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《先天性心脏病合并肺动脉高压程度的评估》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
实用医学杂志2004年第20卷第2期215先天性心脏病合并肺动脉高压程度的评估李斌综述曹学文张建华审校肺动脉高压是左向右分流型先心病愈重X线诊断作用愈大,轻、中度高压及算出逆流压差,加上右房压,则算出常见且严重的并发症。肺小动脉病变早其与有大量分流而尚无肺动脉高压者,XsPAP,所得结果与导管所测肺动脉压显期,及时手术矫治心内畸形,可阻止病变线鉴别有困难。著相关(r=098,P<00001),可达到定继续发展,已有病变可于术后逐渐消退。2超声心动图及多普勒技术量诊断肺动脉高压的目的。但受检出率如果发展到不可逆阶段,即使手术矫正了21M型超声心动图(ME)a波幅度对影响,用此法测量者平均不超过50%。心内畸形,肺动脉高压仍持续存在并进一诊断肺动脉高压有价值。一般规律是a脉冲多普勒描记肺动脉血流频谱成功率步发展,失去外科治疗的意义。因此,判波幅>2mm时,mPAP多正常;a波消失在95%以上,一些指标如加速时间断肺小动脉病变是否可逆是先心病合并是重度肺动脉高压的表现,mPAP多>40(ACT)、RPEP/ACT值、RPEP/RVET值、肺动脉高压诊治中的关键问题。现对肺mmHg。但a波幅度受多种因素影响,肺平均加速度等,与心导管所测肺动脉压有[7]动脉高压程度的评估手段综述如下。动脉压不是唯一因素。1975年Hirsheld很好的相关性,可用以推算肺动脉压。[3]1X线胸片等首先提出用右室射血前期(RPEP)/3血管内超声(IVUS)轻、中度肺动脉高压属动力性肺动脉右室射血期(RVET)值评价肺动脉压,认IVUS的概念始于70年代,是以导管高压,主要因素为肺血流量(PBV)增加,为此值不受心率影响,与dPAP相关(r=为基础的成像技术,国外自80年代末开[4]肺血管床容量(PVBC)正常,右室搏出量072,P<001)。Fernandes等研究显始研究,由于制造工艺的限制,直到近年及肺血容量均增加,X线表现为肺血增示,除外完全性大动脉转位(TGA)和完全这一新技术才得以迅速发展并用于临床。多。右下肺动脉主干是评估肺血情况最性右束支传导阻滞患者,RPEP/RVET值正常肺动脉IVUS成像示肺动脉壁为单[1,2][8]简单的方法。正常成年男性此动脉与dPAP相关(r=073,P<001),同时层结构,内膜、中层无明显分界。Siegel[8]宽度<16mm,女性<15mm,小儿则<提出对于TGA患者,左室射血前期等应用显微外科技术,在不同动脉段主动脉结水平的气管直径。肺血增多时,(LPEP)/左室射血期(LVET)值与dPAP中,分别剪除肌性动脉的内膜、中层和外此动脉增宽。分流量小时,受流体力学影相关(r=088,P<001),认为LPEP/膜,然后进行IVUS成像及病理学检查,结响,表现为下叶肺血增加,肺血管增粗;分LVET值可用于评估TGA的肺动脉高压果证实IVUS成像三层结构与切片中的流量大时,下叶肺血管压力增加,血管周程度。综合各家资料,RPEP/RVET值<内膜、中层和外膜完全吻合。Ronald等[9]围水肿,肺间质压力增高,下叶肺血管阻025值肺动脉压多正常,>035者则多对一组婴幼儿先心病的IVUS研究显示力增大,发生肺血再分布,血流向阻力低数有肺动脉高压。ME是先心病检查中肺动脉呈三层结构,中层回声厚度(MT)的上叶转移,表现为上、下叶肺血管的增最简单的超声学技术,对诊断肺动脉高压与肺血管阻力(PVR)相关(吸氧前r2=2粗、增多,但边缘模糊不清。婴幼儿可见中有一定意义,但受检出率影响,应用范058,P=0017;吸氧后r=058,P=[1]斑片状渗出影。围受限,且对肺动脉压的评价仅为定性,0012),也与肺/体循环阻力(PVR/SVR)不能满足临床要求。值相关(吸氧前r2=069,P=0006;吸重度肺动脉高压属阻力性肺动脉高2[10]压,肺小动脉病变明显,PVBC显著减小,22二维超声心动图(2DE)主要根据氧后r=080,P<0001)。Berger等肺血管阻力明显增高,右室搏出量和肺血右室增大、右室流出道增大、肺动脉增宽研究认为肺动脉壁弹性(distensibility)随容量均降低,PBV也减少,X线表现为肺等间接征象来推断肺动脉高压的存在。肺血管病变的加重而降低,与肺/体循环[5]缺血。肺血管纹理自中外带明显变细、扭国内丁育增等对142例心间隔缺损者平均动脉压(PAP/SAP)值(P<0001)及曲,肺野透明度略高,肺门动脉和肺动脉应用2DE测定肺动脉(PA)和主动脉环部PVR/SVR值(P=003)均相关,可用于段多呈中、高度扩张和凸出,扩张与狭窄(Ao)内径并计算其比值,与术中所测评估肺动脉压。移行处常在段肺动脉处。肺血管突然狭sPAP进行对比分析,结果两者密切相关4右心导管检查窄、变细是阻力性肺动脉高压的特征,肺(r=091,P<0001),PA/Ao值13提1944年美国医生Warren首次将右心动脉主干及其大分枝管壁钙化是肺动脉示有肺动脉高压,比值越大,肺动脉高压导管用于诊断分流性先心病,次年又通过[1,2]高压的可靠征象。此外,重度肺动脉程度越重,认为是评估肺动脉压简便无创右心导管诊断了第一例肺血管病引起的高压可继发右心室增大。且可靠的方法。肺动脉高压。其临床应用逐步发展,成为国内程显声等对左向右分流先心病23超声多普勒技术超声多普勒技术诊断先心病、评估肺动脉高压的重要手X线与血流动力学、肺血管组织病理学的是无创检查血流动力学的直接方法。应段。右心导管可直接测定右房、右室及肺对照研究也有类似报道,认为有明显肺血用多普勒血流显像法,可发现肺动脉主干动脉的压力和血氧情况,计算分流量,能减少表现者,肺动脉压和全肺阻力均升于收缩晚期有双重血流信号,提示有肺动准确了解肺循环情况。此外,吸入低浓度高,已伴有不可逆转的肺血管病变。高压脉高压存在(向前流动的血流遇到阻力而NO和高浓度氧的混合气作为右心导管的[6]逆流)。Currie等报道,用连续波多普附加试验,在评估肺动脉高压程度、筛选作者单位:730030兰州医学院第二附属勒法测出三尖瓣逆流速度,用简化的先心病肺动脉高压手术适应证方面具有2[11]医院胸心血管外科Bernoulli方程P=4V(V为速度)可计较高的敏感性和可靠性。但右心导管 216实用医学杂志2004年第20卷第2期系侵入性检查,存在一定风险,不易重复,029,认为可以通过定量分析来了解肺动适宜的补充检查手段,进行综合分析,以[19]其广泛应用受到一定限制。脉高压的病变程度。杜茗等通过先心尽可能对肺血管病变程度作出全面准确5选择性肺动脉造影(SPA)病患儿术前PPI资料与围术期肺动脉的评价。SPA可以直接观察到从肺段一级动TPR等血流动力学参数的对比分析,认为9参考文献静脉到直径1mm以下的肺小动脉。NiPPI与术后TPR变化趋势显著相关,对手1GordonIRS,etal.Diagnosticradiologyinpehill等[12]用心导管楔入肺动脉周围分枝术适应证的选择有重要参考价值。PPIdiatrics.London:Butterworths,1977:113-造影,配合放大摄影技术,提高了分辨率,完全、无创、重复性好,颇有临床应用价114可显示到220~270m的肺小动脉。先值,但还需进一步研究以规范、细化指标。2RobertNC,etal.Radiologyoftheheart&greatvessels,3rded.Baltimore:Wilkins,心病合并肺动脉高压者,SPA中出现终末7肺活检1978:47-52单枝血管计数(MONO)、肺动脉分级Heath和Edwards将肺血管病变分为3HirschfeldS,MeyerR,SchwartzDC,etal.(PAG)减低,毛细血管充盈度(CAP)不均6级。一般认为∀#级属可逆性病变,∃Theechocardiographicassessmentofpul匀,与右心导管及肺活检资料均相关,有级为临界状态,%&级均属不可逆性病monaryarterypressureandpulmonaryvascular助于肺动脉高压程度的评价[13]。肺动变。Wagenvoort又对其进行了修订,将原resistance.Circulation,1975,52(4):642-脉渐细指数(TI)和肺动脉分支与前级直分类法中%&级统一归为%级。对血流650径比(BR)是量化反映肺血管病变的指动力学资料属∋临界型(或重度肺动脉高4FernandesR,BjorkhemG,LundstromNR.标。TI<13mm表示存在轻度肺动脉高压或有双向分流的患者,行肺活检有助于Echocardiographicestimationofpulmonary压病变,<10mm表示存在重度肺动脉高选择手术适应证及预测远期疗效。所取arteypressureininfantsandchildrenwithcon压病变,<7mm则表示存在不可逆病变。肺组织应大于25cm)15cm)10cm。genitalheartdisease.EurJCardiol,1980,11BR正常值为(72!34)%,随肺动脉高压肌性肺动脉中层肥厚,细胞性内膜增生及(6):473-4815丁育增,陈文生,刘新宏,等.PA/Ao比值法病变加重而减小。轻度内膜纤维化是可逆性病变,患者术后对心间隔缺损患者肺动脉压评估的价值.6核素肺灌注显像(PPI)有恢复可能;而扩张性病变,类纤维素坏中国医学影象技术,2002,18(9):900-901肺泡毛细血管的直径为7~9m,向化,动脉炎及丛样病变是不可逆性病变,6CurriePJ,SeuardJB,ChanKJ,etal.Con[20][21]静脉注射某种放射性核素标记的微粒,如已不适合手术治疗。Yamaki等认tinuouswaveDopplerdeterminationoftight99mTc标记的聚合人血清白蛋白(99mTc为当肺小动脉肌层明显增厚,其数量超过ventricularpressureasimultaneousDopplerMAA,微粒大小在10~50m之间),可暂肺小血管总数的10%时,手术效果差,且catheterizationstudyin127patients.JAm时性均匀地嵌顿在毛细血管床和小部分存在很大手术风险。虽然肺活检比较准CollCardiol,1985,6(4):750-756肺小动脉末梢血管中,体外应用照相机确,但为创伤性检查,且为二次手术,患者7DabestaniA,MahanG,GardinJM,etal.E或断层照相机即可显示放射性微粒在肺不易接受。valuationofpulmonaryarterypressureandre血管床的分布,其分布与肺内血流灌注成8先天性心脏病肺动脉高压性质的综合sistencebypulsedDopplerechocardiography.正比,代表了肺野内的血流分布。随肺血评价AmJCardiol,1987,59(6):662-668管病变发展,PPI出现肺尖放射性增多,目前很难以一个指标或一种检查准8SiegelRJ,ChaeJS,MaurerG,etal.肺内放射性分布不均匀和斑片状改确判定肺动脉高压的性质。国内有作者Histopathologiccorrelationofthethreelayered变[14]。郑景浩等[15]应用99mTcMAA行对先心病合并肺动脉高压的手术指征和intravascularultrasoundappearanceofnormal[22]adulthumanmusculararteries.AmHeartJ,PPI,以右侧和左侧卧位是右肺与左肺放分级方法进行研究报道,胡盛寿等首1993,126(4):872-878射性计数比值的比率rt/lt来分析肺动脉先提出先心病合并肺动脉高压的临床分9DayRW,TaniLY.Pulmonaryintravascular高压,结果表明rt/lt值与mPAP呈负相关级标准,认为临床∀、#级肺血管病属可ultrasoundininfantsandchildrenwithcongen[16](r=-094),与Tanaka等的观点一复性改变,手术效果满意;∃级为∋临界(italheartdisease.CathetCardiovascDiagn,致,定义肺动脉高压的rt/lt值<095,其患者,肺血管病变多数已达不可复程度,1997,41(4):395-398中075~095为轻度,045~075为中通常应视为手术禁忌证,除非经内科治疗10BergerRM,CrommeDijkhmisAH,HopWC,度,<045为重度。李思进等[17]用自编转为#级者才可考虑手术;临床IV级肺etal.Pulmonaryarterialwalldistensibilityas程序,将双肺分为左右对称的20个区,计血管病变已达到不可复阶段,应视手术绝sessedbyintravascularultrasoundinchildren算每一个区的相对肺灌注指数(RPI),根对禁忌证。目前分级方法和标准种类较withcongenitalheartdisease:anindicatorfor据RPI减低情况,认为RPI减低<10个多,虽有争论,但大同小异,在一定程度上pulmonaryvasculardisease?Chest,2002,区段者肺血管疾病较轻,患者手术效果良反映了肺动脉高压的严重程度,应在今后122(2):549-55711BalzerDT,KortHW,DayRW,etal.In好;RPI减低10个区段,且肺血管病变的临床工作中不断总结,规范出一个广泛halednitricoxideasapreoperativetest.Cir多为重度,手术危险性大,预后不良。潘应用的综合评价标准。culation,2002,106(Suppl1):76-81世伟等[18]报道PPI各项指标与mPAP、全先心病合并肺动脉高压检查手段众12NihillMR,McNamaraDG.Magnificationpul肺阻力(TPR)有不同程度的相关性,两肺多,并不断发展,各种方法间有交叉性、互monarywedgeangiographyintheevaluationof核素总计数(LRC)、右肺上下核素计数比补性,目前尚不能以一种检查、一个指标childrenwithcongenitalheartdiseaseandpul(RULR)与mPAP相关系数为025、035;来准确判定肺动脉高压程度。临床应以monaryhypertension.Circulation,1978,58肾区与肺野放射性计数比(KCR)与症状、体征、心电图、X线胸片和超声心动(6):1094-1106mPAP、TPR的相关性分别为-034和图为基础,由简入繁,由无创到有创,选用13WilsonNJ,CulhamJAG,SandorGGS,etal. 实用医学杂志2004年第20卷第2期217PulmonaryvasculardiseaseinDownSynchangesbetweenthelateraldecubitusposi20YamakiS,AbeA,TabayashiK,etal.Inopdrome.CathCardiovascDiagn,1993,28tion.EurJNuclMed,1990,17(6):320-erablepulmonaryvasculardiseaseininfants(1):22-23326withcongenitalheartdisease.AnnThorav14HayashidaK,NishimuraT,KumitaS,etal.17李思进,刘秀杰,余坚芳,等.肺灌注显像定Surg,1998,66(5):1565-1570Scintigranphicdeterminationofseverityinpul量测定先心病伴肺动脉高压肺血流变化.21YamakiS,AbeA,EndoM,etal.Surgicalmonaryparenchymaldamageinpatientswith中华核医学杂志,1997,17(1):58indicationforcongenitalheartdiseasewithexatrialseptaldefect.EurJNuclMed,1990,18潘世伟,萧明第,刘迎龙,等.核素肺灌注显tremelythickenedmediaofsmallpulmonary16(10):713-716像评价先天性心脏病合并肺动脉高压的初arteries.AnnThoracSurg,1998,66(5):15郑景浩,张善通,曾纪骅,等.肺灌注显像评步分析研究.中华外科杂志,1998,36(3):1560-1564价小儿先天性心脏病肺动脉高压的研究.166-16822胡盛寿,朱晓东,郭加强,等.先天性心脏病中华核医学杂志,1993,13(1):5-719杜茗,刘迎龙,史蓉芳,等.合并重度肺动合并重度肺动脉高压的临床分级再讨论∗16TanakaM,FujiiT,HirayamaJ,etal.Esti脉高压的先天性心脏病围术期血流动力学314例远期疗效的随访研究.中国循环杂mationofpulmonaryhypertensionbyperfusion与肺灌注显像对比研究.中华核医学杂志,志,1995,10(3):151-154lungscintigraphy:gravitationaleffectpostural2000,20(2):91-92(收稿:2003-08-25)RANKL/OPG体系与骨髓瘤骨病李世辉魏影非任丽丽王素云骨髓瘤骨病(MBD)是多发性骨髓瘤糖皮质激素、IL1、IL11、PTH、TNF、的硬化。另外,它是一种内皮细胞生长因(MM)的显著特点,包括骨质溶解、病理性PGE2、VitD3可刺激其产生,TGF则对子,对保持血管平滑肌内环境的相对稳定骨折、高钙血症。产生的主要原因是破骨其表达有抑制作用。起着重要作用。TGF、17雌二醇、Vit细胞(OC)的大量生成和激活,导致骨的112RANKRANK属于∀型跨膜蛋D3、TNF!可刺激其表达,IL1、糖皮质激[5]再吸收增加。人骨髓瘤细胞培养可以产白,可能是RANKL的唯一功能受体,因素、PTH则抑制其表达。-/--/-生几种破骨细胞刺激因子,如IL1、为RANK和RANKL小鼠其具有相2RANKL系统与MBDPTHrP、TNF!、胰岛素生长因子结合蛋白4同的表现型。其基因定位于人18q221,21RANKL是破骨细胞刺激因子[6]等,但在活体实验中,没有一种可以导致主要编码两种蛋白质:一是跨膜蛋白,表Lacey等用重组的RANKL能使骨髓培骨的破坏。RANKL是最近发现的一个破达于OC前体细胞膜表面,与RNAKL结养细胞在没有成骨/基质细胞条件下分化骨细胞刺激因子,它从属于TNF配体家合可促进OC的分化成熟。二是可溶性为OC;在OC培养系中加入RANKL,OC族,于1997年由Anderson等[1]发现,由美的RANK,存在于循环血液中,与RNAKL对皮质骨薄片的骨吸收增加;RANKL基国骨矿协会命名。OPG是其天然抑制结合后可抑制OC的分化成熟。RANK因敲除的小鼠,其成骨/基质细胞不能介[3]由破骨细胞及其前体细胞、树突细胞、骨导前破骨细胞分化,缺少成熟的破骨细剂,下面就此体系的结构分布、基本功能及在MBD中的作用进行综述。髓成纤维细胞、血管内皮细胞、软骨细胞胞,骨干中部的骨密度与骨骺端相似,两1结构、分布、生物学作用表达。CD40配体对树突细胞,CSF1、者几乎没有骨吸收。长骨、脊柱和肋骨骨11RANKL/RANKTGF对OC前体细胞,IL1、IL6、IL11、密度明显增加,出现严重的的骨质硬化111RANKLRANKL是肿瘤坏死因TNF!对骨髓成纤维细胞具有刺激RANK症,这些均提示RANKL是破骨细胞刺激[3]子超家族的成员之一,属#型跨膜蛋白,表达的作用。因子,能促进OC分化、成熟,增强OC的以三聚体的形式存在。RANKL有4种亚113生物学作用RANKL通过与活性。型,尽管氨基酸组成稍有差异,但三者有RANK结合可促进树突细胞的分化、聚集22OPG对MBD发病过程中的抑制作[5]共同的羧基末端活性受体结合域,因此都及抗原的提呈处理,抑制树突细胞凋亡;用Croucher等应用动物实验证实,能与相同的受体结合发挥生物学作用。RANKL在CD4阳性、CD8阳性的前提细OPG可以抑制MM溶骨性病变的进展。其基因位于人染色体13q14,主要由免疫胞上都有表达,且RANKL基因剔除的小他们把5T2MM骨髓瘤细胞注入C57BL/细胞如激活的CD4+、CD8+T淋巴细胞、鼠前T细胞转化受阻,成熟B淋巴细胞KalwRij小鼠体内。12周后小鼠发生严胸腺细胞、未成熟的淋巴细胞及骨髓间质数量减少,提示其对淋巴细胞的发育有着重的溶骨性病变,其特点为胫骨、股骨干[4]细胞、成骨细胞、血管内皮细胞及一些肿重要的影响;它还能促进淋巴结的形骺端网状骨质容积显著减少,破骨细胞生瘤细胞表达[1]。免疫细胞和肿瘤细胞产成,RANKL基因剔除的小鼠淋巴结完全成增多,出现溶骨性病变放射学证据。双生RANKL可以直接激活OC上RANK是缺乏,而且淋巴结原基样早期组织都不存能X线吸收测量显示,以上各部位骨质一些炎性及恶性疾病产生骨骼并发症的在,提示其能够淋巴器官的发育。鉴于其密度降低。研究者用重组OPG蛋白治疗病理基础[2]。多种因子可影响其表达如免疫功能,利用特异性抗体抑制其活性成小鼠骨髓瘤,溶骨性病变得到改善,抑制为治疗免疫疾病的又一新思路。了破骨细胞形成,增加股骨、胫骨和椎骨作者单位:050031石家庄市,河北医大12OPGOPG在各种组织中均有表的骨质密度。一院血液科(李世辉);050031石家庄市,河达,其作为一种圈套受体与RANKL结合23RANKL/OPG比率在MM病人的骨北省医院血液科(魏影非,任丽丽,王素云)后,抑制RANK的激活,过量表达可致骨髓环境中增加
