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密级：□绝密□机密□秘密学校代码：１１２８７学号：ＭＺ１６０３０１７⑩硕士研究生学位论文江苏省大病保险助推精准扶贫的运行情况研究—以泰州市为例院系：金融学院专业：金融专硕研究方向：风险管理与保险专业硕士姓名：严诚指导教师：刘妍答辩日期：２０１８年５月１７日Ｉ 原创性声明本人声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研宄工作及取得的，论文中不包含研究成果＾尽我所知，除了论文中特别加以标注和致谢的地方外其他人己经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得南京审计大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料＾与我共同工作的同志对本研究所作的贡献均己在论文中作了明确的说明。：曰期：ｊａ／？／殳年月４＿＿日作者签名ｙ哉学位论文版权使用授权书本人完全了解南京审计大学有关保留、使用学位论文的规定，有权保留学位论文并向国家有关部门或机构送交学位论文的复印件和磁盘，允许学位论文被查阅和借阅。本人授权南京审计大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数、据库进行检索，可以采用影印浓缩或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。（保密的学位论文在解密后适用本授权书）学位论文作者签名：，為导师签名：日期：ｉ〇＼９＞年〔月Ｍ日日期：別只年ｔ月Ｖ日 TheStudyofTheOperationofSeriousIllnessInsuranceinAccuratePovertyAlleviationinJiangsuProvince——TakingTaizhouasAnExampleADissertationSubmittedtoNanjingAuditUniversityFortheProfessionalDegreeofMasterofFinanceBYYANChengSupervisedbyProfessorLIUYanSchoolofFinanceNanjingAuditUniversityMay2018III 摘要“十三五”时期是全面建成小康社会的关键期，最艰巨最繁重的任务是实现贫困地区的脱贫致富。2013年以来，中共中央先后出台了多项扶贫政策，全国各贫困地区根据当地的贫困特征，积极探索适合当地的扶贫模式。精准扶贫政策实施以来取得了显著成效，我国贫困人口数量从2015年的5575万人减少到2016年的4335万人，下降了22.24%。在这一过程中，保险业参与精准扶贫大有可为，充分发挥了其在扶贫中的风险保障作用，同时有利于自身加快发展。实践证明，贫困地区经济具有脆弱性，贫困地区人口抵御风险的能力较弱。理论上看，保险作为一种市场化的风险处置机制，能有效防范群众因病、因灾、因农产品价格波动等因素带来的致贫、返贫风险，为脱贫致富构筑起有力屏障。这是银行、证券等其它行业，以及其他扶贫手段所不能比拟和替代的作用，有效发挥了保险经济“助动器”和社会“稳定器”的功能。2016年，我国的7000多万贫困人口中，因病致贫的大约有3000万，占比达到42%，因灾致贫的占比20%，因学致贫的占比10%，因劳动能力弱致贫的占比8%，其他的占比20%。可见，重大疾病已经成为导致贫困的最大障碍，大病保险制度有望在助推精准扶贫的过程中发挥至关重要的作用。大病保险制度，是我国政府为减轻城乡居民、职工医疗负担，针对“因病致贫”现象，对基本医疗保障制度进行的一种补充机制。泰州市的地理位置位于江苏省中部，经济发展也处于江苏省中等水平，在国家及江苏省精准扶贫政策的号召下，泰州市进行了诸多扶贫工作，率先通过实行大病保险制度来推进精准扶贫工作，给予了贫困人口很大支持，减轻了贫困人口沉重的医疗负担，缓解了重大疾病导致贫困的情况。泰州市大病保险助力精准扶贫的经验对省内其他地区缓解贫困均有借鉴意义，本研究对江苏省泰州市大病保险进行了案例分析，以期得到能在全省范围内开展大病保险精准扶贫可供复制的经验与对策。研究表明，大病保险精准扶贫在实践中存在以下问题：一是对大病保险的宣传教育不到位；二是贫困人口识别不够精准；三是针对贫困人口的补贴力度仍需加大；四是统筹层次仍然不够高，异地结算的报销效率还有待提高；五是亟需控制看病住院医疗费用的不合理增长。进而得出以下研究结论建议：（1）加大宣传力度；（2）提高识别精准度；（3）增加资金投入；（4）提高统筹程度；（5）控制医疗费用。关键词：大病保险；精准扶贫；普惠金融；贫困人口V AbstractThe“13thFive-YearPlan”periodisacrucialperiodforbuildingawell-offsocietyinanall-roundway.Themostarduousandarduoustaskistoachievepovertyalleviationinruralareas,especiallyinpoverty-strickenareas.Since2013,theCPCCentralCommitteehasissuedanumberofprecisepovertyalleviation-relatedpolicies.Thepoverty-strickenareasinthecountryactivelyexplorelocalpovertyalleviationmodelsbasedonlocalpovertycharacteristics.SincetheimplementationofthePovertyAlleviationPolicyhasachievedremarkableresults,thenumberofpoorpeopleinChinahasdecreasedfrom55.75millionin2015to43.35millionin2016,adecreaseof22.24%.Inthisprocess,theinsuranceindustryhasbeenabletoparticipateintheaccuratepovertyalleviation,fullyexertsitsriskprotectionroleinthepovertyalleviation,andalsohelpstoaccelerateitsowndevelopment.Practicehasprovedthattheeconomyofthepoorareasisfragile,andtheabilityofthepoorareastoresistrisksisweak.Intheory,asamarket-basedrisk-disposalmechanism,insurancecaneffectivelypreventpeoplefromcausingpovertyandreturningtopovertyduetodiseases,disasters,andpricefluctuationsofagriculturalproducts,andbuildsastrongbarriertopovertyalleviationandprosperity.Thisisarolethatcannotbematchedorreplacedbyotherindustriessuchasbanksandsecurities,aswellasothermeansofpovertyalleviation,andeffectivelyfulfillsthefunctionsoftheinsuranceeconomy“activators”andsocial“stabilizers”.In2016,ofthemorethan70millionpoorpeopleinChina,about30millionwerepoorduetoillness,accountingfor42%ofthetotal,20%ofthepoverty-strickenpopulationduetodisasters,and10%duetoschoolpoverty,duetolabor.Theproportionofpeoplewithweakabilitytopovertyis8%,andtheothersare20%.Itcanbeseenthatmajordiseaseshavebecomethebiggestobstacletopoverty,andthemajorillnessinsurancesystemisexpectedtoplayacrucialroleinhelpingtopromoteaccuratepovertyalleviation.ThemajorillnessinsurancesystemisasupplementalmechanismforthebasicmedicalsecuritysystembytheChinesegovernmenttoreducethemedicalburdenofurbanandruralresidentsandtoaddressthephenomenonof“duetopovertyduetoillness”.ThegeographicalpositionofTaizhouislocatedinthemiddleofJiangsuProvince,andtheeconomicdevelopmentisalsointhemiddlelevelofJiangsuVI province.UnderthecallofthenationalandJiangsuprovince'saccuratepovertyalleviationpolicy,Taizhouhascarriedoutalotofpovertyalleviationwork,anditisthefirsttocarryouttheaccuratepovertyalleviationthroughtheimplementationofthegreatdiseaseinsurancesystem,whichhasgiventhepoorpeopleagreatsupportandreduced.Theheavymedicalburdenofthepoorhaseasedthepovertycausedbymajordiseases.TheexperienceofaccuratepovertyalleviationinTaizhou'sbigdiseaseinsurancehasareferencetootherareasintheprovincetoalleviatepoverty.ThisstudyhascarriedoutacasestudyonthelargediseaseinsuranceinTaizhou,JiangsuProvince,inordertoobtaintheexperienceandCountermeasuresfortheaccuratepovertyalleviationofthediseaseinsuranceinthewholeProvince.Theresearchshowsthatthefollowingproblemsexistintheprecisionpovertyalleviationinthepractice:First,thepublicityandeducationofthemajordiseaseinsuranceisnotinplace;second,thepoorpopulationidentificationisnotaccurateenough;third,thesubsidyforthepoorstillneedtoincrease;fourth,theoveralllevelisstillnothighenough,theefficiencyofthereimbursementforthesettlementofforeigncountriesremainstobeimproved;fifth,theurgentneedtocontroltheirrationalgrowthofhospitalizationcosts.Thefollowingconclusionsaredrawn:(1)Increasethepublicity;(2)Improvetheaccuracyofidentification;(3)Increasetheinvestment;(4)Improvethedegreeofoverallplanning;(5)Controlthemedicalcosts.KeyWords:SeriousIllnessInsurance,AccuratePovertyAlleviation,InclusiveFinance,PoorPeopleVII 目录摘要............................................................VAbstract...........................................................VI目录.........................................................VIII1绪论..............................................................11.1研究背景和研究意义...........................................11.1.1研究背景...............................................11.1.2研究意义...............................................11.2文献综述.....................................................21.2.1国内研究综述...........................................21.2.2国外研究综述...........................................41.2.3综述评价...............................................41.3研究内容与研究方法...........................................51.3.1研究内容...............................................51.3.2研究方法...............................................51.4研究的创新点与不足点.........................................61.4.1创新点.................................................61.4.2不足点.................................................62相关概念和理论基础................................................72.1相关概念.....................................................72.1.1大病保险制度...........................................72.1.2合规医疗费用...........................................82.1.3因病致贫...............................................82.1.4精准扶贫...............................................82.2理论基础.....................................................82.2.1公共物品理论...........................................92.2.2健康风险理论...........................................92.2.3普惠金融理论..........................................103江苏省大病保险精准扶贫的现状.....................................113.1江苏省保险精准扶贫的现状....................................113.2江苏省大病保险精准扶贫的现状................................134泰州市大病保险精准扶贫的运行情况分析.............................154.1泰州市贫困现状..............................................15VIII 4.2泰州市大病保险运行情况分析..................................184.2.1泰州市基本医保概况....................................184.2.2泰州市大病保险概况....................................194.2.3泰州市大病保险脱贫效果................................214.3问卷统计分析................................................284.2.1问卷结果统计..........................................284.2.2问卷结果分析..........................................294.4泰州市大病保险运行中存在的问题..............................324.4.1宣传力度不足..........................................324.4.2识别不精准............................................324.4.3资金投入不充足........................................334.4.4统筹程度不高..........................................334.4.5医疗费用不合理........................................335对策建议.........................................................355.1加大宣传力度................................................355.2提高识别精准度..............................................355.3增加资金投入................................................355.4提高统筹层次................................................365.5控制医疗费用................................................36附录...........................................................38参考文献...........................................................41致谢...........................................................45IX 1绪论1.1研究背景和研究意义1.1.1研究背景近年来，我国扶贫工作已取得了显著成果。数据显示，2011年至2014年，我国的贫困人口数在逐年下降。2014年我国农村贫困人口为7017万，贫困发生率为7.2%，农村贫困人口比2011年减少5221万人，贫困发生率下降5.5%。目前，我国仍存在7000万贫困线以下人口。中央扶贫开发工作会议于2015年11月召开，会议提出要坚决打赢脱贫攻坚战，确保到2020年所有贫困地区和贫困人口一道迈入全面小康社会。“十三五”是全面建成小康社会的关键期，最艰巨最繁重的任务在农村，特别是在贫困地区。“十三五”规划纲要提出，贯彻精准扶贫、精准脱贫基本方略，创新扶贫工作机制和模式，采取超常规措施，加大扶贫攻坚力度，坚决打赢脱贫攻坚战。我国经济步入新常态，需要不断创新扶贫方式，号召更多社会资源的投入，如利用保险参与扶贫脱贫，从而实现扶贫从“输血”到“造血”的转变。为贯彻落实和中央扶贫开发工作会议精神，各级保险监管部门、扶贫部门、保险机构、人民银行、保监会、扶贫办等7部门联合出台了《关于金融助推脱贫攻坚的实施意见》。强调在这场脱贫攻坚战中，要充分发挥保险的风险保障作用，利用保险行业体制机制优势，积极响应国家精准扶贫的工作。考虑到江苏省既是经济大省又是保险大省，但仍然存在一定的贫困人口，“十三五”期间，江苏省重点扶贫范围包括6个集中连片区、2个革命老区和12个贫困县。对江苏省保险在助推扶贫攻坚工作中发挥的作用进行研究，对其他地区的扶贫工作有一定的借鉴意义。本研究主要从大病保险的视角，研究了其在江苏省扶贫工作中发挥的重要作用，旨在探索出大病保险助力精准扶贫的有效方式。1.1.2研究意义（1）现实意义首先，保险业参与精准扶贫大有可为。实践证明，贫困地区经济具有脆弱性，贫困地区人口抵御风险的能力较弱。保险具有风险保障的功能，是一种市场化的风险处置机制，能够有效应对贫困人口因病、因灾、因农产品价格波动等因素导致的致贫返贫现象。保险在推进金融扶贫与供给侧改革等方面发挥着重要作用，有效发挥了保险经济“助动器”和社会的功能。其次，保险参与精准扶贫对其自身发展也极为有利。从当前阶段至2020年1 是我国打赢脱贫攻坚战的重要时期，中央对扶贫工作高度重视，出台了一系列优惠政策，这为保险业加快发展开辟了巨大的空间，因此保险业要积极抓住这个机遇，努力扩展保险业务并提升保险行业形象。（2）理论意义深入研究该选题有助于金融精准扶贫、普惠金融与三农风险管理等理论的完善。现有保险精准扶贫方面的研究视角较为单一，主要是三农风险管理视角，本研究将从金融精准扶贫、普惠金融等相关理论构建的大视角下，来丰富保险扶贫的内涵，以完善相关理论。现有成果缺乏对典型案例的深入剖析，尚未总结出较大范围内普遍适用的、具有可复制性的经验。1.2文献综述1.2.1国内研究综述我国的扶贫政策和思路，在近年来发生了巨大变化。刘娟（2009）通过研究得出，自改革开放以来，我国农村扶贫总体上经历了四个阶段：发展型缓贫阶段、区域型扶贫开发阶段、攻坚型扶贫开发阶段及综合型扶贫开发阶段。每一阶段的扶贫侧重点各有不同：发展型缓贫阶段以农村经济体制改革推动农村扶贫工作，区域型扶贫开发阶段以以贫困县为重点，攻坚型扶贫开发阶段以特殊困难区域为重点，综合型扶贫开发阶段则是以农村小康社会建设为目标。针对保险扶贫的意义与优势，陈文辉（2016）认为扶贫开发需要保险业的支持，保险业参与扶贫在体现保险业责任担当的同时，也可以给自身带来新的发展机遇。保险的放大效应可以大大提高扶贫资金的使用效益，保险的保障功能可以为贫困人口提供基本的保险保障，保险产品的灵活性可以提高扶贫的精准度和有效性。王栋贵（2016）认为保险缓解扶贫风险的最佳选择，扶贫开发机制的完善需要保险的深度配合。吕岩（2016）认为保险参与扶贫工作最能够凸显“精准”，保险给付对象“准”、保障层次“准”、扶贫手段“准”、资源反哺“准”、规则利用“准”，预测保险扶贫的主流模式将是“保险+”，贫困人口的风险抵御能力低，而保险具有风险保障功能，能够完美链接扶贫机制与贫困人口，并能够与其他扶贫主题相互配合，共同促进农村生产的升级发展与农村生活的改善。李玉华（2017）认为精准扶贫工作的推进，离不开大量资金的投入。而由于近年来地方政府债务危机日益严重，作为扶贫主体的政府不得不寻求更多社会资金的参与。保险既具有经济补偿功能又具有资金融通功能，且相较于传统的银行信贷信托融资方式，保险资金的灵活性更大、成本也相对较低、期限相对较长，可与贫苦地区的重大基础设施资金需求期限匹配，非常适合参与贫困地区的融资。付正,2 宋蔓蔓,徐佳怡（2017）认为保险最基本的功能是分摊损失和经济补偿，这就意味着保险参与扶贫并不以追求高收益作为目标，而是以发挥其社会稳定器作用为导向的，更加注重承担其社会责任。因而保险助力脱贫攻坚具有很强的目的性和针对性。针对保险扶贫的模式与方法，孙香玉、钟甫宁（2009）实证研究了贫困人口购买农险的主要影响因素，研究认为政府资金补贴扶持促进了农业保险的发展，但我国农险的发展仍然存在其它不可忽视的问题。所以针对这些问题和不足，我国对与农业保险政策的推行还需一定的改革与完善。蔡辉，吴海波（2015）提出我国现有的医疗保障机制暂时无法全面缓解城乡居民“因病致贫，因病反贫”的现象，亟需大病保险对其进行补充，进一步完善现有的医疗保障体系。周孟亮，彭雅婷（2015）研究发现，基于国际普惠金融视角，我国连片特困地区金融扶贫要注意地区差异化，农村地区适合普惠金融的实施，而欠发达地区适合微型金融。倪羌莉，童雅平（2016）认为经济较发达且基层组织健全的农村，也存在贫困现象，即富裕中的贫困（中国农村贫困定性调查课题组，2009b）。现实中研究工作往往聚焦在绝对贫困户，相对贫困户易被忽视。目前，我国多地正积极响应国家精准扶贫号召，不断探索创新性扶贫性保险产品与服务方式，形成了典型的地区经验。如宁夏“扶贫保”模式、河北阜平“政融保”金融精准扶贫项目、云南普洱咖啡价格保险、四川凉山“惠农保”等。针对保险扶贫的地区经验与特色，李万峰（2016）通过对河南省兰考县“脱贫路上无风险”模式进行案例研究，分析了当地保险抚平的瓶颈主要在于三个方面：当地政府对保险扶贫项目补贴不足、当地保险公司对扶贫的支出有限、当地贫困人口对保险的认可度低，继续政府和保险公司对保险精准扶贫进行有效的宣传教育。黄明明、王彤（2016）对河南焦作2014年起对贫困人口实施的大病补充医疗保险进行案例研究，该方案的突出之处在于多花多报，最高的报销比例达90%，对当地贫困户实现了有力托底。李鸿敏（2016）剖析了河北农业保险的“阜平模式”，该模式通过当地保险公司农业保险产品将政府、保险公司和贫困人口相连，有的放矢。李楠（2016）根据甘肃省实际分析，甘肃省保险扶贫路径的建设，应有政府支持、监管、商业保险机构组成，相互协调、共同开发、资源互补。对于保险扶贫路径的选择，在重大疾病保险模式上应选择“政府+商业保险机构”，以政府推动、利益驱动、专业取胜为原则，联合发展。对于农业保险扶贫路径的选择上，应选择“政策保险+商业保险+政府支持”的模式，由政府进行主导，充分利用政府政策与商业保险机构优势，综合发展。对于产业扶贫路径的建设，根据甘肃实际情况，应采取“小额信贷+保险+政府”的模式，发挥出保险产业扶贫优势，帮助农村居民脱贫、致富。3 1.2.2国外研究综述在金融扶贫研究领域，Esho（2001)通过实证研究，认为金融扶贫离不开政府的支持；DavidDror、ChrisJacquier(2001)通过研究得到，在发展中国家，低收入家庭由于不被包括在健康保险体系中，因而致贫风险很高；Goodwin（2001）认为有商业保险公司独立经营农业保险会导致保险费用过高，从而影响农民购买积极性，进而导致农业保险所发挥的作用不能达到预期；Calvin.Miller（2004）研究表明农村金融市场的规范程度与农业生产面临的脆弱性，阻碍了农村金融扶贫的效率；Hua-ShuWang（2010）指出发展中国家贷款难的主要问题在于正规金融供给不足，分析了不发达国家在农村金融市场发展存在的问题，并提出金融深化的具体措施；EfremGaredew（2012）认为影响金融扶贫效率的核心是成本问题，有必要借助信用和社会资本加以解决。国外保险扶贫的实践主要体现在小额保险领域，研究成果也相对集中。小额保险最早可以追溯到19世纪末的美国，真正发展则始于20世纪80年代，发端于其在发展中国家农村地区的成功实践。国外对小额保险的研究较深入，CraigChurchill（2007）的《ProtectingthePoor:AMicroinsuranceCompendium》，该书提出了小额保险的商业性和社会公益性，通过案例研究，总结出小额保险发展过程中存在的问题并给出相关处理办法，此外，提出了社会其他相关机构在小额保险发展中应发挥的作用，最为完整系统阐述了小额保险理论、实践经验。JenneferSebstad，MoniqueCohen和ElizabethMcGuinness（2006）则详细描述了进行小额保险市场研究的程度和方法。JimRoth,MichaelJ.McCord与DominicLiber联合发表的“ThelandscapeofMicroinsuranceintheworld’s100PoorestCountries”（2007）对世界上最贫穷100个国家的小额保险发展情况进行概述，分析了小额保险的产品、保险人、销售渠道、监管、社会保障计划及捐助对这100个国家小额保险发展的影响，归纳出小额保险存在的意义。在2007年的小额保险国际会议上，众多学者探讨了小额保险经营过程中的具体问题，如DominicLiber和CraigChurchill对小额保险各险种的产品设计以及风险特征进行了系统的分析；MichaelJ.McCord则阐述了合作代理模式的利弊，并对代理人的选择、代理、保费收取和分配、保险索赔程序等进行了探讨。1.2.3综述评价综上所述，本研究从现有研究成果中汲取相关内容，有充实的理论和实践基础。由于起步较早，国外在金融扶贫及保险扶贫上的理论及实践研究均已相对成熟；而国内对金融扶贫的研究起步较晚，尤其是保险扶贫的实践，理论研究视角相对单一，总体效率有待提高。因此，我国保险扶贫在理论方面需要进行多角度4 的研究，病积极探寻在实践中的产品和服务创新等等。1.3研究内容与研究方法1.3.1研究内容第一章为绪论。首先阐述了本研究的研究背景和研究意义，然后介绍了研究方法以及研究难点和国内外文献综述。第二章为相关概念和理论基础。首先介绍了大病保险、合规医疗费用、因病致贫和精准扶贫的概念，接着阐述了健康理论、公共物品理论、普惠金融理论和风险理论。第三章主要介绍了江苏省大病保险现状。主要从江苏省整体经济情况、贫困现状、江苏省大病保险精准扶贫现状三个角度展开介绍。第四章为泰州市大病保险精准扶贫的案例分析。首先介绍了泰州市整体经济情况、泰州市贫困现状，然后介绍泰州市大疾病保险实施情况、通过问卷分析得出泰州市大疾病保险存在的问题。第五章为相关对策建议。该部分在前四章的基础上，提出江苏省大病保险助推精准扶贫实施过程中存在的问题提出了建议。1.3.2研究方法本研究采用的研究方法有以下几种：文献分析法：本研究查阅了国内外期刊文章、及国内学位论文等资料，梳理保险精准扶贫相关理论，宏观层面把握保险扶贫的现状、存在的问题。保险具有风险保障的基本功能，其在化解扶贫风险具有不可替代的作用，分析其在实践领域，如小额人身保险、大病保险、政策性农业保险、小额贷款保证保险等险种在国内普遍开展的具体情况和存在的主要问题。理论结合实际法：前两章介绍了保险精准扶贫的定义、理论、定义，进而结合后面部分结合案例分析，给出大病保险参与精准扶贫的有效策略。江苏省是全国经济发展水平与保险市场最发达的省份之一，其经济薄弱地区的保险扶贫实践值得深入研究。本研究选取位于苏中地区的泰州市为研究对象，研究该地大病保险参与精准扶贫实践中存在的问题，从而得到可推广的建议。关键人访谈法：对泰州市人社局医保中心负责人和民政局的社会救助处负责人等进行了访谈，了解大病保险的发展现状及存在问题。问卷调查法：论文中所涉及的数据源自泰州市的调研，通过走访和对当地贫困人口开展问卷调查搜集一手数据。确保了数据的科学性和准确性，并根据需要对数据进行了统计处理，分析大病保险真实的运行状况。在文章的第四部分分析5 了大病保险运行中存在的问题。综合上述研究成果，从而进一步提出政策建议。1.4研究的创新点与不足点1.4.1创新点目前大部分研究是从大病保险的概念、模式、效果评价及基金运行情况的角度展开，本研究的创新点主要是将大病保险制度与当前的社会热点“精准扶贫”相结合，通过实地调研获取最新一手数据，研究了泰州市大病保险在江苏省扶贫工作中发挥的重要作用，进而探索大病保险在贫困人口缓解贫困中发挥的作用。1.4.2不足点本研究的研究点主要在于：在当地相关部门的实践调研中，能够获取的针对于贫困人口扶贫大病保险实施前后的贫困程度的数据不足。为了弥补该不足，本研究通过对当地贫困人口大病保险实施后贫困情况进行走访和问卷调查，获取了相关典型案例及统计数据。6 2相关概念和理论基础2.1相关概念2.1.1大病保险制度大病保险制度，是我国政府为减轻医疗负担，针对“因病致贫”现象，对基本医疗保障制度进行的一种补充机制，增加了保障的范围。大病保险制度下，正常参保缴费的城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本基本医疗保险政策的参保人员，在报销医疗费用时，可获得再次补偿，即对基本医疗保险报销后个人自付费用超过一定数额的部分给予再次报销。而大病保险的资金，从当地城镇职工基本医疗保险基金和城乡居民基本基本医疗保险基金结余中划拨，不需要个人额外缴纳。我国大病保险制度由政府主导，商业保险公司承办。具体来说，政府机构制定相关政策、进行指导管理负有监督职责，商业保险公司负责提供大病保险的承保和理赔服务，定点医疗机构提供保险合同中的相关服务，参保人则通过与商业保险公司签订合同的方式购买该保险，从而享受合同中的保险服务。其运行机制如下：政府制定政策、指导管理、主导监督商业保险公司定点医疗机构提供专业化承保、理赔服务提供医疗服务参保人图2.1大病保险的运行机制这是一项多赢的政策，对参与该项制度的政府、保险机构、医疗机构和参保人均有好处：政府可以通过该制度加强对医疗机构和保险机构的管理，进一步落实精准扶贫工作；商业保险机构可以借此机会拓展客户关系和业务范围；医疗机构可以由此不断提高高医疗服务水平；参保人通过该制度，在产生相应医疗费用时，花少部分钱就可以得到更多的保障，极大的降低了贫困人因病返贫的概率。7 2.1.2合规医疗费用大病保险的报销主要是针对，参保人员经城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险报销后，个人自付超过一定标准的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。而合规医疗费用，指政策范围内的费用，即参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的、符合目录规定的的医疗费用，和纳入医保范围内的体内植入材料超过结算封顶以上的费用。政策规定的目录为《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》。2.1.3因病致贫因病致贫是指家庭成员因疾病，尤其是重大疾病，而产生的高额医疗费用超出家庭的经济承受能力，导致家庭陷入贫困。2016年，我国的7000多万贫困人口中，因病致贫的大约有3000万，占比达到42%，因灾致贫的占比20%，因学致贫的占比10%，因劳动能力弱致贫的占比8%，其他的占比20%。可见，重大疾病已经成为导致贫困的最大障碍。2.1.4精准扶贫“精准扶贫”一词，是习总书记2013年在湖南湘西考察时首次提出的概念。精准扶贫是相对于原先粗放式扶贫，强调根据不同贫困区的优劣势以及不同贫困人口的致贫原因、程度，灵活科学地使用帮扶手段，具体来说要做到对象、项目安排、资金使用、措施到位、因村派人、脱贫成效这六个方面的精准。当然，随着扶贫措施的不断实施，“精准扶贫”含义也在不断深化扩展。通俗的说就是“对症下药，药到病除”。由上文数据可见，重大疾病已经成为贫困人口脱离贫困最大的障碍。因此，开展大病保险制度应该坚持“精准扶贫”的思想。2.2理论基础要实现金融的普惠性，其困境与根本在贫困人口，而贫困人口的风险抵御能力较弱。因此，本研究首先从公共物品理论角度出发，阐述保险在公共物品理论中可发挥重要作用。然后阐述了，大病保险从健康风险角度，认为，健康可作为一种重要的投资品。最后阐述在普惠金融的大背景下，保险参与扶贫有很大的发展空间，对于打赢脱贫攻坚战具有重要意义。8 2.2.1公共物品理论萨缪尔森最早提出公共物品理论，纯公共物品具有消费的非竞争性和受益的非排他性，即个人对某物品的使用不妨碍他人对该物品的使用，且不需因此而付费。基于此特性，纯公共物品并不多见，一般由政府部门垄断性提供，很少由营利性组织提供。更多的公共物品只是具有纯公共物品的部分特性，一般将其称作准公共物品，具有一定的竞争性。准公共物品的边际成本不始终为零，随其消费数量的增加而上升，当达到某一特定的临界值时则会产生拥挤，通常通过收费的措施使准公共物品发挥出最大效用。因此准公共物品不可完全由市场提供，而应由政府和市场合作提供。作为（准）公共物品的福利，若能合理利用，可以充分调动各社会主体的积极性。二战后，部分西方国家将福利作为纯公共物品，当社会成员习惯于被动接受福利供给之后，政府作为唯一参与主体，其福利负担也日益加重直至无法承担，反而成为经济发展的阻力。而另一些国家政府则不承担福利提供的责任，由社会成员自主谋取福利，这则导致贫富差距扩大，加剧社会不公，阻碍社会发展。这两种极端的方式都是不可取的，理想的福利供给制度应该是，由政府提供财政支撑并负责监管，引入市场机制，引导社会组织和各社会成员积极参与。正如我国的大病保险制度，由当地政府采购招标确定承办的商业保险公司，以向商业保险公司购买服务或风险分担的方式运行。2.2.2健康风险理论狭义的健康，指身体的各项生理机能处于正常工作状态，没有罹患疾病。这种定义忽略了人的社会属性。1946年，世界卫生组织将健康定义为，身体和心理均处于对社会良好的适应状态，而不是局限于身体没有疾病。阿玛蒂亚·森致力于贫困问题研究，他从可行性能力的角度切入，认为健康能够影响个体的可行性能力，健康的不佳会使个体可行性能力剥夺，丧失追求实质自由的能力而导致陷入贫困。由此可见健康的重要性，可将其作为衡量人类发展水平的标准。风险是指遭受损失或伤害的可能性，通常会带来经济损失、健康危害等负面结果。按照风险的客体，风险可划分为经济风险、健康风险等。虽然风险的发生具有不确定性且损失难以预期，人们可以通过保险来缓解风险损失的程度。根据大数法则，商业保险公司可提供健康险、财产保险等服务；政府则通过建立各项社会保障制度来应对风险。面对风险，可以有多种风险应对策略。按照时间划分，可分为事前预防和事后应对策略。事前预防，是指在事前采取措施降低风险发生的可能性，如注重个人卫生可降低疾病发生概率；事后应对，是指在风险发生后采取补偿措施降低风险损，如基本医疗保险和大病保险就是，通过为患者报销一9 定比例的医疗费用减少其经济损失。随着人力资源的日益重要，人力资源的健康保障及相关风险管理也日益受到重视，出现了健康人力资本理论。许多学者认为，健康可作为一种重要的投资品，因为健康状态决定了个人的工作及休闲时间和状态。该理论认为，投资于健康，会获得健康状态良好和医疗支出减少的回报，进而提高个人综合素质水品，通过对其尽心有效的事前预防及时候应对，最终促进整个社会的发展。2.2.3普惠金融理论普惠金融一词最早出现于国际扶贫协商小组（CGAP）提出的“建设普惠金融体系”构想，他们将“普惠金融体系”定义为包含了为贫困人口服务的微型金融的正规金融体系。在我国，普惠金融的概念于2015年12月国务院总结报告中提出，即在满足公平和商业可持续的条件下，最大可能满足全体社会成员的金融服务需求。普惠金融根本上来说是一种包容性金融，其内在含义是所有人可以平等的享受金融服务，其特点是覆盖面广、可持续、系统性。覆盖面广是指金融服务要能覆盖所有社会群体，包括贫困人口；可持续性是指金融服务要能促进经济持续发展，为其发展提供长久支持机制，这也是普惠金融区别于慈善扶贫之处；系统性是指普惠金融涵盖了金融服务的方方面面，包括信贷、理财、投资、证券、保险、支付等服务。在现代金融理论体系中，保险是其不可或缺的一部分。相较于证券、银行等金融行业，保险天然具有扶贫济困的属性，可以更直接地接触贫困人口。从根本上来讲，保险具有普惠的性质，这就与普惠金融的概念不谋而合。通过大数法则，保险可以覆盖所有贫困人口。此外，贫困人口的贫困原因有多种，因而针对因灾、因病等不同原因致贫返贫的贫困人口，可以有针对性的开发多品种贫富保险产品，在普惠的基础上做到精准。因而，在金融精准扶贫过程中，保险参与其中助力脱贫攻坚是理所当然，并且可通过保险市场化机制极大的发挥财政补贴资金的效用。因病致贫作为我国贫困的主要原因，可见大病保险制度在助推精准扶贫的过程中会发挥至关重要的作用。10 3江苏省大病保险精准扶贫的现状2016年，江苏省GDP接近70116.38亿元，同期增幅接近7.80%，增长幅度与同期相比减少0.7%，占全国GDP的10.22%。GDP总额和人均GDP的绝对额和增幅均领先于全国平均水平。2017年，江苏省GDP接近85900.94亿元，同期增幅接近7.20%，增长幅度与同期相比减少0.6%，占全国GDP的10.22%。GDP总额和人均GDP的绝对额和增幅均领先于全国平均水平。虽然江苏省的整体经济发展水平在全国领先，但仍然存在一定程度的贫困。为确保到2020年所有贫困地区和贫困人口一道迈入全面小康社会，江苏省仍要加大扶贫攻坚力度，坚决打赢脱贫攻坚战。3.1江苏省保险精准扶贫的现状“十三五”规划中对扶贫的区域做了明确的规定，江苏省的贫经区主要是“6片2区12县”：6个集中连片区是丰县湖西、石梁河水库、西南岗、成子湖、涟沭结合部、灌溉总渠以北；2个老革命区指黄桥革命老区和茅山革命老区：12个贫困县是徐州市的丰县和睢宁县，宿迁市的泗洪县、泗阳县和沭阳县，淮安市的淮阴区、淮安区和涟水县，盐城市的滨海县和响水县，连云港市的灌云县和灌南县。关于贫困村、贫困人口的确定标准，江苏省是规定如下：年人均纯收入低于6000元的，统计为贫困人口；年经营性年收入在18万元以下，统计为村即经济薄弱村。目前江苏省建档立卡低收入户103.3万户，贫困人口276.7764万人，经济薄弱村，据统计经济薄弱村共有821个。近年来，苏南的经济发展情况较好，按照收入情况统计的话没有贫困人口，贫困人口主要集中在苏北和苏中地区，据统计苏北地区的贫困人口260.3618万人，占全省贫困人口的94.1%；苏中地区的贫困人口共16.4146万人，占全省贫困人口的5.9%；省扶贫部门把苏北地区列入了重点扶贫领域，共涉及12个县（区）、143.9895万人，占苏北贫困人口总数的55.3%，占全省贫困人口的52.0%。长期以来苏中以北地区的经济发展相对落后，苏北和苏中地区包揽了全省所有经济薄弱村的脱贫攻坚任务，全省821个经济薄弱中苏北地区占93.9%，共771个，苏中地区占6.1%，共50个村。6个扶贫区域中，苏北5市中定标准的薄弱村共176个，占总数的21.1%，建档立卡贫困人口共33.48万人，占数的13.95%。11 图3.1江苏省贫困人口分布情况在江苏保监局的指引下，我省保险业做出了很多努力，希望能在精准扶贫、经济服务等方面有所突破。信保公司积极赞成企业走出去并给予很多的扶持，半年时间内承保的项目大约为73个，给出的保险金额为20.46亿美元。中银公司专门施行了贸易信用险机制，该机制在整个江苏省得到了推广。在该机制的助推下，无锡、徐州、南京等地区的业务有了新的增长及突破，为公司应收账款的风险给出了保障，并给予他们必要的融资服务。在服务社会治理系统方面，很多保险公司也形成了很多助力政策。国寿在养老服务方面做出了努力，专门承接了职业年金制度项目，开发研制出了对应的账户管理系统；人保公司在基本医疗方面做出了努力，推行了医疗健康监管服务项目，在半年时间内审核的病例数目超过六百个，审查出的不符合规定的费用超过47万元；人保寿险自4月开始就承接了老年人意外险项目。自从承保以来，赔付的总金额超过八十万元；幸福人寿推行了“老年人反向抵押养老保险”项目。该项目最先在南京进行试点，总共与客户进行了9次面谈，获得成功的有一例，该用户正走投保流程；有投保意向的顾客有两例，正持续跟进。同时，在科技及网络技术不断创新的基础上，江苏保险业实现了新突破，对自己的服务时效大大提升了。太平洋产险借助移动互联技术对自己的车险模式进行了创新，这类保险覆盖到淮安、南京等各地，已经有了新的险单；人保财险在苏州推出了自己的“理赔资源监控”项目。通过该项目，实现了自动调度率及服务用车在线率的增加，这两个率分别超过了89%和95%；国寿也不甘示弱。其开始了“商保直付”项目，首先在溧阳市试行。将该市的21家医疗组织均涉及了进来，总共处理的商保直付业务量超过了一千多例。江苏恒安人寿推行了“微信预约回访”项目，对于那些还在犹豫期的客户来说，通过回访提升了成功率。同时，中宏人寿、中美联泰等企业也在理赔方面进12 行了诸多努力。这些公司相继给出了“微信自助理赔”项目，将理赔申请、材料交付、赔付查询等业务实现了网络化，大大提升了理赔的满意度。此外，江苏保险业在社会责任承担上做出了表率，不单单积极投入到爱心助学中，也对贫困村庄进行了重点帮扶。江苏保监局与连云港市北康邑村建立了一一帮扶关系，签署了“城乡结对”的帮扶协议，对该村庄捐助了广播装置及电子器材，并大力构建了不少的文化，通过这些项目使得农民有了脱贫致富的决心及能力。合众人寿推行了“阅读中国”项目。通过该项目与一些小学达成了帮扶合作关系，捐助大量的体育器材及图书，并给60名学生上了一次生动的国学阅读课。君康人寿与南京紫金小学达成了帮扶关系。该公司对学校的图书馆构建上做出了很多努力，捐助了大量的图书，资助了大量的贫困学子。同时其与徐州的瓦房小学也捐助了大量图书，建立了相应的图书馆。华夏保险专门开设了“留守儿童关爱基金””为同心村的留守孩子送去了自己的爱心。对于该村庄的190名留守孩子免费赠与意外伤害险种，投入的总保险金额超过两千万元。对于这些已经在帮扶中190名孩子，假如他们有人取得了学士及以上学位，根据华夏保险的“英才计划”，这些孩子会被公司优先录取。中韩人寿与南京八卦洲下坝小学达成了爱心帮扶关系，积极探望那些处于贫困中的孩子。中国人寿在精准扶贫方面取得的成果最为突出。其推出了“扶贫大病特惠保”政策。在该政策的指引下，为36万低收入人群建立了帮扶档案，截止到目前赔付的案例多达1061起，赔付的金额超过200万元。大地保险也没有退缩，施行了“大病救助保险”政策，使得城镇员工有了应有的保障。3.2江苏省大病保险精准扶贫的现状我国政府为了防止百姓因病致贫，结合各地经济的现实情况以及本国国情，开始了相关的大病保险实践工作。总体来说，我国大病保险制度的发展一共可分为探索时期、试点、实施时三个时期。2012年，国家发展改革委等6部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求利用部分新农合基金、城镇居民医保基金向商业保险机构购买大病保险，在参合（保）群众患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。2013年8月，《意见》颁布一年，取得了一定的成绩，各地区积极落实执行，其中省级有27个，市级以上373个，他们从本地情况出发，创建了大病保险的具体操作方案，以满足群众需要，覆盖率已达到36%。2015年我国全面推行该制度，不少试点地区积极执行《意见》，已达到80%覆盖面。江苏省作为全国经济发展领先省份之一，于2013年7月开始启动大病保险13 制度试点工作，在42个新农合统筹地区进行了大病保险试点，每个省辖市至少选择一个县（市、区）开展大病保险试点，纳入新农合大病保险省级试点的42个统筹地区，占全省统筹地区总数的53.8%，试点受益的参合人口达到2300万人，补偿金额8650万元，最高的补偿了100万元。江苏农村20种重大疾病患者实际报销比例已经达到70%。2014年，江苏所有统筹地区将全面实施大病保险制度，江苏省大病保险针对新农合和江苏城镇居民医保参保人员，约有5500万已受益。主要是对按政策规定报销补偿后，超过起付标准需个人负担的合规医疗费用进行保障，大病保险的实际支付比例不低于50%，也就是说，自付部分可报销50%，按医疗费用高低分段确定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。泰州的泰兴市在精准扶贫方面做出了自己的努力。2017年7月初，该市正式施行了医疗保险扶贫办法。每年都要从医疗保险基金中拿出五千万，成立大病保险资金，对该市中3万多低收入贫困人口给予帮扶，防止其由于重大疾病变得更加贫困。下文将以泰州市为例，研究大病保险在助推精准扶贫中发挥的作用。14 4泰州市大病保险精准扶贫的运行情况分析2016年，泰州市GDP接近4101.8亿元，同期增幅接近9.5%，尽管增长幅度与上年相比减少0.7%，然而其增幅仍然在江苏省处于第一位，且在全省GDP占比为5.4%。从泰州市常住人口来看，人均全年生产总值约为8.833万元，与去年相比增长幅度约为9.4%，在江苏省人均生产总值中的占比为92.7%。2016年，其城镇常住居民人均可支配收36828元，占江苏省城镇常住居民人均可支配收入的91.7%；同时，其城镇常住居民人均生活消费支出22480元，占江苏省城镇常住居民人均生活消费支出的85%；其农村常住居民人均可支配收入为17861元，占江苏省农村常住居民人均可支配收入的比例为101.4%；其农村常住居民人均生活消费支出金额为1325万元，占江苏省农村常住居民人均生活消费支出的91.8%。从地理位置上看，泰州市在江苏的中部。从经济发展上看，也处于中等水平。在国家及江苏省精准扶贫政策的号召下，泰州市进行了诸多与扶贫工作，率先通过实行大病保险制度来推进精准扶贫工作，给予了贫困人口很多支持，减轻了贫困人口沉重的医疗负担，缓解了重大疾病导致贫困的情况。4.1泰州市贫困现状贫困经济学对“贫困”内涵的解释：贫困指一种没有足够收入、无法维持基本生存需要的状态。贫困是一个动态的、历史的和地域的概念，它是随着时间和空间以及人们的思想观念的变化而变化。在不同的地方，由于生产力发展水平和社会经济发展水平的差异，贫困的性质、表现形式和产生的原因也有很大的差别。可以说对贫困问题认识的深化是随着经济的发展、社会的进步和人类文明水平的提高，以及一个民族对于社会福利、平等和作为对基本人权重要组成部分的生存权的认识的深化而逐步深化的。衡量个人、家庭或某一地区贫困与否的界定标准或测定体系，称为贫困标准或贫困线。在贫困线的测定过程中，由于人们对贫困的认识和理解不一致，在确定贫困标准的范畴，测量贫困的方法，计算贫困的单位等方面也有明显的不同。为提高医保精准扶贫针对性，统一全省贫困人员类别和信息系统表示口径，便与相关部门的政策衔接和数据对接，江苏省人力资源和社会保障厅制定了《江苏省医保信息系统贫困人员分类指标代码表》：15 表4.1江苏省医保信息系统贫困人员分类指标代码表贫困人员类别简称代码最低生活保障家庭成员低保01特困供养人员特困供养02具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者当地临时大病03享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60精简职工04年代精简退职职工重点优抚对象优抚05享受政府基本生活保障的孤儿孤儿06设区的市、县（市、区）总工会核定的特困职工特困职工07符合当地低收入医疗救助政策规定的低收入家庭低收入重残08的重度残疾人符合当地低收入医疗救助政策规定的低收入家庭低收入老人09的老年人符合当地低收入医疗救助政策规定的低收入家庭低收入少儿10的未成年人符合当地低收入医疗救助政策规定的低收入家庭低收入重病11的重病患者符合当地低收入医疗救助政策规定的其他低收入其他低收入12救助对象符合条件的建档立卡低收入人口建档立卡13符合当地规定的其他救助对象其他99在“十三五”期间，泰州市政府为解决贫困问题、推进脱贫致富工程进行了很多努力，明确了政府给予帮扶的重点对象，如人均年收入少于7000元的低收入农户、年收入低于35万元的经济薄弱村、黄桥老区和里下河经济薄弱地区。根据江苏省医保信息系统贫困人员分类指标代码表，到泰州市民政局对当地贫困人口进行了数据搜集。由于省厅的医保信息系统贫困人员分类于2017年9月14日下达，当地统计的数据类别尚未完全更新，且部分数据涉密，统计类别与上述代码表存在一定差异。16 表4.1泰州市医保信息系统贫困人员数据单位：人201520162017低保86,580.0078,317.0067,273.00特困供养-25,586.0025,669.00临时大病238,464.00151,248.00117,130.00精简职工1,330.001,293.001,250.00孤儿607541589.00困难残疾人生活-37,754.0041,235.00补贴低收入重病23,578.0093,865.0021,700.00建档立卡-117,100.00119,000.00合计349,952.00505,704.00393,846.00数据来源：泰州市民政局调研得到2016年，泰州市将低收入人口和经济薄弱村的标准分别提高到人均年收入7000元和集体年收入35万元，分别比省定标准6000元和18万元高了1000元和17万元。有的市（区）还制定了高于市要求的标准，靖江市确定低收入人口标准为人均年收入为7500元以下，海陵区确定扶贫标准为人均年收入低于8000元和村集体经济收入低于40万元，标准最高的高港区低收入人口年收入和经济薄弱村收入标准分别达到10000元和50万元。在确定标准的基础上，各地组织开展全面调查，精准建档立卡。全市建档立卡的经济薄弱村（居）665个，低收入农户7.09万户、低收入人口11.71万人（其中开发式人口3.23万人），分别占全市总数的41.43%、5.9%和3.05%。由上文陈述可知，2016年贫困人口数增长主要是由于上调了贫困的标准。17 4.2泰州市大病保险运行情况分析在省内，为响应国家精准扶贫工作，降低困难群体的医疗费用，有效预防和缓解其因病致贫、因病返贫现象，泰州市人社局、民政局、财政局、卫生计生委、扶贫办、总工会等六部门联合出台了《关于实施市区困难群体大病保险、医疗救助帮扶政策的通知》。4.2.1泰州市基本医保概况大病保险制度其实是对基本医疗保险的一种补充机制，基本医保报销比例的设定，会影响在其基础上的大病报销的比例，进而对大病保险的效果评价产生一定的影响。故下面先简单介绍一下泰州市基本医疗保险的情况。泰州市城镇职工大病保险制度，自2016年7月1日起开始实施，泰州市自2010年7月以来实施城镇职工大病二次补偿，但年医保政策范围内最高支付限额为5万元，部分参保人员个人负担仍比较重，实施城镇职工大病保险后，取消了封顶线，进一步加大保障力度，有效减轻参保患者的负担。为了使城乡居民公平地享有基本医疗保险权益，江苏省泰州市各市（区），全面整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，建立了统一的城乡居民医保制度。自2017年1日1日起，执行统一的城乡居民基本医疗保险政策。目前，泰州市已形成城乡居民基本医疗保险制度和城镇职工基本医疗保险制度两条线，但城镇职工基本医疗保险、城乡居民医保不可同时参保，不得重复享受待遇。城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为：低档缴费的每人每年230元，高档缴费的每人每年290元，特困城镇居民每人每年150元。参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险须同时参加大病医疗统筹，缴费标准为缴费基数的0.8%，其中用人单位承担0.5%，参保人员个人负担0.3%。灵活就业人员由个人缴纳基本医疗保险费和大病医疗救助费。职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的住院待遇如下表可见：18 表4.1泰州市城镇职工基本医疗保险的住院待遇分段报销比例医院起付标1.5万元以内1.5万-6万元6万-40万元等级准（元）在职退休在职退休在职退休一级40093%95%二级60095%97%90%92%91%93%三级800数据来源：泰州市人力资源和社会保障局网站数据整理得到http://rsj.taizhou.gov.cn/art/2016/5/13/art_33830_774628.html表4.2泰州市城乡居民基本医疗保险的住院待遇高档缴费分段报销比例低档缴费分段报销比例医院起付标6万-20万2万-44万-15等级准（元）6万元以内2万元以内元万元万元一级40080%80%二级60070%68%70%三级80068%35%40%45%数据来源：泰州市人力资源和社会保障局网站数据整理得到http://rsj.taizhou.gov.cn/art/2016/12/16/art_33830_979107.html4.2.2泰州市大病保险概况2017年7月1日年泰州市城镇职工最先开始实施大病保险帮扶政策，2018年1月1日起实施，同一时刻，医疗救助帮扶政策也开始执行。泰州市区城镇职工、城乡居民大病保险帮扶政策分别从2017年7月1日和2018年1月1日起执行。医疗救助帮扶政策从2018年1月1日起实施。1.保障对象城镇职工大病保险的保障对象为正常参保缴费的城镇职工基本医疗保险参保人员，城乡居民大病保险的保障对象为正常参保缴费的城乡居民基本医疗保险参保人员。针对困难群体，泰州市政府制定了大病保险、医疗救助帮扶政策，规定帮扶的群体包括四类：一是居住在城市里的那些享有低保的成员、国家重点扶贫对象、在20世纪60年的辞退工人并且享受相关部门定期补助的工人、那些被国家政策19 提供帮助的孤儿、收入非常低的家庭（具体指在家庭条件复合城乡最低生活保障的情况下这个家庭里的每个人的平均收入比市区最低生活保障标准高或者一样高，但是却比最低保障的二倍低，下同）里的精神不正常的患者、特别困难户、那些超低收入家庭在经过基本各种保险支付后每一年的住院费仍然比一万还高或者刚好等于一万的患者，以上被提到的这些人群的身份被区、市政府确认之后，就享有该政策。二是在农村建立了贫困档案并且政府这些人群的身份被区、市政府确认之后，就享有该政策。三是那些在城市户口的特别苦难的工人，这类人群身份被区、市总工会确认之后，就享有该政策。四是区市人民政府已经认定的其他类型的困难对象。2.筹资标准城镇职工大病保险和城乡居民大病保险资金分别从城镇职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险统筹基金中按45元/人·年划拨，每年度结算时，筹集的大病保险资金如出现不足，不足部分从城镇职工基本医疗保险统筹基金中进行划拨。3.保障范围大病保险主要保障参保人员在一个大病结算年度内经城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险（含大病统筹医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险）报销后，个人自付超过一定标准的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。合规医疗费用是指政策范围内费用，即参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的、符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定除自费费用以外的医疗费用以及医保范围内体内植入材料超过结算封顶以上部分（包括异地就医人员使用的特殊医用材料）的费用。4.保障水平表4.3泰州市大病保险保障水平个人自付合规费用（元）城镇职工大病保险城乡居民大病保险低于1.5万自付自付1.5万-10万60%50%10万以上70%60%数据来源：泰州市人力资源和社会保障局网站数据整理得到http://rsj.taizhou.gov.cn/art/2016/5/13/art_33830_774628.html20 表4.4泰州市困难群体大病保险待遇水平个人自付合规费用（元）城镇职工大病保险城乡居民大病保险低于1万自付自付1万-10万70%60%10万以上80%70%数据来源：泰州市人民政府网站数据整理得到http://www.taizhou.gov.cn/art/2017/9/1/art_27_1189186.html想要增强困难群众的大病保险待遇水平，一共有两种方法：一是可以将最低起付要求由原来的1.5万元，降低0.5万元，采取这种降低起付标准的手段来扩大保障范围；二是可以提高使分段支付比例。以前曾经加入基本医疗保险的城镇工人在符合规定医疗费用的前提下主要分为几个阶段，自付在1到10万之间的，补偿比例在原来的基础上增加10%变为70%；超过十万的，也在原来的基础上增加10%变为80%，没有封顶制度。以前曾经加入基本医疗保险的城乡特别群众在符合规定医疗费用的前提下主要分为几个阶段，自付在1万到10万之间的，偿比例在原来的基础上增加10%变为60%，超过十万的，也在原来的基础上增加10%变为79%，没有封顶制度。部分人员在参加城乡基本医疗保险时个人缴费部分可以获得资助，这些人员包括：民政局核定的低保人员、国家重点扶贫对象、20世纪60年代的辞退工人并且享受相关部门定期补助的工人、那些被国家政策提供帮助的孤儿、收入非常低的家庭里的精神不正常的患者、特别困难户、那些超低收入家庭。大病保险实时结算，即只要参保人员若符合条件，在享受基本医保报销时，可同时享受职工大病保险的报销。5.承办方式按照省有关文件规定，各地城镇职工大病保险通过政府采购招标形式确定1家商业保险公司承办，以向商业保险公司购买服务或风险分担的方式运行。泰州市大病保险主要交由中国人寿承办。4.2.3泰州市大病保险脱贫效果通过一段时间的运行，泰州市大病保险制度的实施，一定程度上化解了泰州贫困人口的贫困程度，减轻其医疗负担。以下主要从宏观和微观两个层面来研究大病保险助推脱贫的效果。1.宏观层面首先，在宏观层面对泰州市大病保险的整体情况进行分析。通过在泰州市人21 力资源和社会保障局医保中心进行实地调研，获得了以下最新泰州市大病保险筹资和赔付情况的数据，如下表：表4.5泰州市大病保险筹资和赔付情况201620172018一季度职工居民职工居民职工居民参保人数（人）221367115742221367166768227423167841实收保费（万996.15405.10996.15455.301023.401091.00元）赔付人数（人）1821700891813242079427赔付人次（次）351517521133342193613716赔付率0.82%0.60%4.03%0.79%0.91%0.25%医保范围内费3,989.704356.3414,083.716318.721,384.391429.81用（万元）纳入大病保险合规费用（万1,117.051378.384,305.092390.49399.07464.56元）大病赔付额448.67619.701,890.171215.10184.96238.80（万元）大病报销比例11.25%14.22%13.42%19.23%13.36%16.70%大病保险报销40.17%44.96%43.91%50.83%46.35%51.40%合规费用占比数据来源：泰州市人力资源和社会保障局调研得到赔付率=赔付人数/参保人数*100%；大病报销比例=大病赔付额/医保范围内费用*100%；大病保险报销合规费用占比=大病赔付额/纳入大病保险合规费用*100%。下面我们就来具体分析近三年来大病保险各项指标的变动情况，主要从参保人数、赔付人数、赔付人次、参保率、保费收入、赔付额及报销比例等角度展开。22 图4.1泰州市大病保险近三年参保人数由上图可以看出，近三年来，大病保险的参保总人数在不断增加，2017年参保人数增幅超过150%，这主要是由自2016年7月1日起开始实施泰州市城镇职工大病保险制度，以及自2017年1日1日起，执行统一的城乡居民基本医疗保险政策。2018年参保人数进一步增加，泰州市正在努力推动大病保险制度实现全覆盖。图4.2泰州市大病保险近三年赔付人数及人次从图4.2可以看出，2017年与2016年相比赔付人数增加了306.27%，可见城镇职工大病保险和统一的城乡居民基本医保实施之后，赔付的人数增加显著。赔付人次增加了195.27%，增幅低于赔付人数的增幅，赔付人次总是高于赔付人数，说明存在年内多次住院的人口。2018年第一季度的赔付人数和赔付人次和2016年全年的量相当，可见，新政策实施后赔付的规模扩大明显。23 图4.3泰州市大病保险近三年赔付率赔付率由赔付人数比上参保人数得到，可以看到城镇职工大病保险的赔付率要高于城乡居民大病保险的赔付率，这与两者的参保人数有着密切关系，2017年城镇职工的大病保险赔付率有了较大程度的上浮，上升了3.21%。图4.4泰州市大病报销比例大病报销比例由大病赔付额比上医保范围内费用得到，图4.4可看出，城镇职工大病保险近三期的报销比例分别为11.25%、13.42%、13.36%，2017年比2016年的报销比例上浮了两个百分点，2018年第一季度的大病报销比例比2017年略微下降。城乡居民大病保险的近三期的报销比例分别为14.22%、19.23%、16.7%，与城镇职工的趋势一致。可以看出城乡居民大病保险报销比例要高于城镇职工大病保险的报销比例，这主要是因为城乡居民基本医疗保险的报销比例低于城镇职工基本医疗保险的报销比例，而大病保险实质上，是在基本医保报销的基础上，对自付医疗费用进行的二次报销。24 图4.5州市大病保险报销合规费用占比大病保险报销合规费用占比由大病赔付额比上纳入大病保险合规费用得到，这一比例代表了大病保险的实际报销比例，可以与制度规定的报销比例进行比较。图4.5可看出，城镇职工大病保险近三期的报销比例分别为40.17%、43.91%、46.35%，2017年比2016年的城镇职工居民的大病报销比例增加了3.74%，2018年第一季度的比例比2017年上升了2.44%。城乡居民大病保险的近三期的报销比例分别为44.96%、50.83%、51.4%，2017年比2016年的城乡居民的大病报销比例增加了5.87%，2018年第一季度的比例比2017年上升了0.57%。从以上数据可以看出，实际报销比例与大病保险制度中规定的城镇职工大病报销60%（1.5万-10万）和城乡居民大病保险50%（1.5万-10万）还存在着一定的差距，这主要是因为大病保险实行分段报销且具有一定起付线。通过对以上数据的整理分析，可以发现大病保险的参保人数是不断增加的，相应的赔付人数和赔付人次也在不断增减，相比较而言，城镇职工大病保险的赔付率要高于城乡居民大病保险的赔付率，且两者的赔付率均呈上升趋势。大病保险制度的实施，使得医疗费用的报销比例在基本医保报销的基础上增加了10%以上，这一点可以从大病报销比例这一数据上看出。此外，可以看出城乡居民大病保险报销比例要高于城镇职工大病保险的报销比例，这主要是因为城乡居民基本医疗保险的报销比例低于城镇职工基本医疗保险的报销比例，而大病保险实质上，是在基本医保报销的基础上，对自付医疗费用进行的二次报销。因为大病保险实行分段报销且具有一定起付线，所以大病保险的实际报销比例有所降低，大病保险的实际报销比例也就是上表中的大病保险报销合规费用占比，基本上在40%至52%之间。2.微观层面25 其次，对作为试点实施医疗保险“精准扶贫”政策的靖江市的情况进行统计。2017年1月起，靖江市针对全市5488户建档立卡低收入家庭，实施医疗保险“精准扶贫”政策。为全市12965个重点优抚对象、低保户、五保户、特困户免费参加城乡居民医疗保险。提高门诊统筹和慢性病补偿年度限额和报销比例，提高单日最高补偿限额。普通门诊费用报销比例提高10%，年度最高限额由300元提高到500元。取消建档立卡对象城乡居民医保大病保险起付标准，其个人自付范围内合规费用6000元以内的部分按45%的比例补偿，自付范围外合规费用3万元以内部分按40%比例补偿，其余各级补偿比例不变。其运行情况如下表所示：表4.6泰州市大病保险筹资和赔付情况报销金额占比基本医疗保险报销（万元）23643.54%医疗救助报销（万元）295.35%大病保险报销（万元）11821.77%自付费用（万元）15929.36%住院总费用（万元）542100%截至2017年12底，已有5562人次享受城乡居民大病保险待遇，共报销1545万元；建档立卡对象发生住院总费用542万元，基本医疗保险报销236万元，医疗救助报销29万元，大病保险报销118万元，平均报销比例为70.6%，比政策实施前提高了21.7%，个人自付比例仅29.36%。图4.6州市大病保险报销合规费用占比在靖江市进行调研时发现靖江市东兴镇贫困户孙某获得大病保险补偿的案例：孙某为靖江市建档立卡低收入人员，近年来因患肿瘤，需接受长期住院治疗。26 他在2017年总共住院9次，发生住院总医疗费用31550.66元，因其参保城乡居民基本医疗保险，得以实时报销20758.36元，并通过医疗救助报销4812.71元，最终其个人承担总费用为5979.59元，实际报销比例为81%。由于靖江市实施了医疗保险“精准扶贫”政策，可通过大病保险再次获得报销2430.7元，故其2017年医疗费用累计共报销28001.77元，个人承担费用实际为3548.89元，综合报销比例达到了88.7%。27 4.3问卷统计分析本次调研对泰州市贫困家庭进行抽样调查，以贫困户为问卷发放单位，共发放226份问卷，回收226份，有效问卷一共有206份，问卷的有效率为91.15%。4.3.1问卷结果统计下表是对问卷结果进行的统计：表4.7贫困户的受教育程度ABCDE15415224418367113114501864451133243552121258614744150724109874826141066096236127620106766224211044186131237169131324281411428827621558107410160002061714426414184382144192014640其中，只有A、B列数据的代表改问题仅有两个选项，有A、B、C、D列数据的代表该问题有四个选项，有A、B、C、D、E列数据的代表该问题有五个选项。（第11题超过问卷总份数的原因是有些填卷人既投了社保也购买了商业保险）28 4.3.2问卷结果分析以下对问卷中几个核心问题的结果进行了统计与分析：表4.8贫困户的受教育程度各学历人数占总人数的比例初中及以下11460.64%中职或高中5026.60%189.57%专科或本科63.19%研究生及以上数据来源：通过问卷的搜集和统计整理得到从贫困户的受教育程度来看，初中及以下学历人数占比达到60.64%，中职或高中学历的人占26.60%，专科或本科学历的占比9.57%，研究生及以上学历的占比仅为3.19%。可以看出贫困人口的学历水平相对较低，随着受教育水平的提高，贫困人口数会一定程度的减少。此外，受教育水平较高的人获取信息的能力较强，因此学历高的贫困人口会对大病保险制度有更深的了解，从而获得及时有效的补偿。表4.9贫困户的家庭人均月收入和月支出月收入月支出人数比例人数比例1520以下21.06%21.06%1520-172042.13%63.19%105.32%147.45%1720-18909852.13%10656.38%1890-30007439.36%6031.91%3000以上数据来源：通过问卷的搜集和统计整理得到从贫困户的家庭人均月收入和月支出来看，人均月收入在1890-3000元的占比最多为52.13%，人均月支出在1890-3000的占比最多为56.38%；而人均月收入在3000元以上的占比达到39.36%，人均月支出在3000元以上的占比达到31.91%；人均月收入在1890元以下的占比不足10%，人均月支出在1890元以下的占比不足12%。由此可以看出，泰州市的作为江苏省经济发展水平中等的城市，其贫困程度并不特别严重，特困户仅占很少的一部分。29 表4.10造成家庭贫困的主要原因人数比例农业损失63.19%医疗费用支出7640.43%6232.98%子女教育支出21.06%养老费用支出4222.34%生活消费支出数据来源：通过问卷的搜集和统计整理得到从造成家庭贫困的主要原因来看，医疗费用支出和子女教育支出是主要原因，其中因医疗费用支出造成家庭贫困的占比40.43%，因子女教育支出造成贫困的占比32.98%，生活消费支出造成贫困的占比也不小达到22.34%，因农业损失和养老费用支出而造成家庭贫困的合计不到5%。医疗费用支出导致家庭贫困的主要原因，是一旦发生重大疾病，支付高昂的医疗费用是无法逃避的现实，而大病保险的实施能够很大程度缓解这些家庭高昂医疗费用的压力。不少受访者表示，部分医疗费用之高超出其预期，并且认为有些检查和药品并非必需。表4.11保费压力人数比例较小2814.89%一般，在承受范围内8243.62%7640.43%较大21.06%大数据来源：通过问卷的搜集和统计整理得到对于大病保险保费压力大小的调研统计发现，认为保费压力一般在承受范围内的占比43.62%，认为保费压力较大的占40.43%，14.89%的人认为保费压力较小，1.06%的人认为保费压力大。通过问卷发放过程中的沟通发现，认为保费压力一般的主要有两个方面，一是其缴纳的是城乡居民医疗保险，保费相对较低；二是对于符合条件的贫困户，政府部门对其个人缴费部分有补贴，其个人承担压力因此减少。认为保费压力较大的主要是其缴纳的是城镇职工医疗保险，年交保费一般达到4000元以上，对贫困人口来说这不是一笔小数目。调查中发现，大部分贫困人口不发准确分清基本医疗保险与大病保险，不清楚大病保险的保费其实是从基本医保缴费中自动划拨每人每年45元至大病保险基金，以上结果大多是其对基本医疗保险保费压力的结果。30 表4.12大病保险对家庭经济恢复的作用人数比例非常有作用14476.60%有作用但不大2613.83%42.13%有微弱作用147.45%完全没作用数据来源：通过问卷的搜集和统计整理得到对于大病保险对于家庭经济恢复作用的大小的统计，认为非常有作用的占比最多76.60%，认为作用不大的占比13.83%，认为有微弱作用的占比最少为2.13%，认为完全没有作用的占比7.45%。认为非常有作用的大多是发生过重大疾病并享受到大病保险的补偿，认为作用不大的主要是因为其发生的医疗费用不在报销目录范围内，或未在可获得补偿的定点医疗机构进行就诊及为按照规定程序进行转诊等，认为完全没有作用的主要是因为其并未发生重大疾病因此从未享受过大病保险的补偿。表4.13政府给予的资金扶持是否足够人数比例大42.13%较大3820.21%21.06%正好合适14476.60%少数据来源：通过问卷的搜集和统计整理得到对于政府给予大病保险的资金扶持是否足够方面，认为政府补助少的最多占76.6%，认为补贴较大的占比20.21%，在调查对象中仅4人认为政府补贴大，2人认为政府补贴正好合适。认为补贴少，主要是大病保险制度具有准公共物品的属性，接受该服务的人员理所当然的希望获得更多的补助。认为政府支持较大和正好合适的大多是享受到补偿的贫困人口，认为政府支持大的4人中2人是当地人社局工作人员对政策较为了解，还有两个是享受到补偿的。表4.14对当地政府正在开展的医保扶贫项目了解程度人数比例非常了解21.06%比较了解0014677.66%不太清楚4021.28%完全没有听说过数据来源：通过问卷的搜集和统计整理得到对于当地政府开展分医保扶贫项目了解程度，不太清楚的占比最多达到31 77.66%，完全没有听说的占比21.28%，非常了解的仅2人。不太清楚的人主要是因为泰州市基本医保报销和大病报销已基本实现实时结算，正常情况下不需要参保人员自助办理；大部分完全没有听说过的人主要是因为暂未发生重大疾病需要获得大病补偿和没有提前主动了解政府相关扶贫政策；非常了解的一人是因为从事相关工作。问卷最后设置了开放性问题，希望获取贫困人口对大病保险精准扶贫政策的建议，通过汇总，建议可归纳为三个方面：一是希望政府将补贴发到真正有需求的人身上，二是希望能够提高报销的效率，三是希望政府能够控制住医疗费用的不合理增长。4.4泰州市大病保险运行中存在的问题通过以上对问卷的分析，发现现阶段泰州市大病保险助推精准扶贫过程中存在的主要问题有一下几点：一是对大病保险的宣传教育不到位，大部分贫困人口并不了解政府的扶贫投入和扶贫政策；二是要精准识别贫困人口，将政府补贴落实到真正有需求的地方；三是针对贫困人口的补贴力度仍需加大；四是统筹层次仍然不够高，异地结算的报销效率还有待提高；五是亟需控制看病住院医疗费用的不合理增长。4.4.1宣传力度不足对于当地政府开展分医保扶贫项目了解程度，不太清楚的占比最多达到77.66%，完全没有听说的占比21.28%，非常了解的仅2人。究其原因，主要是因为泰州市基本医保报销和大病报销已基本实现实时结算，正常情况下不需要参保人员自助办理；还有部分人是因为暂未发生重大疾病需要获得大病补偿和没有提前主动了解政府相关扶贫政策。4.4.2识别不精准通过对问卷填写者的访谈，了解到由于贫困人口及贫困种类的复杂性和不同人群贫困的差异性，对其进行归类尚不精细，政府的补贴有时候并不能准确发放到真正有需求的人，推出的扶贫计划并没有如预期的那样发挥出效果，从而进一步导致贫人口认为政府的补助较少。32 4.4.3资金投入不充足对于大病保险保费压力大小的调研统计发现，认为保费压力一般在承受范围内的占比43.62%，认为保费压力较大的占40.43%，14.89%的人认为保费压力较小，1.06%的人认为保费压力大。通过问卷发放过程中的沟通发现，认为保费压力一般的主要有两个方面，一是其缴纳的是城乡居民医疗保险，保费相对较低；二是对于符合条件的贫困户，政府部门对其个人缴费部分有补贴，其个人承担压力因此减少。认为保费压力较大的主要是其缴纳的是城镇职工医疗保险，年交保费一般达到4000元以上，对贫困人口来说这不是一笔小数目。调查中发现，大部分贫困人口不发准确分清基本医疗保险与大病保险，不清楚大病保险的保费其实是从基本医保缴费中自动划拨每人每年45元至大病保险基金。此外，对于政府给予大病保险的资金扶持是否足够方面，认为政府补助少的最多占76.6%，认为补贴较大的占比20.21%，在调查对象中仅4人认为政府补贴大，2人认为政府补贴正好合适。认为补贴少，主要是大病保险制度具有准公共物品的属性，接受该服务的人员理所当然的希望获得更多的补助。认为政府支持较大和正好合适的大多是享受到补偿的贫困人口，认为政府支持大的4人中2人是当地人社局工作人员对政策较为了解，还有一个是享受到补偿的。4.4.4统筹程度不高据调查对象反映，本地就医目前已实现实时报销，但对于很多重大疾病本地医疗水平并不能满足治疗需要求，故需要外地就医。目前政府在积极提高统筹程度，已有不少外地医院也纳入报销范围，但仍然不全面。此外，异地就医的办理手续较为复杂，有时由于病情突发，导致不能及时办理相关流程手续，进而会导致报销速度较慢。而对贫困人口来说，他们往往本就贫困，若不能及时报销很可能导致有病看不起的情况。4.4.5医疗费用不合理从造成家庭贫困的主要原因来看，医疗费用支出和子女教育支出是主要原因，其中因医疗费用支出造成家庭贫困的占比40.43%，因子女教育支出造成贫困的占比32.98%，生活消费支出造成贫困的占比也不小达到22.34%，因农业损失和养老费用支出而造成家庭贫困的合计不到5%。医疗费用支出导致家庭贫困的主要原因，是一旦发生重大疾病，支付高昂的医疗费用是无法逃避的现实，而大病保险的实施能够很大程度缓解这些家庭高昂医疗费用的压力。不少受访者表示，33 部分医疗费用之高超出其预期，并且认为有些检查和药品并非必需。34 5对策建议通过对泰州市大病保险精准扶贫的研究，发现其在精准扶贫中发挥着重大作用，但也仍然存在着一些问题，这些问题不仅仅存在于泰州市大病保险的运行中，是省内大病保险运行中同时存在的问题。因此，为了有效推进大病保险精准扶贫，确保到2020年所有贫困地区和贫困人口一道迈入全面小康社会，江苏省需要不断改善大病保险制度运行中存在的问题。5.1加大宣传力度目前全国已全面开展大病保险制度，但是根据调研，熟悉该政策的人仍占少数，即在享受大病保险制度报销政策的同时并知晓已获取政府补贴。虽然为人民服务是政府工作的宗旨，但仍然有必要让人们了解政府为帮助贫困人口脱贫致富所做的努力。只有让更多人了解并积极参与，才能将力量往一处使，使该政策发挥出预期的效果。5.2提高识别精准度把当前的贫困人口再划分，目的就是要针对贫困人群进行精准扶贫，这就要分析贫困县的实际情况，不仅要对以往采用的自上而下的扶贫思路进行调整，同时也要建立起更加有利于贫困居民改进生活质量的工作机制。因此，扶贫关注多个指标，数量“精准”只是一个方面，贫困户的其他指标也需要得到关注，从而可以从多个方面得到更加准确的结论。政府要了解真正的贫困人数，然后对这些贫困人口的贫困程度进行细分，才能够从各个方面对贫困户产生全新的认识，从而更加有效的了解到贫困的根本原因和不同人群贫困的差异性，因为只有优先对贫困人口的工作进行细化，才能有效地推出扶贫计划，以及为城市居民患上大病的群众提供补贴。我们可以借助于当地村民对贫困户更加了解的优势，通过拜访等手段真正的了解贫困户，然后再根据政府提供的标准，审核贫困人口，并进行统计，确定困难群众人数和调整财政支出。5.3增加资金投入现在，大病保险业务都是由政府主导，商业保险公司承办，但一直都未能实现盈利。原因是多方面的，一方面是其发展水平不高，另一方面是其筹资水平单一化，因此各个试点地区要结合自身的特点建立起符合本地区要求的发展模式。35 如今，考虑到医疗成本的不断增加，导致了我国城乡居民基本医保资金的平衡性受到了较大的影响，最终会对我国大病保险基金的筹集工作带来较大的问题。因此，我国政府需要对财政支出结构进行优化。尤其是增加城乡居民大病医疗保险的财政扶持力度，才能保证居民的基本生活状态。由各种渠道取得的资金，精准扶贫资金与资源的利用都是全面的推进保险体制的关键，而且也是我国对贫困人口进行扶持的重要手段。因为我国当前的大病保险基金不只是统筹水平不高，而且也采用单一模式进行筹资，最主要的一些试点地区的大病保险基金难以及时而有效的分配，所以我国大病保险的最突出渠道就是筹资水平相对较为单一，这也是我国保险业发展面临的最大困境。而解决上述问题的关键，就是可以把政府、市场和社会的力量进行整合，达到最好效果。关于筹资结构过于单一，政府则要努力对筹资结构进行调整，争取通过多个角度和渠道进行筹资。所以，这就要求政府、社会和企业以及消费者对该行业的发展提供有力支持。并把提出的措施和配套计划推进，整合所有要素，更好的利用资金和资源等，以便能够减少我国的困难群众的经济压力。实施大病保险时期，我国政府长期在该项目中扮演了重要角色，同时也在这一事业中开展了大量工作。而我国的城乡基金收支存在着较大的差异，政府部门则要为某些地区提供补贴，以及政府在各个区域的试点情况，提供大量的财政收入，并把一些基金作为对保险的统筹，人们看病难问题得到解决，有效解决当前存在突出的看病难问题。5.4提高统筹层次市级统筹和县级统筹是我国政府对大病保险提出了两种统筹方式。统筹层次对于群众解决看病难问题有帮助，可以让患病群众取得医疗保险费用。针对试点地区提出的方案要通过执行之后结合效果进行优化和改进，增加对医疗保险控制和管理，从进而发挥资金的功能，使得基金得到最有效的利用。5.5控制医疗费用取得医疗风险的数据也是极其重要的。我国经营业务保险的商业部门要在工作中不断地从各个部门取得数据，并且和医疗，政府等其他部门进行有效沟通，以便能够取得真实和有效数据。如中国人寿就是一个大型的医疗保险企业，其能够通过企业中的数据，用户的医疗保险费用和相关的资料，确定科学的大病保险费率。保险公司只有在提取到大量数据并进行分析和处理，才能确定合理推进方案，才能在新的历史时期开展好医疗保险工作。所以，这就要求我们通过多个角36 度和渠道进行数据收集，进而能够确定科学的大病保险率。医疗风险进行合理控制，能够解决我国部分困难群众的看病贵和看病难等问题，同时也是让群众脱离贫困的重要手段，而那些经营保险业务的商业保险部门不只是要在事后对病人进行审核和报销，而且还务必要对风险进行防范，实施病前的管理，以及强化对病中控制，病后赔付审核。另外，还要求对医疗行为和不合理的收费行为要不断的进行规范。因为当前大病种类相对较多，甚至产生疾病的因素也较多。所以，如今在外部资源有限的情况下，相关部门要对疾病进行科学诊断。而保险企业在这样的环境下完全依托自身的力量是远远不足的，各参与主体也都需要积极地行动起来，建立起能够进行信息共享的外部平台，政府部门要严格的对医院的不规范行为进行教矫正，同时要和医疗部门之间进行合作。保险机构也需要开发出符合医疗要求的审核系统，要考虑和医疗部门之间进行信息的共同分享，并通过系统对风险进行判断，及时的对医院的不合宜和诊断行为进行预防，及时的向上面进行汇报和管理，进而的提升对疾病的诊断能力。为了可以更好的对风险进行预警和判断，保险公司还要和政府相关部门或者是医保机构等共同开展工作，如为承保人员建立起一体化的赔偿和审核体系，并建立在某个平台上的城乡医疗保险一体化平台的基础上进行赔付工作，同时杜绝重复性的工作。同时，还要不断强化对各项工作流程的全面管理，全方位的对已经提出的赔偿项目进行审核，认真了解所有费用的合理性，减少病人和患者之间的冲突。37 附录江苏省泰州市大病保险精准扶贫实施情况的调查问卷尊敬的先生/女士：您好，我是南京审计大学的学生，正在调查研究江苏省泰州市大病保险精准扶贫的情况，您的回答对我的研究有重要意义，望您据实填写。本问卷为匿名制，您的信息仅作学术研究，绝对保密，衷心感谢您的合作与支持，祝您生活愉快！一、个人与家庭基本情况1.请问您的性别是○男○女2.请问您的年龄是○小于20岁○20-40岁○40-50岁○50-60岁○61岁及以上3.请问您的文化程度为○初中、中专及以下○中职或高中○专科或本科○研究生及以上4.请问您的职业是○务农○外出打工○经商○公务员或事业单位○其他5.请问您的家庭总人口数为○1-2人○3-4人○5-6人○6人及以上6.请问您的家庭经济人口数为○1人及以下○2-3人○4-5人○5人及以上7.请问您的家庭人均年收入为○1520以下○1520-1720○1720-1890○1890-3000○3000以上8.请问您的家庭人均年支出为○1520以下○1520-1720○1720-1890○1890-3000○3000以上9.您的家庭消费支出主要为38 ○子女教育支出○生活消费支出○家庭养老支出○医疗支出○其他二、对家庭风险与保险的认识、投保情况10.近3年，造成您家庭贫困的主要原因是？○农业损失○医疗费用支出○子女教育支出○养老费用支出○其他11.您投保的保险属于以下哪种保险？□政策性保险□商业保险□社会保险□未投保12.您是否参与了大病保险？（若选否，则不选13、15题）○是○否13.请问您参与大病医疗保险一年需要交多少保费？○50元以内○50-100○100-200○200以上14.请问您觉得您需交的保费给您的家庭带来负担大吗？○较小○一般，在承受范围内○较大○大15.您获得的大病保险的报销比例为多少？○30%以下○30%-50%○50-70%○70%以上16.您期望获得的大病保险的报销比例为多少？○30%以下○30%-50%○50-70%○70%以上17.您觉得大病保险对家庭经济恢复有作用吗？○非常有作用○有作用但不大○有微弱作用○完全没作用18.您觉得政府给予的资金扶持是否足够？○大○较大○正好合适○少三、对保险扶贫的了解与建议19.您是否了解当地政府正在开展的扶贫项目？○非常了解○比较了解○不太清楚○完全没有听说过39 20.您对保险扶贫/大病保险扶贫有什么建议？40 参考文献[1]蔡辉，吴海波．大病保险与重疾险：制度比较与融合发展[J]．卫生经济研究，344(12)：44-47．[2]陈文辉．发挥保险业助推扶贫开发的积极作用[N]．人民日报，2016-11-4(7)．[3]戴梦夕．与金融扶贫政策同行，着力构筑保险保障机制[N]．金融时报，2017-5-24(12)．[4]邓维杰．精准扶贫的难点、对策与路径选择[J]．农村经济，2014，(06)：78-81．[5]丁少群，许志涛，薄览．社会医疗保险与商业保险合作的模式选择与机制设计[J]．保险研究，2013，(12)：58-64．[6]董鹏丽．我国农村普惠金融发展研究——以山西省为例[D]：[硕士学位论文]．北京：首都经济贸易大学，2017．[7]付正，宋蔓蔓，徐佳怡．农业保险实现精准扶贫的路径分析——以保定市为例[J]．经济纵横，2017，(3)：60-61．[8]甘银燕．大病医疗救助探讨[J]．卫生经济研究，2014，(9)：8-10．[9]郭炎兴．保险——推进精准扶炱重要金融工具[J]．中国金融家，2016，(3)：56-57．[10]黄明明，王彤．把保险扶贫纳入制度体系[N]．中国保险报，2016，10(2)．[11]李鸿敏．农业保险精准扶贫路径探索——基于河北省的“阜平模式”[J].时代金融，2016，(10)：63-64．[12]李进．地方政府运用商业保险精准扶贫现状及对策研究——以贵州省为例[D]：[硕士学位论文]．贵州：贵州大学，2017．[13]李楠．甘肃省保险参与农村扶贫路径研究[D]：[硕士学位论文]．兰州：兰州财经大学，2016．[14]李万峰．激励保险资金助力精准扶贫[N]．人民日报，2016，5(10)．[15]李玉华．保险助力精准扶贫：作用机理、功能价值与对策建议[J]．南方金融，2017，(8)：86-90．[16]刘娟．我国农村扶贫开发的回顾、成效与创新[J]．探索，2009，(04)：87-90．[17]刘顺平．发展数字普惠金融，提升脱贫攻坚效能[J]．甘肃金融，2017，(5)：32-35．41 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