6.21<0.001LgCK(U/L)1.97±0.302.19±0.46-4.39<0.001LgMb(ng/L)1.52±0.421.93±0.56-6.62<0.001B2.4.2.5不同结局重症手足口病患儿各实验室指标水平的比较由表B2-4-6可知，住院期间有56例患儿死亡，病死率为6.47%，死亡患儿中NT-proBNP、CK和Mb的中位数和四分卫间距分别为5230（IQR:1482.25~15205.25）pg/mL、245.74（IQR:140.00~511.15）U/L和146.84（IQR:50.10~574.35），而WBC、GLU和LAC的平均水平为（18.75±7.34）×109/L、（12.8±6.6）mmoL/L和（5.56±3.98）mmoL/L，经比较发现死亡患儿各实验室指标水平均高于存活患儿，差异有统计学意义（P<0.001）。表B2-4-6不同结局重症手足口病患儿各实验室指标水平的比较各实验室指标存活(n=810)死亡(n=56)t值P值LgNT-proBNP(pg/mL)2.16±0.573.57±0.70-13.49<0.001WBC(109/L)10.73±4.1118.75±7.34-7.36<0.001GLU(mmoL/L)5.88±2.0312.8±6.60-7.09<0.001LAC(mmoL/L)1.71±1.165.56±3.98-6.26<0.001LgCK(U/L)1.96±0.302.45±0.47-6.98<0.001LgMb(ng/L)1.52±0.412.26±0.69-7.15<0.001B2.5各种实验室指标对不同并发症及预后的分辨能力B2.5.1各实验室指标对重症手足口病合并脑干脑炎的分辨能力NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb分辨重症手足口病患儿在住院期间是否发生脑干脑炎的ROC曲线下面积和95%CI分别为0.675（0.623~0.726）、0.613（0.560~0.665）、0.668（0.619~0.718）、0.618（0.564~0.672）、0.579（0.526~0.632）和0.659（0.608~0.709），具体见图B2-5-1。这说明各实验室指标分辨手足口病合并脑干脑34 炎患儿的能力较差，但是NT-proBNP和GLU对手足口病合并脑干脑炎患儿的能力要高于其他实验室指标。图B2-5-1比较不同实验室指标分辨重症手足口病合并脑干脑炎患儿的ROC曲线B2.5.2各实验室指标对重症手足口病合并肺水肿的分辨能力NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb分辨手足口病患儿在住院期间是否发生肺水肿的ROC曲线下面积和95%CI分别为0.811（0.750~0.871）、0.750（0.683~0.818）、0.771（0.706~0.836）、0.723（0.648~0.798）、0.721（0.656~0.785）和0.719（0.646~0.785），具体见图B2-5-2。这说明各实验室指标能较准确的分辨手足口病合并肺水肿患儿，但是NT-proBNP对手足口病合并肺水肿患儿的能力要高于其他实验室指标。35 图B2-5-2比较不同实验室指标分辨手足口病合并肺水肿患儿的ROC曲线B2.5.3各种实验室指标对手足口病合并肺出血的分辨能力NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb分辨手足口病患儿在住院期间是否发生肺出血的ROC曲线下面积和95%CI分别为0.874（0.821~0.935）、0.827（0.762~0.891）、0.839（0.771~0.908）、0.801（0.721~0.881）、0.777（0.709~0.845）和0.808（0.737~0.879），具体见图B2-5-3。这说明各实验室指标能准确的分辨手足口病合并肺出血患儿，但是NT-proBNP对手足口病合并肺出血患儿的能力较准确。36 图B2-5-3比较不同实验室指标分辨手足口病合并肺出血患儿的ROC曲线B2.5.4各种实验室指标对手足口病合并循环衰竭的分辨能力NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb分辨手足口病患儿在住院期间是否发生循环衰竭的ROC曲线下面积和95%CI分别为0.776（0.703~0.930）、0.714（0.646~0.781）、0.767（0.704~0.829）、0.744（0.677~0.812）、0.641（0.570~0.713）和0.718（0.655~0.781），具体见图B2-5-4。这说明各实验室指标能较准确的分辨手足口病合并循环衰竭患儿，但是CK对手足口病合并肺出血患儿的能力较差。37 图B2-5-4比较不同实验室指标分辨手足口病合并循环衰竭患儿的ROC曲线B2.5.5各种实验室指标对手足口病患儿死亡的分辨能力NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb分辨手足口病患儿在住院期间是否发生死亡的ROC曲线下面积和95%CI分别为0.897（0.842~0.951）、0.865（0.806~0.925）、0.855（0.781~0.929）、0.829（0.743~0.916）、0.811（0.740~0.882）和0.807（0.723~0.891），具体见图B2-5-5。这说明各实验室指标均能准确的分辨手足口病死亡患儿。38 图B2-5-4比较不同实验室检查指标分辨手足口病死亡患儿的ROC曲线B2.6比较实验室指标不同水平患儿的生存曲线采用ROC曲线和专业知识来选择各实验室指标的最佳临界值，依据最佳临界点将各实验室指标转换为分类资料。对各生化检查指标不同水平做Kaplan–Meier生存曲线可知，NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb较低水平患儿30d内的死亡比例分别为1.96%、3.16%、2.91%、4.76%、3.00%和2.70%，显著低于较高水平患儿41.41%、30.19%、24.14%、18.35%、20.96%和22.84%（P<0.001）。具体见图B2-6-1至图B2-6-6。39 图B2-6-1比较不同NT-proBNP水平重症手足口病患儿的生存曲线图B2-6-2比较不同WBC水平重症手足口病患儿的生存曲线40 图B2-6-3比较不同GLU水平重症手足口病患儿的生存曲线图B2-6-4比较不同LAC水平重症手足口病患儿的生存曲线41 图B2-6-5比较不同CK水平重症手足口病患儿的生存曲线图B2-6-6比较不同Mb水平重症手足口病患儿的生存曲线42 3.讨论手足口病是一种常见的儿童传染性疾病，脑干脑炎、神经源性肺水肿、肺出血、循环衰竭是手足口病的常见并发症，而且手足口病可以在短时间内由轻症型进展为重症型，如果没有及时采取干预措施，可能会进一步发展为休克和心肺功能衰竭，甚至死亡。对于临床医生而言，如何通过临床表现和实验室指标来早期识别重症病例显得尤其重要，但是临床表现没有客观统一的标准，并且不同工作年限的医生判断会存在较大误差。因此，本研究通过聚类分析筛选了6项与手足口病严重程度有密切关系的实验室指标来预测手足口病患儿合并不同并发症。B3.1CK、CK-MB、LDH和Mb心肌损伤指标对重症手足口病并发症及预后的预测作用早期有文献报道手足口病可引起心肌损害，还有一定比例患儿甚至可能并发暴发性心肌炎，至于其损伤机制尚不清楚，较多研究认为肠道病毒感染可以引起严重的全身炎症反应，这种反应可产生大量心脏毒性介质，从而导致心肌损伤。临床上通过检查CK、CK-MB、LDH、肌钙蛋白（cTnⅠ）和Mb等生物标志来判断心肌损伤。本研究通过聚类分析发现CK和CK-MB归为一类，LDH和Mb归为一类，这说明它们之间存在明显的相关性。CK是二聚体酶，有线粒体同工酶、CK-MM（肌肉型）、CK-BB（脑型）、CK-MB（心脏型）四种形式[64]，CK-MM主要分布于骨骼肌、CK-BB主要分布脑组织、CK-MB主要分布于心脏。CK-MB在正常血清中含量极低，曾在心肌损伤的早期能迅速达到最高点，被认为是诊断心肌损伤的“金标准”[65]，但是CK-MB持续窗口期仅为3天，且易受到骨骼肌疾病及损伤的影响[66]。因此，如果持续监测CK-MB水平有利于早期发现手足口病患儿发生心肌损伤，但是对手足口病患儿实施持续监测在临床工作中操作起来困难，且患儿和家长的配合性差。而血清中CK水平为以上4种同工酶含量的总和，退而求其次选择入院24h内CK水平来预测手足口病患儿的并发症和预后。本研究通过ROC曲线来预测手足口病的死亡发现，CKROC曲线下面积大于CK-MB，这说明CK水平对手足口病患儿死亡的预测能力更好。乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶在人体组织中广泛存在，心肌受损后LDH上升速度缓慢且半衰期长；本研究发现LDH升高对诊断手足口病患儿死亡的特异度高达97.42%，但是灵敏度仅36.96%。因此，不适合用于手足口病预后的早期预测指标。另外，本研究通过ROC曲线来预测手足口病的死亡发现，MbROC曲线下面积大于LDH，因此推测Mb对手足口病患儿死亡的预测能力更好。Mb和cTn均为心肌特异性蛋白，Mb是由154个氨基酸组成的单个多肽链的低分子氧合血红蛋白，主要分布在骨骼肌和心肌细胞中，正常人血中含量很低，心肌细胞损伤后Mb可迅速释放入血，1~2h即可升高，比CK-MB释放早3~6h，6~43 9h达到最高峰，24~36h恢复到正常水平[67]。Mb可以作为病毒性心肌炎早期诊断敏感性较高的生物标志物之一，但是其特异性较低[68]。本研究发现利用Mb预测手足口病死亡的ROC曲线下面积大于LDH，而且还发现不同并发症患儿CK和Mb的水平明显高于未发生并发症患儿。综上所述，CK和Mb预测手足口病患儿并发脑干脑炎、肺水肿、肺出血、循环衰竭和死亡的能力较强。B3.2WBC、CRP和PCT炎症指标对重症手足口病并发症及预后的预测作用CRP是肝脏合成的一种全身性炎症反应急性期的非特异性标志物，其半衰期为5~7h，对机体炎症反应和组织损伤有较高的敏感性。本研究发现CRP预测重症手足口病死亡的ROC曲线下面积为0.563（95%CI:0.480~0.647），灵敏度较低（21.74%），特异度较高（81.70%），因此不适合用来早期预测手足口病的预后和对重症手足口病死亡风险的评估。吴雯晶等研究发现手足口病患儿CRP水平为对照组的5.7倍，而且EV-A71感染患儿CRP水平要高于CV-A16感染患儿[28]。刘翠等研究发现与正常患儿比较手足口病患儿的hs-CRP及WBC均明显升高，但是hs-CRP较WBC能更加敏感地判断手足口病患儿不良预后[69]。HanFX等[70]研究发现重症手足口病hs-CRP的水平明显高于轻症组患儿，而且该指标对重症手足病预测的灵敏度和特异度均不高。PCT是降钙素的前体，在甲状腺滤泡旁细胞内合成的，当发生严重感染时，PCT水平与感染严重程度呈正相关，具有早期、特异、敏感的特性，可以用于早期评价感染严重程度和疗效及预后[71]。SuiM等[72]研究表明重症手足口病患儿的WBC和PCT水平均高于轻症型患儿。段发强等[73]研究显示手足口病患儿PCT、CRP、WBC、NEUT、Ly%、IgM水平均高于健康对照组。本研究发现PCT预测手足口病死亡的ROC曲线下面积为0.778（95%CI:0.708~0.847），灵敏度较低（47.83%），特异度较高（88.73%），这说明PCT可以评估手足口病患儿病情严重程度，但是不适合作早期预测指标。WBC是手足口病的一种敏感而非特异性诊断指标，本研究发现WBC预测手足口病患儿死亡的ROC曲线下面积为0.868（95%CI：0.810~0.927），灵敏度为60.87%，特异度为91.21%，在炎症指标中ROC曲线下面积和正确指数WBC>PCT>CRP，而且通过聚类分析将这三类指标归为一类，因此本研究选择WBC代表其他炎症指标对手足口病的预后进行评估。Meta分析表明高血糖和白细胞数目增多会增加手足口病患儿的严重程度；白细胞增高的发生率在合并自主神级系统调节异常（ANS）或者肺水肿患儿和合并中枢神经系统症状的患儿中不存在差别；对于不同病原体引起的手足口病，EV-A71感染患儿的白细胞计数水平低于CV-A16感染的患儿[74]。LinTY等报道15例手足口病血糖和白细胞平均水平为7.66mmoL/L和11.72×109/L，经过治疗其中9名患儿发生后遗症或者死44 亡，死亡患儿的血糖和白细胞水平分别13.84mmoL/L和16.36×109/L。ChangLY等[75]分析了手足口病死亡患儿的白细胞和血糖动态监测发现白细胞由入院的11.6×109/L增加到40.6×109/L，血糖由14.1mmoL/L增加到42.2mmoL/L。在本研究中，白细胞水平随着疾病严重程度而增加，有并发症或者死亡患儿的白细胞水平明显高于无并发症或者存活患儿。将白细胞水平以16.5×109/L分为二类，两组患儿30d生存率存在显著差异。这说明白细胞不仅可以评价手足口病的严重程度，而且可以对手足口病的不良预后起到早期预警作用，有利于临床医生及时采取或者改变治疗策略，减少并发症，提高存活率。B3.3NT-ProBNP对重症手足口病不同并发症及预后的预测作用重症手足口病进展非常快，特别是一些伴有中枢神经系统表现，肺水肿，肺出血和神经系统症状的重症患儿，可以在短时间内发生休克[18]。临床中发现并发循环系统衰竭的患儿早期有急性心力衰竭的表现，特别是一些由EV-A71感染引起的手足口病，另外通过超声心动图也会发现急性心脏运动障碍、低射血分数和节段性左心室运动等异常表现[30,76]。研究显示发生循环衰竭手足口病患儿的死亡风险要显著高于未发生循环衰竭的患儿。因此，急性心力衰竭已经被认为是手足口病快速恶化至死亡的主要原因。BNP和NT-ProBNP是由心肌细胞分泌pro-BNP（脑钠肽前体）入血后裂解而来的，当心室扩张、压力负荷过大时，心室分泌的脑钠肽原就会增加。有研究证实BNP和NT-ProBNP可以反映一段时期内患儿心血管系统的状态，同时这两者的水平也可以反映由心脏容积或压力过大引起的心室壁压力增加[77]。国内外诸多研究发现NT-ProBNP水平与肺动脉高压、川崎病和充血性心力衰竭等儿童疾病存在一定联系[78-80]。在手足口病中研究也发现NT-ProBNP>550pg/mL或者BNP>100pg/mL可以用来预判其出现左心室功能障碍或者心力衰竭等并发症[60,62]。本研究发现发生并发症患儿的NT-ProBNP水平明显高于未发生并发症的患儿，国内有研究发现不同分期或者不同并发症患儿的BNP和NT-ProBNP水平均存在差异，这说明BNP和NT-ProBNP水平可以反映手足口病患儿在不同阶段的心脏功能情况[60,81]。重症手足口病可以快速进展为心衰，但是呼吸困难、乏力和水肿、心慌和发绀等表现对心衰诊断的灵敏度低[30,40]。而NT-ProBNP水平较BNP水平更加稳定，能够更加精确地反应一段时期内患者心血管状态的指标，因此NT-ProBNP水平可以帮助临床医生早期诊断心力衰竭或者急性呼吸窘迫综合征，也可以用来评估心力衰竭患儿的预后[82]。手足口病患儿发生脑干脑炎后导致交感神经过度兴奋，释放大量的儿茶酚胺类物质，增加心肌负荷，然后心肌负荷能引起神经源性肺水肿、肺出血和循环衰竭，最终导致死亡[83]。正是因为这种心肌负荷的增加导致心肌细胞受到牵拉而分泌NT-ProBNP的量增加[84,85]。因此，NT-ProBNP水平可以反映手足口病患儿的心45 血管系统的状态，能够帮助临床医生分辨该患儿是否会进一步恶化发展为肺水肿、肺出血，甚至循环衰竭。本研究发现NT-proBNP预测手足口病并发脑干脑炎、肺水肿、肺出血、循环衰竭和死亡的ROC曲线下面积分别为0.675、0.811、0.874、0.776和0.897，NT-proBNP>1300pg/mL患儿的死亡风险明显高于NT-proBNP<1300pg/mL的患儿，以1300pg/mL作为临界点，预测患儿死亡的灵敏度和特异度分别为80.43%和95.97%，这说明NT-proBNP能准确预测手足口病患儿发生肺水肿、肺出血、循环衰竭和死亡。国内有研究表明诊断危重患儿发生心力衰竭的最佳临界点为NT-proBNP>500pg/mL[86]。KocharianA等[87]研究证实患儿发生心脏收缩或者舒张功能不全的最佳临界点分别为336.5pg/mL和178pg/mL。LuHL等[88]研究证实在急性期川崎病患儿中诊断其发生冠状动脉病变的最佳临界点为NT-proBNP>950pg/mL，该指标的灵敏度和特异度分别为88.10%和89.00%。B3.4血糖对重症手足口病并发症及预后的预测作用诸多研究证实重症患儿在住院期间血糖明显升高提示患儿预后不良[74,89]。重症患儿在应激状态下，由于机体分泌的胰高血糖素、生长激素、皮质醇和儿茶酚胺等升血糖激素分泌增加，而机体同时也会出现“胰岛素抵抗”，从而导致患儿出现应激性高血糖。应激性高血糖是指患者在无糖尿病的情况下由于机体应激反应增强而出现一种短期的反应性高血糖。血糖升高的目的是为心、脑等重要脏器供能，但是持续血糖升高会造成血浆渗透压升高、抗感染能力下降，还可以导致神经细胞功能异常、血管内皮受损，进而造成患儿出现意识障碍、持续高热、抽搐等神经系统症状。诸多研究证实持续性高血糖的发生提示手足口病应激反应越强烈，病情越严重，预后不良[27,74,90]。对于手足口病发生血糖升高的机制尚不清楚。一项对400例手足口病患儿的研究发现普通病例组、重症病例组和危重病例组入院时的空腹血糖分别为（5.68±1.52）mmoL/L、（7.86±1.81）mmoL/L和（17.49±3.82）mmoL/L，这说明随着患儿病情的加重，血糖呈现上升趋势[91]。但是也有研究证实轻症手足口病患儿血糖水平与正常儿童没有差别[19]。本研究发现入院时Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期手足口病患儿的血糖水平分别为（5.74±1.79）mmoL/L、（6.19±1.43）mmoL/L和（11.14±6.46）mmoL/L，而且有并发症患儿的血糖水平高于没有并发症患儿，这说明血糖水平可以反映重症手足口病的严重程度。有研究发现轻症型手足口病如果出现血糖快速增高，那2~4小时以内可能进展为重症型手足口病[92]。这说明血糖的升高可以预测手足口病进展为重症型，而且可以让临床医生有足够的时间采取有效的干预措施来预防疾病进一步加重。一项Meta分析表明高血糖和白细胞数目增多会增加手足口病患儿的严重程度；血细胞增高的发生率在合并自主神级系统调节异常（ANS）或者肺水肿患46 儿和合并中枢神经系统症状的患儿中不存在差别；在正常儿童和轻症手足口病患儿中血糖水平不存在差异；对于不同病原体引起的手足口病，EV-A71感染患儿的白细胞计数水平低于CV-A16感染的患儿[74]。但是SongC等[19]证实年龄、体温、意识紊乱和血糖水平不是重症手足口病患儿出现心肺功能衰竭的危险因素，而呕吐、循坏障碍、EV-A71感染、呼吸节律不齐和BNP水平升高为患儿出现心肺功能衰竭的危险因素。本研究发现血糖分辨手足口病患儿死亡的最佳临界点为7.80mmol/L，ROC曲线下面积为0.834（95%CI：0.749~0.919），灵敏度和特异度分别为69.75%和89.66%，通过生存曲线分析发现GLU>7.8mmol/L的患儿死亡风险明显高于GLU≤7.8mmol/L的患儿。同样研究发现血糖≤7.8mmol/L重症患儿的生存率是血糖>11.1mmol/L患儿的5.52倍[93]。LeeCC等[27]研究证实高血糖症预测重症手足口病出现心肺功能衰竭、住院期间发生死亡和入院3天内发生死亡的ROC曲线下面积分别为0.77、0.74和0.79。这说明血糖不仅可以用来评估手足口病患儿病情的严重程度，而且可以预测手足口病的预后。B3.5乳酸对重症手足口病并发症及预后的预测作用乳酸是体内细胞对葡萄糖无氧酵解的正常产物，正常情况下产量较少，危重患儿由于体内组织和器官出血低灌注和氧合障碍导致细胞缺氧，从而血液中出现乳酸堆积，严重可引起酸中毒。高乳酸血症可以严重影响内环境的稳定，对心脏功能和机体氧代谢有不利影响，加重组织缺氧。手足口病情进展可引起炎症因子大量释放、儿茶酚胺风暴，导致微循环障碍的发生，使组织氧利用障碍，引起机体葡萄糖无氧代谢增加，继而血乳酸水平显著增高。本研究发现不同分期或者不同并发症患儿LAC水平存在差异，LAC分辨手足口病患儿死亡的最佳临界点为3.20mmol/L，ROC曲线下面积为0.856（95%CI：0.845~0.952），灵敏度和特异度分别为67.39%和93.90%，通过生存曲线分析发现LAC>3.20mmol/L的患儿死亡风险明显高于GLU≤3.20mmol/L的患儿。颜海鹏等研究发现乳酸水平与脓毒症严重程度呈正相关，血乳酸2.25mmol/L对脓毒症休克有较高的诊断价值[94]。ZhengGH等[95]对179例重症手足口病临床资料分析发现死亡患儿（6.4±4.0mmoL/L）的乳酸水平明显高于存活患儿（2.9±2.3mmoL/L），并且乳酸为重症手足口病死亡的独立危险因素。因此，血乳酸水平不仅可以评估感染及休克的严重程度，而且可以判断病情的严重程度、病情的发展和预后[96,97]。本研究收集了最近5年866例重症手足口病患儿，样本量较大，因此对于各实验室指标预测脑干脑炎、肺水肿、肺出血、循环衰竭和死亡的能力强，准确性高，可以帮助临床医生及时、快速、准确的识别重症手足口病发生严重并发症或者死亡的风险，以便及时调整治疗方案降低病死率。其次，本研究采用单个实验47 室指标进行并发症或死亡的预测，避免采用多个皮疹、惊跳、嗜睡、四肢无力等无客观评判标准的临床表现来预测预后，简单易操作，实用性较强。本研究还存在一定的局限性。第一，重症患儿均来自湖南省儿童医院，其并发症的发生和死亡除了与疾病的进展有关，还与医疗救治条件相关，本研究的结果在其他医院重症病例中的推广与应用会受到一定限制。第二，本次研究的纳入的重症手足口病在入院时分期和严重程度不一致，可能影响实验室指标对其严重并发症和预后的早期预警作用，需要进一步通过前瞻性多中心大样本研究分析各实验室指标预测手足口病预后的有效性和准确性。48 4.结论1、通过对10项生化指标进行聚类分析结果显示CK和CK-MB为一类，LDH和Mb为一类，WBC、PCT和CRP为一类，LAC、GLU和NT-proBNP各为一类，进一步结合ROC曲线下面积发现NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb等6类指标可以预测重症手足口病的预后。2、NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb在不同分期重症手足口病患儿中存在差异，病情越重以上6项实验室指标越高。3、研究表明有并发症（脑干脑炎、肺水肿、肺出血和循环衰竭）或者死亡患儿的NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb水平均高于没有并发症或者存活患儿。4、6项实验室指标分辨手足口病合并脑干脑炎患儿的能力均较差，但是能较准确的分辨手足口病合并肺水肿/肺出血/循环衰竭的患儿，而NT-proBNP对手足口病合并并发症或者死亡的能力要高于其他生化检查指标。5、通过ROC曲线找到6项生化指标的最佳临界点，NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb较低水平患儿30d内的死亡比例明显低于高水平患儿。49 第三部分重症手足口病死亡风险评分系统的构建与验证前言重症手足口病是指合并有脑膜炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿、肺出血、循环衰竭等中枢神经系统症状的手足口病，其病死率较高[98]。2008~2015年我国感染了手足口病的患儿达130万，其中3322名婴幼儿发生死亡[3]。近5年手足口病的发病人数和发病率呈现显著增加的趋势，相应地，重症手足口病患儿的人数和死亡人数也呈现上升趋势[20,99-100]。手足口病具有起病急、进展快的特点，重症病例可以在起病24~48h内发生死亡，这使得医生很难及时准确地预判手足口病的预后[19]。因此，利用简单可靠的评分系统将高死亡风险的重症手足口病患儿准确及时的分辨出来是临床工作中最迫切需要解决的问题。目前国内外常用于评价重症患儿病情严重程度和死亡风险的评分系统包括PCIS、PRISM、小儿死亡指数评分（Paediatricindexofmortality，PIM）和儿童器官功能障碍评分（PediatricLogisticOrganDysfunction，PELOD）等[57,101-103]，且有研究证实PCIS和PRISM评分系统评价我国重症患儿严重程度和死亡风险是准确可信的[104]。同样，亦有研究证实PCIS评分和PRISM评分能预测重症手足口病发生脑干脑炎、肺水肿、肺出血、循环衰竭和死亡，但是这些评分系统需要纳入的生理参数多、计算公式复杂、且不能及时有效给出评价结果等缺点[36,37]。另外，同样有诸多研究建立了有关手足口病发生脑干脑炎、肺出血和循环衰竭的评分系统[19,31]。例如：SongC等[19]建立了重症手足口病患儿发生心肺衰竭的风险模型，该模型包括呕吐、循环障碍、EV-A71感染、呼吸节律紊乱和BNP水平升高5个指标。韩国作者KimSJ等[26]建立了手足口病神经系统并发症的风险模型，该模型不仅包括发热超过4天、最高体温超过39℃、呕吐、头痛和神经系统症状等临床表现，还包括血糖>100mg/dL和EV-A71感染等实验室指标。然而，这些简化版的评分系统同样存在缺陷。首先，这些评分系统除了包含少量客观的实验室指标以外，还包含了嗜睡、惊跳和循环功能障碍等临床表现。由于临床症状缺乏客观评价标准，不同年资临床医生的判断会存在难以避免的偏差，最终影响评价的准确性，阻碍了这些评分系统的推广与应用。其次，这些评分系统包含的指标没有明确的赋值，不能准确计算重症手足口病患儿的死亡概率。最后，这些评分系统建立后并没有进行严格的内外部人群验证。基于以上研究现状，本研究拟通过Logistic回归模型基于多个客观的实验室检查指标来建立一个科学合理的重症手足口病死亡风险评分系统（MRSHFMD），采用ROC曲线和Hosmer-Lemeshow拟合优度检验来验证该评分系统的准确度和50 有效性。除此之外，我们还进一步将MRSHFMD评分系统与国内外其他重症患儿严重程度的评分体系（PCIS和PRISM）进行比较，分析各评分系统的优缺点，探讨本评分系统的准确性和可靠性，以期帮助临床医生对重症手足口病患儿病情进展和并发症的发生风险进行合理评估与预测，采取及时有效的干预措施，从而达到减少并发症发生风险和降低其病死率的目的。51 1.材料与方法C1.1研究对象以2013年1月1日至2017年12月31日收治的7203例手足口病患儿中的重症患儿作为研究对象，共899例。排除合并其他病毒、细菌和（或）真菌感染者18例（2.00%）、合并先天性心脏病11例（1.22%）、原发性肾病综合征及严重基础性疾病或者严重免疫缺陷的患儿4例（0.44%），本研究最终纳入866例重症手足口病患儿。排除的33例（3.29%）患儿中21例患儿来自建模组，12例患儿来自验证组，本研究根据入院号的单双数随机分为建模组和验证组，其中建模组452例患儿，验证组414例患儿。为了进一步评价重症手足口病死亡风险评分（MRSHFMD）的优缺点，验证组中414例重症手足口病患儿均按照PCIS评分和PRISM评分对其病情严重程度进行评价。所有患儿临床信息的收集均获得其监护人的知情同意并签订《知情同意书》，并获得伦理委员会的批准（IRBNo：HCHLL-2014004）。具体技术路线图见图C1-1-1。C1.2研究方法C1.2.1NT-proBNP检测方法:同B1.2.1C1.2.2血常规、肝肾功能、PCT、CRP和血气分析检测方法同B1.2.2C1.2.3EV-A71和CV-A16病毒检测：方法同A1.3.1：同A1.3.1C1.2.4小儿危重病例评分（PCIS）PCIS评分包括心率（HR）、收缩压（SBP）、呼吸频率（RR）、动脉氧分压（PaO2）、酸碱度（pH值）、钠离子（Na+）、钾离子（K+）、肌酐（Cr）或尿素氮（BUN）、血红蛋白（Hb）和胃肠系统等10项指标。每项指标根据实际值赋予4、6和10分3个等级，然后再计算每个患儿的总得分，分值越小说明患儿病情越重，分值越大说明患儿病情越轻[33]。C1.2.5儿童死亡风险评分（PRISM）PRISM评分包括收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、氧合指数（PaO2/FiO2）、动脉氧分压（PaO2）、瞳孔对光反射、格拉斯哥昏迷评分（glasgowcomascore，GCS）、总胆红素（TBil）、血糖（GLU）、凝血酶原时间/凝血活酶时间（PT/PTT）、碳酸氢盐（HCO-）、血钾（K+）、血钙（Ca2+）等。3记录患儿入院24h内各项生理参数的最差值，每项参数根据最差值分别赋予1~10分，然后再计算每个患儿的总得分，分值越高说明患儿的病情越重，死亡风险越大[34,35]。52 C1.3资料收集内容患儿基本信息、临床表现、生命体征、实验室指标和并发症及结局等信息通过查阅住院病历获取。基本资料包括年龄、性别、入院分期、住院时间、住ICU天数；临床表现如是否出现发热、热程、睡眠障碍、抽搐、惊跳和胃肠系统。生命体征包括SBP、DBP、HR、RR、PaO2/FiO2、PaO2、瞳孔对光反射、GCS；实验室指标包括pH值、Na+、K+、HCO-3、Cr、BUN、Hb、TBil、PT/PTT、WBC、LDH、CK、CK-MB、Mb、PCT、CRP、NT-proBNP、GLU和LAC；临床结局包括：住院期间出现的并发症（脑干脑炎、肺水肿、肺出血和循环衰竭）和临床结局（存活或死亡）。并发症的相关定义同A1.2。C1.4资料收集质量控制：同B1.42013~2017年7203例手足口病患儿重症手足口病899例病例资料完整866例依据住院号随机分组ROC曲线ROC曲线H-L检验建模组452例验证组414例H-L检验BootstrapBootstrap验证组414例PCIS评分PRISM评分MRSHFMD评分系统图C1-1-1技术路线图53 C1.5统计学方法采用Epidata3.2进行数据的录入，采用SPSS18.0对数据进行核查、整理与分析。对于符合正态分布的计量资料（WBC、GLU、LAC、CK-MB）采用均数和标准差（）表示，对于不符合正态分布的计量资料（NT-proBNP、Mb、CK、PCT、CRP和LDH）通过对数转换为正态分布资料，采用均数和标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验。对于计数资料（性别、不同年龄组、病毒类型、分期和并发症）在不同结局患儿间比较采χ2检验。对于各实验室指标按照（第二部分研究，见表B2-3-1）最佳临界点转化为分类资料，采用单因素Logistic回归分析重症手足口病患儿死亡的危险因素。对于单因素有意义的变量，按照纳入标准α=0.05，剔除标准为β=0.10，进一步进行多因素Logistic回归分析。以Logistic回归分析模型中最小回归系数β为除数，其他β值为被除数，相除后取整得到各变量对应的分值，建立MRSHFMD评分系统。风险预测模型的一致性评价采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验[105]。P<0.05，表明模型的预测值与观测值存在显著差异；如P>0.05，表明在可接受的水平上模型的估计拟合了数据。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评估该评分工具计算出的预期死亡率和实际死亡率是否拟合。死亡评分模型区分重症手足口病患儿死亡的能力通过受试者工作特征曲线（ROC）下面积反应，ROC曲线下面积越大说明该模型的区分能力越强[106]。准确度评价采用ROC曲线，选择最佳临界点，计算灵敏度（Sen）、特异度（Spe）、约登指数（YoudenIndex）、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）、阳性似然比（+LR）和阴性似然比（-LR）。采用U检验来比较建模组中原始模型和简化模型的AUC。ROC曲线下面积（AUC）在0.5~0.7是该评分系统分辨患儿预后的准确性较低，AUC在0.7~0.9认为该评分系统分辨患儿预后的准确性较好，AUC≥0.9认为该指标分辨患儿预后的准确性较高。MRSHFMD评分系统的内部人群验证采用非参数Bootstrap方法进行验证。在验证人群中，将建模组中已建立的实验室指标纳入到新的Logistic回归模型，计算各指标的OR值和95%CI，并通过Hosmer-Lemeshow拟合优度检验和ROC曲线来评价模型的拟合性和分辨力。依据建模组中MRSHFMD评分系统的最佳临界点，将建模组和验证组中的研究对象分为高风险人群和低风险人群，采用χ2检验比较不同人群中死亡患儿的比例。采用U检验来比较建模组和验证组的ROC曲线下面积。与国内外评价危重患儿严重程度的评分体系进行比较，分别计算PCIS评分和PRISM评分分辨重症手足口病死亡的ROC曲线下面积和95%CI，采用U检验来比较MRSHFMD评分系统与国内外评分系统的ROC曲线下面积，同时采用Spearman相关性分析国内外评分体系与MRSHFMD评分系统的相关性。54 2.结果C2.1建模组和验证组患儿一般情况的比较本研究中共纳入866例重症手足口病患儿，其中男童556例，女童310例，男女比例为1.79:1；年龄中位数和四分位间距分别为21个月（IQR:15~31个月）；年龄≤3岁的患儿721例，占83.26%，年龄>3岁的患儿145例，占16.74%；342例手足口病患儿检查发现EV-A71病毒；依据入院时手足口病分期发现Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期分别为628例（72.52%）、139例（16.05%）和99（11.43%）。866例重症手足口病患儿中有56例在住院期间死亡，病死率为6.47%。重症手足口病患儿总住院时间平均为（9.30±6.03）d，ICU住院天数平均为（7.99±5.85）d；根据住院号将866例重症手足口病患儿分为建模组452例（单号）和验证组414例（双号），两组患儿的一般特征比较见表C2-1-1。分析结果显示两组患儿的一般人口学特征具有较好的可比性（P>0.05）。表C2-1-1建模组和验证组重症手足口病患儿的一般特征的比较变量建模组(n=452)验证组(n=414)t/χ2P年龄分组(岁)≤3n(%)380(84.07)341(82.37)0.450.50>3n(%)72(15.93)73(17.63)性别男n(%)296(65.49)260(62.80)0.680.41女n(%)156(34.51)154(37.20)病毒类型EV-A71类型n(%)177(39.16)165(39.86)0.040.83非EV-A71类型n(%)275(60.84)249(60.14)分期Ⅱ期n(%)331(73.23)297(71.74)Ⅲ期n(%)69(15.27)70(16.91)0.430.81Ⅳ期n(%)52(11.50)47(11.35)并发症脑干脑炎n(%)255(56.42)257(62.08)2.870.09肺水肿n(%)86(19.03)79(19.08)0.0040.98肺出血n(%)43(9.53)38(9.18)0.0320.86循环衰竭n(%)58(12.83)52(12.56)0.0140.91总住院天数9.01±4.869.61±7.09-1.450.15住ICU天数7.71±4.358.29±7.12-1.440.1555 结局存活n(%)424(93.81)386(93.24)0.120.73死亡n(%)28(6.19)28(6.76)C2.2建模组不同预后患儿各实验室指标（定量）的比较由表C2-2-1可知28例重症手足口病死亡患儿Lg（NT-proBNP）水平为（3.49±0.77），存活患儿为（2.30±0.61），差异有统计学意义（t=-7.81，P<0.001）；死亡患儿中WBC水平为（16.12±6.89）×109/L，明显高于存活患儿（10.49±4.13）×109/L，差异有统计学意义（t=-4.27，P<0.001）；死亡患儿中GLU水平为（11.23±6.21）mmol/L，明显高于存活患儿（6.14±2.06）mmol/L，差异有统计学意义（t=-4.32，P<0.001）；死亡患儿LAC水平为（2.53±2.33）mmol/L，明显高于死亡患儿（1.58±1.22）mmol/L，差异有统计学意义（t=-2.10，P=0.045）；死亡患儿LDH、CK、CK-MB、Mb、PCT的水平明显高于存活患儿，差异有统计学意义（P<0.001）。表C2-2-1建模组存活患儿和死亡患儿各实验室指标的比较实验室指标存活组(n=424)死亡组(n=28)t值P值LgLDH(IU/L)2.43±0.142.61±0.21-4.20<0.001LgCK(U/L)1.96±0.312.35±0.42-4.69<0.001CK-MB(IU/L)14.04±8.5125.91±18.52-3.370.002LgMb(ng/L)1.52±0.502.00±0.73-3.410.002LgPCT(ng/mL)-0.81±0.67-0.21±0.75-4.48<0.001GLU(mmol/L)6.14±2.0611.23±6.21-4.32<0.001WBC(109/L)10.49±4.1316.12±6.89-4.27<0.001LAC(mmol/L)1.58±1.222.53±2.33-2.100.045LgNT-proBNP(pg/mL)2.30±0.613.49±0.77-7.81<0.001C2.3各实验室指标与重症手足口病患儿预后关系的单因素分析由表C2-3-1显示，将NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK、CK-MB、Mb、LDH和PCT9项实验室指标进行分类资料的转换，结果显示9项生化检查指标均为重症手足口病死亡的危险因素（P<0.001）。单因素分析发现：LDH（OR=13.30，95%CI:5.34~33.13），CK（OR=7.64，95%CI:3.45~16.92），CK-MB（OR=7.57，95%CI:3.20~17.88），Mb（OR=5.33，95%CI:2.43~11.69），PCT（OR=3.84，95%CI:1.76~8.41），GLU（OR=11.36，95%CI:5.00~25.82），WBC（OR=12.44，95%CI:5.49~28.16），LAC（OR=2.54，95%CI:0.98~6.64），56 1300pg/mL≤NT-proBNP≤10000pg/mL（OR=16.33，95%CI:5.94~44.92）和NT-proBNP>10000pg/mL（OR=54.44，95%CI:17.40~170.34）为重症手足口病患儿死亡的危险因素，具体见表C2-4-1。表C2-3-1重症手足口病患儿死亡危险因素的单因素分析结果实验室指标范围存活组n(%）死亡组n(%）2χ值P值≤174361(96.78）12(3.22）CK(U/L)32.56<0.001>17463(79.75）16(20.25）≤24395(95.64）18(4.36）CK-MB(IU/L)27.78<0.001>2429(74.36）10(25.64）≤450407(95.76）18(4.24）LDH(IU/L)47.01<0.001>45017(62.96）10(37.04）≤90357(96.23）14(3.77）Mb(ng/L)20.88<0.001>9067(82.72）14(17.28）≤0.5346(95.84）15(4.16）PCT(ng/mL)12.84<0.001>0.548(85.71）13(14.29）≤1300392(97.76）9(2.24）NT-proBNP1300~1000024(72.73）9(27.27）11.47<0.001(pg/mL)>100008(44.44）10(55.56）≤7.8366(97.34）10(2.66）Glu(mmoL/L)48.09<0.001>7.858(76.32）18(23.68）≤16.5388(96.76）13(3.24）WBC(109/L)53.33<0.001>16.536(70.59）15(29.41）≤3.2383(94.57）22(5.43）LAC(mmoL/L)3.900.048>3.241(87.23%）6(12.77）C2.4Logistic回归构建重症手足口病死亡风险评分系统将单因素有意义的实验室指标纳入到多因素Logistic回归分析进行筛选，入选标准为α=0.05，剔除标准为β=0.10。分析结果显示：NT-proBNP、GLU和WBC为重症手足口病患儿死亡的危险因素。即NT-proBNP>10000pg/mL患儿的死亡风险为NT-proBNP<1300pg/mL患儿的27.58倍（OR=27.58，95%CI:4.79~158.87）；1300pg/mL
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