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分类号：R681.5+3密级：公开UDC：616.7学校代码：11065硕士学位论文先天性椎管狭窄对黄韧带骨化型胸椎管狭窄症发病年龄及病程的影响殷楚强指导教师王亭（副教授）学科专业名称外科学（骨外）论文答辩日期2017年05月21日 先天性椎管狭窄对黄韧带骨化型胸椎管狭窄症发病年龄及病程的影响摘要目的：研究先天性椎管狭窄对黄韧带骨化型胸椎管狭窄症的发病年龄和病程的影响方法：收集50名对照组患者的CT影像学资料，包括椎管矢径、椎管横径、椎管面积，并以平均值-2*标准差定为先天性椎管狭窄的标准，根据此标准将50名实验组的黄韧带骨化型胸椎管患者分为2组：阳性组，表明该组患者伴有先天性椎管狭窄症；阴性组，表明该组患者无先天性椎管狭窄症。收集并比较两组患者发病年龄及症状持续时间。结果：本研究中采用的先天性椎管狭窄的标准为：T1，137.98mm²；T2，128.07mm²；T3,120.65mm²；T4，124.50mm²；T5，120.24mm²；T6，121.89mm²；T7，121.13mm²；T8，122.05mm²；T9，116.62mm²；T10，119.12mm²；T11，128.89mm²；T12，163.70mm²。阳性组包括29名患者，阴性组包括21名患者，58.0%患者合并先天性椎管狭窄。阳性组与阴性组相比，椎管矢径、椎管面积较小，其差异有统计学意义，但椎管横径近似，其差异无统计学意义。阳性组发病年龄51.98±9.33岁，阴性组发病年龄59.4±8.36岁，t=13.475，p<0.05，两组差异有统计学意义。阳性组症状持续时间为34.74±39.05月，阴性组为23.62±32.69月，t=﹣0.961，p>0.05，两组差异无统计学意义。结论：黄韧带骨化型胸椎管狭窄症患者多伴有先天性椎管狭窄。该类病人发病年龄提前。但症状持续时间无差异。硕士研究生：殷楚强（骨外科）指导教师：王亭副教授关键词：先天性椎管狭窄；胸椎；黄韧带骨化；发病年龄；病程I Effectsofdevelopmentalcanalstenosisonthoracicossificationoftheligamentumflavum：ageofonsetanddurationofsymptomsAbstractObjective：Toinvestigatetheeffectsofcongenitallystenoticcanalonthoracicossificationoftheligamentumflavum（OLF），includingageofonsetanddurationofsymptoms.Methods：Thoraciccanalparametersweremeasuredbasedoncomputedtomographyincludingspinalcanaldepth(SCD),spinalcanalwidth(SCW)andspinalcanalarea(SCA)from50patientsofcontrolgroup.Ateachlevel,theSCAvaluesofthecontrolgrouptwoSDsbelowthemeanwereconsideredcongenitalstenosis.Accordingtothisstandard,50patientswiththoracicOLF-inducedmyelopathyweredividedinto2groups:GroupP(positivewithcongenitalthoracicstenosis)andGroupN(negativewithcongenitalthoracicstenosis).Thedurationandageatonsetof2groupswerecomparedandanalyzed.Results：Ateachlevel,congenitalcanalstenosiswasdefinedas：T1,137.98mm²;T2,128.07mm²;T3,120.65mm²;T4,124.50mm²;T5,120.24mm²;T6,121.89mm²;T7,121.13mm²;T8,122.05mm²;T9,116.62mm²;T10,119.12mm²;T11,128.89mm²;T12,163.70mm².Congenitalcanalstenosiswasfoundin58.0%ofallcases.GroupsP(positive)andN(negative)wascomprised29and21patients,respectively.ComparedwithGroupN,GroupPhadsignificantlysmallerSCD(spinalcanaldepth)andSCA(spinalcanalarea),whereas,allofthemhadasimilarSCW(spinalcanalwidth).TheageofonsetinGroupP(51.98±9.33years)wasmuchyoungerthanthatinGroupN(59.4±8.36years),thedifferenceswerestatisticallysignificant(t=13.475，p<0.05).Themeandurationofsymptomswas34.74±39.05and23.62±32.69monthsinGroupsPandN,respectively.Therewasnosignificantdifferenceindurationofsymptoms(t=﹣0.961，p>0.05).Conclusion：PatientswiththoracicOLF-inducedmyelopathytendtocoexistedwithI congenitalcanalstenosis.Patientswithcongenitallynarrowcanalhaveayoungerageofonset.Patientswith/withoutcongenitalstenosishaveasimilardurationofsymptoms.Postgraduatestudent:YinChuqiang(orthopedics)DirectedbyAssociatedProf.WangTingKeywords:congenitalstenosis;thoracic;OLF;age;duration.II 目录引言·····································································································1材料与方法····························································································31.1一般资料··························································································31.1.1纳入标准························································································31.1.2排除标准························································································31.2研究方法··························································································31.3统计学处理·······················································································4结果·····································································································52.1先天性椎管狭窄标准···········································································52.2影像学测量结果·················································································52.3发病年龄及病程的比较······································································12讨论···································································································133.1先天性椎管狭窄标准··········································································133.2临床特征·························································································133.3临床意义·························································································143.4局限性····························································································15结论···································································································16参考文献·····························································································17综述···································································································20综述参考文献·······················································································30攻读学位期间的研究成果········································································34缩略词表·····························································································35致谢···································································································36学位论文独创性声明、学位论文知识产权权属声明·······································37I 引言引言黄韧带骨化型胸椎管狭窄症是由骨化的黄韧带压迫脊髓，引起感觉、运动神[1,2]经功能障碍，临床上少见，好发于亚洲人群,尤其是日本人,发病率为5%一25%;[3,4]黑种人、高加索人、白种人中亦有部分报道。该病为老年疾病,通常发生于50-70[5]岁,并有随年龄增长而发病率逐渐增高的趋势;男性发病较较女性多。胸段黄韧带骨化以下胸段最多，上胸段其次,中胸段最少。胸椎黄韧带骨化症多表现为一系列严重的脊髓压迫的症状和体征,病程长短[6,7]不一。双下肢麻木、僵硬、无力以及感觉异常一般为该病的初始期症状,随后常伴有胸部束带感、背部僵硬,间歇性踱行也可见于临床中。上胸段或中胸段的病变通常表现为上运动神经元瘫痪的体征,下胸段病变常表现为上下神经元同时瘫痪的体征,部分患者甚至表现为膝以上硬瘫、膝以下软瘫的复杂体征。由于黄韧带骨化的速度十分缓慢，因此黄韧带骨化型椎管狭窄症的发病与进展极其缓慢。临床上常常可见病程超过十余年的患者。而更多的患者则是在查体中发现黄韧带异常骨化。但该病的一旦出现明显的神经症状，则表示压迫十分严重，预后较差。先天性椎管狭窄，也被称为发育性椎管狭窄，是脊柱在生长形成过程中形成的椎管狭窄，一般表现为椎弓根的短缩、椎管面积的减少。大部分患者没有神经症状，但随着年龄增长退行性变的出现，部分患者会出现相应的椎管狭窄的症状。而当患者合并黄韧带骨化型胸椎管狭窄症后，疾病的病程、发展和预后则都可能受到影响。目前在临床上对于颈腰椎椎管狭窄的诊治中，“先天性椎管狭窄”这一概念早以被引入，对疾病的诊治具有一定的指导意义。但对于合并有先天性胸椎管狭窄的黄韧带骨化症患者研究较少。因此，本研究收集2008年-2015年于青岛大学附属医院诊治的黄韧带骨化型胸椎管狭窄症患者的资料进行回顾性分析，以评估先天性椎管狭窄对黄韧带骨化型胸椎管狭窄症的发病年龄、病程与预后的影响。本研究主要收集患者胸椎三维CT成像中椎弓根平面数据，该平面为椎管最狭窄的部分，最能反应个体椎管的基本情况。包括椎管矢径、椎管横径、椎管面积。通过正常的对照组数据得出先天性椎管狭窄的标准，再按照该标准将实验组的黄韧带骨化型胸椎管患者被分为2组：阳性组，表明该组患者伴有发育性胸椎管狭窄症；阴性组，表明该组患者无发育性胸椎管狭窄症。最后比较分析阳性组与阴性组之间人数、椎管数据、发病年龄、症状持续时间的不同。与发育性颈椎管狭窄症中得到普遍公认的Murone法、比值法相比，目前发育性胸椎管狭窄的标准尚缺乏共识。部分学者以胸椎管矢径12mm为标准，也有很多其他学者分别以骨骼标本、X片、CT或MRI图像为基础制定先天性椎管狭1 青岛大学硕士学位论文窄的标准，但这些标准由于人种的多样性、测量方法的局限性等原因，缺少[3]严格的说服力。本研究中采用了Bajwa报道的方法定义先天性椎管狭窄：平均值－标准差*2。该方法常用于医学指标参考值范围的制定，而数据直接从对照组正常人群得出，故有较好的针对性和真实性。黄韧带骨化型胸椎管狭窄症好发于亚洲人群，通常在50-60岁发生典型的临床症状。有研究发现25%患者从未出现临床症状，往往通过体检发现。合并脊髓症状的患者，致残率高、预后不良，保守治疗的效果较差，手术是首选的治疗方[8]法。由于胸脊髓的特点，相比于颈椎、腰椎手术，胸椎手术存在着极高的风险[9]。而患者的先天性椎管狭窄会极大的增加了手术的难度。及时的确诊和治疗能有效提高术后患者的恢复情况。伴有先天性椎管狭窄的患者发病年龄的提前，不管对于临床的诊治还是病情的评估都需引起足够的重视。2 材料与方法材料与方法1.1一般资料本研究的实验组为2006年-2016年青岛大学附属医院诊治的黄韧带骨化型胸椎管狭窄症患者，男性30名，女性20名，平均年龄57.79±9.29岁，平均病程29.76±36.14月。对照组为50名同期确诊为胸椎骨折、胸椎良性肿瘤而收治的患者，男性30名，女性20名，平均年龄55.31±7.33岁。所有入组患者的年龄、发病年龄、病程都被记录下来。1.1.1纳入标准50名实验组患者均结合症状、体格检查、影像学检查（X平片、CT及MRI）确诊为黄韧带骨化型胸椎管狭窄症。50名对照组患者为确诊为胸椎骨折、胸椎良性肿瘤而收治的患者。1.1.2排除标准实验组排除标准主要为合并其他运动系统疾病，包括以下因素：①合并有后纵韧带骨化症、胸椎间盘突出症、颈椎病、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、脊柱感染、脊柱肿瘤、脊柱侧弯；②既往脊柱手术史；③严重器质性疾病，如免疫性疾病、心脑血管疾病、精神类疾病。对照组排除标准主要为以下因素：①重体力劳动者；②合并代谢性疾病；③心脑血管疾病；④其他脊柱类疾病。1.2研究方法本研究主要收集患者胸椎三维CT成像中椎弓根平面数据，该平面为骨性椎管最狭窄的部分，能较好反应个体椎管的基本情况。包括椎管矢径、椎管横径、椎管面积（图1）。所有入组患者的胸椎CT资料均由3名独立的具有10年以上临床经验的脊柱外科医师完成收集与记录。通过正常的对照组数据得出先天性椎管狭窄的标准，再按照该标准将实验组的50名黄韧带骨化型胸椎管患者被分为2组：阳性组，表明该组患者伴有发育性胸椎管狭窄症；阴性组，表明该组患者无发育性胸椎管狭窄症。最后比较分析阳性组与阴性组之间人数、椎管数据、发病年龄、症状持续时间的不同。3 青岛大学硕士学位论文图1合并有先天性椎管狭窄的黄韧带骨化症患者的胸椎三维CT图像注：图A为T11经椎弓根平面横截面图，虚线箭头表示椎管矢径，实线箭头表示椎管横径，实线包围面积表示椎管面积。图B为T11/12平面，箭头处提示黄韧带骨化。1.3统计学处理使用SPSS19.0软件对数据进行处理，采用单因素方差分析和T检验方法进行统计学分析。P<0.05为差异有统计学意义。4 结果结果2.1先天性胸椎管狭窄标准本研究中采用的先天性椎管狭窄的标准为：T1，137.98mm²；T2，128.07mm²；T3,120.65mm²；T4，124.50mm²；T5，120.24mm²；T6，121.89mm²；T7，121.13mm²；T8，122.05mm²；T9，116.62mm²；T10，119.12mm²；T11，128.89mm²；T12，163.70mm²。2.2影像学测量结果根据该标准，50名黄韧带骨化型患者被分为2组，阳性组包括29名患者，阴性组包括21名患者，58.0%的患者合并先天性椎管狭窄（图2、3、4）。伴有先天性椎管狭窄的阳性组与无先天性椎管狭窄的阴性组相比，椎管矢径、椎管面积较小，其差异有统计学意义，但椎管横径近似，其差异无统计学意义（表1、2、3）。5 青岛大学硕士学位论文图2.胸椎各节段椎管矢径折线图注：其中△为阳性组，○为阴性组，□为对照组，×为标准。6 结果表格1.阳性组、阴性组、对照组的胸椎CT横截面各节段椎管矢径（SCD）方差分析组间P组间P值组间P值阳性组阴性组对照组标准值（阳性（阳性组（阴性组节段F值(mm)(mm)(mm)(mm)组与阴与对照与对照性组）组）组）T113.9113.7411.6631.2370.0000.0000.24211.37T211.7714.0313.9011.6521.9470.0000.0000.409T312.2214.2014.0311.6111.7310.0000.0000.329T412.0014.0413.8611.5822.2550.0000.0000.282T512.0414.0513.9611.7115.0070.0000.0000.644T611.7913.8613.6411.3815.7010.0000.0000.189T711.4413.7013.4711.1217.2440.0000.0000.196T811.7413.5513.4311.5513.3210.0000.0000.414T911.6413.5913.5311.7212.1320.0000.0000.891T1011.1713.3713.3211.2917.7390.0000.0000.830T1111.9214.0913.7911.6016.4110.0000.0000.092T1213.1715.3715.1112.7711.6420.0000.0000.1667 青岛大学硕士学位论文图3.胸椎各节段椎管横径折线图注：其中△为阳性组，○为阴性组，□为对照组，×为标准。8 结果表格2.阳性组、阴性组、对照组的胸椎CT横截面各节段椎管横径（SCW）方差分析组间P组间P值组间P值阳性组阴性组对照组标准值（阳性（阳性组（阴性组节段F值(mm)(mm)(mm)(mm)组与阴与对照与对照性组）组）组）T117.5917.7214.618.4040.0000.60115.6415.64T214.6815.2815.3913.493.3580.0000.47214.68T314.4214.6714.6412.902.7830.2520.80714.42T413.8114.5514.4912.412.6330.0000.73413.81T513.1714.4814.2312.194.8070.0000.09613.17T613.1714.1914.1812.479.1210.0000.90913.17T713.1814.3814.2512.309.1620.0000.37913.18T813.4214.3914.3512.566.5030.0000.76213.42T913.9014.5114.2512.301.5080.0790.16413.90T1014.4314.8614.6112.650.6780.3940.20714.43T1115.9916.6316.3714.121.1360.0850.21015.99T1219.2120.0819.7516.871.0760.0590.17219.219 青岛大学硕士学位论文图4.胸椎各节段椎管面积折线图注：其中△为阳性组，○为阴性组，□为对照组，×为标准。10 结果表格3.阳性组、阴性组、对照组的胸椎CT横截面各节段椎管面积（SCA）方差分析组间P组间P组间P值阳性组阴性组对照组标准值（阳性值（阳性（阴性组节段F值2222(mm)(mm)(mm)(mm)组与阴组与对与对照性组）照组）组）T1142.51177.61176.84137.9820.6400.0000.0000.786T2129.68164.33161.58128.0720.6800.0000.0000.238T3124.94159.80158.45120.6525.5750.0000.0000.619T4120.22158.02156.72124.5028.3660.0000.0000.575T5119.99156.20153.76120.2419.4820.0000.0000.321T6118.84155.77153.66121.8921.5990.0000.0000.352T7117.92158.14155.52121.1322.3640.0000.0000.287T8115.84151.33149.55122.0530.9330.0000.0000.383T9117.95150.68147.86116.6217.7620.0000.0000.393T10119.45148.70146.87119.1215.8210.0000.0000.373T11135.13173.27168.82128.8913.4380.0000.0000.224T12175.53210.89205.13163.7013.6980.0000.0000.08311 青岛大学硕士学位论文2.3发病年龄及病程的比较两组的平均发病年龄分别为：阳性组，51.98±9.33岁；阴性组，59.4±8.3岁，t=13.475，p<0.05（表4），两组差异有统计学意义。两组的症状持续时间分别为：阳性组34.74±39.05月，阴性组23.62±32.69月，t=﹣0.961，p>0.05（表4），两组差异无统计学意义。表4阳性组、阴性组两组患者发病年龄及病程的比较人数平均发病年龄（岁）症状持续时间（月）阳性组29人51.98±9.3334.74±39.05阴性组21人59.40±8.3623.62±32.69阳性组：伴有先天性椎管狭窄的黄韧带骨化症；阴性组：不伴有先天性椎管狭窄的黄韧带骨化症。12 讨论讨论3.1先天性胸椎管狭窄标准的讨论与先天性颈椎管狭窄症中得到普遍公认的Murone法、比值法相比，目前先天性胸椎管狭窄的标准尚缺乏共识。部分学者以胸椎管矢径12mm为标准，也有很多其他学者分别以骨骼标本、X片、CT或MRI图像为基础制定先天性椎管狭窄的标准，但这些标准由于人种的多样性、测量方法的局限性等原因，缺少严格[3]的说服力。本研究中采用了Bajwa报道的方法定义先天性椎管狭窄：平均值－标准差*2。该方法常用于医学指标参考值范围的制定，具有一定的科学性。数据直接从对照组正常人群得出，故有较好的针对性和真实性。3.2临床特征椎管狭窄症可分为先天性、继发性及医源性三种类型。继发性椎管狭窄即由于年龄的增长，脊椎的退变引起，多是由于骨赘形成、韧带的肥厚骨化、关节突关节肥厚增生骨化导致椎管面积的减少而出现的椎管狭窄。医源性椎管狭窄多见于脊柱后路全椎板切除术，术后瘢痕组织增生，凸入椎管，导致椎管狭窄。先天性椎管狭窄的脊髓压迫症状出现，通常也是由于其他因素的刺激而导致的，但其基础仍是先天性椎管。由于人体的耐受及修复代偿能力，外界的刺激一般不会或很少导致出现脊髓受压的临床症状。但当合并有继发性椎管狭窄如黄韧带骨化症时，先天性椎管狭窄的影响就会出现明显变化。外伤、退变、脊柱失稳、韧带肥厚骨化、椎体后缘骨赘增生、关节突关节增生骨化都是先天性椎管狭窄出现症状的诱发因素。黄韧带骨化型胸椎管狭窄症的一大特征就是部分患者合并先天性椎管狭窄。黄韧带骨化症是由原先起稳定胸椎后柱作用的黄韧带发生骨化，压迫脊髓，导致脊髓功能障碍。目前还没有明确的研究能阐明其病因，脊柱的退行性病变、黄韧带局部力学负荷异常、内分泌-骨代谢的紊乱都可能导致该病的发生。而退行性脊柱病变及胸椎管的大小都是影响疾病发展的重要因素。目前在颈椎和腰椎疾病中有较多的研究涉及先天性椎管狭窄，例如影像学特征、对手术疗效的影响，但对于先天性椎管狭窄在黄韧带骨化型胸椎管狭窄症中的研究国内外鲜见。1972[10]年，Govoni报道了一例胸椎管狭窄症，T9椎管呈“印戎样”狭窄，该患者同时伴有先天性椎管狭窄。他指出患者的脊髓压迫症状与先天存在的狭窄椎管有关。[11]Saiki报道了16例黄韧带骨化型胸椎管狭窄症患者，在T11椎弓根平面上男性的椎管矢径为13±1.18mm，女性为12.4±1.25mm，而333例正常对照组的数据为男性14.8±1.78mm，女性为15.0±1.41mm，这种差异表明部分患者合并先天性13 青岛大学硕士学位论文[12]椎管狭窄。Shiokawa等在他的研究中为了评估脊髓压迫和神经受损程度，将“短而宽”的椎弓根------这一先天性椎管狭窄的典型特征纳入CT影像评分系统，[13]结果4名患者的神经损伤程度与先天性椎管狭窄有关。在Sadok等的研究中所有病人都有“短而宽”的椎弓根及明显的椎管狭窄（椎管矢径平均为16.6mm，而正常西方人种为26.3mm）。本研究中，研究中伴有先天性椎管狭窄的患者比例达到了58.0%。这一系列结果说明，黄韧带骨化症患者中很多人伴有先天性椎管狭窄，这一现象同时存在于颈椎和腰椎疾病。黄韧带骨化的速度十分缓慢，部分患者骨化的黄韧带尚未对脊髓造成压迫，或者压迫很轻未出现典型的临床症状。而先天存在的狭窄椎管此时就会引发或加重脊髓受到的压迫，尤其外伤的患者。这类患者往往没有临床症状，遇到外伤后却呈现出严重的脊髓压迫合并先天性椎管狭窄。合并先天性椎管狭窄的黄韧带骨化症的临床特点是患者的发病年龄明显提[14]前。Arnoldi等研究发现部分颈椎和腰椎疾病的患者发病年龄偏低且影像学上退行性病变较轻，他认为这类病人有个共同的特征就是存在先天性椎管狭窄。其[15,16,17][18]他学者也有过类似结论。Sanghvi等指出先天性椎管狭窄对胸椎疾病的发病年龄有重要影响。在我们的研究中，合并先天性椎管狭窄的病人发病年龄明显提前。黄韧带骨化症发病十分缓慢，狭窄的椎管加速了该病的发展过程，使患者提前出现脊髓压迫的临床症状。但值得注意的是，所有病人的症状持续时间无明显差异，这可能是由于合并先天性椎管狭窄的病人更加年轻，人体的代偿能力和神经的修复功能较强，同时骨化的黄韧带发展十分缓慢，因此对于病人的病程产生的影响较小。3.3临床意义黄韧带骨化型胸椎管狭窄症好发于亚洲人群，通常在50-60岁发生典型的临[19]床症状。有研究发现25%患者从未出现临床症状，往往通过体检发现。合并脊髓症状的患者，致残率高、预后不良，保守治疗的效果较差，手术是首选的治[8,9,20,21]疗方法。由于胸脊髓的特点，相比于颈椎、腰椎手术，胸椎手术存在着极[22,23]高的风险。而患者的先天性椎管狭窄会极大的增加了手术的难度。另外，[21]Trivedi等研究指出胸椎术后患者残存的不可逆性神经症状往往是由于早期诊[24]断的延误。LI等报道及时的确诊和治疗能有效提高术后患者的恢复情况。影[26,27][28][29]响患者术后疗效的因素众多，包括术前JOA评分、病程长短、发病年龄、[1][30,31,32]T2加权像髓内信号的改变、脊柱后凸畸形的严重性等。大量研究表明，病程长短及术前JOA评分是患者术后恢复效果最重要的影响因素。术前病程的延长，术后效果呈递减趋势。在这一点上，不管是否合并先天性椎管狭窄，由于术前病程的无差异性，因此并不会对预后产生不同的影响。有些研究指出年龄高14 讨论于60岁的患者同年龄小于60岁患者相比，预后较差。我们认为可能与病人的自身状况或患者脊髓受压后自我修复能力的有关。该方面缺少大量的研究，因此不具有统计学意义。但是，伴有先天性椎管狭窄的患者发病年龄的提前，不管对于临床的诊治还是病情的评估都需引起足够的重视。3.4局限性本研究存在部分局限性。由于胸椎管狭窄症临床十分少见，采用的先天性椎管狭窄的标准也仅限于该组病人，缺少广泛性、普遍性。其次本研究以CT图像为基础，只能反映骨性椎管的情况，对于软组织的影响缺少有效的研究。15 青岛大学硕士学位论文结论综上所述，黄韧带骨化型胸椎管狭窄症患者多伴有先天性椎管狭窄。该类病人发病年龄明显提前。但症状持续时间无差异，对预后影响较小。对于合并先天性椎管狭窄患者的诊断和治疗都应引起足够的重视。16 参考文献参考文献[1]AizawaT,SatoTH,KusakabeT,etal.Thoracicmyelopathycausedbyossificationoftheligamentumflavum:clinicalfeaturesandsurgicalresultsintheJapanesepopulation.[J].JournalofNeurosurgerySpine,2006,5(6):514-519.[2]GuoJJ,LukKJ,YangH,etal.Prevalence,distribution,andmorphologyofossificationoftheligamentumflavum:apopulationstudyofonethousandsevenhundredthirty-sixmagneticresonanceimagingscans.[J].Spine,2010,35(1):51-56.[3]BajwaNS,ToyJO,AhnNU.Establishmentofparametersforcongenitalthoracicstenosis:astudyof700postmortemspecimens.[J].ClinicalOrthopaedics&RelatedResearch,2012,470(11):3195-201.[4]HanakitaJ,SuwaH,NagayasuS,etal.Clinicalanalysisofossifiedthoracicligamentsandthoracicdischerniation.NeurolMedChir(Tokyo).1991;31:936-942.[5]ArafatQW,JackowskiA,ChavdaSV,etal.Casereport:ossificationofthethoracicligamentaflavainaCaucasian:ararecauseofmyelopathy.BrJRadiol.1993;66:1193-6[6]朗宁,袁慧强,王宏嘉,等.胸椎黄韧带骨化的流行病学调查.中国脊柱脊髓杂志,2011,21(9):764-767.[7]陈仲强,党耕町,胡永成,等.第二届全国胸椎管狭窄症专题研讨会议纪要.中华骨科杂志,中国骨科杂志,2010,30(11)1021-1022.[8]景成伟,王佩,悅东道.胸腰段椎管狭窄症的临床特点和治疗.中国矫形外科杂志/2012,209(3):193-195.[9]CoulierB,GhosezJP,MailleuxP.Computedtomographydiagnosisofsymptom-maticossificationofthethoracicflavalligaments.JBR-BTR.1998;81:137-40.[10]GovoniAF.Developmentalstenosisofathoracicvertebraresultinginnarrowingofthespinalcanal.[J].AmericanJournalofRoentgenologyRadiumTherapy&NuclearMedicine,1971,112(2):401-4.[11]SaikiK,HattoriA,KawaiS,etal.Theossificationoftheyellowligamentinthethoracicspine.Incidence,classification,neurologicalfindingandnarrowspinalcanal.OrthopSurgTraumatol,24:191-199,1981(Jpn).[12]ShiokawaK,HanakitaJH,SaikiM,etal.Clinicalanalysisandprognosticstudyofossifiedligamentumflavumofthethoracicspine.[J].JournalofNeurosurgeryPublishingGroup,2009,94(2Suppl):221-226.[13]SadokBenA,KarimBenH,MoncefK.Thoracicossifiedligamentumflavum.[J].JournalofNeurosurgery,2002,97(97):270-1.[14]ArnoldiCC,BrodskyAE,CauchoixJ,etal.Lumbarspinalstenosisandnerveroot17 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青岛大学硕士学位论文综述胸椎黄韧带骨化症的临床诊疗及先天性椎管狭窄的特点1.胸椎黄韧带骨化症的特点[1]胸椎黄韧带骨化症由Polgar于1920年第一位报道。医学研究对此病的认识逐渐加深,但迄今为止其病因与发病机制尚缺少足够多的认识。OLF临床表现与脊柱其他病变不易鉴别,手术危险性大,因此治疗效果较差。目前在临床上越来越受到重视。OLF多见于亚洲地区人种,如东亚国家，尤其是日本人,发病率为5%[2,3][4,5]一25%;少量报道见于黑种人、高加索人,但在白种人中极罕见。该病为老年性疾病,50一70岁发病率高,并有随年龄增长发病率增高的趋势;男性发病较多[5,6]。OLF常见于胸椎，少见于颈椎和腰椎。胸段OLF以下胸段最多,上胸段其次,[7,8]中胸段最少。胸椎OLF的病因目前不明确,目前有多种学说。如慢性退行性变、损伤、炎症、代谢异常及家族性因素等有关。综合大量论文其发病机制基本主要包括以下[9,10]几个观点。慢性退行性变:临床研究表明,OLF好发于老年人,以下胸段多见,常伴有与慢性退变一致的临床表现：韧带骨化、小关节肥大、椎体增生等;同时发现,胸椎黄韧带骨化、后纵韧带骨化也常发生在部分脊柱退行性变病例中。病[11]理学研究也发现,黄韧带逐渐发生的软骨样改变、钙化,直至骨化多发生在退变过程中，并常在弹力纤维减少、大量胶原纤维增生的基础上。但是,此种理论对[12]于颈椎的OLF很少见这一现象很难解释。损伤:研究表明,黄韧带在附着点处属于应力集中区，易致慢性损失，并产生损伤-修复-再损伤现象。因此此处黄韧[13]带易骨化。一些研究人员认为,黄韧带的头侧、尾侧附着部常是OLF的起始处。此处黄韧带长期受力，出现各种反应性病理变化，如胶原纤维增生、弹力纤[14]维断裂，乃至常在应力集中区出现粘液样变性;通过对OLF动态性研究表现，[15]其病理变化为反省的替代和软骨化生过程,OLF的发生最终由于软骨内成骨。Li等研究认为,脊柱各个节段旋转范围存在较大差异，其中骨化发生率高、骨块体积大的节段往往旋转活动范围更大，因此OLF与脊柱关节活动有重要关系。内[16]分泌与代谢异常:另一重要但尚不明确的机制为内分泌与代谢异常。Tsukamoto等发现,12%颈椎OLF患者罹患糖尿病，这一现象表明黄韧带骨化与血糖或胰岛素样生长因子分泌异常有关。目前大量研究集中于OLF与无机盐代谢方面，如[17-20]氟、钙、磷等。其可能的作用机制为:细胞内CAMP含量由于被氟激活的腺昔酸环化酶的作用而升高，并促使细胞浆内Ca离子浓度显著升高,软骨细胞因此20 青岛大学硕士学位论文[21-23]钙化、骨化。其他:迄今仍缺乏充分证据表明炎症、家族性因素等也会导致OLF。黄韧带含有较高的弹力纤维含量，与颈椎、腰椎相比，胸椎含量最多，可达[24][24]60%一80%。Aizawa等根据胸椎CT横断面左右骨化黄韧带是否融合而将黄韧带骨化症分为融合型和分叶型。对于分叶型黄韧带骨化症，其黄韧带骨化尚未完全形成，压迫较轻，且压迫集中在椎板两侧，双开门椎板切除术是较为合理的[2，9]术式之一。Sato等根据术前CT将黄韧带骨化症分为外侧型、延伸型、扩展型、融合型、结节型共5种类型。黄韧带病变呈早中晚三期。早起特点为纤维结构排列紊乱,断裂，数目和弹力降低,胶原纤维继发增生、肿胀、粘液样变性。中期为组织中未分化间充质细胞软骨性化生形成纤维软骨细胞。晚期可见钙盐结晶体钙化、骨化，最终形成黄韧带骨化。该病变常由硬膜面开始发展。韧带区、软骨样区、钙化软骨区、骨化区是OLF由背侧至腹侧的四个移行区。与软骨基质[25]的钙化密切相关，而研究表明纤维软骨细胞周围含有大量的硫酸软骨素。这更加验证了上述观点。黄韧带骨化症需与黄韧带钙化症相鉴别，因为两者是截然不同的钙化病理过程。临床研究表明，颈椎常发生黄韧带钙化症，女性多见,大体观多呈圆形或椭圆形。光镜下有着与以骨小梁、骨髓结构为特征的骨化完全不同的特点：纤维中有大量钙盐，多核巨细胞、组织细胞友淋巴细胞浸润在钙化灶周围，多有肉芽肿样异物反应;X线衍射及电镜观察证实为经基磷灰石、焦磷酸钙和磷酸钙等矿物[26]沉着。胸椎黄韧带骨化症有其鲜明的解剖特点。黄韧带的增生、肥厚、骨化，厚度可达7～15mm。关节突关节的增生肥大,呈向心性发展,特别是上关节突向椎管内增生前倾,压迫脊髓。胸椎的椎板增厚,骨化后的黄韧带与椎板常融合成一整块骨板,使椎板增厚可达30mm以上，质硬,如象牙样改变。少数病例椎板骨质疏松手术时出血较多。硬脊膜增厚达2～3mm，硬膜外间隙消失。胸椎手术中切除椎板时常发现硬膜外出血，这是由于硬膜外脂肪的减少,导致静脉淤血。压迫脊髓多为胸椎管后壁或侧后壁，其增厚骨化的骨及纤维组织凸向椎管内占位并以上关节突上部最重。黄韧带是左右两侧对称的结构,单侧黄韧带主要包括两部分:椎板间的韧带部分位于内侧，关节囊的韧带部分位于外侧。黄韧带的骨化有一定的发展规律，即首先起始于外侧的关节囊韧带部分，随着年龄的增长，逐渐发展到内侧的椎板间韧带部分。骨化的黄韧带向椎管内突出，形成了占据椎管空间的结节状凸起，压迫胸段脊髓，其骨化形式有多种。黄韧带可出现双侧骨化，并在椎板中央处接触，继续发展下去便融合为结节状。骨化的黄韧带也可与硬膜融合，并导致硬膜的骨化。不同部位黄韧带的骨化可导致不同部分的狭窄继而出现不同症状。椎板21 青岛大学硕士学位论文间的骨化黄韧带一般造成椎管中央的狭窄，通常压迫脊髓，出现脊髓功能障碍。关节囊黄韧带骨化，一般导致侧方狭窄，通常压迫神经，出现神经功能障碍。但黄韧带骨化症患者一般病程长达数年甚至数十年，韧带骨化情况复杂，一般皆包括两种类型的压迫。OLF引起的脊髓症状通常发生于下段胸椎，多数病人首先出现的临床症状是下肢远端的麻木和疼痛，所以，黄韧带骨化症与腰椎疾患的症状有一定相似性，易造成误诊。详细的病史及全面的神经系统检查才能保证诊断的正确。一般来说，OLF病程长短不一,发病隐匿，多表现为以椎管狭窄为特点的脊髓、神经根压迫的症[27,28]状和体征。起病之初，一般为双下肢麻木、僵硬、无力以及感觉异常,临床常见症状为胸部扩张受限、胸部束带感、背僵及间歇性踱行。中、上胸段病变初始症状可有明显的上运动神经元瘫痪的体征，若出现膝以上硬瘫、膝以下软瘫等症状，表明病变在下胸段，为上下神经元同时瘫痪的体征。横断性或神经根性都可表现为感觉障碍。影像学检查包括X片、胸椎CT、胸椎MRI等对诊断胸椎黄韧带骨化有重要作用。鉴别后纵韧带骨化、肿瘤、感染等可选择X线平片。常可于侧位片见向椎管内占位的骨化影位于椎板间隙,但对病变早期及板状型骨[29]化的诊断有一定限制。椎管造影为有创检查，对病因学诊断无明显作用，只能显示梗阻情况，故目前较少在临床中应用。CT扫描在诊断OLF时具有重要的临床作用，可显示黄韧带骨化部位、形态、大小，并评估脊髓、神经根受压情况，同时可观察椎板、小关节突、椎弓根、侧隐窝，对手术治疗方案的制定具有指导意义。通过二维甚至三维重建，增加矢状位扫描，能够得到更多的细节，完善诊[30]断。但CT无法观察脊髓。MRI已应用于全身各系统的成像诊断。效果最佳的是颅脑，及其脊髓、心脏大血管、关节骨骼、软组织及盆腔等。在对脑脊髓病变诊断时，可作冠状、矢状及横断面像。MRI对骨骼不敏感,对于小的骨化灶和椎管狭窄程度的诊断不如CT。能显示脊髓受压程度及脊髓损伤程度,T2加权像脊髓高信号提示预后较差,能弥补CT的上述缺陷。结合CT和MRI检查,才能对[31]胸椎黄韧带骨化作出更加准确的诊断,对确定骨化的分布范围有决定性意义[32]。2.胸椎黄韧带骨化症的手术治疗[33]该病起病隐匿，进展缓慢，出现脊髓压迫症状后，致残率高。研究显示,保守治疗，如脊柱支具和二磷酸盐的治疗作用对于OLF十分有限。手术治疗是目前唯一有效的方法。目前为止，有多种手术技术，如全椎板切除术、椎板成形术、椎板间开窗减压术，但手术治疗的结果并不能令人满意，常有术后神经损伤[35]加重或瘫痪的报道。Young等18回顾文献后报道，术后急性脊髓功能障碍发生率高达14.5%，这多是由于术式选择或术中操作不当引起。首先，相比于腰椎22 综述管狭窄症的手术治疗，腰椎没有脊髓，且马尾神经周围空间较大，因此腰椎管狭窄症减压时普遍从椎板下伸入椎板咬骨钳，一口一口“蚕食”椎板。但由于胸脊髓被黄韧带压迫，硬膜与骨化黄韧带间隙极小甚至消失，在椎板整块掀开之前，任何器械，即使是神经剥离子或是1mm椎板咬骨钳侵入椎管，都会引起或加重脊髓损伤，造成术后症状加重甚至截瘫。其次，多位学者研究表明，黄韧带骨化最严重的地方位于关节突关节的椎间孔水平，此处关节囊及黄韧带构成胸椎的后柱结构，承受较大的应力，在长期、反复或者超限的应力刺激下，易发生黄韧带增生肥厚甚至骨化、关节突关节肥厚增生。传统的手术方法据此将关节突关节的1/3-1/2定位为骨槽的标志。但是由于脊柱退变、畸形等原因，定位标志常难以[35]区分，导致开槽时损失胸脊髓。有研究表明，在矢状位结节型黄韧带骨化症患者的胸脊髓受压层面主要位于椎间孔水平，而在椎弓根平面并无明显的骨化黄韧带，同时在冠状位硬膜位于上、下椎弓根内侧缘的连线之间，即椎弓根内侧皮质以外无脊髓。根据以上2大特点，有部分学者提出了较为可靠的横向与纵向骨槽的定位方法：横向骨槽沿胸椎椎弓根平面走形，该层面极少出现明显的骨化黄韧带，因此脊髓与硬膜之间有足够的空间缓冲操作和器械的影响与干扰；纵向骨槽的内侧缘沿上、下椎弓根内侧缘连线走形，保证骨槽位于胸段脊髓之外，术中所有操作及器械都在受压脊髓之外进行，确保了手术的安全性。硬膜与黄韧带粘连甚至硬膜骨化是手术治疗黄韧带骨化型胸椎管狭窄症时[36][37]较常遇到的棘手问题，更有学者报道称硬膜骨化的OLF患者术后效果更差。[38]Sun等29报道，86%的结节型OLF病例伴有硬膜骨化。有学者认为逗号征、[39]轨道征是硬膜骨化的特征之一，但硬膜骨化多出现在黄韧带骨化块完全形成之后，在此之前仅存在粘连，因此多数硬膜粘连及骨化无典型的影像学特征，患者术前的影像学资料难以明确判断出硬膜骨化或粘连的存在及程度，只能通过手术证实。掀起椎板时如遇有弹性阻力或硬膜牵动，则极有可能存在硬膜外粘连，应用神经剥离子探查即可发现粘连骨化及其程度。术中神经剥离子的反复探查是发现硬膜粘连或骨化最有效的方法。对于硬膜骨化，一般有两种处理方法。有学者[40]提出漂浮，即不切开硬膜以保持其完整，并以高速磨钻尽可能磨薄骨块使硬膜膨胀、骨块漂浮来达到减压的目的。但部分研究认为，漂浮法易出现残留骨块造成减压不彻底，并建议进行彻底的减压。另一种处理方法即锐性分离法：在掀起整块黄韧带时保证骨化硬膜与脊髓有足够的安全空间后，磨薄骨化块，以锐利尖刀沿骨化或粘连的硬膜边缘切开。此法改善症状效果明显。切除骨块后若硬膜缺2损小于0.5X0.5cm可直接缝合，缺损过大者可使用明胶海绵贴附或阔筋膜、人造硬膜修补。黄韧带型胸椎管狭窄症有多种手术治疗方式。根据术前的影像学资料分析骨化特点，选择合适的手术方式十分重要。目前常见的全椎板切除术、整块半关节23 青岛大学硕士学位论文突椎板切除术常适用于骨化轻、压迫少的病例，并取得了较好的临床效果。但骨[40,41]化严重的患者则需要更为安全有效的手术方式。Aizawa等根据胸椎CT横断面左右骨化黄韧带是否融合而将OLF分为融合型和分叶型。对于分叶型OLF，其黄韧带骨化尚未完全形成，压迫较轻，且压迫集中在椎板两侧，双开门椎板切[42,43]除术是较为合理的术式之一。Sato等根据术前CT将OLF分为外侧型、延伸型、扩展型、融合型、结节型共5种类型，结节型患者左右两侧骨化黄韧带已融合，骨化块位于硬膜正后方，椎管有效面积显著减少，压迫最为严重；同时，结节型一般提示骨化严重、病程较长，该型患者常伴有多节段连续型病变，广泛的[44]减压带来了更多的手术风险与困难。因此，结节型黄韧带骨化症的手术操作难度大，风险高，效果差。节段性椎管后壁全切除术术中横向、纵向骨槽的定位使所有器械远离脊髓，操作不会侵及受压部位；节段性后壁单开门全切除既减少了对脊髓的干扰，同时提高了有效性；锐性分离粘连或骨化的硬膜则保证了减压的效果，总之，该术式十分适用于多节段结节型黄韧带骨化症。[44]OLF一经明确诊断,应立即手术。否则,脊髓功能损害将不可逆，预后较差[45]病程越短，预后越好，超过半年者总体优良率明显低于病程半年以内者。其他[46]影响因素如术前mJOA评分,术前脊髓功能受损程度,MRI上T2像髓内信号的[47]改变,骨化节段数量类型和后凸畸形都会对预后产生影响。其中术前JOA评分[48,49]被认为是最能影响术后效果的因素,术前具有较高JOA评分的患者术后恢复[50,51]效果好。根据文献报道,术后优良率随着术前病程延长呈现递减趋势，因此[52,53]对疾病早期诊断,早期治疗为获得较好疗效最重要的因素。部分研究指出，60岁以下患者术后优良率明显高于60岁以上患者。这可能与年轻患者脊髓修复能力及身体耐受能力较强有关。2.1全椎板切除术治疗黄韧带骨化型胸椎管狭窄症基本常见手术方式为胸椎管后壁椎板切除术，该手术的切除减压范围不单单局限于全椎板，两侧通常还包括关节突关节的内侧1/3-1/2，上下边界一般超过受累区域各一个椎板的范围，这是由于单纯的椎板切除术一般无法彻底减压，因此而扩大减压范围。术中采用体感诱发电位（CSEP）监护患者的脊髓功能。麻醉成功后呈俯卧位，于病变受累胸椎后正中切口，分离胸椎两侧椎旁肌肉，暴露病变节段的棘突、椎板、关节突关节、横突。参照术前X光线定位，通过高速磨钻沿病变节段的椎板两侧及关节突关节内侧1/3-1/2临界处纵形磨透椎板全层、关节突关节及部分骨化的黄韧带，直至显露硬膜囊侧壁。沿椎板两侧以神经剥离子和1mm椎板咬骨钳显露、剥离黄韧带和硬膜，并将黄韧带切除。手术过程中切除的部分主要是病变受累节段的全椎板、内侧部分关节突关节及压迫胸段脊髓的骨化黄韧带。减压完成之后可见硬膜隆起24 综述且有明显的搏动，这标志着减压手术有效。全椎板切除术有多种优点：开槽处腹侧为胸段脊髓硬膜外侧缘，在此处操作可避开脊髓，减少了对脊髓的干扰，降低了手术风险，避免术中的医源性损失。保留部分关节突关节，保持了脊柱的稳定，避免后凸畸形。2.2全椎板薄化层揭法治疗术中采用体感诱发电位（CSEP）监护患者的脊髓功能。气管插管全身麻醉后患者取俯卧位。常规显露棘突、椎板后，咬除病变受累节段棘突。以高速磨钻打磨椎板至菲薄，在病变节段骨化物位置两侧正常椎板间隙内以神经剥离子和1mm椎板咬骨钳探查、咬除菲薄的椎板。若神经剥离子探查时无法探入，表明该处椎板与硬膜间隙消失，绝对不能于此处行减压，选择骨化物其他周围外侧其他位置。椎弓根和椎间孔部位位于硬膜外缘，于此处以高速磨钻继续打磨可避免损伤，以神经剥离子探明彻底游离骨化黄韧带后取出。为避免术中减压不彻底及术后骨环的形成继而压迫胸段脊髓，术中应同时对病变受累节段的上下两端椎板和黄韧带进行切除减压。2.3节段性椎管后壁全切除术减压时常规步骤:气管插管全身麻醉后患者取俯卧位，术中采用体感诱发电位（CSEP）监护。“C”型臂X线机透视定位，沿胸背部正中线标记，暴露减压胸椎节段的棘突、椎板、关节突关节。在减压节段植入椎弓根螺钉。首先沿病变节段上方和下方沿椎弓根水平连线做出宽度为3-5mm的两个横向骨槽，显露硬膜外间隙，横向骨槽外缘至椎弓根内侧缘。然后以磨钻沿上下椎弓根内侧缘连线作为纵向骨槽的内侧缘，沿病变节段上下椎弓根内侧缘做两侧的纵向骨槽，宽度为2-3mm。纵向骨槽内侧缘是病变上下椎体椎弓根内侧壁的连线，这样可以保证纵向骨槽不进入椎管，避免脊髓损伤。纵向骨槽磨至菲薄后，以一侧骨槽为门，对侧为轴。以神经剥离子和1mm椎板咬骨钳沿开门侧骨槽咬除骨皮质，门轴侧则保留菲薄皮质骨质。以“单开门”方式逐渐整块掀起结节性骨化黄韧带及残余椎板。术前根据影像学资料，将压迫较为严重的一侧或者硬膜骨化、与黄韧带粘连一侧选为轴侧。手术应尽量保证硬膜完整，若硬膜骨化或与黄韧带粘连严重无法分离，则在掀起整块黄韧带时保证骨化硬膜与脊髓有足够的安全空间后，以锐利尖刀沿骨化或粘连的硬膜边缘切开。切除粘连或骨化硬膜后，可根据硬膜破损程度直接缝合、使用明胶海绵贴附或阔筋膜、人造硬膜修补。减压时应注意：减压长度包括骨化区域上下各一节段，宽度包括小关节突内侧，减压应由压迫轻的一侧开始向压迫严重一侧行进。压迫严重时，不宜用椎板咬骨钳“虫蚀样”咬除椎板，即使是1mm椎板咬骨钳，对于脆弱的脊髓来说都是无法接受的操作25 综述2.4CSPE在黄韧带骨化症手术中的应用临床治疗中，胸椎手术属于高风险手术，这是由于胸椎自身的解剖结构造成的。胸椎椎管面积较颈椎、腰椎较少，下胸椎为脊柱应力集中处，且胸椎脊髓血供薄弱，一旦手术操作不慎，极易造成或加重脊髓的损伤。CSEP用于胸椎手术术中监护已经作为一种常规手段来及时避免胸椎脊髓和神经根的损伤。CSEP监护较为敏感，可在患者麻醉状态下监测其脊髓神经功能，当脊髓或神经根发生缺血和机械系损伤时，CSEP可在早期提示，便于手术医师及时纠正，以防脊髓损伤的加重。术中唤醒试验无法连续监护，当发现脊髓神经损伤时已经为时已晚，往往预后较差。在这一点上，CSEP有明显的优势。CSEP可监测术中患者的脊髓功能，预测脊髓损伤患者术后的恢复程度，已然成为了判断脊髓损伤程度十分可靠的指标。有研究表明，患者术后脊髓神经功能恢复的情况与SEP潜伏期及波形的程度有着十分紧密的联系和程度。3.先天性椎管狭窄的特点先天性椎管狭窄，又叫发育性椎管狭窄，是由于人体在出生前或生长发育过程中椎弓过短导致椎管面积过小而形成的一种发育畸形。在脊椎的各个节段都可能存在。临床上对颈椎、腰椎中存在的先天性椎管狭窄注意较多，但在胸椎中对于此合并症的关注较少。颈椎管狭窄及胸椎管狭窄对脊髓的损害，远远大于对腰椎的马尾神经损伤要重。颈椎椎管狭窄的界限值有多种定义及研究说法，各家调查的数据数值也不尽相同，但基本所有颈髓数据都在7mm或以上。在7mm的基础上，颈髓前方的硬膜及硬膜外血管、脂肪等组织约2-3mm，后纵韧带估计1-2mm，颈髓后方的硬膜及硬膜外脂肪尚有1-2mm，黄韧带估计1-2mm，即使按最小值保守估计3mm，那么椎管矢径的最小值应为10mm，这样脊髓才不会受到压迫。而在颈椎运动时，颈椎前屈后伸会导致后纵韧带及黄韧带向椎管内折叠2-3mm，因此椎管的正常界限应为13mm或以上。有学者认为，当颈椎椎管矢径低于12mm时，脊髓便存在受压的可能，低于10mm时，便会出现脊髓受压的症状。所以将10-12mm定义为相对椎管狭窄，10mm或10mm以下定义为绝对椎管狭窄。椎管狭窄症可分为先天性、继发性及医源性三种类型，临床上多以继发性椎管狭窄常见。继发性椎管狭窄即由于年龄的增长，脊椎的退变引起，多是由于骨赘形成、韧带的肥厚骨化、关节突关节肥厚增生骨化导致椎管面积的减少而出现的椎管狭窄。医源性椎管狭窄多见于脊柱后路全椎板切除术，术后瘢痕组织增生，凸入椎管，导致椎管狭窄。先天性椎管狭窄的脊髓压迫症状出现，通常也是由于26 综述其他因素的刺激而导致的，但其基础仍是先天性椎管。当椎管矢径在10mm或以上时，由于人体的耐受及修复代偿能力，外界的刺激一般不会或很少出现脊髓受压的临床症状。有学者为了区分退变性椎管狭窄症，曾以先天性狭窄命名某些类型的颈椎椎管狭窄。但由于对该病缺少足够的关注和了解，颈椎管狭窄症多与脊髓型颈椎混为一谈，或者将其作为颈椎病的一种发病因素。先天性椎管狭窄作为独立疾病讨论往往较少，多因为患者在年轻时不出现或很少出现脊髓受压的神经症状，但在外伤、退变、脊柱失稳、韧带肥厚骨化、椎体后缘骨赘增生、关节突关节增生骨化时会逐渐起病。以上都是先天性椎管狭窄出现症状的诱发因素，不能归于脊髓型颈椎病的促发因素。先天性椎管狭窄与颈椎病、颈椎间盘突出症等是具有不同发病原因、过程、特点的颈椎疾患。椎管狭窄是在人体出生前或生长发育过程中，因某种尚不清楚的原因引起的椎弓过短导致椎管面积过小而形成的一种发育畸形。颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,他的基础病理改变主要为退行性病变。起病原因多种多样，主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增生肥厚骨化，致使脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列脊髓神经功能障碍的临床综合征。他的基础退行性病变包括椎节失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉。颈椎间盘突出也属于退变性疾病。该病主要是病变节段的椎间盘退变、突出，凸入椎管，压迫脊髓和神经。颈椎间盘首先发生的是营养障碍，这多是由于长期劳损造成的，尤其是在中年以后该现象尤为明显，退变加速。颈椎间盘在人体正常的负重条件下承受多种外力，包括旋转、剪切、垂直压缩等，比较脆弱。当发生退变时，椎间盘大量失水，含水量减少，粘弹性降低。此时，纤维环遇到突然的外力或在持续外力作用下便发生破裂，椎间盘从纤维环的破口凸出，进入椎管，压迫神经或脊髓，造成神经脊髓症状。髓核的凸出有多种发生形式，即可在发生外伤时受巨大外力出现，亦可由持续的劳损而发生缓慢。压迫神经根的颈椎间盘突出多是由于纤维环的单纯破裂，髓核突出方向在一侧。当髓核居中或旁中央突出时，会连同颈椎后纵韧带一同突破，会导致脊髓和神经的同时受压。在先天性椎管狭窄基础上并发的颈椎病或颈椎间盘突出，大大加剧了该节段的狭窄，使脊髓受压更严重，临床症状出现的更早，发展迅速。有学者研究认为，先天性椎管狭窄患者的脊髓经过长时间的代偿和修复，已经较为适应了狭窄的椎管。因此，解剖学和影像学上的椎管狭窄，不一定会引起临床症状，即与临床上的椎管狭窄不具有一致性。临床诊疗中，很多先天性椎管狭窄病人一生不会出现临床，一旦发病，一定是有其诱发因素。从某种意义上讲，颈椎病与颈椎间盘突出是先天性椎管狭窄出现症状的因素和变现。颈椎的退行性病变如间盘突出在人体正常的CT和MRI检查中或多或少存在，但影像学的阳性特征不代表存在临床症状，对27 综述先天性椎管狭窄概念的强调十分重要，颈椎病的范围十分模糊，将先天性椎管狭窄从其中独立分离开来，将有利于该病的临床诊断和治疗。先天性椎管狭窄症临床症状的出现，主要是由于对脊髓的压迫，以退变性病变为主时则表现为慢性压迫，如增生、劳损、失稳。若受到外伤时则变现为急性压迫的症状。一般单纯由于狭窄导致的临床症状，起病隐匿，发病缓慢，病程迁延，多年后才会求治，或因为误诊误治而拖延。该病的症状与脊髓其他慢性受压症状无不同之处，多表现为双下肢麻木、僵硬、无力以及感觉异常,临床常见症状为胸部扩张受限、胸部束带感、背僵及间歇性踱行。中、上胸段病变初始症状可有明显的上运动神经元瘫痪的体征，若出现膝以上硬瘫、膝以下软瘫等症状，表明病变在下胸段，为上下神经元同时瘫痪的体征。横断性或神经根性都可表现为感觉障碍。病人的影像学资料表现出的骨质增生等退行性病变有可能较轻甚至不明显，而椎管矢径却普遍狭窄。X线侧位平片是目前颈椎椎管矢径测量最常用的手段，但因为检查时靶距不同，每个平片有不同的放大率，测算时误差较大，因而最终的测算结果有一定的偏差。有学者为了测算椎管的大小提出了称重法。具体方法为剪下颈椎X线侧位片上椎管投影区和椎体投影区，在正常人的平片中，两者的重量是相同的。在患有脊髓型颈椎病的病人中，两者的重量法比值通常小于85%。这种方法计算了投影面积的比值，可以消除每张平片的靶距的差异及X线投影的放大率的影响，有一定的作用，但是该方法操作繁琐，不易于临床应用。王秋泰首先采用比值法来判断，即椎管矢径/椎体矢径的比值。正常人C5至C7椎管矢径/椎体矢径比值的均值为0.91，先天性椎管狭窄症患者同节段椎管矢径/椎体矢径比值为0.77。其他学者认为正常人群的椎管矢径应等于甚至大于椎体矢径。当两者的比值低于0.85时，脊髓型颈椎病的发病几率会明显增加，当椎管矢径/椎体矢径的比值为0.80时可能会脊髓型颈椎病的脊髓症状，一旦该比值低于0.75，那么患者必然会出现脊髓型颈椎病的临床症状。Pavlov使用该方法进行了基于正常人和病人的对照研究，他认为颈椎狭窄的界限为椎管矢径/椎体矢径比值低于0.82。目前为止临床上对于比值法的各种研究较为全面，多位学者均肯定了比值法作为衡量颈椎管狭窄标准的临床作用和意义，并通过各自的研究得到了比值法的正常值范围。国人的比值在0.75以上，小于0.75定义为椎管狭窄，先天性椎管狭窄定义为连续三节段椎管矢径/椎管横径的比值小于0.75。比值法的优势在于消除了X线片、地区、人种的局限性，比较方便实用。目前CT及MRI的应用亦可用于椎管矢径的测算，可观测脊髓受压的具体情况及压迫因素，测算时无靶距的影响和干扰，可能到真实准确的椎管矢径和椎管面积。手术是治疗先天性颈椎管狭窄的有效手段，减压及扩大椎管，可消除脊髓受压因素，改善治愈脊髓受压的临床症状。由于先天性椎管狭窄症患者本身存在的28 综述解剖学特点即骨性狭窄，保守治疗如脱水、激素等手段只能起到暂时改善临床症状的作用。不解除狭窄的根本原因，只要增生、外伤、失稳、骨化的诱发因素继续存在，且随着年龄的增长退行性病变的继续发展，最终会导致再次起病。手术治疗的方法很多，前路手术如椎体开槽减压，其有效范围有限，减压不彻底，手术较大。后路全椎板切除时器械操作对脊髓造成损失的几率较大，术后瘢痕粘连增生，可能会继发出现医源性椎管狭窄，效果较差。颈椎Z字椎板成形或开门椎管扩大术是治疗该病较好的手术方法。行Z字椎板成形及单开门椎管扩大术时，宜在椎板两侧神经根出选为开门点，对存在神经根处压迫的患者可做神经根减压，同时操作不易损失脊髓。4.黄韧带骨化症与先天性椎管狭窄症的展望及总结经过文献复习和回顾性研究，同颈椎腰椎一样，黄韧带骨化型胸椎管狭窄症部分患者合并先天性椎管狭窄。黄韧带骨化型胸椎管狭窄症好发于亚洲人群，合并脊髓症状的患者，致残率高、预后不良，保守治疗的效果较差，手术是首选的治疗方法。当合并先天性椎管狭窄时，不能局限关注在黄韧带骨化症单一的退变性椎管狭窄，应注意其先天性椎管狭窄的解剖及病理基础，及对发病年龄和病症持续时间的影响。及早的诊断和手术治疗是关键，能有效的提高术后疗效和病人的远期疗效。总之,胸椎黄韧带骨化症多见于亚洲人，该病进展缓慢，出现脊髓压迫症状后，致残率高，保守治疗无效，手术减压是唯一的有效治疗方法。详细的病史及全面的神经系统检查才能保证诊断的正确。手术治疗效果与多种因素有关,但早期的明确诊断和手术是治疗该病的关键。29 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青岛大学硕士学位论文致谢在此,我要感谢我的导师王亭副教授,在学习和生活中给予了我莫大的帮助和支持。他崇高的医德、精湛的医术、渊博的知识、严谨的态度让我受益终身。谨献上我最诚挚的敬意与谢意。衷心感谢青大附院脊柱外科的各位医生、护士在我临床实习期间对我的帮助和关怀。感谢各位师兄弟们在日常生活和学习上给予巨大的支持和帮助,十分感谢。感谢我的父母家人和关心我的朋友,他们殷切的期望、自始至终的支持,是我克服困难完成学业的坚强后盾。向所有曾给予我帮助和鼓励的人致以深深的感谢！36 学位论文独创性声明及学位论文知识产权权属声明37
