单病种管理汇总

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精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除关于印发《共青新市医院单病种质量管理实施方案》的通知各部门、科室：   为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的《医疗评价标准》、《单病种质量管理手册》及江西省卫生和计划生育委员会制定的《二级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定《共青新市医院单病种质量管理实施方案》。今随文下发，请认真组织学习，并贯彻执行。 附件1  单病种质量管理组织及其工作职责 附件2  部分单病种质控指标标准值 附件3  单病种质量控制临床表单（控制性表单）附件4 单病种质量控制临床表单（指导操作性表单）共青新市医院 单病种质量管理实施方案为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的《医疗评价标准》、《单病种质量管理手册》及江西省卫生和计划生育委员会制定的《二级综合医院评审标准实施细则【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除》的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定《共青新市医院单病种质量管理实施方案》。 一、目的及意义：单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标，用数据进行质量管理评价。通过单病种质控，对疾病诊疗进行过程质量控制及终末质量控制，提高医疗诊治技术，评价医师诊疗行为是否符合规范合理，进行持续改进。 二、实施计划 1.建立单病种质量管理组织：医院医疗质量管理委员会下设单病种质量管理指导评价小组，同时在实施单病种质量管理的科室建立单病种质量管理实施小组。医疗质量管理委员会在实施单病种质量管理中主要负责制订实施规划，确定实施单病种质量管理的病种；协调单病种质控实施过程中遇到的问题；组织相关的培训；审核单病种质控的评价结果与改进措施。确定单病种质量管理指导评价小组及单病种质量管理实施小组的职责（附件1）。单病种质量管理实行院科二级管理，并将此纳入医院质量改进与患者安全计划。 2.病种选择 2.1 单病种选择原则：选择本地区的常见病、多发病，选择覆盖率较大的病种；选择最能代表临床科室医疗特色的病种；病种能对应一个明确的ICD-10编码或一定的编码范围。 【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除2.2单病种管理病例纳入标准：诊断明确者；只有一个出院诊断（可包括该疾病引起的合并症）的病例，如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断；对于某些病种，除须符合以上两条外，还须符合规定的治疗方式，如一些内科病种须是以非手术方式进行治疗的病例，外科病种则须是采用手术方式进行治疗的病例，否则应予以排除。 2.3 单病种管理病例排除标准：住院期间曾经转科的病例；入院后48小时内死亡的病例；虽已确诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未达到出院标准而出院的病例。 2.4 目前实施单病种管理的病种：根据卫生部制定的四个病种“急性心肌梗塞、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死”、手术相关 “围手术期预防感染” 作为我院开展单病种质量管理的病种，待时机成熟逐步推广。 3.确定单病种质量控制指标：以医疗质量的过程质控指标为主，同时考核重要的终末质控指标，达标率为90%以上。住院天数、住院费用、药品占比及治愈好转率的标准值（附件2）为2015年的平均水平（部分数据由于系统原因不能调出），余质控指标标准值按质控要求完成。具体质量管理措施指标见附件3、附件4中的质量管理措施项目。 4.单病种质量控制的评价方法：以临床科室作为评价单位，用“达标率”作为总体的评价指标，即评估各质控指标的实际值是否达到质控标准。达标率能综合反映临床科室的医疗质量水平，并且可以横向比较。 达标率的计算方法为：达标率=单病种达标指标数/单病种总指标数×100% 【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除5.单病种质控流程 5.1 单病种患者入住专科，主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标准，按单病种诊疗规范、质控要求诊治。并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，如未能执行，必须在病历中说明理由。科主任或三级医师通过业务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要求，督促、指导下级医师诊疗工作，及时发现诊疗缺陷并予以纠正，不断强化各级医护人员的自我监控意识。病人出院后一周内，科室指定专人及时上报单病种质量指标信息。对在实施过程中因流程等原因致使不能达到质控标准者，应及时向单病种质量管理指导评价小组报告。 5.2单病种质量管理指导评价小组每月对各单病种质量控制的开展情况进行检查，根据病种质量管理调研简表认真进行调研、分析评估，统计达标率。与临床科室共同讨论未达到标准的相关因素，提出改进建议，协调解决。每季将收集的单病种质量监测资料上报医疗质量管理委员会，汇报存在的问题并提出改进措施。定期追踪改进措施的效果。 5.3医疗质量管理委员会每季根据单病种质量管理指导评价小组的报告资料，协调单病种质量实施过程中遇到的问题，审核单病种质量的评价结果与改进措施。 6.保证措施 6.1组织培训：医疗质量管理委员会组织对实施单病种质量管理科室及其相关科室进行培训。科室单病种质量实施小组认真学习单病种诊疗规范及质控标准。 【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除6.2信息化：加强信息化建设，力争对单病种诊疗流程进行信息化管理，增加临床医师的依从性，并逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。 6.3奖惩：单病种质量管理规范的科室年底授予单病种质量管理优胜奖。实施单病种质量管理作为年终评比科室先进、个人先进的重要参考指标。附件1 单病种质量管理组织及工作职责 一、单病种质量管理指导评价小组  组长： 杨礼勇 成员： 姜节安李秀文淦克波熊晓兰刘江北余国雄范丁丁宫艳王艳周淼华何美萍陈婷婷陈声兰张火兰单病种质量管理指导评价小组工作职责 （一）制订单病种质量的评价程序；  （二）对单病种质量的实施进行评价及指导，对病种质量控制方案实施过程中存在的流程不畅等进行改进； （三）对单病种质量的实施过程和效果进行评价和分析； 【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除（四）根据评价分析结果提出改进措施； （五）逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。 二、科室单病种质量管理实施小组 组  长：科主任 副组长：护士长 成  员：实施科室的医疗、护理人员 单病种质量指导评价小组参与指导 单病种质量管理实施小组工作职责 （一）负责相关病种质量控制方案的实施，及时上报； （二）负责提出科室在病种质量控制实施中存在的问题； （三）参与单病种质量的实施过程和效果评价与分析。附件2单病种平均住院日平均费用药品比例%治愈好转率%备注急性心肌梗死【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除心力衰竭社区获得性肺炎脑梗死 剖宫产围手术期预防感染附件3急性心肌梗死质量控制临床表单【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。ICD-10编码：I21.0-I21.3，I21.9病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供参考）基本信息：患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日，住院标准时间：7-14天。质量标准执行（在相应项目√）说明（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌症者应给以氯吡格雷）即刻≤10min≤30min≤60min≤90min≤24h>124h未使用【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除（二）入院24h内和出院前均实施左心室功能评价（包括胸片、心室内径、射血分数），结果记录病历中。≤30min≤90min≤24h>24h未评价（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。1.到院30分钟内实施溶栓治疗；2.转院；≤30min≤1h≤2h≤4h>4h未实施≤30min≤60min≤90min未转院（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）即刻≤10min≤30min≤60min≤90min≤24h>124h未使用（五）有证据表明住院期间使用（适应症或禁忌症详细记录在病历）阿司匹林β受体阻滞剂ACEI或ARB他汀类未使用（六）有证据表明出院时继续使用（出院记录中有详细记录）阿司匹林β受体阻滞剂ACEI或ARB他汀类未使用（七）血脂评价与管理。（在病历中详细记录）有评价，有管理无评价，无管理只评价，无管理只管理，无评价（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育（护理记录中详细记录）恢复期康复和锻炼康复和二级预防宣教【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除预防宣教（九）住院天，转归：治愈好转死亡。住院总费用元，其中药品费元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________肺炎质量控制临床表单（住院、成人）适用对象：第一诊断为肺炎(ICD-10J13-J15，J18)病例包括：肺炎链球菌性肺炎（J13，X01）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02）、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎（J13.X03）、流感嗜血杆菌性肺炎(J14，X01)、细菌性肺炎（各种细菌15.）、支原体肺炎（J15.702）、非典型肺炎等（J15.701）、喘息性支气管肺炎（J18，001）、毛细管支气管肺炎（J18.002）、支气管肺炎（小叶性肺炎）（J18.003）、哮喘性支气管肺炎（J18.004）、弥漫性肺炎（J18.051）、支气管肺炎伴心功能不全（J18.052）、大叶性肺炎（J18.101）、胸膜肺炎（J18.151）、坠积性肺炎（J18.201）、被动性肺炎（J18.801）、节段性肺炎（J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（J18.902）、迁延性肺炎（J18.951）、休克型（中毒性或爆发性）、肺炎（J18.952）、重症肺炎（J18.953）。（供参考）【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除除外病例：1.外院诊疗后转入本院，2.临床药物与器械试验，3.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，4.医院获得性肺炎HAP，5.呼吸机相关性肺炎VAP，6.护理院相关性肺炎HCAP,7.同一疾病30日内重复入院，8.肺Ca、矽肺不能除外。基本信息：患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日，住院标准时间：7-14天。质量标准执行（在相应项目√）说明（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。评估情况记录入病例≤1h≤2h≤4h≤8h≤24h>24h未评估（二）氧合评估（评估情况详细记录入病历）≤1h≤2h≤4h≤8h≤24h>24h未评估（三）病原学诊断。1.在首次抗菌药物治疗前2.住院24小时以内痰培养血培养痰培养+血培养未查痰培养血培养痰培养+血培养未查【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除3.若合并胸腔积液请选择胸液常规生化病原学检查未查（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗≤4h≤6h≤8h>8h入院前已用抗菌药（五）起始抗菌药物选择1.重症患者起始抗菌药物选择2.非重症患者起始抗菌药物选择3.目标抗感染药物的治疗选择单病种规定内用药其他（六）初始治疗后评价与处理（评估的详细情况记录入病历，包括药物调整及微生物检查等）1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物）未评估（七）抗菌药物疗程≤3天≤7天≤2周>2周（八）健康教育（护理记录中记录）戒烟戒酒咨询肺炎的健康教育（九）符合出院标准（病历中记录）住院7-14天>2周（在左侧填写原因）（十）住院天，转归：治愈好转死亡。住院总费用元，其中药品费元说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名____________脑梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10　I63）除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例2、参与临床药物与器械试验的病例3、18岁以下的病例4、脑梗死后遗症I69.35、脑梗塞反复门诊治疗无效6、同一疾病30日内重复入院7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死基本信息：患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日，住院标准时间：天质量标准执行（在相应项目√）说明（一）接诊流程。　1.按照脑卒中接诊流程；　2.神经功能缺损评估；　3.完成头颅影像学检查、□≤30min≤60min＞60min未评估【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除实验室检查。CT检查时间≤45min＞60min未查临床检验检查检查时间≤45min＞60min未查心电图（ECG）检查时间≤45min＞60min未查（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。(评估情况记录入病历)1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；2.应用静脉t-PA或尿激酶治疗。≤3h≤6h＞6h发病时间不明≤3h≤6h＞6h未执行溶栓治疗（三）房颤患者的抗凝治疗（无房颤患者直接进入到下一步）华法林普通肝素其他全量低分子肝素其他无房颤（四）到院48小时内抗血小板治疗。1、≤24h2、≤48h3、>48h6、未执行抗血小板治疗（五）血脂评价与管理。≤48h2、≤72h3、＞72h5、未评价【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除管理□1、无管理2、有管理（六）吞咽困难评价。评价情况记录入病历1、患者正常进食与饮水2、≤24h3、≤48h4、≤48h5、>48h6、未评价（七）预防深静脉血栓。有无（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。服用未服用未服用请说明原因（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。1、康复指导□2、戒烟戒酒咨询□3、脑梗死的健康教育（十）康复评价与实施（评价与实施情况记录入病历）。A入院时机体无功能障碍B≤24hC≤48hD≤72hE＞72h（十一）住院期间接受血管功能评价（评价情况记录入病历）。1、≤1W2、＞1W3、未评价（十二）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。□未服用请说明原因口服未口服无房颤（九）住院天，转归：治愈好转死亡。住院总费用元，其中药品费元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________围手术期预防感染质量控制指标（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；（四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：（一）单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3：06.2（二）膝半月板切除术ICD-9-CM-3：80.6（三）经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.3（四）剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2（五）腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3：53.0，53.1（六）阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0（七）腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23（八）闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3：35.00-35.04（九）动脉内膜切除术ICD-9-CM-3：38.1（十）足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3：81.11-81.18（十一）其他颅骨切开术ICD-9-CM-3：01.24【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除（十二）椎间盘切除术或破坏术ICD-9-CM-3：80.50围手术期预防感染与深静脉血栓质量监控抽查用简表住院号：入院日期：出院日期：手术日期：编码质量监控指标检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7术前术中术后24h48h之内72h之内72h之后出院日PIP-1术前预防性抗菌药选择第一、第二、代头孢类其他类药PIP-2手术前1h内开始使用PIP-3追加用药手术时间≥3h□手术时间≤3h术中出血量≥1500ml□出血量≤1500mlPIP-4术后预防抗菌药停止时间PIP-5.1术野皮肤准备方法选择剃刀刮毛剪毛脱毛剂无菌包裹不做备故仅做清洁其他方法PIP-5.2手术切口愈合□Ⅰ甲【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除DVT-1风险评估DVT-Wells评估值___分□低度□中度□高度DVT-2.1预防措施基本预防措施术后抬高患肢鼓励尽早主动活动尽早离床活动DVT-2.2机械预防措施压力梯度长袜静脉足泵间歇充气加压装置DVT-2.3药物预防措施普通肝素低分子质量肝素维生素K拮抗剂DVT-2.5手术后并发症□DVT□感染□代谢紊乱□无并发症□其他实施手术名称：□1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2，06.3，06.4，06.5。□2.半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。□3.子宫摘除术ICD-9-CM-3：68.3，68.4，68.5，68.6，68.7。□4.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.9。□5.腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3：53.0，53.1。【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除□6.阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。□7.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。□8.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23。□9心脏手术★ICD-9-CM-3：35.0，35.1，35.2。□10.血管外科手术★ICD-9-CM-3：38.0，38.1，38.3,38.5。□11.关节手术★ICD-9-CM-3：81.0，81.1，81.2，81.3,81.4。□12.颅脑手术★ICD-9-CM-3：01.2，01.3。填表人签名：填写日期：附件41.单病种急性心肌梗死质量控制临床表格（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)。（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。 1.到院30分钟内实施溶栓治疗； 2.到院90分钟内实施PCI治疗； 3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。ICD-10编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供参考）【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除*报告医生：*报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）AICD-10121.0前壁急性透壁性心肌梗死BICD-10121.1下壁急性透壁性心肌梗死CICD-10121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死DICD-10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死EICD-10121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）：诊断名称：ICD-10（三位码）：诊断名称：*住院号：*出生日期：年月日姓名：*费用支付方式A公费医疗B基本医疗保险CC商业保险D自费E其他*入院途径A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入*到院交通工具A救护车B出租车或自家车C其他交通工具诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分*入院日期：年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：年月日时分确诊（NSTEMI的时间）：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓PCI开始时间：年月日时分未执行PCIPCI完成时间：年月日时分PCI完成时间：年月日时分*出院日期：年月日时分过程质量AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)1.1即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行1.2阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林的其他原因【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除1.3或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分1.4或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分AMI-2：实施左心室功能评价2.1X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿A是B否2.2CDFA评价（首次）2.2.1LVEF测量值：%2.2.2左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3左室室壁瘤A是B否2.2.4评价时间A入院48小时内B入院48小时后C未执行2.3危险评分方法(STEMI)0-14分请选择（入院48小时内最高值！）A2分：年龄65～74岁B3分：年龄＞75岁C1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D3分：入院时收缩压＜100mmHg(1mmHg=0.133kPa)E2分：心率＞100次/minF2分：心功能(Killip分级)Ⅱ～Ⅳ级G1分：体重＞67kgH1分：前壁心肌梗塞或LBBBI1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值：请输入数字2.4危险评分方法(NSTEMI)0～7分请选择（入院48小时内最高值！）A1分：年龄≥65岁B1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C1分：近7天使用阿司匹林D1分：近24小时内发生心绞痛≥2次E1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F1分：ST段偏离基线≥0.5mmG1分：先前冠脉狭窄≥50%总分值：请输入数字2.5NSTEMI危险分层－－请选择－－A低危险组B中危险组C高危险组AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）3.1.1溶栓治疗的适应证－－请选择－－Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV、肢体导联≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间<12小时，年龄<75岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100mmHg）或心率增快（>100次／分钟）患者治疗意义更大。Ⅱa类ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。Ⅱb-1类：ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。Ⅱb-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150／90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。Ⅲ类：虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。3.1.2有溶栓禁忌症1-13（在确认有禁忌证后，可再告知患者家属，继续本院保守治疗，或在病情允许的情况下转到有条件的的医院进行介入治疗，若转院，直接进入AMI-3.3）请选择A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。B颅内肿瘤。C近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。D可疑主动脉夹层。E入院时严重且未控制的高血压（>180／110mmHg）或慢性严重高血压病史。F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。G近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）的心肺复苏。H近期（<3周）外科大手术。I近期（<2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。J曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除K妊娠。L活动性消化性溃疡。M其他3.1.3溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称：－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师3.1.3.1实施溶栓（治疗性操作）ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶解剂输入A是B否3.1.4再灌注治疗延迟主要原因－－请选择－－A全身情况B技术、设备C经济D知情同意E医院管理系统（制度、流程）F其他（>30分钟）3.1.5效果判定（溶栓治疗后720分）－－请选择－－A胸痛明显减轻，ST段显著回落B仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落AMI-3.2：PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.2.1直接PCI的适应证－－请选择－－ⅠAⅠBⅡaⅡb其他3.2.2补救性PCI－－请选择－－A对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能。B建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流0~2级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。C其他3.2.3PCI适应症判定医师－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师3.2.3.1冠脉造影病变血管主要位置－－请选择－－LADLCXRCALM3.2.3.2主要血管狭窄程度－－请选择－－<50%50-75%75-99%完全闭塞3.2.4主施PCI医师－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除3.2.5实施PCI情况－－请选择－－36.03,00.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓36.03,00.04,36.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓36.04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入00.66单支冠脉球囊血管成形术00.66，00.412支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）2根00.66，00.423支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）3根00.66，00.434支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）4根或更多36.06非药物洗脱冠脉支架置入36.07药物洗脱冠脉支架置入其他3.2.5.1PCI主要靶血管请选择LMLM-LADLM-LCXLM-中间支LCXRCALAD中间支3.2.5.2术毕TIMI血流恢复程度－－请选择－－0级1级2级3级3.2.6PCI治疗延迟(>90分钟)主要原因－－请选择－－全身情况技术、设备经济知情同意医院管理系统（包含制度、流程）其他3.2.7PCI与溶栓后并发症请选择脑出血脑栓塞消化道大出血脑梗后出血/血肿肌肉内大出血/血肿股动脉穿刺血管大出血/血肿股动脉穿刺后动静脉瘘其他动脉大出血/血肿动脉栓塞深静脉血栓形成急性肺动脉栓塞其他并发症3.2.8心梗并发症治疗请选择升血压治疗抗心律失常治疗抗心力衰竭治疗抗心源性休克治疗抗机械并发症治疗心肺复苏治疗其他并发症治疗【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除AMI-3.3：需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院3.3.1医院自身原因－－请选择－－A不具备心脏导管室设置标准B无床位C同类患者占用心脏导管室及医师D医院管理系统（包含制度、流程）E其他3.3.2患者自身原因－－请选择－－A患者及亲属要求转院B医疗保险管辖范围差异C费用支付问题D其他3.3.3实际转院时间年月日时分（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）4.1阿司匹林（无禁忌症者）（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.1.1住院24小时内使用阿司匹林A是B否4.1.2住院24小时之后使用阿司匹林A是B否4.1.3住院后未使用A是B否4.1.4阿斯匹林禁忌请选择1.阿司匹林过敏2.到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血3.华法林或Coumadin作为预防用药4.医师记有不给予阿司匹林的其他原因4.2或用氯吡格雷4.2.1住院24小时之内使用氯吡格雷A是B否4.2.2住院24小时之后使用氯吡格雷A是B否4.3β-阻滞剂应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.3.1住院24小时内使用β-阻滞剂A是B否4.3.2β受体阻滞剂治疗的禁忌证为请选择A心率<60次／分钟B动脉收缩压<100mmHgC中重度左心衰竭(≥KillipⅢ级)D二、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24秒【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循环灌注不良G其他4.3.3相对禁忌证为请选择A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他4.4ACEI/ARB应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.4.1住院24小时内使用ACEI/ARBA是B否4.4.2住院24小时之后使用ACEI/ARBA是B否4.4.3住院后未使用A是B否4.4.4ACEI的禁忌证请选择AAMI急性期动脉收缩压<90mmHgB临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）C有双侧肾动脉狭窄病史者E对ACEI制剂过敏者F妊娠、哺乳妇女等4.5他汀类药物4.5.1住院24小时内使用A是B否4.5.2住院24小时之后使用：A是B否4.5.3住院后未使用：A是B否AMI-5：住院期间继续使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）5.1阿司匹林（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否5.2或氯吡格雷（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否5.3β-阻滞剂（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否5.4ACEI/ARB（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否5.5他汀类药物（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除AMI-6：出院后使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）6.1阿司匹林出院以后，带药继续使用：A是B否6.2或氯吡格雷出院以后，带药继续使用：A是B否6.3β-阻滞剂出院以后，带药继续使用：A是B否6.4ACEI/ARB出院以后，带药继续使用：A是B否6.5他汀类药物出院以后，带药继续使用：A是B否AMI-7：为患者提供健康教育7.1健康辅导（戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等）A是B否7.2控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制）A是B否7.3坚持二级预防（病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”）请选择A方案(1)阿司匹林（Aspilin）：如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林75－325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d；A方案(2)血管紧张素转换酶抵制剂（ACEI）：所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ级）；B方案(1)β受体阻滞剂（β-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用；B方案(2)血压控制（Bloodpressurecontrol）：目标<140/90mmHg，糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白>1000mg）就控制到125/75mmHg；C方案(1)降低胆固醇（Cholesterollowing）：首要目标LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)；次要目标：TG>2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL),待降低LDL后，考虑贝特类或烟酸类药物、鼓励增加ε-3脂肪酸的摄取；TG≧5.7mmol/L(500mg/dL)，贝特类或烟酸类药物治疗后，再考虑降低LDL；【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除C方案(2)戒烟（Cigarettequiting）；D方案(1)控制糖尿病（Diabetescontrol）：FPG5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc6.0-7.0%；D方案(2)限制饮食（Diet）：适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品；E方案(1)运动（Exercise）：最低目标：每周3-4次，每次30分钟；理想目标：每天运动30-60分钟（步行、慢跑、骑自行车等有氧运动）；E方案(2)健康教育（Education）结果质量AMI-8：平均住院日/住院费用8.1住院费用：总计住院费用：元药费：元8.2住院天数住院天8.3诊疗结果－－请选择－－A痊愈B好转C无效D自动出院E死亡-呼吸循环衰竭F死亡-猝死G死亡-心源性休克H死亡-脑梗死I死亡-冠状动脉破裂J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室间隔穿孔L死亡-心脏破裂M其他8.4患者出院时状态请选择A生命体征稳定B血液动力学稳定C心电学稳定D心功能稳定E心肌缺血控制F曾有心跳骤停/心肺复苏G择期PCIH择期CABGI其他状态【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除8.5风险因素（既往史）请选择A年龄65岁以上B糖尿病（DM）和糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪K血液病L严重心律失常M转移性癌和急性白血病N癌症O褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死8.6出院时去向－－请选择－－A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其他【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除2、单病种心力衰竭质量控制表格（一）实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。（八）非药物治疗临床应用符合适应证。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。（十一）患者的服务满意度评价结果*报告医生：*报告时间：年月日时分【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除患者信息*第一诊断（主要诊断）－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》）AICD-10I05-I09，+I50慢性风湿心脏病+心力衰竭BICD-10I11-I13，+I50高血压病+心力衰竭CICD-10I20-I25，+I50缺血性心脏病+心力衰竭第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）：诊断名称：ICD-10（三位码）：诊断名称：*住院号：*出生日期：年月日姓名：*费用支付方式A公费医疗B基本医疗保险CC商业保险D自费E其他*入院途径A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入*到院交通工具A救护车B出租车或自家车C其他交通工具D不明诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分*入院日期：年月日或本院转科时间：年月日时分*出院日期：年月日心脏再同步化治疗：年月日时分（CRT）ICD的时间：年月日时分（埋藏式心率转复除颤器）过程质量HF-1：实施左心室功能评价1.1X胸片（首次）肺瘀血,或肺水肿A是B否1.2CDFA评价（首次）1.2.1LVEF测量值：%请输入数字1.2.2左室舒张末内径测量值：毫米请输入数字1.2.3左室室壁瘤A是B否1.2.4肺动脉高压A是B否1.2.5肺动脉收缩压：mmHg请输入数字1.2.6评价时间－－请选择－－A入院48小时内B入院48小时后C未执行【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除1.3NYHA心功能分级－－请选择－－Ⅰ级，日常活动无心衰症状Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级，在休息时出现心衰症状1.46分钟步行试验－－请选择－－距离＜150m为重度心衰150～450m为中重度心衰＞450m为轻度心衰HF-2：到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂2.1利尿剂+钾剂禁忌症是否（确认有禁忌症后，可直接进入HF-3）2.2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药2.3延迟治疗原因－－请选择－－A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他HF-3：到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）3.1ACE/ARB治疗禁忌症－－请选择－－（确认有禁忌症后，可直接进入HF-4）AAMI急性期动脉收缩压<90mmHgB临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）C有双侧肾动脉狭窄病史者D对ACEI制剂过敏者E妊娠、哺乳妇女等F其他3.2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药3.3延迟治疗原因－－请选择－－A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他HF-4：到达医院后尽早使用β-阻滞剂（有适应症，若无副作用）4.1β受体阻滞剂治疗的禁忌证为－－请选择－－（确认有禁忌症后，可直接进入HF-5）A心率<60次／分钟B动脉收缩压<100mmHgC中重度左心衰竭（≥KillipⅢ级）D二、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循环灌注不良G其他4.2受体阻滞剂治疗的相对禁忌证－－请选择－－【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他4.3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药4.4延迟治疗原因－－请选择－－A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他HF-5：醛固酮拮抗剂（重度心衰）5.1适用－－请选择－－A中、重度心衰BNYHAⅢ或Ⅳ级患者CAMI后并发心衰D且LVEF＜44%的患者亦可应用E其他5.2主要风险因素－－请选择－－（在确认有主要风险因素存在后，可直接进入HF-6）A血肌酐浓度应在176.8（女性）~221.0（男性）μmol/L（2.0~2.5mg/dl）以下B血钾低于5.1mmol/LC其他5.3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药5.4延迟治疗原因－－请选择－－A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他HF-6：住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示6.1利尿剂+钾剂A是B否6.2ACEI/ARB禁忌证A是B否6.3β-阻滞剂A是B否6.4醛固酮拮抗剂A是B否HF-7：出院期后继续使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示7.1利尿剂+钾剂A是B否7.2ACEI/ARB剂A是B否7.3β-阻滞剂A是B否7.4醛固酮拮抗剂A是B否【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除HF-8：非药物心脏同步化治疗（有适应症）（在确认未执行后，可以直接进入HF-9）8.1心脏再同步化治疗（CRT）－－请选择－－ALVEF≤35%，窦性节律B左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级，心脏不同步（目前标准为QRS波群>120ms）（Ⅰ类，A级）。C在确认未执行后，可以直接进入HF-98.2埋藏式心律转复除颤器ICD适应症－－请选择－－A心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT），推荐植入ICD作为二级预防心延长生存（Ⅰ类推荐，证据纹别：A）B缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEFC≤30%,长期优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类推荐，证据纹别：A）C非缺血性心脏病患者，LVEFC≤30%,长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类推荐，证据纹别：B）8.3患者获得（CRT）治疗日期8.3.1编码－－请选择－－ICD-9-CM-3：00.50（CRT-P）ICD-9-CM-3：00.51（CRT-D）ICD-9-CM-3：00.52ICD-9-CM-3：00.53（CRT-P）8.3.2患者实际获得治疗日期：年月日8.3.3决定指症医师职称：－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师8.3.4操作医师职称：－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师HF-9：为患者提供心力衰竭（HF）健康教育9.1入院评估内容有记录1.正确评估患者心功能情况和自理程度2.正确描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情况，准确评估患者体液潴留程度【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除3.评估患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导9.2住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录1.控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病(心肌损伤感染,酒精或毒品)或心脏负荷过重心脏病(如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血等)的指导，病历中有记录2.限盐、适量饮食、控制液体入量3.戒烟★、戒酒★、适量运动，防治呼吸道感染9.3住院期间非药物治疗前后指导实施有记录1.治疗前后需给予患者CRT治疗的目的和方法、患肢活动范围及CRT植入后的注意事项等方面的指导2.在植入ICD之前，应告知患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生9.4出院指导实施有记录1.定期随诊和密切观察2.指导患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用3.教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的变化，及时采取治疗措施防止病情恶化结果质量HF-10：住院日/住院费用10.1住院费用：总计住院费用：元药费：元10.2住院天数住院天10.3诊疗结果－－请选择－－痊愈好转无效死亡心源性死亡10.4风险因素(既往史)请选择A年龄65岁以上B糖尿病（DM）和糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪K血液病L严重心律失常M转移性癌和急性白血病N癌症O褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10.5出院时去向－－请选择－－A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其他【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除3、单病种肺炎质量控制表格（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；2.住院24小时以内，采集血、痰培养。（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。1.重症患者起始抗菌药物选择；2.非重症患者起始抗菌药物选择；3.目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。（九）符合出院标准及时出院。（十）患者住院天数与住院费用。（十一）患者的服务满意度评价结果。*报告医生：*报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》）AICD-10J13链球菌性肺炎BICD-10J14流感嗜血杆菌性肺炎【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除CICD-10J15细菌性肺炎，不可归类在他处DICD-10J18肺炎，病原体未特指第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）：诊断名称：ICD-10（三位码）：诊断名称：*住院号：*出生日期：年月日姓名：*费用支付方式A公费医疗B基本医疗保险CC商业保险D自费E其他*入院途径A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入*到院交通工具A救护车B出租车或自家车C其他交通工具诊疗时间到达急诊科或门诊时间：年月日时分*入院日期：年月日*或本院转科时间：年月日时分*出院日期：年月日过程质量CAP-1：判断是否符合入院标准1.1重症肺炎诊断标准请选择A意识障碍。B呼吸频率≥30次/min。CPa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行机械通气治疗。D动脉收缩压<90mmHg。D并发脓毒性休克。EX线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。F少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。1.2入ICU标准请选择A收缩压≤90mmHg。B多叶肺炎。C需要进行机械通气。D脓毒性休克。1.3严重度评估CURB－65评分请输入数字（A年龄>65岁＝1分；B呼吸频率≥30次/min＝1分；C动脉收缩压<90mmHg＝1分；D意识障碍＝1分；E血肌酐（SCr）>106μmol/L或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/L=1分）【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除1.4或严重指数PSI评分请输入数字CAP-2：氧合评估2.1动脉血气分析（PaO2）mmHg请输入数字未查2.2指氧仪检查（SatO2）%请输入数字未查2.3氧合指数=PaO2/FiO2（计算值）未查（不具备条件）CAP-3：病源学诊断3.1首剂抗菌药物治疗前采集痰/血培养请选择A首剂抗菌药物治疗前采集“血”标本B首剂抗菌药物治疗前采集“痰”标本C首剂抗菌药物治疗之后采集“血”标本D首剂抗菌药物治疗之后采集“痰”标本E入院之前己经接受抗菌药物治疗E未查3.2住院24小时以内收住ICU患者在住院前或住院后24小时内采集痰、血培养A住ICU患者24小时以内采集“痰”标本B住ICU患者24小时之后采集“痰”标本C住ICU患者24小时以内采集“血”标本D住ICU患者24小时之后采集“血”标本E未查3.3合并胸腔积液（诊断性胸腔穿刺）－－请选择－－A经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物治疗一次以上时B怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时C免疫抑制宿主罹患CAP、抗菌药物治疗无效时D需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者E其他F不需检查（若选此项，可直接进入CAP-4）3.3.1检测项目请选择A胸液常规B生化C病原学检查CAP-4：抗菌药物时机4.1患者接受首剂抗菌药物治疗时间－－请选择－－A入院4h以内使用首剂抗菌药物B入院6h以内使用首剂抗菌药物C入院8h以内使用首剂抗菌药物D入院之前己经使用了抗菌药物【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除4.1.1使用抗菌药（注射剂）日期年月日时分4.2使用首剂抗菌药物治疗途径－－请选择－－AimBivCgttDpoCAP-5：起始抗菌药物选择5a重症患者起始抗菌药物选择(或入住ICU)（1.可先在5a-1至2项中选其中之一后，再作其他选择。2.若是重症患者，可跳过直接进入CAP-5b、或6、或7。）5a-1无铜绿假单胞菌感染危险因素请选择（肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等因素）A头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类B静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类C静脉注射无抗假单胞菌活性的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类D厄他培南联合静脉注射大环内酯类E其他抗菌药5a-2有铜绿假单胞菌感染危险因素请选择（常见病原体+铜绿假单胞菌）A具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类B具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类C静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类D其他抗菌药5b非重症患者起始抗菌药物选择（1.可先在5c-1至14项其中之一后，再作其他选择。2.未执行目标抗感染药物治疗者，可跳过直接进入CAP-6、或7。）5b-1青壮年、无基础疾病患者（肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等）A青霉素类（青霉素、阿莫西林等）B多西环素（强力霉素）C大环内酯类D第一代或第二代头孢菌素E呼吸喹诺酮业（如左氧氟沙星、莫西沙星）F其他抗菌素5b-2老年人或有基础疾病患者（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等）【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除A第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）单用或联合大环内酯类Bβ-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类C呼吸喹诺酮类D如果患者近期（3个月内）接受过抗菌药物治疗，或居住在肺炎链球菌对青霉素耐药率较高的地区，可优先选择呼吸喹诺酮药物，也可以选择对肺炎链球菌具有较强抗菌性的口服第三代头孢菌素（如头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢妥仑匹酯等）单用或与大环内酯类联用E其他抗菌药5b-3需入院治疗、但不必收住ICU患者（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等）A静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类B静脉注射呼吸喹诺酮类C静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类D头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类E其他抗菌药5c目标抗感染药物的治疗选择（1.可先在5c-1至14项其中之一后，再作其他选择。2.未执行目标抗感染药物治疗者，可跳过直接进入CAP-6、或7。）5c-1肺炎链球菌－－请选择－－APSSP-首选青霉素BPISP-首选大剂量青霉素或阿莫西林CPRSP-首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素D其他5c-2流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌请选择A首选阿莫西林/克拉维酸B氨苄西林/舒巴坦C备选第2～3代头孢菌素D新一代大环内酯类E其他5c-3葡萄球菌（MSSA、MSCNS）－－请选择－－A首选苯唑青霉素、氯唑青霉素B备选第1～2代头孢菌素【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除5c-4葡萄球菌（MRSA、MRCNS）－－请选择－－A首选万古霉素B或联合用利福平C其他5c-5肠杆菌科细菌：不产生ESBLs菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）A首选头孢他啶、头孢哌酮B替卡西林/克拉维酸C哌拉西林/三唑巴坦其他5c-6肠杆菌科细菌：产ESBLs菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）A首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南B其他5c-7肠杆菌科细菌：产AmpC酶者（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）A可首选头孢吡肟B其他5c-8铜绿假单胞菌（轻度者）－－请选择－－A首选头孢哌酮/舒巴坦B头孢他啶/头孢吡肟C哌拉西林/三唑巴坦D其他5c-9铜绿假单胞菌－－请选择－－（危重者宜抗生素联合治疗）A可选择第3代头孢菌素B或碳青霉烯类联合喹诺酮C或丁胺卡那D其他5c-10B组链球菌请选择－－A首选大剂量青霉素B阿莫西林C氨苄西林D其他5c-11厌氧菌－－请选择－－A首选青霉素联用可林霉素或甲硝唑B或阿莫西林、氨苄西林C其他5c-12单核细胞增多性李司特菌－－请选择－－A首选按阿莫西林、氨苄西林B其他5c-13嗜肺军团菌－－请选择－－A首选大环内酯类B联用利福平、氨苄西林C其他5c-14百日咳杆菌/肺炎支原体/衣原体－－请选择－－A首选大环内酯类B其他CAP-6：初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查6.1初始治疗72小时后评价－－请选择－－A有效继续治疗（若选此项，则可直接进入CAP-7项）B无效者6.2重复病原学检查常见原因－－请选择－－【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除A药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查B特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS各人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要进采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。C出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应处理DCAP诊断有误时，应重新核实PN的诊断，明确是否为非感染性疾病E其他原因和处理6.3重复病原学检查6.3.1病原学名称：6.3.2选用抗感染药物名称：CAP-7：抗菌药物疗程（天数）7.1抗菌药物疗程（天数）7.1.1停用抗菌药（注射剂）日期年月日7.1.2抗菌药物疗程天数请输入数字7.1.3改用抗菌药（口服剂）日期年月日7.1.4口服抗菌药抗菌药物疗程天数请输入数字CAP-8：为患者提供戒烟咨询/健康辅导8.1为患者提供戒烟咨询/健康辅导请选择A为有吸烟、有酗酒史记录的患者提供戒烟/戒酒咨询与辅导B为患者提供肺炎健康咨询/健康辅导CAP-9：符合出院标准及时出院9.1符合出院标准及时出院请选择A体温正常超过24hB平静时心率≤100次/minC平静时呼吸≤24次/minD收缩压≥90mmHgE不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常F可以接受口服药物治疗G无精神障碍等情况【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除结果质量CAP-10：住院日/住院费用10.1住院费用：总计住院费用：元药费：元10.2住院天数住院天10.3诊疗结果－－请选择－－痊愈好转无效死亡10.4风险因素(既往史)请选择A年龄65岁以上B糖尿病（DM）和糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪K血液病L严重心律失常M转移性癌和急性白血病N癌症O褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10.5出院时去向－－请选择－－A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其他【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除4、单病种脑梗死质量控制表格（一）接诊流程。  1.按照脑卒中接诊流程；  2.神经功能缺损评估； 3.完成头颅影像学检查（CT）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；2.应用静脉t-PA或尿激酶治疗。（三）房颤患者的抗凝治疗（四）到院48小时内抗血小板治疗。（五）血脂评价与管理。（六）吞咽困难评价。（七）预防深静脉血栓。（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（十）住院期间接受血管功能评价。（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。（十二）患者住院天数与住院费用。（十三）患者的服务满意度评价结果*报告医生：*报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》）AICD-10I63.0入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死BICD-10I63.1入脑前动脉栓塞引起的脑梗死CICD-10I63.2入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死DICD-10I63.3大脑动脉血栓形成引起的脑梗死EICD-10I63.4大脑动脉栓塞引起的脑梗死FICD-10I63.5大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死GICD-10I63.6大脑静脉血栓形成引起的脑梗死HICD-10I63.8其他脑梗死IICD-10I63.9未特指的脑梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）：诊断名称：ICD-10（三位码）：诊断名称：*住院号：*出生日期：年月日姓名：*费用A公费医疗B基本医疗保险*入院途径A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除支付方式CC商业保险D自费E其他*到院交通工具A救护车B出租车或自家车C其他交通工具诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转入科时间：年月日时分*入院日期：年月日时分*出院日期：年月日过程质量STK-1：卒中接诊流程1.1医师接诊时间神经内科、或急诊科医师接诊时间：年月日时分1.2神经功能缺损NIHSS评估急诊首次评估值：分（评估值）请输入数字入院后首次评估：分（评估值）请输入数字未检查：A是B否1.3或选用：格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表评分急诊首次评估：分（评估值）入院后首次评估：分（评估值）请输入数字未检查：A是B否1.4头颅CT检查A45分钟之内接受检查B46分钟之后接受检查C未检查1.5临床检验检查A45分钟之内接受检查B46分钟之后接受检查C未检查1.6ECG检查A45分钟之内接受检查B46分钟之后接受检查C未检查STK-2：组织纤溶酶激活剂（t-PA）应用的评估2.1发病→到达急诊“绿色通道”时间－－请选择－－A发病（出现症状）－到达急诊就诊时间小于3小时B发病（出现症状）－到达急诊就诊时间小于6小时C发病（出现症状）－到达急诊就诊时间大于6小时D或发病时间不明2.2适应证请选择A年龄18-80岁B发病4.5h以内（rtPA）C或发病6h内（尿激酶）D脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重E脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变F患者或家属签署知情同意书2.3禁忌证请选择（若选择禁忌症，再点击2.7-E后，则直接进入STK-3）【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除A既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血B近3个月有头颅外伤史C近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近3周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺D近2周内进行过大的外科手术E近5周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺F近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征G严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者H体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据I已口服抗凝药，且INR>1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）J血小板计数低于100×109/L，血糖<2.7mmol/LK血压：收缩压>180mmhg，或舒张压>100mmhgL妊娠M不合作2.4溶栓的评估结论（若选择E后，则直接进入STK-3）A对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。B发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。C发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。D发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。E有禁忌症时原因不适宜溶栓。2.5溶栓药选择－－请选择－－Art-PAB尿激酶C其他2.6实施溶栓（治疗性操作）时间年月日时分A静脉途径B动脉途径2.7溶栓治疗院内延误时间超过3小时主要的原因－－请选择－－【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除ACT扫描/报告延误BCT判读延误C药品供给延误D服务流程延误E知情同意F其他原因延误2.8溶栓治疗医嘱未能执行的原因A医院管理与支持系统的缺陷B症状过于轻微或严重C患者本人或家属拒绝D其他原因STK-3：房颤患者的抗凝治疗3.1患者有房颤史医师在病历中有明确的记录是否（若选择否，则直接进入STK-4）3.2抗凝治疗有禁忌症医师在病历中有明确的记录是否（若有禁忌症，则直接进入STK-4）3.3入院前在用抗凝治疗A华法林（香豆素）B氯吡格雷C噻氯匹啶（Ticlid）D普通肝素ⅣE其他全量低分子肝素（重组水蛭素）F其他3.4住院期间继续抗凝治疗A华法林（香豆素）B氯吡格雷C噻氯匹啶（Ticlid）D普通肝素ⅣE其他全量低分子肝素（重组水蛭素）F其他3.5出院时带药继续抗凝治疗A华法林（香豆素）B氯吡格雷C噻氯匹啶（Ticlid）D普通肝素ⅣE其他全量低分子肝素（重组水蛭素）F其他STK-4：入院48小时内阿司匹林或氯吡咯雷治疗4.1治疗禁忌症（若有禁忌症，则直接进入STK-5）请选择A年龄＞80岁BCT证据表明有颅内出血CCT发现大面积颅内梗死的早期征像D卒中发作时出现癫痫发作E既往3月内曾患卒中或严重头部外伤F积极降压治疗后高血压仍未控制G发病时至前6个月内有显著的出血性疾病，或已有知出血体质H3个月内有急性胰腺炎、或溃疡性胃肠疾病I近期进行过有创心肺复苏、或分泌、或非压力性血管穿刺J血糖＜50mg/dl、或＞400mg/dlK血小板＜100000LINR＞1.4或PT＞15或APTT＞40secM其他4.2给予抗血栓治疗－－请选择－－【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除A24小时内给予抗血栓治疗B48小时内给予抗血栓治疗C48小时之后给予抗血栓治疗（Ticlid）4.3抗血栓治疗药物选择－－请选择－－A阿斯匹林（ASA）BASA/潘生丁（阿斯匹林和缓释双嘧达莫制剂，Aggrenox）C华法林（香豆素）D氯吡格雷噻氯匹啶（Ticlid）E普通肝素Ⅳ其他全量低分子肝素（重组水蛭素）F其他STK-5：血脂水平评估5.1评估时间－－请选择－－A入院前30天内已经做过血脂水平评估B入院后48小时内给予血脂水平评估C入院后72小时内给予血脂水平评估D入院后72小时之后2给予血脂水平评估5.2血脂水平评估项目－－请选择－－A总胆固醇B甘油三脂CHDLDLDLE糖化血红蛋白（糖尿病患者）5.3评价血脂结果－－请选择－－A正常BLDL＞2.6mol/LC伴有高血压病、糖尿病等危险因素的患者5.4降脂治疗－－请选择－－A不需要做降脂治疗B48小时内给予他汀类药C72小时内给予他汀类药D72小时之后给予他汀类药E使用非他汀类药降脂治疗STK-6：吞咽困难评价6.1给予吞咽困难评价（若选“A”，则直接进入STK-7）A入院时正常进食与饮水B24小时内给予吞咽困难评价C48小时内给予吞咽困难评价D48小时之后给予吞咽困难评价6.2评价方法选择－－请选择－－A反复唾液吞咽测试B饮水试验C其他6.3未进行吞咽困难评价－－请选择－－A症状缓解B患者禁食C吞咽困难无法评价，昏迷D其他7.1入院后病情判定－－请选择－－（若选“A”，则直接进入STK-8）【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除STK-7：预防深静脉血栓（DVT）A入院时下地行走B入院48小时内出院C入院第二天末，患者能下地行走D入院第二天末，患者不能下地行走7.2预防DVT治疗时间－－请选择－－A不需要做预防DVT治疗B48小时内给予预防DVT治疗C72小时内预防DVT治疗D72小时之后预防DVT治疗7.3预防性地给予药物治疗A普通肝素B低分子肝素C肝素类似药D血栓泵7.4物理治疗－－请选择－－A血栓泵B弹力袜7.5康复治疗－－请选择－－A肢体主动B被动活动7.6其他（请注明）STK-8：出院时使用阿司匹林或氯吡咯雷8.1出院时带药选择－－请选择－－A阿斯匹林（ASA）BASA/潘生丁（阿斯匹林和缓释双嘧达莫制剂，Aggrenox）C华法林（香豆素）D氯吡格雷E噻氯匹啶（Ticlid）F普通肝素ⅣG其他全量低分子肝素（重组水蛭素）H他汀类药I非他汀类药降脂治疗J其他STK-9：卒中健康教育9.1卒中健康教育请选择（危险因素的控制和预防并发症）A追溯性调查住院病历中实施卒中健康教育，重点是危险因素的控制和如何预防卒中后的并发症等相关方面记录的信息B危险因素的控制：例如高血压、糖尿病、高血脂症、吸烟、饮食、体重超重等C预防卒中后的并发症：例如吸入性肺炎、压力性溃疡、痫性发作、跌倒、尿路感染和尿失禁、吞咽困难和喂食等9.2接受戒烟建议/戒烟治疗－－请选择－－A入院前有吸烟史B在医嘱与病历记录中有戎烟明示C在出院医嘱与出院小结记录中有戎烟明示D无吸烟史9.3康复评价－－请选择－－A由康复医师/技师进行康复前评估B由临床医师进行康复前评估C有不适宜进行康复前评估原因D有下达康复诊疗的医嘱9.4康复实施－－请选择－－A由康复医师/技师进行康复前评估B由护士施行康复练习C由家属、或陪护人员施行康复练习【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除9.5康复评价与实施时间－－请选择－－A入院时机体无功能障碍B24小时内给予康复评价与实施C48小时内给予康复评价与实施D72小时内给予康复评价与实施E72小时之后给予康复评价与实施9.6未能进行康复原因－－请选择－－A医院无专业的康复医师、技师和设施器材B临床医师认为不适宜进行康复的原因C患者、家属拒绝STK-10：住院24小时内接受血管功能评价10.1评估时间－－请选择－－A入院前30天内已经接受血管功能评价B入院后一周内给予血管功能评价C入院后一周之后给予血管功能评价10.2评价方法－－请选择－－ATCDBCTACMRAD其他结果质量STK-11：平均住院日与费用11.1住院费用：总计住院费用：元药费：元11.2住院天数住院天11.3诊疗结果－－请选择－－A痊愈B好转C无效D自动出1.3.1出院时神经功能缺损NIHSS评估值：分请输入数字11.3.2或出院时格拉斯哥（Glasgow）昏迷评估值：分请输入数字111.4介入患者－－请选择－－（若是实施介入诊疗的患者，则须填写此项）AICD-9-CM-3：00.61BICD-9-CM-3：00.62CICD-9-CM-3：00.63DICD-9-CM-3：00.64EICD-9-CM-3：00.6511.4.1患者实际获得治疗日期年月日11.4.2决定指症医师11.4.3操作医师11.5风险因素(既往史)请选择A年龄65岁以上B糖尿病（DM）和糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪K血液病L严重心律失常M转移性癌和急性白血病N癌症O褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死11.6出院时去向－－请选择－－A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其他11.7Essen卒中危险评分分值请输入数字（以下所示分值相加即为评估值。低危0-2分；高危3-6分；极高危7-9分。Essen卒中危险评分：危险因素或疾病分值年龄小于65岁＝0分；年龄65-75岁＝1分；年龄大于75岁＝2分；高血压＝1分；糖尿病＝1分；既往心肌梗死＝1分；其他心血管疾病（除外心肌梗死或心房颤动）＝1分；周围血管病＝1分；吸烟＝1分；除本次事件之外的TIA或缺血性卒中＝1分）吞咽评估实验1．反复唾液吞咽测试（repetitive saliva swallowing test，PSST）具体操作步骤是： ⑴被检查者取坐位，卧床患者，宜取放松体位。 【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除⑵检查者将食指横置于被检查者甲状软骨与舌骨间，嘱其做吞咽动作。当确认喉头随吞咽动作上举、越过食指后复位，即判定完成一次吞咽反射。当被检查者因口干难以吞咽时，可在其舌面上注入约1ml水，再行吞咽。 ⑶嘱被检查者尽力反复吞咽，并记录完成吞咽次数。高龄者在30秒内能完成3次吞咽即可。对于有吞咽困难的患者，即使第1次吞咽动作能够顺利完成，但接下来的吞咽动作会变得困难，或者舌骨、喉头尚未充分向前上方移动就已下降。 2．饮水试验 ⑴具体操作：患者取坐位、颈部放松。用水杯盛温水30 ml，让患者如平常一样喝下，注意观察患者饮水经过，并记录时间。饮水经过可分为五种情况：①一次喝完，无呛咳（根据计时又分为：a.5秒钟之内喝完；b.5秒钟以上喝完）；②两次以上喝完，无呛咳；③一次喝完，有呛咳；④两次以上喝完，有呛咳；⑤呛咳多次发生，不能将水喝完。 ⑵吞咽功能判断：正常：①a；可疑：①b、②；异常：③、④、⑤。【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除5、单病种围手术期预防感染质量控制报表格*报告医生：*报告时间：年月日时分患者信息◆姓名：◆住院号：出生日期◆：年月日◆费用支付方式A公费医疗B基本医疗保险CC商业保险D自费E其他◆入院途径A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入诊疗时间发病日期：年月日入院日期：年月日◆出院日期：年月日◆手术起始时间：年月日时分◆手术终止时间：年月日时分◆手术名称与ICD-9-CM-3编码○单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3:06.2○膝半月板切除术ICD-9-CM-3:80.6，○经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3:68.3，○剖宫产术ICD-9-CM-3:74.0，74.1，74.2○腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3:53.0，53.1○阑尾切除术ICD-9-CM-3:47.0○腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23○闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3：35.00至35.04，○动脉内膜切除术ICD-9-CM-3：38.1○足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3：81.11至81.18○其它颅骨切开术ICD-9-CM-3：01.24○椎间盘切除术或破坏术ICD9-CM-3：80.50【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除过程质量抗菌药物选择◆A青霉素类（青霉素、阿莫西林等）B多西环素（强力霉素）C大环内酯类D第一代或第二代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）E喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）Fβ-内酰胺类/β-内酰胺抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦等）G其他H不使用抗生素选用其他抗菌药物的因素：A在病历中的主要诊断与次要诊断中为感染者B有记录显示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程中C临床医师认为有使用抗菌药物治疗的禁忌症D甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构可选用去甲万古霉素预防感染E其他手术前抗菌药物进入体内时间（计算以麻醉记录单时间为准）◆A手术切皮前30min；B手术切片前1hC手术切皮前1.5h；D手术切皮前2h；使用首次抗菌药物治疗途径◆AimBivCivgttDp.o手术时间◆A≤3小时B≥3小时术中出血量◆A≤1500mlB≥1500ml术中追加用药◆A术中给予第二剂抗菌药物B术中未追加用药术后预防性抗菌药结束使用时间A术后24小时内结束使用；B术后48小时内结束使用；C术后72小时内结束使用；D术后96小时内结束使用；【精品文档】第58页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除◆E术后120小时内结束使用；F术后120小时后继续使用；术后72小时之后继续使用原因A在主要诊断或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素B术前24-48小时因接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用C在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者D临床医师认为有继续使用抗菌药治疗的适应者E病程记录中有上级医生（高级职称）认定继续用药的其他原因手术野皮肤准备方式◆A手工削刀刮毛B电动刮刀C清洁D脱毛剂E清洁+刮毛+无菌巾包裹F不作手术术野准备G其他方式手术切口愈合情况◆AⅠ/甲愈合BⅠ/乙愈合CⅠ/丙愈合DⅡ/甲愈合EⅡ/乙愈合FⅡ/丙愈合D深部感染结果质量疗效◆A住院B转科C死亡D自动出院住院天数◆：_______天住院费用◆总计住院费__________元药费________元手术费_________元【精品文档】第58页