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《异种脱细胞真皮对2型糖尿病足溃疡愈合效果的探讨》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
分类号：R473.5单位代码：10719学号：151207013密级：延安大学论文题目：异种脱细胞真皮对2型糖尿病足溃疡愈合效果的探讨论文作者：赵营宇指导教师、职称：辛霞主任护师类别、领域名称：护理学（专业学位）提交论文日期：2018.04.05 异种脱细胞真皮对2型糖尿病足溃疡愈合效果的探讨护理学专业研究生赵营宇指导老师辛霞主任护师摘要研究目的：根据异种脱细胞真皮促进慢性伤口愈合的机制，探讨其对促进2型糖尿病足溃疡创面愈合的效果。研究方法：本研究为实验性研究(1)采用方便性抽样的方法，对2016年3月至2018年3月期间就诊于本院的患者，在患者知情同意的基础上，根据研究对象的纳入及排除标准，对符合标准的患者经过两周的观察期后，由研究设计人员提前准备好的随机数字，每个随机数字对应不同的治疗号及分组，观察期后由治疗人员随机分给入选患者，治疗组一旦确定，不能更改；因临床治疗的现实因素，只对研究的评价者采取盲法，研究对象及研究的观察者既治疗人员不采取盲法。(2)干预措施：两组患者进入研究后，均在全身基础治疗的基础上进行局部清创、控制感染及渗出量等治疗，在伤口坏死组织基本清除干净后，伤口床准备充分，周围护场形成伤口进入重塑期后，开始分组治疗，对照组：继续使用湿性敷料，控制感染及引流量，根据伤口情况，每周至少换药2次；实验组：使用异种脱细胞真皮基质覆盖创面，外附碳敷料加压包扎，每7天换药一次；两组患者均为7天评估伤口治疗效果。(3)效果评价：在患者开始分组治疗后第1周至第8周每周评估治疗效果，应用病例信息报告表记录患者信息及治疗状况，所得数据输入经Epidata建立的数据库，转换后用SPSS18.0进行统计分析，分别采用频数、百分比、均数、标准差等对不同类型数据进行统计描述，利用正态性及方差齐性检验、t检验、秩和检验、卡方1检验、重复测量方差分析等多种分析方法对数据进行统计分析。研究结果：本研究共纳入研究对象92例，两组分别为46例，1本研究得到西安交通大学临床研究特殊专项课题基金（编号：XJTU1AF-CRF-2016T-13） (1)两组患者一般资料具有均衡性（P＞0.05），两组患者平均年龄分别为56.28±6.19vs.55.91±6.74岁，性别多为男性患者（构成比为73.9%vs.80.4%）。(2)两组对象疾病相关资料具有可比性（P＞0.05）,体质指数均在正常范围内（18.5-23.9），均为2型糖尿病，少数有家族史（实验组对照组有家族史率分别为6.5%vs.2.1%），随机血糖均控制在入选标准范围内（≦10mmol/L），糖化血红蛋白及踝肱指数均与正常值稍有差异，与疾病病程相关，吸烟、饮酒史两组都具有均衡性（P＞0.05）。(3)纳入的研究对象中，溃疡基础资料的检验显示两组患者具有可比性（P＞0.05）。溃疡位置依次为足底前脚掌、足跟、足背及其他位置，Wagner2级较多，溃疡基础面积实验组及对照组组分别为（16.12vs.14.73），溃疡持续时间均在17周左右，溃疡所在肢体的两组患者周围神经感觉均正常，少数患者对侧肢体感觉异常，伤口床准备状况均达到要求具有可比性（P＞0.05）。(4)干预结果显示，观察期内，实验组溃疡面积缩小率及疼痛评分变化明显优于对照组，且随着时间变化具有显著意义（P=0.002＜0.01），愈合天数较短（中位数35vs.56天，P=0.001＜0.01），患者治疗随访期间的不良事件发生率较低（1例vs7例，P=0.003＜0.01），且治疗花费较少（1265.17±512.58vs.2012.78±487.56，P=0.002＜0.01）。结论：糖尿病足溃疡因疾病本身的特点属于难愈合伤口，异种脱细胞真皮基质能够促进溃疡创面的愈合，缩短愈合天数、降低不良事件的发生率及减轻患者换药疼痛的同时节省患者的治疗花销。关键词：异种脱细胞真皮；糖尿病足；溃疡面积缩小率；不良事件 EffectofHeterogeneousAcellulardermalmatrixonhealingofType2diabeticfootulcersAbstractObjective:Accordingtothemechanismofxenogeneicacellulardermispromotingchronicwoundhealing,wediscusseditseffectonpromotingwoundhealingofdiabeticfootulcers.Methods:Thisstudyisanexperimentalstudy(1)Asamethodofconveniencesampling,onthebasisofinformedconsent,patientsfromMarch2016toMarch2018,themethodofconveniencesamplingisbasedontheinclusionandexclusionstandardofthesubjects.Aftertwoweeksofobservationperiodoftheeligiblepatients,therandomnumbersarepreparedinadvancebytheresearchersandeachrandomnumbercorrespondstothedifferenttreatmentnumbersandgroups.Aftertheperiodofinspection,thepatientswererandomlyassignedtotheselectedpatients.Oncethetreatmentgroupwasdetermined,theycouldnotbechanged.Becauseoftherealisticfactorsoftheclinicaltreatment,onlytheevaluatorsofthestudywereblind,thesubjectsofthestudyandtheobserversofthestudydidnottaketheblindmethod.(2)Interventionmeasures:Afterthetwogroupsofpatientsenteredthestudy,allthepatientsweretreatedwithdebridement,controlofinfectionandexudationonthebasisofthewholebodybasictreatment.Afterthewoundnecrotictissuewasbasicallycleanedup,thewoundbedwaspreparedfully,thesurroundingfieldformedthewoundintothereshapingperiodandbegantobedividedintogroups,andthecontrolgroupcontinuedtousewetdressingtocontrolinfectionandtheexudation,accordingtothewound condition,dressingatleast2timesaweek;intheexperimentalgroup,thewoundsurfacewascoveredwiththexenoacellulardermalmatrix,andtheexternalcarbondressingwaspressedwithpressuredressing,andthedressingwaschangedevery7days;thetwogroupswereallfollow-upevery7days.(3)Evaluationofeffect:thetreatmenteffectwasevaluatedeveryweekfromfirstweekstoeighthweeksaftergrouptreatment.Casereportformwasusedtorecordpatients,informationandtreatmentstatus.ThedatawereenteredintodatabaseestablishedbyEpidata,andSPSS18.0wasusedforstatisticalanalysisafterconversion,andthestatisticaldescriptionofdifferenttypesofdatawascarriedoutbyfrequency,percentage,averagenumber,standarddeviationandsoon.Thedatawereanalyzedbyavarietyofanalysismethods,suchasnormality,variancehomogeneitytest,ttest,ranksumtest,chisquaretestandrepeatedmeasurementvarianceanalysis.Results:92caseswereincludedinthestudy,andtwocaseswere46cases.(1)Thebasicdataofthetwogroupswerebalanced(P>0.05).Theaverageageofthetwogroupswas56.28±6.19and55.91±6.74,andmostofthemwasmale(theconstituentratiowas73.9%vs.80.4%,respectively).(2)Thecorrelationdataofthetwogroupswerecomparable(P>0.05),thebodymassindexwasinthenormalrange(18.5-23.9),allofwhichweretypeIIdiabetes,andafewhadfamilyhistory(thecontrolgroupandtheexperimentalgrouphadafamilyhistoryof6.5%vs2.1%respectively),andtherandombloodsugarvaluewascontrolledwithintherangeoftheadmissionstandard(<10mmol/L).Theglycatedhemoglobinandtheanklebrachialindexwereslightlydifferentfromthenormalvaluesasthecourseofdisease,smokinganddrinkinghistoryoftwogroupshaveabalanced(P＞0.05).(3)Thesubject,inspectiondatashowulcersofthetwogroupswerecomparable(P＞0.05).Theulcerpositioninturnwastheplantarfootpalm,heel,footbackandother position,Wagnerclass2,thebaseareaofulcerswererespectively(16.12vs14.73).Thedurationoftheulcerwasabout17weeks.Theperipheralnervesinthetwogroupsofthelimbsoftheulcerwerenormal,afewpatientsfeltabnormalonthesidelimbs,andthepreparationconditionsofthewoundbedallreachedtherequirements(P＞0.05).(4)Theresultsofinterventionshowedthatintheobservationperiod,theulcerareareductionrateandthepainscoreoftheexperimentalgroupweresignificantlybetterthanthoseinthecontrolgroup(P=0.002<0.01),thehealeddayswereshorter(median35daysvs.56days,P=0.001<0.01),andtheincidenceofadverseeventsduringthefollow-upperiodwaslower(1VS.7,P=0.003<0.01),andthecostoftreatmentwasless(1265.17±512.58vs.2012.78±487.56,P=0.002<0.01).Conclusion:Thediabeticfootulcersaredifficulttohealbecauseoftheirowncharacteristics.Xenoacellulardermalmatrixcanpromotethehealingoftheulcers,shortenthehealeddaysandreducetheincidenceofadverseeventsandthepainofthepatientsatthesametime,savethepatient'scostoftreatment.Graduate:YingyuZhaoDirectedby:Prof.XiaXinKeywords:xenogeneicacellulardermis;diabeticfoot;ulcerareareductionrate;adverseevents. 目录1绪论.................................................................................................................................11.1背景和意义................................................................................................................11.2研究目的及目标........................................................................................................21.2.1研究目的.............................................................................................................21.2.2研究目标.............................................................................................................31.3关键词及其定义.......................................................................................................31.3.1异种脱细胞真皮................................................................................................31.3.2糖尿病足溃疡....................................................................................................31.3.3溃疡面积缩小率................................................................................................31.3.4不良事件发生率................................................................................................42文献回顾.........................................................................................................................52.1文献回顾...................................................................................................................52.1.1伤口愈合分期及糖尿病足创面难愈合的影响因素.........................................52.1.2目前应用于糖尿病足溃疡创面护理的敷料.....................................................62.2理论框架...................................................................................................................93研究对象与方法...........................................................................................................113.1研究人群及研究对象..............................................................................................113.1.1研究人群及抽样方法.......................................................................................113.1.2样本的纳入及排除标准...................................................................................113.1.3样本量...............................................................................................................113.2研究方法..................................................................................................................123.2.1研究设计...........................................................................................................123.2.2干预方法...........................................................................................................123.2.3测量指标...........................................................................................................133.2.4资料收集方法...................................................................................................143.2.5技术路线...........................................................................................................153.3质量控制..................................................................................................................16 3.3.1预实验...............................................................................................................163.3.2调查员培训.......................................................................................................163.3.3病例信息报告表填写质量控制.......................................................................163.3.4干预的质量控制...............................................................................................163.4资料分析..................................................................................................................163.4.1建立数据库.......................................................................................................163.4.1统计方法...........................................................................................................164结果...............................................................................................................................184.1两组患者一般资料比较..........................................................................................184.1.1人口学资料比较...............................................................................................184.1.2疾病相关资料比较...........................................................................................184.1.3溃疡基础资料比较.........................................................................................194.2结局指标比较..........................................................................................................214.2.1溃疡面积缩小率及疼痛评分..........................................................................214.2.2愈合天数比较...................................................................................................224.2.3不良事件发生率比较.......................................................................................234.2.4治疗费用的比较...............................................................................................245讨论...............................................................................................................................255.1研究对象一般资料及疾病相关资料分析..............................................................255.2研究对象溃疡基础资料分析..................................................................................275.3异种脱细胞真皮促进溃疡愈合效果分析..............................................................286研究结论.......................................................................................................................317研究的创新及不足.......................................................................................................328研究展望.......................................................................................................................33致谢...................................................................................................................................34参考文献...........................................................................................................................35附录...................................................................................................................................41研究成果...........................................................................................................................47 缩略词表缩略词英文全称中文全称ADMAcellularDermalMatrix脱细胞真皮AGESAdvancedGlycosylationEndProducts糖基化终末产物ABIAnkleBrachialIndex踝肱指数BMIBodyMassIndex体质指数CRFCaseReportForm病例报告表DFCDiabeticFootUlcer糖尿病足溃疡DMDiabetesMellitus糖尿病HbA1cGlycosylatedhemoglobin糖化血红蛋白MMPMatrixMetallo-proteinase基质金属蛋白酶PARPercentWoundAreaReduction溃疡面积缩小率SOCStandardofCare标准治疗TIMPTissueInhibitorMetallo-proteinase基质金属蛋白酶抑制剂 异种脱细胞真皮对2型糖尿病足溃疡愈合效果的探讨1绪论1.1背景和意义据2017年国际糖尿病联盟发布的第八版全球糖尿病地图显示，目前全球有4.25亿糖尿病患者，预计到2045年，将会有近7亿糖尿病患者，2013年全球约219个国家的20～79岁糖尿病患者总数为3.82亿，到2017年，数据增至4.25亿[1]，提示糖尿病的发病率不断在增加且趋于年轻化，28年间全球糖尿病患者将增加2.75亿，其中80%将生活在发展中国家[2]。糖尿病（DiabetesMellitus,DM）是由多种原因引起的胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗而导致的以血糖升高为主的复杂的慢性代谢性疾病，是全世界最主要的慢性非传染性疾病之一，一种严重且不断增长的全球卫生负担[3]。全球各地区糖尿病发病情况各有特点，但总体发病率均较严重：在非洲地区，超过2/3的糖尿病患者未得到诊断；欧洲地区罹患1型糖尿病的儿童和青少年人数最多；预计至2045年，中东和北非地区糖尿病患者将增加72%；北美洲和加勒比地区是世界糖尿病患病率最高的地区（11%）；到2045年，南美和中美地区的糖尿病患者将增加62%；西太平洋地区糖尿病患者最高，达到1.58亿；其次为东南亚地区，有8200万名成年糖尿病患者。全球未确诊的成年糖尿病患者人数达到2.12亿，每2名成年糖尿病患者中便有1位未确诊；我国人口基数大，随着国民经济的飞速发展,人口老龄化及久坐的生活规律和饮食结构的变化，成年糖尿病（20-79岁）患病人数达到1.14亿，仍是全球糖尿病患病人数最多的国家，在未确诊人数中亦占首位[4]，印度未确诊患病人数排列第二[5]，高患病率带来昂贵的医疗开销，给社会及家庭均带来沉重的负担[6]。全身性的疾病特点，使疾病本身复杂，同时也带来各种并发症，临床上主要以心血管系统、肾脏系统病变、视网膜病变、糖尿病足病为代表[7]，又以糖尿病足最难治愈，最易复发，且治疗费用最高[8]。尽管不同国家的糖尿病患病率不同，但足溃疡作为糖尿病最严重并发症，其发病率却在不断提高，糖尿病人群中约4%-5%有糖尿病足溃疡，糖尿病患者一生中发生糖尿病足的概率高达25%[9]。糖尿病的代谢紊乱导致大血管及微血管病变，影响身体远端的血供[10]，且合并有神经损伤等因素导致溃疡创面一旦形成便难以愈合，长期不愈合的溃疡会增加感染的危险，患者的1 再入院率提高，最后导致发生更严重的并发症如截肢甚至死亡[11,12]，据国内外研究显示，85%的糖尿病患者截肢是由于糖尿病足，而截肢后对侧肢体会在5年内发生溃疡的几率大大提高，患者5年的生存率仅为58%[13,14]。足溃疡的发生及持久不愈合不仅影响患者的生活质量，而且给患者的家庭及社会带来严重的经济负担[15]，研究显示，美国每年会花费9-13亿美元治疗糖尿病足，糖尿病足溃疡患者的平均额外医疗费用11.710-16.883美元之间，几乎是未发生足溃疡的糖尿病患者花费的两倍[15]；我国糖尿病足患者住院的平均住院费用为2-3万元，平均截肢费用也为3万元左右[16]，因疾病的病程长，治疗过程复杂且困难，医疗费用较高但预后较差，相对于未发生糖尿病足的患者其生理功能、心理状态、社会角色等生活质量更低[17]。因此，糖尿病足溃疡的治疗成为应对糖尿病合并并发症远期治疗当中最重要的一环。糖尿病足目前的治疗主要为多学科合作下，全身评估的基础上，结合局部处理。全身治疗包括调控血糖，预防感染，药物治疗延缓并发症的出现等；局部处理包括清创、患肢减压和伤口换药[18]。因糖尿病足溃疡为其终末期并发症，溃疡的愈合是一个相对缓慢的过程，溃疡的长期存在使得因糖尿病导致患者自身免疫较低的情况下易发生感染，增加患者的感染几率，不利于疾病的控制，所以创面的迅速愈合是疾病治疗转归的关键[8]。在其创面治疗及愈合的不同时期中敷料的合理选择使用是溃疡创面愈合的重要辅助手段[19]。近年来，随着科学技术的发展，众多功能特点的敷料不断应用于临床且取得了较好的效果，但也各自有其优势及不足[20]。异种脱细胞真皮作为新兴的生物敷料应用于慢性伤口的的护理已经取得不错的进展，国内目前主要应用于压疮及烧伤整形的护理[21]，国外少量将其应用于糖尿病足溃疡的研究已取得理想的效果[22]，但国内关于这一方面的研究相对较少见，本课题在湿性愈合理论及伤口床准备理论基础上，根据脱细胞真皮促进慢性伤口愈合的机制将其应用于糖尿病足溃疡创面的护理，与已取得较好的临床效果的湿性敷料进行对比，以期为临床促进糖尿病足溃疡的治疗寻找更优的方法。1.2目的及目标1.2.1目的通过使用异种脱细胞真皮对2型糖尿病足溃疡的治疗，探讨其对促进溃疡创面愈合的效果。2 1.2.2目标(1)描述糖尿病及糖尿病足溃疡的流行病学情况及对患者的影响(2)描述糖尿病足溃疡创面难愈合的原因(3)分析不同敷料作用于糖尿病足溃疡创面的利弊(4)探讨异种脱细胞真皮促进糖尿病足溃疡愈合效果1.3关键词及其定义1.3.1异种脱细胞真皮异种脱细胞真皮基质(XenogenicAcellularDermalMatrix;ADM)使用了一些物理和化学的方法，彻底去除皮肤中的表皮层以及真皮层内含有免疫成分的细胞成分，仅保留真皮中含胶原三维网状结构支架的细胞外基质而得到的，由于完全没有了细胞成分和Ⅰ、Ⅱ型细胞相容性抗原的主要免疫活性，所以一般不会诱发排斥反应。但ADM保留了真皮中含有正常胶原的三维支架结构的细胞外基质，作为一个组织细胞的再生的良好支架结构，根据不同的功能修剪的真皮基质具有覆盖创面、填充缺损的组织、引导组织的再生同时起到支架等作用[23]。同时使宿主成纤维细胞和内皮细胞在移植于创面的真皮基质的诱导下逐渐的长入和的增生，而后毛细血管有序长入。在对溃疡创面无刺激、无损伤的前提下，营造一个适合创面生长的微环境。1.3.2糖尿病足溃疡世界卫生组织（WTO）关于糖尿病足溃疡（DiabeticFootUlcers;DFU）的定义是：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。随着研究对糖尿病足认识的深入，发现糖尿病足是一组足部的综合征，而不是单一的症状。它至少应当具备如下要素：糖尿病患者、应当有足部组织营养障碍(溃疡或坏疽)且伴有一定的下肢神经或(和)血管的病变，三者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足[24]。糖尿病足根据其不同的致病因素一般分为三种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型(也称混合型)，临床大多为混合型。1.3.3溃疡面积缩小率溃疡面积缩小率（PercentwoundAreaReduction;PAR）：为本次随访溃疡面积和基线溃疡面积的差值与基线溃疡面积的比值。面积的计算方法为无论伤口在身体3 的任何部位，与身体长轴方向平行的即为伤口的长度，与长轴方向垂直的即为宽度。形状规则的伤口，用直尺测量伤口的最大长径及最大宽径。对于不规则伤口，应根据伤口形状的情况，分成几个部分，分别测不同部分的长、宽径，或根据伤口的形状测一条长、几部分宽径或者测出一条宽径、几部分长径，不同部分分别记录。以伤口的最深部为底部，垂直于皮肤表面的深度为伤口的深度。可以使用探针、止血钳、镊子或戴有无菌手套的手指伸入伤口内，记住与表皮平齐点，用直尺测量长度后即为伤口的深度[25]。一次性无菌伤口测量计算尺放于伤口外1cm处且不接触伤口进行测量，照相机每次与伤口同样距离，取景范围覆盖整个伤口处正投影拍照。1.3.4不良事件自患者签署知情同意书并入研究开始至最后一次随访之间，发生的任何对患者不利的医疗事件，无论与研究是否存在因果关系，均判定为不良事件[26]。本研究的不良事件既为：入选病例发生过敏反应；感染控制一段时间后再度发生感染；患者治疗期间因糖尿病足溃疡死亡。不良事件发生后，研究者应对不良是事件和研究敷料之间可能存在的关联做出评估，参照以下5级分类标准评定：①肯定有关：反应出现与使用敷料的时间顺序相符合，且符合所疑敷料已知的不良反应类型；停用敷料后改善，重用后再出现该反应。②很可能有关：符合使用敷料后的时间顺序，符合所疑敷料已知的反应类型；但患者的临床状态或其他治疗也有可能产生该反应。③可能有关：时间顺序与使用敷料的时间不太符合，亦与所疑敷料已知的反应类型不太相符；临床状态或其他治疗方式也有可能产生该反应。④可疑：不符合敷料使用后合理的时间顺序，有与非试验治疗相符合的已知的反应类型；临床状态或其他治疗方式也有可能产生该反应，改善疾病状态或停止其他治疗后反应消除，重复使用其他治疗后反应再出现。⑤无关：与所用敷料的时间顺序无明确关系，与该敷料已知的反应类型相似，同时使用其他药物也可能引起相同的反应[27]。患者一旦在随访期间发生不良事件后，要记录不良事件出现的时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。4 2文献回顾研究者对国内外近二十年来的文献进行了回顾，重点查询近五年的文献，主要内容归纳为以下几个方面：糖尿病足溃疡伤口难愈合的机制及影响因素；目前换药敷料的利弊；异种脱细胞真皮的应用现状。2.1文献回顾2.1.1伤口愈合的分期及糖尿病足创面难愈合的影响因素创面愈合是机体功能恢复病人转归的前提，正常伤口愈合包括四个渐进且不独立的过程[28]：凝血阶段使血小板聚集，形成了纤维蛋白止血栓，血小板同时释放大量生长因子促使血管收缩、渗透性增加，活动性出血减少，同时吸引炎性细胞聚集在伤口周围而进入炎症阶段，炎症阶段的主要特征是炎症渗出，炎症细胞如嗜中性粒细胞，到达创面释放包括基质金属蛋白酶和生长因子等化学物质对伤口处的细菌和异物发挥固有免疫，中性粒细胞发挥主要的抗炎作用[29]，炎症后期中性粒细胞减少，巨噬细胞代替中性粒细胞发挥作用，释放细胞因子及生长因子，经信号转导与上皮细胞和成纤维细胞表面配体发生级联放大反应，使成纤维细胞和血管内皮细胞增生，完成血管的重建[30]，这一过程也同时代表了增生期的开始，成纤维细胞分泌细胞外基质形成肉芽组织，填补组织缺损，胶原进一步的沉积及基质交联形成疤痕组织，使愈合处的组织强度增大，伤口愈合[31]。糖尿病创面难愈合的机制尚不完全清楚，随着研究深入，一些研究认为与其疾病全身性特点造成皮肤局部特殊的微环境、机体应答免疫障碍及相关的生长因子数量的改变有关[32]，生长因子参与调控了伤口愈合中的多种细胞之间的相互作用，同时影响着细胞的增殖及活性，能够刺激蛋白的合成从而调节愈合的进程。糖尿病影响了其表达水平或表达的时程被调节从而影响伤口的愈合；糖尿病患者体内的血糖堆积对伤口的愈合也有影响，如高血糖晚期糖基化终末产物(AGEs)是蛋白质、脂质等与糖类发生非酶促反应后形成的一种稳定的共价化合物，减少血管壁及皮肤弹性使表皮基底层胶原发生交联反应干扰胶原合成，从而对伤口愈合产生破坏性影响，同时表皮中形成AGEs过程会产生大量活性氧物质，干扰表皮内细胞信号通路，5 从而抑制细胞增殖分化[33]，同时成纤维细胞由于存在于患者皮肤组织中AGEs造成氧化损伤，使皮肤由于变薄的真皮层，使更易受损伤，且不容易愈合[34]；研究显示，糖尿病患者中的基质金属蛋白酶（MMPs）及其抑制剂（TIMPs）的平衡被打破，二者是调节细胞外基质的重要成分，细胞外基质降解最主要的系统，同时也在血管的新生中发挥重要作用，MMPs的过渡激活或TIMPs的缺乏，导致新形成的细胞外基质及细胞因子被降解，角质细胞及上皮细胞的刺激生长作用缓慢，加上吞噬等功能减低及炎症的长期存在改变了表皮微环境，抑制新生血管的形成和功能，从而延迟伤口的愈合[35]。疾病的特点造成糖尿病患者伤口愈合的不同时期都会受到影响而使伤口愈合延迟，在伤口的外部处理中，根据敷料不同的功能合理正确选择是在加快愈合的关键，其不仅仅是创面覆盖物，在不同时期对愈合过程也起着辅助作用[36]。2.1.2目前应用于糖尿病足溃疡创面护理的敷料快速、有效的使创面愈合是治愈糖尿足的关键，在其治疗过程中，在全身调控的基础上，局部治疗中不同时期敷料的合理选择是是愈合的重要步骤，近年来随着科学技术的不断发展，各种新型敷料的不断应用于临床且取得不错的效果，但不同功能的敷料也各自有其弊端[37]。传统敷料以纱布和棉垫为代表。除了能起到吸收渗液、包扎减压的目的外，将纱布浸泡在不同液体或药物中（碘化物、胰岛素）使其传递抗生素或营养物质。可用于溃疡治疗的任何时期，使用时根据需要选择纱布的厚度和缠绕绷带的压力起到减压或压迫止血的效果，应用较为灵活[38]。但单独应用传统敷料有一定的缺陷，如除了杀菌及吸收渗液外，并不能加速伤口的愈合而使治疗周期延长；吸收大量渗液后的纱布使细菌极易入侵，且不能维持创面的恒温及湿润的环境，不利于上皮再生和肉芽组织的修复[39]；吸收渗液后变得干燥的纱布与创面发生黏连，换药去除纱布时会造成组织的二次撕脱伤而加重患者的痛苦；换药间隔时间较短，频繁的更换易损伤新生的组织，不予更换敷料时容易形成干硬痂皮，影响创面肉芽生长，不利于创面的愈合[37]。6 随着“Winter理论”提出及应用，在其基础上发展起来许多新型创面修复及保护敷料，包括生物敷料和人工合成敷料及各类生长因子类敷料，近年来逐渐在临床应用并取得不错的效果。生物敷料又称密闭性敷料，分为动物皮敷料和非动物皮敷料[40]。动物皮敷料主要包括自体皮、同种异体皮及异种皮，前者会加重患者痛苦且会在供皮区域形成新的创面导致不易愈合，后者受伦理道德等因素的限制导致同种皮源极为有限，国外Christopher等的回顾性研究中[41]，将人类细胞外皮肤再生组织基质应用于除全足坏疽外的复杂糖尿病足溃疡的治疗，分别比较不同并发症及溃疡等级下使用真皮基质的效果，这与Charles等的研究一致，研究中将人类绒毛膜同种异体基质移植与传统治疗进行对比，4-6周的愈合率（85%、95%和35%、45%）较传统组效果较好[42,43]，虽取得较理想的效果，但此基质应用较为昂贵且培育生产过程要求较高，推广不易；异种皮主要应用的有猪皮、鱼皮等，价格低廉、保存方便；非动物皮敷料根据其不同生物特性能够保持创面封闭及湿性环境，主要有促进生长的胶原、甲壳素及生长因子类敷料，合理控制渗出液维持伤口湿润环境的藻酸盐敷料等，人工合成的如具有保护减压作用的泡沫敷料、促进坏死物质软化脱落的凝胶敷料等[44]，在部分敷料中加入具有天然广谱抗菌剂作用的银离子制剂、具有消肿去腐，活血生肌的中药制剂等作用于不同时期的创面起着不同的作用[19]。较之传统干性疗法，新型敷料能为创面提供更适宜的微环境，加快坏死物质的脱落及肉芽组织、上皮细胞和血管的形成，加速伤口的愈合[45]。目前已取得较好的临床效果，较多研究证实了这一观点[46-48]，众多研究结果显示，应用湿性敷料的患者，其创面恢复的有效率提高，出现明显肉芽组织的时间缩短，不仅减少了患者换药的次数，也减轻了每次换药所带来的痛苦，同时也减轻了护理的工作量，提高了护理的工作效率[49,50]。创面处理的原则是要去除各种妨碍创面愈合的不利因素，各种外部不利因素去除的同时也要采取方法促进创面的内源性愈合。传统敷料与新型非动物皮敷料，虽能传递营养或抗感染物质，能在创面愈合的不同时期起积极意义，但在感染及血糖控制良好，创面进入增生期感染控制护场形成后，传统敷料及非动物皮敷料均应用后，其愈合速率依然缓慢，促进愈合的作用便不在明显[51,52]。而此刻与人体皮肤结7 构组成相似的动物皮敷料起到了关键作用，异种脱细胞真皮是最理想的创伤敷料[21]，异种脱细胞真皮基质在其制作过程中，去除了皮肤中表皮层及真皮中会引起免疫反应的细胞成分如成纤维细胞和血管内皮细胞等，仅保留真皮层中免疫活性很弱或无免疫活性的非细胞成分如细胞外基质、蛋白和胶原成分，保留了基底膜，从而形成基底膜面与真皮面两个面，真皮面朝向伤口移植到创面后，创面血管化加快，同时也为成纤维细胞的生长提供良好的生物支架[53]，促使成纤维细胞形成通过对脱细胞真皮胶原成分的改建，形成形态结构及排列正常的胶原纤维，减轻瘢痕的形成及挛缩，而基底膜面对移植于其表面的断层皮片的生长、表皮细胞的分化、成熟和移植皮的外观与功能起着重要的促进作用，作为创面良好敷料的ADM，不会刺激损伤创面，在保证通透性的前提下，有效隔绝创面与外界的接触，维持创面湿性环境，溃疡创面的热量、蛋白质和电解质的丢失减少，有效的阻挡细菌的侵入，在局部形成适合创面生长的微环境，在这种相对密闭、干湿得当、适宜酸碱的微环境下，自身的生物酶清创才能发挥适当的作用，坏死组织被酶性分解、脱落，使得正常的生态组织恢复，纤维细胞和内皮细胞开始增生，肉芽组织生长，使创面尽快血管化[54]，随着ADM使用需求的增加及技术的发展要求，异种真皮的制备方法也不断提升，其无菌性逐渐提高，使之更好的应用于临床[55]。猪皮具有在结构上较接近人类的皮肤[56]，价格低廉，储存消毒方便、易于制作及保存等特点[57]，这类敷料有良好的柔韧性易于修剪，完美的与伤口进行贴合，且通过不同方法可以调整通透性[55]，相较于湿性敷料最大的优点是能够主动为伤口提供愈合过程中所需的物质，自身具有活性或能促进活性物质释放，从而促进伤口愈合，国内部分学者将异种脱细胞真皮联合辅助手段应用于难愈性创面的治疗，发现异种脱细胞真皮基质能有效地保护创面，促进血管化，缓解创面疼痛，联合辅助手段能够达到消炎、止痒的目的，为创面肉芽生长提供一个良好的条件，大大缩短愈合周期[58,59]。国内整形外科制备及应用异种脱细胞猪皮与自体皮比较的研究较早既有，且都取得较好的治疗效果[60]，国外学者首先成功开发出异体脱细胞真皮并应用于临床治疗烧伤病人并获得了成功[61]，对于大面积烧伤的患者，异体皮或自体微粒皮及时的移植覆盖创面是治疗的关键，自体皮受来源等的限制，异种皮的开发使用成了关键；国内孙永华于1997年引入该技术，并应用于临床获得成功[62]；随着技术不断发展，国内目前主要成功8 应用于烧伤整形等临床手术并取得成功，异种脱细胞真皮基质替代真皮为深度烧伤的创面提供真皮成分从而能明显的减少瘢痕及瘢痕的挛缩[63-65]；因真皮基质中具有抗原性的细胞成分被去除，基质柔软，易根据用途或伤口需要的形状折叠或修剪，覆盖或埋植于皮下，对局部的凹陷起填充的作用，国内应用异种脱细胞真皮基质膜加髂骨骨松质移植用于治疗单侧齿槽裂的患者，相较于传统单独使用骨移植的方法效果显著[66]；异种脱细胞真皮作为良好的支架，移植入伤口后，加快新生血管逐渐长入，并不断增加，随后被植入的宿主胶原替换移植物的胶原，并逐渐用宿主细胞形成的新组织取代，最终融合如宿主机体，牙周疾病的治疗，结缔组织的移植是让牙周软组织再生常用的临床方法，而血液及时有效的供应是移植物存活的重点，异种脱细胞真皮这一良好的特性可作为替代物应用于膜龈手术[67]；国外有学者将异体脱细胞真皮基质应用于面部眼周黑色素瘤术后整形的修复，术后效果很好，有效的保护了患者眼部的完整不影响视力，且术后瘢痕较小[68]；国外部分学者，自2001年将异种脱细胞真皮应用于胸部整形取得不错的效果后，不断有研究证实这一功效，研究认为，异种脱细胞作为覆盖物覆盖部分植入体后，避免或缩短组织扩张过程，在皮肤和植入物之间提供一层额外的组织，减少了术后的疼痛，更快的扩张，并提升了美感[69]。国外ShawnCazzell等将异种脱细胞真皮应用于糖尿病足的创面的治疗，采用了多中心的研究，共纳入132例患者，随机分为D-ADM组、GJ-ADM组及传统换药组，纳入的研究病历随访24周，选取12周、16周、24周为观察节点，观察其促进溃疡愈合率及愈合时间，减少换药费用和提高患者生活质量等方面的研究，并取得积极地效果[70]，研究显示使用异种脱细胞真皮敷料患者的创面愈合率升高，截肢率及病人再入院率降低，明显优于传统敷料。同时也可缩短糖尿病足溃疡的愈合过程，减轻医疗工作量；与Steven等的研究结果相似，研究中对溃疡面积为1-20cm2的Wagner等级为1-2级的糖尿病足患者，采用了胎牛中的脱细胞真皮基质治疗糖尿病足溃疡，观察期为12周，相对传统的治疗方式其治疗效果更佳[71]。而目前国内应用于糖尿病足患者创面治疗换药的研究较少见[72]，国外的观察性研究设置为对比脱细胞真皮和传统标准化护理方法，患者的治疗评估自开始治疗起即为起点，随访期较长，其观察结果大多为创面的愈合速度及其愈合天数，本研究结合临床工作中的实际，异种脱细胞真皮的使用方法与已有研究的方法不同不同，及结9 合患者的需要在观察结果中增加了疼痛评分及治疗费用等的比较，在适合于国内临床工作中关注的几个方面评估，探讨促进创面愈合更优更快的方法。2.2理论框架：Winter湿性愈合理论：该理论的理念认为，保持伤口适当的湿度及低氧环境可以维持电势梯度，刺激毛细血管、成纤维细胞、内皮细胞的生长，加快表皮细胞的迁移速度，同时密闭状态下的微酸环境，抑制细菌生长，预防控制感染，使其具有良好的生物相容性和生物可降解性[44]；伤口渗液不粘连创面，在更换敷料时可有效防止粘连，避免二次创伤的形成，可以促进伤口肉芽的生长；此外，还具有良好的细胞吸附能力，有利于细胞的黏附和生长，从而提高创面愈合的质量和速率[73]。慢性伤口床准备理论：所谓伤口床，即创面，是由于各种因素引起的皮肤组织的破损，易发生感染等并发症。而伤口床准备是一种对慢性伤口的管理的方案，在慢性伤口的病理性愈合过程中提出的理论，该理念强调对导致伤口发生的患者的全身及伤口局部情况和伤口分期的进行系统、整体的评估，联合TIME原则[74]既通过不同阶段的清创对组织进行管理、控制感染和渗液量维持湿性平衡及对创面边缘处理四个方面，重点在于去除伤口的细菌性和坏死性的细胞负荷为伤口创造一个相对适宜的微环境，目的是促进伤口的内源性愈合，提高治疗效果，为患者的下一步治疗做好准备的系列过程[75]。10 3研究对象与方法3.1研究人群及研究对象3.1.1研究人群、来源及抽样方法由2型糖尿病引起的深达皮下或更深的慢性病理性足部皮肤溃疡，并且溃疡部位有充分血液供应的20-65周岁的患者；研究的可及人群为西安交通大学第一附属医院门诊及住院治疗的糖尿病足患者；因临床研究时间等因素的限制，故本研究采用方便性抽样的方法。3.1.2样本的纳入及排除标准纳入标准：(1)年龄20-65周岁；(2)诊断为2型糖尿病，患者至少一处深达皮下的下肢（膝关节以下）皮肤溃疡，并且溃疡部分有充分的血液供应，踝肱指数值：0.8-1.2；(3)空腹血糖≤10mmol/L；(4)目标溃疡在进入研究前持续存在4-52周，如果有多于一处溃疡者，选择溃疡符合入选标准的为目标溃疡；(5)Wagner分级标准2-3级；(6)溃疡面积介于1-100cm2。排除标准：(1)电、化学、放射性、静脉曲张性等其他原因引起的皮肤溃疡及溃疡处有恶性病变；(2)血红蛋白（HB＜90g/L）,血清白蛋白（ALB）＜30g/L；(3)血压≥180/110mmolHg；(4)标准治疗两周后溃疡面积缩小率＞30%；(4)近期使用过放射性治疗，激素、化疗、生长因子类敷料及免疫抑制剂的患者；(5)患有慢性严重的心功、肝功、肾功异常（心功≥3级，肝功＞正常2.5倍，Cr＞正常1.5倍）；(6)依从性不好的病人。11 3.1.3样本量主要研究指标为溃疡面积缩小率及观察期内目标溃疡完全愈合的天数。分别查文献，α=0.05,1-β=80％，利用公式：N=t222αs/d分别计算样本量，取大的一个值。式中当α=0.05时t=1.96，s为总体标准差的估计值，d为指定的容许误差，通过查[22]，代入公式算得N阅文献得到s=3.4，d=1.11=N2=38例，考虑20％样本流失率，算得每组的样本量为46例，N=92例。3.2研究方法3.2.1研究设计得到伦理委员会的认证允许后，采取方便抽样随机分组、因治疗本身的特点，受试对象及伤口治疗师不可能采取盲法，故仅对研究评估者采取盲法、设平行对照的实验性研究；随机分组：由研究设计者在随机数字表选定92个随机数字，分为实验组和对照组，每个随机数字对应着相应的治疗组，将随机数字标记于病例报告表（CRF）后面，观察期结束后开始治疗前由治疗人员将CRF表随机分给入选对象，对于每个随机号码所对应的治疗组研究评估者既伤口测量人员是未知的，分组一旦确定后不可随意更换。3.2.2干预措施受试者，经筛选期标准治疗2周后（所有的治疗方案均不改变），符合所有的入选标准且没有一个排除标准的，自愿签署知情同意书后则入选。随访及治疗方案：3.2.2.1基础治疗慢性糖尿病是全身性疾病，基础治疗是伤口愈合的前提和基础：联合内分泌等科室积极控制病人的血糖水平，使血糖控制在10mmol/L以下；控制溃疡皮肤的感染：局部清创换药的同时，进行抗感染药物治疗，使感染得到控制；非负重制度等要求：患肢减压：如穿对足部具有保护意义的特质鞋，使用拐杖轮椅等助行工具；④其他治疗：控制好血压；调节电解质、进行营养支持、纠正贫血及低蛋白血症等，改善溃疡皮肤的血供；12 ⑤对患者进行健康教育：注意足部的保护，注意患肢保暖，穿大小合适略宽松的鞋袜；保持适当体位，以促进溃疡处引流液及坏死物质的排出；卧床患者病情允许的情况下进行踝泵运动、小腿及足部按摩以利于血液流动；严格戒烟，减轻对微小血管的损害；给予低含糖量高蛋白高维生素饮食，如富含氨基酸及维生素的粗粮苦荞麦及豆制品类，保证伤口愈合所需的营养；根据内科医生的建议进行适当的运动以调控血糖；向患者及家属介绍如判断局部溃疡及全身状态的转归状况，及时发现有无不良事件的发生。3.2.2.2分组治疗方法待患者溃疡处坏死物质基本清除干净，炎症控制、周围护场形成伤口床准备充分后，进入修复期后：①观察组：在基础治疗的基础上，清创后选取江苏优创生物科学有限公司的异种（猪）脱细胞真皮（产品型号：DU-ADM-a型），用无菌生理盐水浸洗两次洗净真皮表面的防腐制剂等，第三次换干净无菌的生理盐水浸泡10-15分钟后，根据创面缺损情况，无菌剪刀修剪真皮大小及形状，16号针头穿刺形成引流孔，光洁面向上，粗糙面直接贴敷覆盖创面，碳敷料及纱布加压包扎（碳敷料为吸收渗液的敷料与无菌纱布具有同等效应，不具有其他治疗意义），7天换药评估；②对照组：在基础治疗的基础上，清创后根据患者情况使用湿性敷料如藻酸银，根据患者伤口状况决定换药次数，每周至少换药2次，7天评估疗效。3.2.2.3试验随访及治疗周期①治疗期间每7天随访评价治疗效果，收集记录资料；②患者在治疗开始后任何时间伤口完全愈合（100％在上皮化无渗出或不再需要敷料，连续两周随访结果仍保持愈合状态）（8周内），即可停止；③治疗8周后溃疡仍未完全愈合，结束试验，以末次评估结果为试验终止结果。由伤口治疗师重新评价未愈合原因及是否继续或使用其他治疗方法。3.2.2.4安全性评价在整个实验过程中，研究人员应密切注意收集患者的各种异常表现及与不良反应有关的临床信息。并对所有临床资料做出安全性评价，所有不良事件的原因及转归状况或死亡状况均应记录在病例报告表（CRF）中。13 3.2.3测量指标由统一经过临床培训的研究人员进行疗效的评价及数据的采集，两组患者疗效评价的项目：主要结局指标：①溃疡面积缩小率：②溃疡完全愈合天数：次要结局指标：①敷料去除时的疼痛得分（参考疼痛评分脸谱）：②不良事件发生率：③换药费用：3.2.4资料收集方法受试者每次随访时，由统一接受培训的研究人员评估疗效，及时、准确、清晰的填写研究病例。资料的收集流程和对患者的解释说明应标准化。对于浅表规则溃疡，拍照记录测量溃疡面积：每次清创结束后，将一次性无菌伤口治疗尺放在距伤口边缘1cm处，尺上注明患者CRF号及拍照时间，用摄像机固定在距伤口同一高度处拍摄整个清晰可见的伤口区域；不规则伤口用注射器注射无菌生理盐水的方法评估溃疡体积的变化，注射无菌生理盐水时应缓慢，切忌压力过大造成对周围正常组织的冲击引起溃疡区域感染的扩大。14 3.2.5技术路线文献检索确定目标人群及抽样选取、确定研究工具培训调查员预试验：了解研究对象对研究方法的反应，及时修改研究方案；进一步完善调查表随机分组覆盖脱细全身基础治疗，评估伤口、清创清创胞真结束皮敷后，评料，估伤外面口覆加压试验组对照组盖湿覆盖性敷碳敷料，外料、附纱纱布按需复查：评估疗效，收集资料布等等引引流。流渗出试验结束，整理资料统计分析评价图3-1研究的技术路线图Figure3-1technicalroadmapforresearch15 3.3质量控制3.3.1预试验通过预调查确定CRF设计的适用性；了解调查对象的一般情况，检验调查CRF的设计有无缺陷，研究设计各环节是否可行，有无疏漏，为正式实验打好基础。3.3.2调查员培训在预调查之前，首先对调查员进行相关事项培训，使其明确本研究的方法、目的，研究对象纳入和排出标准及病例信息报告表的填写方法。3.3.3病例报告表填写的质量控制对两组患者做好关于治疗的解释工作，做到知情同意，病例信息报告表由调查员及研究者与患者交流、测量后据实填写。3.3.4干预的质量控制所有入选患者的伤口治疗均在多学科参与的基础上，由统一获得造口治疗师证的，且从事伤口治疗五年以上的专科护理人员操作，每位入选病例随机分入不同的治疗组后，由固定治疗师治疗随访，以减少不同治疗人员所带来治疗方法上引起的差异。提高依从性的方法：向入选病例及家属介绍积极按时随访的重要性及延误治疗所带来的危害，提高患者的主观治疗意识；入选病例每次随访时测病人的随机血糖，每15天测糖化血红蛋白值，以监测近期血糖的控制状况。3.4资料分析3.4.1建立数据库采用EpiData软件建立数据库，对研究病例信息进行录入。3.4.2统计方法采用SPSS18.0ForWindows软件进行统计分析。根据不同数据类型，采用均数及标准差、率及构成比等对样本资料进行统计学描述：一般人口学资料、疾病相关资料和溃疡基础资料的组间可比性分析中，对于符合正态性及方差齐性的计量数据进行两独立样本t检验，不符合正态性及方差齐性的计量资料和等级资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验；结局指标中：溃疡16 面积缩小率及疼痛评分测量采用重复测量方差分析对结果进行统计描述及推断；两组的溃疡完全愈合天数采用生存分析中的乘积极限法既Kaplan-Meier法进行分析，结果中的生存曲线进行描述，并对其进行Log-rank检验；频数用来描述不良事件的发生率，χ2检验进行统计推断；正态性及方差齐性检验后，用t检验进行治疗费用的比较。17 4结果4.1两组患者一般资料比较4.1.1人口学资料比较本研究纳入的92例研究对象中，中途退出0例，共完成92例。实验组对照组各46例，对正态分布的计量资料采用两独立样本t检验，不具有正态性的计量资料及等级资料采用秩和检验，计数资料采用卡方检验，结果显示：两组患者一般资料具有均衡性（P＞0.05），两组患者平均年龄分别为56.28岁和55.91岁，性别多为男性患者（构成比分别为73.9%vs26.1%和80.4%vs19.6%），自理能力多为中轻度依赖，患者生活部分自理。表4-1人口学资料比较Table4-1comparisonofdemographydata项目ADMSOC统计值P例数(%)例数(%)年龄56.28±6.1955.91±6.74t=-0.270.79性别男34(73.9)37(80.4)女12(26.1)9(19.6)χ2=0.560.46自理能力重度依赖2(4.3)1(2.1)中度依赖41(89.2)43(93.5)轻度依赖3(6.5)2(4.4)无需依赖00z=-0.970.33费用支付医保26(56.5)28(60.8)公费20(53.5)18(39.2)χ2=0.010.934.1.2疾病相关资料两组患者资料中，对计量资料进行正态性及方差齐性检验，满足正态性且方差齐的用独立样本t检验，不满足的用秩和检验，计数资料用卡方检验，显示两组对象疾病相关资料具有可比性（P＞0.05）。体质指数均在正常范围内（18.5-23.9），均为2型糖尿病，少数有家族史（6.5%vs2.1%），随机血糖均控制在入选标准范围内（≦10mmol/L），糖化血红蛋白及踝肱指数均与正常值稍有差异，与疾病病程相关，吸烟、饮酒史两组都具有均衡性（P＞0.05）。18 表4-2疾病相关资料Table4-2diseaserelatedinformation项目ADMSOC统计值P例数（%）例数（%）BMI23.71±1.5421.95±1.50诊断Ⅱ4646家族史有3(6.5)1(2.1)无43(93.5)45(97.9)χ2=3.700.07HbA1c7.50±1.677.22±1.60t=-1.220.23随机血糖8.26±0.997.93±1.18z=-1.840.06ABI0.87±0.150.85±0.13z=-2.030.07吸烟史从不6(13.1)0已戒烟32(69.6)36(78.3)未戒烟8(17.3)10(21.7)χ2=6.460.09饮酒史从不36(78.3)35(76.1)偶尔10(21.7)11(23.9)χ2=0.060.80经常004.1.3溃疡基础资料纳入的研究对象中，溃疡基础资料的检验方法同上，显示两组患者具有可比性（P＞0.05）。溃疡位置依次为足底前脚掌、足跟、足背及其他位置，Wagner2级较多，溃疡基础面积实验组及对照组组分别为（16.12vs14.73），溃疡持续时间均在17周左右，溃疡所在肢体的两组患者周围神经感觉均正常，少数患者对侧肢体感觉异常，伤口床准备状况均达到要求具有可比性（P＞0.05）。ADMSOC统计值P19 项目例数（%）例数（%）位置足底前脚掌31(67.39)30(65.22)足跟6(13.04)8(17.39)足背5(10.87)6(13.04)2其他4(8.70)2(4.35)χ=0.470.93Wagner分级229(63.04)24(56.52)2317(36.96)22(43.48)χ=2.330.31溃疡面积16.12±9.0114.73±7.40t=0.810.41溃疡存在时间16.89±10.3417.33±10.70t=-0.200.84尼龙丝感觉左有43(93.48)45(97.83)2无3(6.52)1(2.17)χ=3.210.78右有42(91.30)44(95.65)2无4(8.70)1(4.35)χ=4.870.64分泌物量少量32292中量1417χ=0.440.51无味00腥臭4646秽臭00其他00组织类型红色＞90%4646红黄各50%00黄色＞90%00伤口湿度湿性4646干性00周围皮肤状况青紫00水肿33312浸渍1315χ=0.210.65表4-3溃疡基础资料Table4-3basisdataofulcers20 4.2结局指标比较4.2.1溃疡面积缩小率及疼痛评分在8周的观察期内两组患者溃疡面积缩小率及疼痛评分变化如图4-1、图4-2，经正态性及Levene方差齐性检验溃疡面积缩小率和疼痛评分两组数据均符合正态性及方差齐性（P＞0.05），故采用重复测量方差分析比较干预开始后溃疡面积缩小率和疼痛评分随着时间的变化。图4-1溃疡面积缩小率每周变化图Figure4-1weeklychangesinthereductionrateofulcerationarea图4-2疼痛评分每周变化图Figure4-2weeklychangesinpainscore重复测量方差分析21 对纳入研究的对象每周随访测量，共观察8周，对部分重复测量数据采用重复测量方差分析研究数据随时间的变化趋势。本研究中P＜0.01，说明两组数据均不符合球形数据，重复测量之间存在相关性，统计结果需要校正。b表4-6Mauchly的球形度检验bThesphericitytestoftable4-6MauchlyEpsilonaMauchly's主体内效应近似卡方dfSig.WGreenhouse-GeisserHuynh-Feldt下限PAR0.00714.5627P＜0.010.240.250.14疼痛评分0.03294.7927P＜0.010.400.420.14下表为重复测量方差分析的结果，本研究采用校正Greenhouse-Geisser的校正结果。研究结果显示，溃疡面积缩小率及疼痛评分均存在显著的时间因素、组别因素及时间与组别的交互因素（P＜0.05），结合治疗前溃疡基础面积大小及疼痛评分大小与治疗后不同随访时间二者的均值随时间变化的不同趋势：随着治疗时间的增加干预组的溃疡面积缩小率均高于对照组，疼痛评分均低于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），反映治疗组的干预效果优于对照组。表4-7重复测量方差分析结果Table4-7repeatedmeasurementsofvarianceanalysis时间效应分组效应时间*分组效应FPFPFP溃疡面积缩小率475.97p＜0.01135066.95p＜0.0134.18p＜0.01疼痛评分160.04p＜0.0168.74p＜0.0112.24p＜0.014.2.2愈合天数状况比较溃疡在观察期内的愈合天数以Kaplan-Meier法对异种脱细胞真皮组和湿性敷料组的愈合天数进行比较，下表给出了各组的愈合天数的均数及中位数，因愈合天数呈非正太分布（P＜0.05），故采用愈合天数的中位数描述，详见表4-8：表4-8生存表的均值和中位数22 Table4-8meanandmedianofsurvivaltablea均值中位数分组95%置信区间95%置信区间估计标准误估计标准误下限上限下限上限ADM33.331.5330.3336.3235.001.8631.3638.64SOC52.650.7251.2554.0656.001.5652.8959.11整体42.991.3240.4145.5749.002.2744.5653.44为两组患者愈合天数整体上的生存曲线比较，LogRank检验结果显示两组患者的愈合天数的生存曲线分布差别有统计学意义（P＜0.01），结合两组的生存曲线图可直观的发现异种脱细胞真皮组的愈合天数明显短于湿性敷料组。图4-3愈合天数曲线图Figure4-3curveofhealingdays4.2.3不良事件发生率比较对两组纳入的患者中，不良事件的发生情况进行卡方检验，结果有0个单元格的期望计数即理论频数小于5，最小计数值为7.52，故采用Pearson卡方检验值，显示两组愈合率有显著的统计差异（P＜0.01），异种脱细胞真皮组不良事件的发生明显少于湿性敷料组：表4-10两组不良事件发生情况23 Table4-10theoccurrenceoftwogroupsofadverseevents不良事件分组发生未发生Χ2PADM1459.10P＜0.01SOC739合计8844.2.4治疗费用的比较两组患者治疗费用均符合正态性及方差齐性检验（P＞0.05），故两组患者治疗总费用采用两独立样本t检验，如下图数据显示异种脱细胞真皮组的治疗费用明显少于湿性敷料组且差异有统计学意义（P＜0.01）：表4-12独立样本检验Table4-13independentsampletest分组N均值标准差tP费用ADM461265.17512.58-3.70p＜0.01SOC462012.78487.5624 5讨论5.1研究对象一般资料及疾病相关资料分析随着糖尿病足在发展中国家发病率及致死率的增加，国外一项关于糖尿病足患者的发病的风险因素及足部的护理行为研究中显示，糖尿病足溃疡在老年男性中更为常见，除周围血管和周围神经病变以外，吸烟、创伤、糖尿病持续时间和高水平的糖化血红蛋白与足部溃疡的发生有显著的联系，对于糖尿病患者的足部溃疡的发展，其各项评分值的高低具有很大的预测价值[76]。这与本研究中纳入患者的基础资料基本一致，本研究中，观察组研究对象的平均年龄为56岁，对照组平均年龄为55岁，且性别多为男性，符合以往文献结果[77]：糖尿病足发生的相关因素中，性别、年龄分别为其高危因素，患者多为年龄大的男性，研究者认为，随着年龄的增加，患者各项生理性功能逐渐减退，周围血管的弹性下降，影响局部的血供，且患者抵抗力降低，更易诱发感染[78]；生物因素、文化背景、生活方式、环境及社会中的经济地位的多样性，对男性和女性的易感性及临床表现的差异均有影响，性别文化差异下，男性由于承担的工作、家庭等因素的心理压力相对女性更明显，男性患者的吸烟饮酒史相对女性的时间也较长，平时生活中对待疾病的预防及治疗的态度对糖尿病足溃疡的发生也有影响；同时，体内性激素对于能量代谢，血管功能及炎症反应的影响很大，女性雌激素对血管的保护作用使得相较于相同病程的男性患者而言，其血管功能更好[79]，综合各方面的因素使得糖尿病足的高发人群为中老年男性患者。糖化血红蛋白（HbA1c）是糖与血红蛋白的结合产物，不受短时间内的糖摄入量既血糖浓度急剧变化和胰岛素水平的影响，不需要空腹或特殊采血时间、分析前稳定性较高，能够反应患者近2-3个月的血糖控制的平均水平[80]，当患者长期处于高血糖状态时，糖化血红蛋白的生成增多，从而导致氧合血红蛋白的减少，而且糖化血红蛋白的形成具有不可逆性，使得正常血红蛋白失去携氧的能力，同时因蛋白质的糖基化，使动脉管壁中的胶原蛋白和弹性蛋白的结构稳定性被破坏，导致血管壁的弹性降低，血流的阻力增加，引起局部的灌注不良，导致组织的缺血、缺氧以及代谢障碍，易引起远端末梢组织的坏死或溃烂，导致糖尿病足的形成或导致足溃疡的难以愈合[81]；糖化血红蛋白的正常值为6.1-7.9，美国糖尿病研究组织提出将糖25 化血红蛋白值≥6.5%列为糖尿病的诊断标准中的一项[82]，2011年，世界卫生健康组织再次推荐将糖化血红蛋白≥6.5%作为糖尿病诊断的标准，建议对于糖尿病患者，年龄在65岁以上者并合并其他并发症应将糖化血红蛋白控制在7%以下，不到65岁的患者应控制在6.0%-6.5%，这与国内的研究相符合[83]，国内研究结果显示，当糖化血红蛋白检测值与患者的性别、年龄及患病长短均有相关性，根据不同患者维持不同的糖化血红蛋白值对于糖尿病患者疾病的控制具有重要作用。本研究中，两组患者的糖化血红蛋白均数分别为7.5%、7.2%，这与入选病例多为患糖尿病较长时间，多为终末期的因素有关，与以往的研究观点基本一致，研究认为患者一旦发生糖尿病足，多与患病史较长且前期血糖控制不良有关[78]；在入选病例观察期内要求患者严格控制血糖，保证观察期内糖化血红蛋白值不会再升高且血糖控制在患者合理的范围内，入选病例观察期内随机血糖的平均值为8.26、7.93，较为理想。踝肱指数(ankle-brachialindex，ABI)是通过测量踝部胫后动脉或胫前动脉以及肱动脉的收缩压，得到踝部动脉与肱动脉压之间的比值，其检测值可用来评估糖尿病患者周围动脉疾病的严重病变程度及下肢的血流情况，正常值为0.9-1.3,研究发现ABI的值与糖尿病足的患病率呈现“U”形分布，ABI≤0.9时的患病率与ABI≥1.3的患病率基本相当[84]，其值＜0.9时提示下肢供血不足，但当ABI值＞1.3时要高度怀疑患者存在下肢动脉钙化，当ABI的值为0.71-0.89为即为轻度缺血。ABI的值不仅能预测糖尿病足发病率的状况，且有研究发现，157例已经发生糖尿病足坏疽导致截肢的患者中，因截肢水平的高低对患者5年生存率极度相关，90例脚踝以上的截肢后的患者的5年生存率均低于踝关节以下的截肢患者，且差异有统计学意义，而在这其中ABI值的大小是截肢水平高低的独立危险因素，一个异常的ABI值不仅可以反映糖尿病患者发生足部溃疡可能的大小，且会给外科医生对发生足坏疽的患者的截肢水平高低一个重要的参考[85]，ABI的测定在糖尿病足病人中至关重要。本研究纳入的患者的肱踝指数值得均数分别为0.85、0.87，轻度缺血，两组间均数没有统计学意义，具有可比性。研究显示，ABI的值与患者吸烟年限及每日吸烟量和饮酒史呈正相关[86]，吸烟因、饮酒会加重糖尿病基础上外周小血管的闭塞，影响肢体远端的血供，影响ABI的值的大小，本研究纳入的两组研究对象中，患者前期的吸烟及饮酒状况之间没有统计学意义（P=0.09≥0.05），入选研究后对患者及家属26 进行健康教育，嘱患者必须严格戒烟、戒酒。5.2研究对象溃疡基础资料分析本研究与以往国外研究相比，溃疡发生的位置所占的比例与国外研究基本相似[70]，依次为足前脚掌、足跟、足背及其他位置，这与患者走路及平时生活习惯中的身体负重有关，对糖尿病患者进行足底压力测试发现，患者足底承受压力最大的区域即为足前掌，平时生活中所穿的鞋袜不合适也多对足前掌及足跟部位进行摩擦，所以这两处为患者足溃疡的好发部位；Wagner分级系统是广泛用于糖尿病足伤口的经典分类方法[87]，共分为6级，用0-5级评估溃疡的深度和感染、坏疽的表现，0级表现为皮肤并未破溃，但已有肢端血供不良，麻木、刺痛、感觉迟钝甚至消失，脚趾或脚的畸形，这些症状被认为是高危足；1级皮肤已有开放性病灶，形成小的表浅溃疡，但尚未波及到深层组织；2级感染已经侵及到深部肌肉组织，常有多发性脓灶，有蜂窝织炎及窦道的形成；3级感染进一步加重，肌腱韧带等被侵及，大量的脓性分泌物及坏死组织；4级感染已经造成骨的破坏，患者发生骨髓炎及骨关节病变，感染症状较严重；5级足大部分或全部感染或缺血导致的严重干性坏疽，为溃烂坏疽最为严重的阶段，考虑截肢治疗。本研究中，溃疡的Wagner纳入等级为2-3级，基础溃疡的面积两组均数分别为16.12cm2和14.73cm2，这些与国外研究及国内杨辉等[72]的研究均有差异，国外异种脱细胞真皮应用于糖尿病足溃疡愈合效果的研究中，Wagner等级为1-2级，溃疡的面积多为1-8cm2，远小于本研究纳入的溃疡面积，这主要与本研究与其他研究纳入的开始的节点不同，在国外的研究中，研究对象知情同意后，经观察期符合入选标准且无一项排出标准进入研究后即为观察期的开始，直到溃疡创面完全愈合为研究的结束，而本研究中，研究对象经过观察期入选后，所有入选患者，刚开始接受治疗时的情况较国外研究纳入的对象严重，Wagner等级也均相对较高，溃疡基础面积相对较大，但经过清创治疗后，根据伤口床准备原则[75]及慢性伤口治疗的护场理论[88]，根据蚕食清创的原则[89]，应用机械、器械等不同清创方法，待创面的坏死物质清除较干净，创面红色新生物质占大多数，黄色坏死物质较少，每次换药前无刺激性气味，辅助以不同的治疗手段如真空简易负压吸引等对伤口的局部渗液量进行控制[90]，伤口局部渗出液较少，达到湿性平衡，伤口边缘护场形成以后，开始使用异种脱细胞真皮，此刻才定为本研究的观察期的27 起点，这也是本研究相对以往研究观察期较短的原因；而且异种脱细胞真皮的使用方法也不尽相同，已有的研究中因纳入的Wagner等级较低，将异种脱细胞真皮缝于或者覆盖创面后不再更换，每周随访记录，观察一段时间到达某个节点后伤口的愈合状况后再评定是否需要二次覆盖真皮基质，而本研究中，待伤口床准备充分，异种脱细胞真皮覆盖创面后，7天后去除已经干燥的或变薄的真皮，根据创面情况采用机械清创或器械清创去除创面上可能形成的细菌生物膜（Biofilm），既紧密结合在一起的细菌生物群，被细菌自身分泌的细胞外聚合物所包裹，紧密附着在伤口的表面，长久不清除会对局部抗菌剂及全身的抗生素强大的抵抗力，又能顽固的对抗宿主自身免疫系统的抗菌能力[91-93]，清除表面的细菌生物膜后根据伤口愈合大小再次修剪真皮大小敷于伤口处，直到伤口的愈合状况由治疗师判断可以不再用真皮基质为止，预防患者由于长期不更换敷料对患者伤口的愈合速度的影响。5.3ADM促进愈合的效果观察慢性伤口是指由多种原因形成的伤口，在经过1个月的治疗未能愈合且无愈合趋势，且伤口易感染形成细菌生物膜导致久治难愈，糖尿病足溃疡作为其中致残率最高的一种，给患者、家庭及社会带来严重的负担[94]，尽快提高创面的愈合率是目前研究的重点。目前随着对慢性伤口治疗研究的深入，许多辅助治疗手段也不断应用于临床并取得积极的效果，如持续封闭式负压引流，在控制伤口的液体渗出量维持湿性平衡的同时，还能保证创面的清洁同时减轻组织的水肿，并通过增加局部的血流和一系列的化学信号级联反应促进细胞的增殖，刺激肉芽形成[95]；但所有的辅助手段均要在合理选用敷料的基础上才能发挥较好的作用，针对伤口愈合的不同阶段合理的选用敷料是促进愈合的关键。湿性敷料经过研究及临床实践已取得公认较好的临床效果[51]，以湿性敷料藻酸盐作为对照，异种脱细胞真皮作为观察组的本研究中，观察期8周内，自第一周开始使用异种脱细胞真皮基质后，每周溃疡面积缩小率相对对照有较大的差异，且差异一直较为显著，这也符合国外研究在这方面的结果[70]，国外研究中在不同观察节点患者溃疡面积的缩小率较对照组均有显著性差异，且患者的治愈率相对对照组也较高，国外Charles等人的多中心研究中，纳入的两组分别为ADM和SOC及单独使用SOC，在两组溃疡基础面积不相等的情况下（ADM组大于SOC组），到第一个观察点6周时，65%的患者已痊愈而对照组28 只有5%的痊愈，这种显著性差异一直延续至观察期24周的结束；在用湿性敷料作为对照的组内，患者每周的溃疡面积也有变化，但在伤口重塑期的效果却相对缓慢，这与敷料本身的特点相关，藻酸盐敷料虽能较好的控制渗液，但仅能维持伤口的湿性平衡控制感染，而不能对重塑期伤口的愈合起到较好的辅助作用；由于糖尿病本身的特点及病人自身的身体状况，在其创面长久不愈合的状态下，溃疡处发生不良事件的几率也增加，实验组发生的1例及对照组的7例不良事件中，无一例是由免疫因素引起的过敏反应，均为在治疗过程中，因溃疡创面的长久不愈合而导致再次发生感染，甚至有一例因感染至骨导致全身脓毒血症死亡，慢性伤口的感染不易觉察，且会产生多重耐药菌，一旦感染便不易控制[96]，加上患者较低的身体素质及全身多器官的受损状况，极易导致患者发生全身性的败血症等而危及患者的生命，相对湿性敷料组，异种脱细胞真皮在加速溃疡愈合的前提下而降低了不良事件的发生率。伤口床换药时的干湿度和患者伤口愈合状况也与患者因伤口换药时感觉的疼痛有关[97]，糖尿病足溃疡疼痛的研究机制显示，疼痛会诱发机体的一系列神经内分泌的应激反应，如降低体内免疫球蛋白的作用从而减弱伤口的愈合能力，异常的致痛炎性物质的释放会加重组织的缺血和缺氧[98]，又会激活体内激素-酶系统的异常代谢而影响蛋白的合成却加速组织的病理分解，患者的疼痛感觉会加重患者的心理应激导致易诱发患者的神经性疼痛[99]，导致患者焦虑、情绪的不稳定，给患者自身的愈合带来负面影响，国内已有研究显示，糖尿病足引发的疼痛及感染严重影响患者的睡眠质量及日常活动，足溃疡的持续存在及溃疡处的疼痛使患者自主运动的积极性降低[100]，患者拒绝运动，或将疼痛的感觉无限放大而加重自己的心理压力[101]，同时低质量的睡眠会引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统释放的糖皮质激素增加，从而导致葡糖糖的堆积，使患者血糖控制不佳，最终又会影响患者的全身及局部溃疡的愈合状况[102]，形成恶性循环[103]，同时也会造成患者生活中的无能为力感而影响患者的日常生活和情绪[104]，患者的不良情绪对照护者也带来消极的影响，而照护者作为患者社会生活的重要支撑部分，照护质量严重影响患者对疾病治疗的积极性和从医性，这些也都会影响患者疾病的转归状况以及患者的生活质量[105]，本研究显示在敷料更换过程中相对湿性敷料患者的疼痛评分值降低的更快，但因对照组每29 3天换药一次的频率及湿性敷料的特点，且结合临床实践发现，患者换药前敷料去除时的疼痛多是由于溃疡面积的大小所决定，相对传统的纱布敷料引起的撕剥痛的几率不大，随着治疗时间的变化，ADM在促进溃疡愈合不断缩小溃疡面积的同时也会减轻患者的换药清创时的疼痛。本研究纳入研究对象收集的资料数据显示溃疡患者自理能力多属于中度依赖，甚至有的患者还为重度依赖，加重照护者的照护负担，治疗次数的减少同时节省了人力、物力及治疗前所耽搁的时间，而且部分偏远地区患者在就医途中因行程时间较长，长期一个体位导致伤口的水肿也会影响伤口的愈合，这也与国内关于糖尿病足溃疡照护者的生活质量研究是相符合的[106-108]，研究显示，糖尿病足的长期患病治疗过程中，不仅昂贵的医疗开支会增加患者家庭的经济压力，同时，大部分照护者及陪伴就医者多为工作年龄段，在陪伴就医的过程中也会对其工作状况有影响，治疗花费及陪伴就医次数及时间的减少也相应的减轻了照护者的负担，提高照护者的生存质量。在慢性伤口愈合的漫长时间内，患者不仅经受生理上疾病的折磨，还要因昂贵的医疗开销而担心，俄罗斯联邦医疗结构的多学科合作小组研究发现，治疗糖尿病足溃疡的费用远远高于对糖尿病的基本医疗保险费用，因为血管和上皮的再生化是治疗的主要花费，也是对此类疾病治疗的关键[109]，相对湿性换药组，ADM组不仅为患者节省了医疗费用，还减少了患者每周的换药次数及换药时间，减轻患者，尤其是偏远地区患者除就医外的额外开销，与国内及国外已有研究结果相符合[70,72]，国内班绎娟研究发现糖尿病足患者2012年的住院费用虽然相对2004年的住院总消费因为住院时间的缩短并没有增高，但相对未发生糖尿病足溃疡的糖尿病患者其住院费用依旧差异显著[110]，治疗费用的减少也减少了国家的卫生负担。在本研究真皮基质的使用过程中中发现，因基质本身不具有吸收渗液的功效，且敷料本身无真皮层的覆盖后，敷料极易脱水干燥，这与国内将真皮基质作为覆盖物的微粒皮移植修复烧伤的研究出现的问题一致[63]，针对这些问题，在使用真皮基质时，用7号针头在覆盖皮上穿刺引流孔，外附可吸收渗液和防止真皮基质过早干燥的碳敷料及纱布，控制伤口床的湿度以便脱细胞真皮基质能更好的发挥作用。30 6研究结论(1)在本研究中，首先描述了糖尿病及糖尿病足的流行病学资料，回顾性分析了伤口愈合的过程、糖尿病足创面难以愈合的机制以及其影响因素，综述了目前已有的，主要应用于临床的糖尿病足溃疡不同时期的创面换药的各种敷料的优势及不足；介绍了异种脱细胞真皮的制备原理及促进慢性伤口愈合的机制，对国内外已有的将异种脱细胞真皮的用于不同科室的研究应用做了综述，为将异种脱细胞真皮应用于糖尿病足溃疡治疗的开展做好循证依据。(2)本研究结果显示：异种脱细胞真皮基质联合湿性敷料，相对于单独使用湿性敷料，能够有效的促进Ⅱ型糖尿病足溃疡创面的愈合，缩短愈合天数，减少不良事件的发生率，减轻患者换药时敷料去除及伤口因素引起的疼痛，减少患者换药次数缩短换药时间的同时为患者减少治疗所用的费用。31 7创新及不足国内关于异种脱细胞真皮应用于糖尿病足溃疡愈合效果的研究较少见，国外已有少量的相关研究，但所有已有的研究中异种脱细胞真皮的治疗方法与本研究使用方法不同。但本研究为单中心研究，且符合纳入条件的患者均为Ⅱ型糖尿病患者，并未证实对Ⅰ型患者糖尿病足创面的促进愈合的作用；符合入选标准的患者的年龄均为＜65周岁区间内，对年龄＞65岁的患者使用异种脱细胞真皮的治疗状况并不明了；本研究收集资料跨越了一年四季，忽略了季节气候对疾病的影响；研究中未纳入下肢血供较差及发生周围神经病变的患者，ADM对这类更严重的患者是否有同样效果有待研究；本研究入选的患者中，不同患者在接受伤口局部治疗的同时也服用降糖药物或者使用胰岛素来控制患者的血糖水平，并未分析药物对创面愈合效果是否有潜在影响；溃疡面积的计算测量仅采用一次性伤口测量尺手工肉眼观察，并未采用更严谨的测量方法，应引进更权威的检测仪器对伤口情况进行更细微的分析。32 8研究展望对使用异种脱细胞真皮治疗溃疡且愈合的患者进行追踪，分析患者相同部位5年内溃疡再发生率，分析溃疡再复发的因素及与本敷料的相关程度；研究中加入对患者及照护者生活质量的研究，深入探讨溃疡及早愈合对患者及照护者生活质量的影响；多数糖尿病患者均为溃疡情况较严重后才来就医，或转院治疗，应加强对糖尿病足溃疡发生的健康教育，提高糖尿病患者的认识，及时的发现并判断足部的不良情况，同时也应加强地方医院对糖尿病足诊治的正确流程，减少患者因疾病的诊治延误，而造成的不得不截肢的后果，在患者状况较好的情况下为患者进行保足治疗。33 致谢回首研究生学习的三年，感谢延安大学给了我们学习和提高自己的机会，诚挚的感谢我的导师西安交大护理部辛霞主任对我学习和生活的帮助，严谨的治学态度及工作作风对我的影响，同时也为我未来的工作树立了榜样；三年来辛老师不断的给我们争取各种听讲座学习的机会，为我们在科研道路上的学习提供了优厚的条件，丰富的临床经验也给在临床实习及寻找研究方向的我进行了指导。衷心的感谢西安交通大第一附属医院门诊换药室各位老师对我课题开展给予的支持和帮助，感谢伤口治疗师阮瑞霞教授对研究课题提出的专业指导，也言传身教的让我体会到一个合格的专科护士所具有的素质；感谢临床科研中心老师对研究设计等方面的建议；感谢门诊换药室李豹老师对研究资料收集过程中给予的帮助。感谢延安大学张静老师对我们学习及生活悉心的教育，努力工作学习的精神成为我们的标杆；感谢延安大学各位老师在校期间对我们帮助。感谢我的同学们在三年学习中的陪伴及关心，让我的研究生三年更加丰富多彩，同舟共济的日子即将结束，未来的生活希望我们在各自领域绽放更大的光彩，无论我们如何告别，我会庆幸曾与你们同台。最后感谢三年学习生活中家人对我的支持及鼓励，也给了我更多前进的动力，未来的生活我会依然心怀感激，砥砺前行。34 参考文献[1]国际糖尿病联盟.2017年IDF全球糖尿病地图（第八版）.2017[2]侯清涛,李芸,李舍予,等.全球糖尿病疾病负担现状[J].中国糖尿病杂志,2016,24(01):92-96.[3]纪立农.糖尿病防治研究与时俱进、砥砺前行[J].中国糖尿病杂志,2017,(1):1-1.[4]毕艳.中国糖尿病慢性并发症的流行病学研究现况[J].中华糖尿病杂志,2015,(8):467-469.[5]UpadhyayRP,MisraP,ChellaiyanVG,etal.BurdenofdiabetesmellitusandprediabetesintribalpopulationofIndia:asystematicreview[J].DiabetesResClinPract,2013,102(1):1-7.[6]MenkeA,CasagrandeS,GeissL,etal.PrevalenceofandTrendsinDiabetesAmongAdultsintheUnitedStates,1988-2012[J].JAMA,2015,344:1021-1029.[7]何小群,刘峰,李红,等.临床路径在糖尿病足管理中的应用现状与思考[J].中华糖尿病杂志,2017,(4):267-269.[8]姜玉峰,许樟荣,付小兵.整体观、系统观及多学科合作在糖尿病足诊治中的重要性[J].感染.炎症.修复,2012,(2):67-69.[9]许樟荣.多学科合作、专业化处治,预防为主,加强糖尿病足病防治[J].中华糖尿病杂志,2013,5(6):321-323.[10]陈静娴,叶山东,陈若平,等.2型糖尿病患者下肢动脉病变的相关因素分析[J].中国糖尿病杂志,2016,(8):697-700.[11]侯新国.从循证医学角度看糖尿病周围神经病变的临床防治[J].中华糖尿病杂志,2014,(4):220-223.[12]许樟荣,石鸿雁,王玉珍.降低糖尿病截肢率的基本环节:及早科学地诊治糖尿病足溃疡[J].临床荟萃,2016,31(09):929-931+935.[13]BrownriggJR,HinchliffeRJ,ApelqvistJ,etal.Performanceofprognosticmarkersinthepredictionofwoundhealingoramputationamongpatientswithfootulcersindiabetes:asystematicreview[J].DiabetesMetabResRev,2016,32Suppl1:128-135.[14]JupiterDC,ThorudJC,BuckleyCJ,etal.Theimpactoffootulcerationandamputationonmortalityindiabeticpatients.I:Fromulcerationtodeath,asystematicreview[J].IntWoundJ,2016,13(5):892-903.[15]RiceJB,DesaiU,CummingsAK,etal.Burdenofdiabeticfootulcersformedicareandprivateinsurers[J].DiabetesCare,2014,37(3):651-658.[16]冉兴无,杨兵全,许樟荣.我国糖尿病足病的诊治现状与未来的研究方向[J].中华糖尿病杂志,2014,(7):437-439.[17]张磊,邢秋玲,王美君.国际糖尿病足工作组糖尿病足预防策略及其对临床护理的启示[J].中华现代护理杂志,2017,(22):2936-2939.[18]许樟荣.《国际糖尿病足工作组关于糖尿病足感染的诊断与处理指南》解读[J].中华糖尿病杂志,2015,(7):403-404.[19]杜天乐,刘东林,景春晖.创伤敷料对促进创面愈合的研究进展[J].医学综述,2015,21(6):969-971.[20]赵营宇,董英,辛霞.基于循证理念下不同敷料在促进糖尿病足溃疡中的应用[J].实用临床护理学电子杂志,2017,2(29):194-195.[21]张兆新,吕磊,刘小龙,等.异种脱细胞真皮基质在难愈性创面修复中的应用研究[J].中35 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3.清创及治疗随访记录（1）生命体征：腋下体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：mmHg（2）血糖控制状况（随机血糖）：mmol/L（3）创面特征描述：目标溃疡存在的时间：周面积：cm×cm深度：拍照日期：年月日具体描述溃疡性状：分泌物的量（24h）：少量（<5ml）中量（5－10ml）大量（＞10ml）基底颜色及所占的比例：性状：A、血性B、血清性C、浆液性D、脓性气味：A、无味B、腥臭（绿脓）C、粪臭（大肠杆菌、粪菌）D、秽臭（混合感染）E、其他周围皮肤色泽：A、青紫B、水肿C、浸渍D、红斑E、丘疹F、脓疱2、疗效评价：（1）溃疡面积缩小率：.％本次随访溃疡面积-基线溃疡面积溃疡面积缩小率=×100％基线溃疡面积<100％请停止次治疗，根据情况换用其他治疗方法，并填写实验结束评定=100％请停止此治疗，进行复发随访，填写随访记录，填写实验结束评定（2）换药时的疼痛程度（Face评分法）：（3）不良事件发生：（4）换药费用：（5）创面完全愈合天数：溃疡完全愈合时间：年月日日期：年月日43 不良事件（用标准医学术语）记录所有观察到的和用以下问句“自上次检查后，您有何不同的感觉？”直接询问得出的不良事件。尽量使用诊断名称而不用症状名称。不良事件名称开始发生日期年月日年月日不良事件的特点A、阵发性B、持续性A、阵发性B、持续性不良事件严重程度A、轻B、中C、重A、轻B、中C、重对试验敷料采取的措施A、使继续用C、使继续用B、暂停使用后恢复D、暂停使用后恢复C、停用敷料C、停用敷料与研究敷料的关系A、肯定有关A、肯定有关B、很可能有关B、很可能有关C、可能有关C、可能有关D、可疑有关D、可疑有关E、无关E、无关纠正治疗A、是B、否A、是B、否（若有填写合并治疗记录）转归A、消失→后遗症有A、消失→后遗症有无无B、继续B、继续C、死亡C、死亡结束日期年月日年月日（如不良事件仍存在，不填写此项）受试者是否因不良事件A、是A、是退出试验？B、否B、否根据研究者的判断是否A、否B、是A、否B、是符合严重不良事件的定报告日期：报告日期：义年月日年月日44 试验结束评定患者是否完成了全部研究过程？否请填写下A部分和C部分，如果患者死亡，请同时填写B部分是请填写C部分，如果患者死亡，请同时填写B部分A部分：（仅提前结束者填写）提前终止试验的原因：不良事件患者依从性差患者拒绝继续参加治疗效果不明显失访死亡违背方案（详述）：其他（详述）：B部分：死亡日期：年月日死亡原因：C部分（所有受试者均需填写）末次随访时间：年月日我已经审阅了这份研究病例的每一项内容，并保证其内容的真实、准确和完整。观察人员签名：日期：年月日中心主要研究人员签名：日期：年月日45 46 [1]赵营宇,董英,辛霞.基于循证理念下不同敷料对促进糖尿病足溃疡中的应用[J].中国实用临床护理杂志,2017.2(29):194-195[2]周光霞,赵营宇,董英,辛霞.患者参与手卫生的研究现状[J].护理管理杂志,2018.18(4):234-23547
