重庆市农村贫困人口大病专项救治肝硬化诊疗方案救治诊疗方案、临床路径和质控指标

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1、感谢你的观看重庆市农村贫困人口大病专项救治肝硬化诊疗方案救治诊疗方案、临床路径和质控指标肝硬化诊治方案【概述】肝硬化是指各种病因所致的弥漫性肝脏纤维化伴肝小叶结构破坏及假小叶形成。它不是一个独立的疾病，而是许多慢性肝病的共同结局。在临床上主要表现为肝细胞功能障碍（如血清白蛋白降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长）及门脉高压症（如食管胃底静脉曲张、脾大及脾功能亢进），晚期则可由现食管胃底静脉曲张破裂由血、肝性脑病、腹水、自发性腹膜炎及肝肾综合征等，部分病人可发生原发性肝细胞癌。肝硬化的病因多样，包括慢性病毒性肝炎、化学性肝损伤（酒精

2、性、药物性及其它化学毒物所致）、自身免疫性胆汁淤积性、遗传代谢性等。在我国肝硬化的最主要病因为慢性乙型肝炎病毒感染，而酒精性肝硬化也有明显增高趋势。【临床表现】1.临床症状和体征：肝硬化-一般由慢性肝炎发展而感谢你的观看感谢你的观看来，往往起病缓慢，症状隐匿。症状包括食欲减退、体重减轻、乏力、腹泻、腹痛、皮肤瘙痒。主要体征有低热、面容黝黑、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、下肢水肿、腹水、胸水(5%〜10%的肝硬化患者可由现中等量胸水，以右侧多见)、腹壁静脉曲张、脾脏肿大，早期肝脏可触及、晚期因肝脏萎缩而触不到。1.辅助检查(1)肝功能检查：

3、肝硬化初期肝功能检查无特殊改变或仅有慢性肝炎的表现，如转氨酶升高等。随肝硬化发展、肝功能储备减少，则可有肝硬化相关的变化，如AST>ALT,白蛋白降低、胆碱酯酶活力降低、胆红素升局。(2)血液学：肝硬化时因营养不良、吸收障碍以至叶酸、维生素B12、铁等减少，失代偿期对维生素B2贮备减少，均可致大细胞性或小细胞性贫血。如发生脾大脾功能明显。由于肝脏合成的凝血因子减少可有凝血酶原时间延感谢你的观看感谢你的观看长凝血酶原活动度降低。(3)影像学检查：B超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变纯，肝实质回声不均、增强，

4、呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细、扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。CT诊断肝硬化的敏感性与B超所见相似，但对早期发现肝细胞癌更有价值。MRI对肝硬化的诊断价值与CT相似，但在肝硬化合并囊肿、血管瘤或肝细胞癌时，MRI具有较大的鉴别诊断价值。(4)上消化道内镜或钢餐X线食管造影检查：可发现食管胃底静脉曲张的，有无及严重程度。一般认为，如果首次检查无食管胃底静脉曲张，可在2年后复查；如果首次检查发现轻度或中度静脉曲张则应每年复查一次，以观察其进展情况并适时给于相应的治疗。(5)病理学检查：肝穿病理组织学检查仍为诊断

5、肝硬感谢你的观看感谢你的观看化的金标准，特别是肝硬化前期(S3期)、早期肝硬化(S1期)如不作肝穿病理检查，临床上往往不易确定。肝组织学检查对肝硬化的病因诊断亦有较大的帮助。但有明显凝血机制障碍及大量腹水者应慎重。【诊断要点】1.依据是否尚合并存在活动性肝炎，肝脏功能有否衰竭，门脉高压是否已经形成，临床症状及体征有较大差异。临床上常区别代偿期肝硬化及失代偿期肝硬化，按2000年中华医学会制定的全国防治方案，其诊断要点为：(1)代偿性肝硬化：指早期肝硬化，一般属Child-PughA级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显

6、肝功能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍A35g/Lo胆红素＜35以mol/L,凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT「谷氨酰转肽酶可轻度升高，可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道由血。(2)失代偿性肝硬化：指中晚期肝硬化，一般属感谢你的观看感谢你的观看Child-PughB、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象。如血清白蛋白<35g/L,A/G<1o0,明显黄疸，胆红素>35pmol/L。ALT和AST升高，凝血酶原活动度<60%。患者可由现腹水、肝性脑病及门静脉高压症

7、引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂由血。2.根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：(1)活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴门静脉高压征。(2)静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压征，血清白蛋白水平低。3.肝脏功能储备的评估：为了评估肝脏功能储备是否良好以有助于判断预后及预测对手术的耐受性，多采用Child-Pugh肝功能分级方案：表1-1Child-Pugh肝功能分级临床及系列化确定123脑病无1〜2度3〜4度感谢你的

8、观看感谢你的观看腹水无轻中等白蛋白（g/dl）>3.52.8〜3.5<2.8凝血酶原时间（延长秒数）V44〜6>6胆红素（mg/dl）<22〜3>3PBC时胆红素1〜44〜10>10注：5〜6为A级，7〜9分为B级，10〜15为C级【治疗方案及原则】肝硬化的治疗