眼科学病例分析

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南京医科大学2011级临床6班整理眼科学病例分析1、病例摘要：患者林某某，男，50岁，近五天来右眼突发眼胀痛，眼红畏光流泪，伴有视物模糊，伴有剧烈右侧偏头痛，曾恶心呕吐2次,非喷射状。一周前曾与家人生气吵架。否认有糖尿病，高血压，心脏病等全身病史。检查：VOD指数/1mVOS1.0，右眼混合性充血，角膜雾状水肿，色素性KP(+),前房浅，周边前房极浅，Tyn(+)，虹膜膨隆,瞳孔直径约5mm,对光反射迟钝，晶体透明，眼底窥不清。左眼周边前房稍浅，虹膜膨隆。眼压右62mmHg左16mmHg初步诊断：右眼急性闭角型青光眼诊断依据：诱发因素：情绪激动。症状体征还需要做哪些检查？眼压控制后：眼底检查、视野、房角检查鉴别诊断胃肠道疾病、颅脑疾病、葡萄膜炎诱发因素：情绪激动暗室停留时间过长局部或全身应用抗胆碱药物等治疗原则：控制眼压，保护视功能药物治疗：拟副交感神经药（缩瞳药）β-肾上腺能受体阻滞剂肾上腺能受体激动剂前列腺素制剂碳酸酐酶抑制剂高渗剂手术治疗：解除瞳孔阻滞的手术解除小梁网阻塞的手术建立房水外引流通道的手术减少房水生成的手术2、病例摘要：第1页共10页 南京医科大学2011级临床6班整理患者孔某，男，82岁，双眼视物不清2年并逐渐加重，无眼痛眼胀，无畏光流泪，无复视和视物变形，无眼部外伤史。否认有糖尿病，高血压，心脏病等全身病史。检查：VOD0.08VOS0.04双眼结膜无充血，角膜透明，前房不浅，Tyn(-),瞳孔圆，d=3mm,对光反射灵敏，双晶体浑浊呈乳白色，左眼明显。双眼底窥不清。眼压：右13mmHg左12mmHg初步诊断：双眼老年性白内障诊断依据：1双眼渐进性无痛性视物不清两年2VOD0.08VOS0.043双晶体乳白色混浊，眼底窥不清还需要做哪些检查？眼部B超等排除合并症治疗：手术（术前检查和手术评估）3、病例摘要：患者李某,男,35岁,2天来无明显诱因右眼突然眼红眼痛,伴畏光流泪,稍感视物不清,分泌物不多,胃纳精神好,无上感史,无全身病史。检查：VOD1.0VOS1.0右眼睫状充血，睫状区有压痛，角膜透明，可见较多细砂状KP，房水混浊（++），瞳孔圆，d=2.5mm，对光反射稍钝，虹膜有点状后粘连，晶体明，视盘界清，C/D=0.3A/V=2:3，中心凹反光可见。左眼未见异常眼压右10mmHg左16mmHg诊断是什么？还需要做哪些检查？和哪些疾病鉴别？并发症是什么？治疗原则是什么？初步诊断：虹膜睫状体炎诊断依据：症状、体症鉴别诊断：急性结膜炎急性闭角性青光眼全葡萄膜炎眼内肿瘤辅助检查：血常规，X线检查，免疫系第2页共10页 南京医科大学2011级临床6班整理统检查等以寻找病因并发症：并发性白内障、继发性青光眼、低眼压和眼球萎缩治疗原则：立即扩瞳，防止瞳孔后粘连。迅速抗炎，防止组织损伤和出现并发症。治疗：睫状体麻痹剂糖皮质激素滴眼液非甾体消炎药病因治疗并发症治疗4、患者女性，70岁，因2天前出现右眼疼痛,视力明显下降。无呕吐、恶心。PE：右眼视力指数/30cm，左眼视力0.8，右眼睫状充血明显，角膜轻度水肿，角膜后大量羊脂状KP沉着，房水闪辉和前房细胞明显,前房周边深度约1/3CK，瞳孔小、直径2mm，对光反射消失，眼底看不清。左眼表正常。试列出：1该患者完整的初步临床诊断（4分），2，与相似疾病的鉴别要点（4分），3，还需做哪些检查（3分）4，治疗措施及用药方法（4分）。1．诊断：前葡萄膜炎2．鉴别：急性结膜炎急性虹膜炎急性闭角青光眼症状异物感眼疼及睫状体压痛剧烈偏头痛眼胀痛伴有恶心呕吐视力正常减退显著减退分泌物有无无充血结膜充血睫状充血混合充血角膜透明有KP水中雾状混浊前房角深浅正常正常甚浅房水正常浑浊轻度浑浊瞳孔正常小大眼压正常正常或偏高明显偏高3．检查：眼压4．散瞳、激素治疗：第3页共10页 南京医科大学2011级临床6班整理1，阿托品眼药水TID2，地塞米松眼药水（或点必舒眼药水）TID如眼压增高还需降眼压药物治5、（某校考题）患者，男，72岁，右眼无痛性急剧视力下降30分钟。高血压病史10年，脑血栓病史2年。专科查体：VOD光感/眼前，睑球结膜无充血，角膜清，前房清，瞳孔直径6毫米，圆，居中，直接对光反应消失，间接对光反应灵敏；晶状体不完全混浊，眼底：视乳头色淡，境界模糊，后极部网膜灰白色水肿，黄斑“樱桃红”点；动脉明显变细，管径粗细不均，串珠状。VOS0.5，眼前节（-），晶状体不完全混浊，眼底：视乳头色微红，境界清，黄斑中心凹反光可见；动脉细，反光增强，A：V约1：3。眼压右18mmHg,左14mmHg。问：（1）诊断及诊断依据（2）治疗措施，为什么需要紧急抢救？答：（1）诊断：视网膜中央动脉阻塞（右）老年性白内障（双）未成熟期高血压动脉硬化眼底改变（左）诊断依据：1）视网膜中央动脉阻塞（主干型）（右）老年男性，高血压病史10年，脑血栓病史2年右眼无痛性急剧视力下降30分钟专科查体：VOD光感/眼前，瞳孔中度散大，直接对光反应消失，间接对光反应灵敏，眼底：视乳头色淡，境界模糊，后极部网灰白色水肿，黄斑“樱桃红”点；动脉明显变细，管径粗细不均，串珠状。2）老年性白内障（双）未成熟期老年男性，双眼晶状体不完全混浊3）高血压动脉硬化眼底改变（左）老年男性，高血压病史10年，眼底：动脉细，反光增强，A：V约1：3（2）应分秒必争：因为视网膜缺血超过90分钟光感受器死亡将不可逆转,视力难以恢复。1）扩张血管：快速，应立即①亚硝酸异戊酯0.2ml吸入②三硝基甘油0.5mg舌下含服③妥拉苏林球后注射④静脉滴注葛根素或其他扩血管剂2）吸氧:95%氧气和5%二氧化碳的混合气体，10min/h。3）降低眼压：前房穿刺,间歇性按摩眼球10-15秒，醋氮酰胺口服4）其他：疑有血管炎症者给预糖皮质激素。同时给预神经营养药物如维生素B1,维生素B12，能量合剂。5）病因治疗：治疗全身病如高血压。6、（2014浙江省住院医师规范化培训试题）题干：患者，女性，55岁，“左眼视力下降伴眼痛2天”入院，2天前与邻居吵架后出现左眼酸痛，有虹视，自行用“抗疲劳眼水”（具体不详）滴眼，未好转。2天来左眼痛加重、视力减退，同时伴头痛，恶心、呕吐，故来我院诊治。经询问患者，既往有高血压，服用络活喜，血压控制尚可。无糖尿病史。无吸烟及饮酒史。无消化系统及神经系统疾病。母亲有青光眼病史，具体不详；父亲及1兄无同类病史。全身情况：神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色苍白。T36℃P69次/分R20次/分BP130/84mmHg。全身体格检查未及明显异常。第4页共10页 南京医科大学2011级临床6班整理专科检查：检查左眼视力手动/眼前，结膜混合性充血，角膜上皮水肿，角膜后色素沉着，前房极浅，瞳孔中度大，直接、间接对光反射消失，晶体浑浊，晶状体前囊下有灰白色浑浊点，眼后节看不清。右眼视力0.8，结膜（-），角膜（-），前房浅、房角窄，瞳孔圆，直径2.5mm,对光敏，晶状体轻混，视盘界清C/D约0.4。辅助检查项目及结果：眼压：OS65mmHg，OD18mmHgUBM检查:左眼中央前房深度1.1mm，周边虹膜膨隆，四象限房角均关闭。右眼：前房浅、房角窄。眼科病例分析考站样题11.归纳病史特点（15分）①女性,55岁，单眼发作。（3分）②诱因：与人吵架后出现。（3分）③前期有酸胀、头痛、虹视等表现（3分）。④临床表现：急病面容，出现明显的眼痛、头痛伴恶心呕吐。（3分）⑤母亲有青光眼病史。无吸烟及饮酒史。无消化系统及神经系统疾病（3分）。2.临床诊断及依据（15分）临床诊断：①右眼原发性闭角型青光眼（急性发作期）（4分）②左眼原发性闭角型青光眼（临床前期）（1分）诊断依据：①老年女性，单眼发作（1分）②与邻居吵架后出现，存在情绪波动诱因（1分）③前期有酸胀、虹视，休息后缓解（2分）④发作期：眼压急剧上升，出现明显的眼痛、头痛伴恶心呕吐。视力急剧下降，结膜充血、角膜水肿，角膜后色素KP，房水闪辉，瞳孔大，对光反射消失。晶状体可有青光眼斑，眼底不清等。（2分）⑤辅助检查：眼压65mmHg,UBM或前节OCT有浅前房、房角闭。（2分）⑥对侧眼眼压正常，存在前房浅、房角窄的解剖因素。（2分）3.鉴别诊断要点（15分）①急性虹膜睫状体炎：急闭青发作瞳孔常常扩大，前房浅，房角窄，另一眼也存在闭角型青光眼的解剖特征。急性虹膜睫状体炎瞳孔常是缩小的，前房深度和房角正常，对侧眼解剖结构正常。(4分)第5页共10页 南京医科大学2011级临床6班整理②青光眼睫状体眼炎综合症：主要见于青壮年，以非肉芽肿性睫状体炎伴明显眼压升高为特征，可有发作性视力模糊、虹视、雾视，起病急，单眼居多，与劳累等相关。急性发作有典型KP,多为羊脂状KP，有时为细小灰白色KP，房角开放，瞳孔缩小，对侧眼解剖结构正常。(4分)③其他类型青光眼：恶性青光眼、慢性闭角型青光眼（3分）。④急性结膜炎(2分)⑤偏头痛、急性肠胃炎等：内科治疗有效，急闭青内科治疗无效（2分)。4.该病例的治疗原则和具体措施（15分）治疗原则（5分）：目的是保护视功能，保护房角。全力抢救，短期内控制高眼压，减少视功能的损害，并防止房角形成永久性粘连。具体措施（10分）：①保护房角：缩瞳、抗炎。局部频点缩瞳剂（毛果芸香碱），同时能够促进房水引流，眼压下降后逐步减少用药次数（2分）。局部、全身应用皮质类固醇，减轻炎症反应。（1分）②降眼压：促进房水引流，减少房水生成，高渗脱水联合应用。高渗脱水剂包括20%甘露醇（2分），应注意老年患者的心肾功能等全身状况。房水生成抑制剂：全身用碳酸酐酶抑制剂：醋甲唑胺如尼目克司等bid、局部有布林佐胺（派立明等，tid）。（1分），β-受体阻滞剂（噻吗心安、卡替洛尔等，bid）（1分）。③视神经保护药物（1分）。④如治疗3天眼压仍持续在50-60mmhg，应考虑及时手术治疗（1分）⑤针对全身情况支持治疗，对侧眼预防性治疗（1分）。5.专业提问：30分1）急性闭角型青光眼的临床分期及其余各期的治疗治疗原则？（13分）分期：临床前期，急性发作期，间歇缓解期，慢性进展期，绝对期。（5分）①临床前期：具备解剖特征，尚未发生青光眼。预防发作，周边虹膜切除或激光虹膜贯穿术，不愿手术患者可预防性用缩瞳剂。（2分）②间歇缓解期：组织病程进展。周边虹膜切除或激光贯穿术。不愿手术患者可用缩瞳剂并加强随访（2分）。③慢性进展期：控制眼压，小梁切除术或滤过性手术，术后随访眼压。可联合药物治疗（2分）。④绝对期：减轻疼痛：睫状体冷冻、光凝，眼摘等（2分）。第6页共10页 南京医科大学2011级临床6班整理2）恶性青光眼定义及发病机制？（5分）定义：青光眼药物或手术治疗后眼压不降反而升高，前房消失，病情更重，成为恶性青光眼或睫状环阻滞性青光眼，或称为房水引流错向青光眼。（2分）发病机制：睫状体肿胀或肥大，前转，晶状体悬韧带松弛，导致晶状体虹膜隔前移，瞳孔缘被晶状体前部紧紧顶住，并将虹膜整个推向小梁网和角膜，导致房角关闭，前房极浅或消失。房水在睫状突、晶状体赤道部和前玻璃体界面的附近向前流动受阻（睫状环阻滞），返流后进入玻璃体腔或玻璃体后间隙积聚，又进一步推晶状体虹膜隔向前，形成恶性循环，导致前房消失，眼压不断升高。（3分）3）常用抗青光眼手术方式和原理和主要适应症（12）。①解除瞳孔阻滞的手术，周边虹膜切除或激光周边虹膜切开。手术的原理是通过切除或切开周边虹膜，使前后房交通，瞳孔阻滞得到缓解，前后房压力达到平衡。主要适应症：尚无房角广泛粘连的急性闭角型青光眼的临床前期，先兆期和间歇期，以及瞳孔阻滞引起的继发性青光眼。（3分）②建立房水外引流通道的滤过手术，主要是小梁切除术和房水引流装置植入术，基本原理是切除一部分巩膜小梁组织，形成一个漏道，房水经此引流到球结膜下间隙，主要适应症：原发性开角型青光眼和广泛房角粘连的闭角型青光眼。（3分）③解除小梁网阻塞的手术，如房角切开术，小梁切开术，主要是切开发育不良或通透性不够的小梁网，房水能引流至静脉系统，主要适应于原发性婴幼儿型青光眼。（3分）④减少房水生成的手术，如睫状体冷凝和经巩膜睫状体光凝术，主要是破坏睫状体血管，减少房水生成，降低眼压，适应于晚期青光眼，解除疼痛。（3分）7、患者女，68岁，右眼视力下降剧烈眼痛伴同侧头痛半天，以往无眼痛HBP（－）DM（－）OD眼前数指，Jr7不见OS0.6，Jr3眼压：OD60mmHg，OS18mmHg。OD混合充血，角膜水肿，房水闪辉阳性，瞳孔散大，晶体NC3，OS角膜清，前房浅，瞳孔圆，晶体NC3，眼底：右眼窥不清，左眼视盘边色清，C/D0.3，黄斑中心凹反光亮诊断双眼急性闭角型青光眼右眼急性发作期左眼临床前期双眼老年性核性白内障鉴别诊断虹睫炎第7页共10页 南京医科大学2011级临床6班整理全身系统性疾病处理（药物、手术）进一步检查（房角）8、患者女性，62岁，近4年来双眼无痛性视力下降，3天来左眼疼痛就诊HBP（－）DM（－）。查体：OD0.4，Jr6OS0.05，Jr7不见眼压：OD18mmHg，OS40mmHg。OD角膜水肿，前房稍浅，瞳孔圆，晶体皮质楔形混浊，OS混合充血，角膜水肿，房水闪辉阳性，瞳孔半开大，晶体混浊，眼底：右眼视盘边色清，C/D0.3，黄斑中心凹反光亮，左眼底窥不清诊断：双眼老年性白内障右眼初发期左眼肿胀期左眼继发性青光眼鉴别诊断：急性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼虹睫炎全身系统病治疗：药物、手术9、梁某某女60岁主妇右眼视力突然下降至眼前手动。先后到两所三级甲等医院眼科诊治，诊断及用药欠未详高血压病10余年，血压180/102mmHg辅助检查：右眼：视力：指数/30cm未能矫正眼压：17.5mmHg晶状体周边部轻度楔状混浊眼底镜检查视盘颜色稍淡边缘清晰，后极部视网膜水肿，黄斑部见樱桃红斑诊断：1视网膜动脉阻塞2老年性白内障初发期3高血压病治疗：降眼压+扩血管+溶血栓+吸氧治疗高血压病护理：穿刺应一次成功监测血纤维蛋白原降至200mg%以下时应停药拔针时应延长按压时间10、张某，女，65岁，视力渐进性无痛性减退十年余，伴右眼红肿，胀痛，视力急剧下降一天。患者于10年前出现渐近进视力减退，无眼痛，畏光，流泪，无结膜充血症状，两周前出现近视力好转，可阅读报纸及穿针引线。今晨外出锻炼时右眼突然发红、胀痛、伴视力急剧下降，遂来我院门诊治疗。右眼：视力：指数/25cm眼部触诊眼球坚硬如石晶状体大部分混浊，皮质肿胀，虹膜投影存在瞳孔竖椭圆形，角膜雾状混浊，结膜混合充血诊断：急性闭角型青光眼一大病因：病理性眼压增高二个特征：视神经萎缩视野缺损三项检查：眼压视野眼底四种诱因：高度近视高龄高血压高血糖第8页共10页 南京医科大学2011级临床6班整理五类药物六个分期1．临床前期2．先兆期3．急性发作期4．间歇期5．慢性期6．绝对期治疗：β肾上腺素能受体阻滞剂作用：减少房水生成代表药物：噻吗洛尔卡替洛尔倍他洛尔（贝特舒）副作用：β1心动过缓血压下降β2支气管痉挛喘哮禁用拟胆碱药（缩瞳剂）作用：促进房水吸收代表药物：1%毛果云香碱（匹罗卡品）副作用：眉弓酸胀视物发暗近视加深全身中毒反应：流涎头痛出汗四肢冰冷治疗要点：散瞳、激素、热敷护理措施：局部用药：1．滴1%阿托品液滴眼液，滴左眼，每日4次2．0.5%醋酸可的松滴眼液，滴左眼，每日6次。3．湿热敷患眼。4．必要时球结膜下注射散瞳剂及激素。12、病例摘要：患者陈红，女，55岁两天来左眼突发眼痛，眼红畏光流泪，伴视物模糊，伴有剧烈头痛，恶心呕吐1次,非喷射状。两天前有生气吵架史。否认有糖尿病，高血压，心脏病等全身病史。VOD0.8VOS指数/1米左眼混合充血，角膜上皮水肿明显，可见色素性KP,前房稍浅，周边前房极浅，Tyn(+)，虹膜膨隆,瞳孔增大d=5mm,光反射差，晶体透明，眼底模糊不清。右眼周边前房稍浅虹膜膨隆。眼压右12mmHg左58mmHg初步诊断：急性闭角型青光眼诊断依据：诱发因素：情绪激动。症状体症第9页共10页 南京医科大学2011级临床6班整理还需要哪些检查：眼压控制后眼底检查视野房角检查鉴别诊断：胃肠道疾病颅脑疾病葡萄膜炎诱发因素：情绪激动暗室停留时间过长局部或全身应用抗胆碱药物等治疗原则：控制眼压，保护视功能药物治疗：拟副交感神经药（缩瞳药）β-肾上腺能受体阻滞剂肾上腺能受体激动剂前列腺素制剂碳酸酐酶抑制剂高渗剂手术治疗：解除瞳孔阻滞的手术解除小梁网阻塞的手术建立房水外引流通道的手术减少房水生成的手术14、病例摘要：患者李非，男，30岁，右眼视力突然下降3天，伴有闪光感，眼前黑点飘浮，鼻侧视物有遮挡，无眼痛眼胀，无畏光流泪，无视物变形，无眼部外伤史，双眼高度近视，无全身病史。VOD指数/眼前VOS1.0（矫正），双眼结膜无充血，角膜透明，前房不浅，Tyn(-),瞳孔圆，对光反射灵敏，双晶体透明，双玻璃体絮状混浊，右眼明显。眼底检查：右眼视盘界清，颞侧视网膜灰白色隆起，飘浮。颞上方见一月牙形裂孔。左眼底呈豹纹状，无明显异常。眼压：右９mmHg左12mmHg诊断？治疗？第10页共10页