精神疾病常用表格

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表格：附件1重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1行为异常人员线索调查问题清单表1-2重性精神疾病线索调查登记表表1-3个人基本信息表表1-4重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表1-6重性精神疾病患者出院信息单表1-7参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-8重性精神疾病患者随访服务记录表表1-9重性精神疾病失访（死亡）患者登记表表1-10重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表表1-11免费用药记录表表1-11免费用药记录表（续）表1-12实验室检查记录表表1-13应急医疗处置知情同意书表1-14重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-15非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表附件2患者个案管理记录手册附件3重性精神疾病管理治疗工作年度报表表3-1重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-2重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表表3-4宁夏市县（区）重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表附件4重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表附件5重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表附件6全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表 附件1重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人,家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。有没有2.因精神异常而被关锁在家。有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有10.自杀，或者自残。有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有注释：1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提冋时填写。2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3.每个问题答为“有”或“没有”。4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。 填表机构名称：填表人：填表时间：年月日 表1-2重性精神疾病线索调查登记表省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县仲、区)街道(乡、镇)社区(村)编号姓名(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业(4)家庭详细地址和电话(5)监护人姓名(6)与监护人关系(7)符合“线索调查问题清单”第几条(8)诊断(9)精神科执业医师签名及日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签名及日期(12)注：1•本表由社区卫生服务站和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县(区)级精防机构。2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。 4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务站和乡镇卫生院。填表机构名称：填表人：电话：日期：年日诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年日诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年日 个人基本信息表 姓名:编号□口-□□口□口性另U0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族口血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详口/□文化程度1文盲2半文盲3小学4初中5高中/技校/中专6大专7大学8大学以上9不详口职业1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗口//4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他口/□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间口外伤1无2有：名称1时间/名称2时间口输血1无2有：原因1时间/原因2时间口重性精神疾病家族史0无1有9不详（两系三代家族史：指直系和旁系亲属，）（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。遗传病史1无2有：疾病名称口残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□注：1•此表为《国家基本公共卫生服务规范》《城乡居民健康档案管理服务规范》附件 3;2.此表在社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院开展患者网络直报工作时，补充和完善患者缺漏信息时用。重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□—□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1冋意参加管理0不同意参加官理签字：口签字时间年月日是否为686项目管理患者0否1是口进入686项目时间年月日初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他—口/口/口/口/口/口/口/口/口/口/口/口既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗口首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期取近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重口患病对家庭1轻度滋事次2肇事次3肇祸次社会的影响4自伤次5自杀未遂次6无 关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详口专科医生的意见（如果有请记录）填表日期年月日医生签字注：此表为《国家基本公共卫生服务规范》之《重性精神及患者管理服务规范》附表1。填表说明1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3.监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4•初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。1.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。2.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。3.目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。&患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。9•关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。10.经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。11•专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无” 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表病例计算机网络编号般情况姓名性别文化程度职业年龄监护人及电话住址送诊者及电话诊断病程病人电话、攻击行为相关情况1.既往、个人史是否攻击、冲动仃为史有犯罪史严重自伤、自杀行为史药物、酒精滥用史具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征具有反社会型、冲动型人格特征早年不良家庭环境，遭受父母虐待2.目前情况有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状有攻击性、威胁性语言或行为有明显的社会心理刺激有药物、酒精滥用缺乏较好的社会支持系统其他（请指明） 二、肇事肇祸危险度（在相应的数字下画勾）口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。1级打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止2级明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止3级持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。4级持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。5级四、总体危险度（，由评估医生判定，并在相应的数字下画勾）0（无危险）1234567（极其危险）评估者签名评估时间年月日时 重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）：现有患者从我院出院,—（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。患者姓名性另U1男2女出生日期年月日家庭电话联系人姓名现住地址常住类型1户籍2非户籍民族1汉族2少数民族初次发病时间既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次其他需要说明的特殊情况既往治疗情况门诊p未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗住院曾住精神专科医院次（含此次住院）病案号门诊：住院：住院诊断:诊断确诊日期住院用药药物1:用法：每日（月）次每次剂量mg药物2:用法：每日（月）次每次剂量mg:药物3:用法：每日（月）次每次剂量mg住院康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他住院疗效1痊愈2好转3无变化4加重本次住院患者疋否获得经费补助1卫生部门2民政部门3残联4慈善机构5其他9无既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除下一步治疗方案及康复建议:用药药物1:用法：每日（月）次每次剂量药物2:用法：每日（月）次每次剂量药物3:用法：每日（月）次每次剂量康复措施mg1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他经治医生（签字）：联系电话：医院名称：年月日填表说明1.此表由精神专科医院或综合医院精神科填写在患者出院时填写。每月10日以前将上月的患者出院信息单反馈至县（区）疾控中心，县（区）疾控中心15日以前反馈至乡镇卫生院/社区卫生服务站。2.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。3.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。4.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过,填写“0”；若发生过，填写相应的次数。5.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。6.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。7.用药情况填写时，如空间不够可加页说明。 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区）街道（乡、镇）社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省（自治区）市县（区）乡村联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务站和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。②同意由社区卫生服务站/乡镇卫生院和村卫生室收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务站/乡镇卫生院和村卫生室。③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务站/乡镇卫生院和村卫生室的随访和康复指导。④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。 （）同意参加（）不同意参加签字人（签名）：签字时间：年月日 表1-8重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□—□□□□□随访日期年月日危险性0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）口目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情况1良好2一般3较差口饮食情况1良好2一般3较差口社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差口家务劳动1良好2一般3较差口生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适口学习能力1良好2一般3较差口社会人际交往1良好2一般3较差口患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除口住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院□,住院患者有无获得经费1_10无1有9不详口实验室检杳1无2有口服药依从性1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有口治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重口是否转诊1否2是，转诊原因：转诊至机构及科室：口用药情况药物1:用法：每日（月）每次剂药物2:用法：每日（月）每次剂药物3:用法：每日（月）莓次剂康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往次5其他口/□/［量□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定0未访到口下次随访日期年月日随访医生签名失访原因①死亡，死亡日期：年月曰②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。死亡原因①躯体疾病②自杀③他杀④意外⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。⑥其他（请说明）:。 注：此表为《国家基本公共卫生服务规范》之《重性精神及患者管理服务规范》附表2. 填表说明1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2•自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。4.实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。5•服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6•药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。7•此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。&是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。9.用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。10•康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。11•下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。12.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药 灭鼠药、其他）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。①并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。②其他（请说明）：。表1-9报告期间：自重性精神疾病失访（死亡）患者登记表填报单位：报告人：填报时间：年_月_日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2死亡原因3 1表1-5.注：1•此表源于《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1.该表由社区卫生服务站、乡镇卫生院随访医生根据随访情况填写，每月与随访表一起录入《国家重性精神疾病基本数据收集分析系统》。2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）：①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。⑥其他（请说明）：。 表1-10重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助街道（乡镇）/居（村）委会县（区）疾病预防控制中心申请表县（区）居（村）委会街道（乡镇）1寸免冠照片患者姓名：性别：年龄：民族：工作单位：经济收入：元/月（元/年）家庭详细地址：监护人姓名：与患者关系：监护人联系方式：电话手机诊断：治疗情况（选项上打““”）:1、门诊治疗；2、住院治疗救助方式（在选项上打“/”）：1、免费药物治疗2、补助住院治疗市级疾病预防控制中心（盖章） 表1-11免费用药记录表患者姓名：编号：、总体评估:1诊断2目前肇事肇祸危险度分级012345注：在相应级别上打二、免费用药方案药物治疗名称起始剂量用药途经药物剂量调整原则（半年）可能出现的最主要副作用及处理原则其它（请说明）精神科医师签名日期：年月—日医疗质管员签名：日期：年月日数据质管员签名：日期：年月日 表1-11免费用药记录表（续）患者姓名：编号:三、第一次疗效评价和治疗方案调整疗效评价恶化严重无变化稳定无变化好转治疗方案调整药物名称调整剂量为用药途经可能出现的最主要副作用及处理原则其它（请说明）精神科医师签名日期：年月日第二次疗效评价和治疗方案调整疗效评价恶化严重无变化稳定无变化好转治疗方案调整药物名称调整剂量为用药途经可能出现的最主要副作用及处理原则其它（请说明） 精神科医师签名日期：年月日医疗质官员签名：日期：年月日数据质官员签名：日期：年月日表1-12实验室检查记录表患者姓名：编号：根据所用药物的特点，首次使用药物1-3周后应该进行血常规、肝肾功能、心电图等检查，如果正常，可延长检查间期至2-3月一次。请按照上述规定，按时进行必要的实验室检查，并按照时间顺序将化验结果记录在此表格上并保留原始化验及检查单。填表人：项目检杳时间结果异常项目临床处理正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常 正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常表1-13应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区）街道（乡、镇）社区（村）号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“V”）：①该人员为（疾病名称）疾病的 （患者疑似患者），由于（已经可能）出现（危险行为自伤自杀行为严重或急性药物不良反应药物过量）,（已经将给）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。①根据现场情况判断，必需立即对该人员采取（现场临时性应急医疗处置精神科门诊留观精神科紧急住院治疗）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。②以上医学意见已送达该人员的（监护人家属）；因客观原因（注明原因：），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属），则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。精神科执业医师（1）：时间：年月日时精神科执业医师（2）：时间：年月日时监护人（家属）意见：监护人（家属）签名：时间：年月日时联系电话：参与现场处理的公安机关名称（全称）：公安机关公务人员签字：警号：联系电话：时间：年月日时表1-14重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：患者姓名性别年龄患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点报告人报告时间报告途径报告人身份（划2）监护人亲属目击者警察社区管理者其他 处置开始时间处置结束时间 现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员精神科医师1:精神科护士1:精神科医师2:精神科护士2:公安机关名称：签字人：处置缘由（划“/'）①轻度滋事②肇事肇祸③其他危险行为④自伤自杀行为⑤急性或严重药物不良反应⑥其他情况：主要处置措施（划“/'）①现场临时性处置②精神科门诊/急诊留观③精神科紧急住院④会诊⑤其他：诊断①确定诊断：②疑似诊断：处置性质①自愿治疗②保护性治疗③强制性治疗资料移交①精神科门诊②精神科住院部③基层医疗卫生机构处置效果①有效②部分有效③无效处置对象来源①当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗②当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗③非本地常住居民费用支付方式①自费②免费填报人：填报时间：年月日 表1-15非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表单位人数（人）人次数处置缘由轻度滋事肇事肇祸其他危险行为自伤自杀行为急性或严重药物不良反应其他处置措施现场临时性处置精神科门诊/急诊留观精神科紧急住院会诊其他确定诊断精神分裂症-偏执性精神病-分裂情感性障碍-双相（情感）障碍-癫痫所致精神障碍—精神发冃迟滞（伴发精神障碍）—其他精神疾病诊断-疑似诊断-处置性质自愿治疗保护性治疗强制性治疗处置对象来源当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗非常住居民本市外市不详期间应急医疗处置总人数、总人次数注：1人数：当月发生过某行为/情况的人数。2.人次数：当月实际发生该行为/情况的次数之和。填报单位：填报时间：年月日 附件2患者个案管理记录手册建立日期：个案管理服务记录手册患者姓名：患者编号:性别:由E编：出生年月：居住地址:联系电话:街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：电话： 个案管理基本信息部分患者编号:填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“O”，或者填写相应内容）身份证号工作单位监护人姓名联系方式婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况共同居住者1父母2配偶3子女4父母配偶5配偶子女6三代同堂7兄弟姐妹8亲戚9朋友10同学11同事12无经济状况1好2一般3较差4贫困（按当地贫困线标准）既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次末次出院日期年月日末次住院医院有无残疾证无，有（残疾类别和等级：鉴定时间：）进入个案管理前是否已纳入基础管理无，有（如有，起始时间：） 二、个案管理随访部分1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》2.个案管理计划制定日期：年月日制定次数（请填写数字）：第次危险性评估0级1级2级3级4级5级目前就医方式1门诊2住院3社区治疗治4社区康复5自购药物6未如未治，未治原因1经济条件不允许2觉得病已好5其他3对治疗无信心4药物不良反应目前管理级别1一级管理2二级管理3三级管理4四级管理服药方式1自行服药4注射给药2他人提醒服药5多途径3强制给药（含暗服）6医嘱停药7自行停药0无1震颤2静坐不能3肌肉僵硬4眩晕5乏力药物不良反应6嗜睡7恶心8便秘9呼吸困难10月经紊乱11体重增加12QTc延长13其他，请简述康复地点1未落实2在家3社区4其他地点劳动收入水平1无2有元/月下阶段拟管理级别1一级管理2二级管理3三级管理4四级管理 个体服务计划中需要考虑的领域:1.精神健康状况2•身体健康状况3.个人和他人的安全4.个人对疾病的反应5.药物治疗的管理6.复发的早期征兆7.友谊/社会关系8•应对压力能力9.工作/休闲/教育10.日常生活技能11.家庭和社区支持系统12.收入13.居住状况14.权利和主张个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制定）1现况评估，明确问题2确定目标，制订指标3采取策略4责任人完成时间 患者签字：个案管理员签字： 三、个案管理效果季度评估年度评估日期月日栏1的主要问题栏2的目标和指标栏3采取的治疗和康复策略栏4责任人栏4是否按时完成全部调整部分调整无调整完全达到部分达到未达到完全落实部分落实未落实全部落实部分落实未落实全部按时部分按时未按时评估日期月日病情总体评估（与入组时相比）社会功能状况（与入组时相比，填写0-7评分）评估人签名未评0分明显好转1分部分好转2分稍好转3分无变化4分稍恶化5分明显恶化6分严重恶化7分个人生活料理家务劳动生产劳动及工作学习能力社会人际交往社会功能总评 填表说明1.《个案管理服务记录手册》（以下简称《手册》）由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其中随访部分由基础管理的随访表和个案管理计划共同构成。2.《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参加个案管理的患者专用一册。3.《手册》由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录”的原则。城市患者的《手册》由社区卫生服务站/社区卫生服务中心保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。保管者要注意保密。4.《手册》记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画“O”在随访中如果发现个人信息有所变更时，要及时修订。个案管理基本信息部分的填表说明5.有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二级。个案管理随访部分填表说明6.目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者观察评定。个人生活料理家务劳动好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。中：生活自理差。差：生活不能自理，影响自己和他人。好：指能够正常完成应承担的家务劳动中：指家务劳动的数量不足和/或质量差。差：几乎不承担家务劳动。生产劳动及工作好：指有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等。发展新的兴趣或计划。中：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。差：无法工作，或在工作中发生严重问题。完全不关心进步和未来,没有主动性，对未来不考虑。此项不适用：指不是因为工作能力问题，而是其他特殊原因而不需劳动或工作。学习能力：不仅指在校学生的学习能力。好：指有学习新事物和参与相关活动的能力、成绩和效率，在学习环境中与他人友好的相处等。了解和关心单位、周围、当地和全国的重要消息和新闻。中：学习能力、成绩和效率明显下降，出现问题；不大关心周围和时事。差：无法正常学习，以至于对新事物的了解显着不足。完全不问不闻周围和时事。社会人际交往好：能够得体、主动地和他人交往。能够参与家庭及社会的活动。 中：确有回避他人的情况，经说服仍可克服；不主动参加某些应该且可能参加的。差：严重退缩，说明无效，不参加任何家庭或社会活动。个案管理计划部分填表说明1.目前就医方式可多选。2.康复地点可多选。3.个案管理明细计划单的制订和填写一个完整的个体服务计划包括以下几个环节：现况评估t明确问题t确定目标t制订指标t米取策略t明确责任t检查进度第一步：评估现况对个案的评估是基于精神状况、躯体状况、危险性、社会支持、残疾情况、经济状况等全方位的。由于每一位精神残疾者的社会功能缺损是不同的，所以有效的康复措施是针对个体的、具体而实际的功能缺损情况来进行的。通过评估，找出精神康复方面的主要问题，为日后实施康复策略提供依据。评估时，需要涉及这14个方面：1）精神健康状况可米取不定式的精神检查方式或定式的量表测查。注意关注情绪状^态。2）身体健康状况采用系统回顾的方式询问病人的主观感觉，做系统的体格检查，辅助检查，明确医学诊断。3）个人和他人的安全评估本人安全和对他人的安全（可参考危险性5级评估）；有无涉及司法的问题；转诊来源。4）个人对疾病的反应指患者对自身精神疾病的发生，症状，治疗的理解；对疾病治疗和康复的期望；因疾病带来的压力和耻感。5）药物治疗的管理目前治疗是否恰当，治疗是否有效，对治疗的依从性，药物不良反应的处置。6)复发的早期征兆观察和探索患者可能存在的早期复发迹象，如睡眠状况变化，对外界的敏感度变化等。7)友谊／社会关系友谊及社会关系：朋友数量，友谊时间长短，与朋友的关系和接触的频度；是否喜欢和其他人在一起，还是宁愿独处，需要他人的帮助来维持人际关系。与家庭接触的频度：父母、兄弟姐妹、子女。婚姻状况：关系如何8)应对压力能力指应对症状和认识早期症状的能力，应对环境压力的能力；求助方式， 解决问题的方式。6)工作／休闲／教育时间管理：能够按时赴约，工作或其他日常活动守时，能够独立的安排时间，一般每天的日程。休闲活动：能/不能看电视、看电影、下餐馆、听音乐、体育运动、兴趣爱好，以上活动的频率。教育经历7)日常生活技能：日常个人生活的料理是独立进行、需人提醒、需要督导还是不能完成。交流沟通的能力：口语能否与他人进行沟通，能否主动发起与人进行交谈，会用电话，会使用电话需要别人帮忙：会应答电话、拨电话号码、查找电话号码。8)家庭和社区支持系统：主要评估来自家庭和社区服务方面的资源。病人家庭情况：家庭成员对病人的态度，情感表达的情况，病人有无监护人？监护人详细情况。家庭关系如何？有无家庭暴力或虐待？家庭经济状况？社区支持：可否得到社区医疗？可否得到来自民政、残联的照顾？有无可适用的社区内的康复设施等。9)收入：有无劳动收入；是否享受政府贫困救助或残疾人补贴10)居住状况：病人和谁共同生活？住房情况？11)权利和主张权利和维权：有无人权受到侵害第二步：明确问题根据评估的情况，明确主要的问题，记录在表格第1栏“现况评估，明确问题”中，作为确定目标和提供各项服务的依据。在不同的阶段，主要问题可能不同，一般来讲，每次评估后设定的主要问题不能太多，以不超过三个为宜。比如说，某个病人评估的结果是病情不稳定，家庭成员对治疗失去信心。那么主要问题就是治疗问题，家庭对疾病的态度问题。明确了主要问题，今后的服务和康复措施才有针对性。第三步：确定目标根据第1栏中明确的问题，有针对性地进行康复。所有责任人，包括个案管理员、患者和家属，经充分讨论后，共同设定相应的可行的近期目标和远期目标，填入第2栏。譬如，某个病人的主要问题是始动性差，个人生活非常懒散被动。他的近期目标就是主动料理个人生活，远期目标可能是参加社区活动。康复目标的制定要切实可行，病人能够做得到。第四步：制订指标根据确定的目标，制定几个细化的客观指标来检验康复的效果，记录在第2栏。这些指标要切合实际，有可操作性。比如对生活懒散的病人，康复成功的指标可能是：按时起床，每周洗澡一次，自觉洗漱。对于几乎完全康复的病人，康复成功的指标可能是成功就业，走入社会。第五步：采取策略个案管理分医疗和生活职业能力康复2个部分。医疗部分主要包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定用药方案。生活职业能力康复 部分主要包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。记录在第3栏。制定和实施患者个案管理策略首先应该从保证医疗开始。有条件的地方，逐步增加生活职业能力康复。第六步：明确责任在个案管理中，病人、家属和个案管理员都是非常重要的角色，缺一不可。个案管理中，病人、家属和个案管理员是一个工作的团队，或者说是为了达到病人回归社会的目的而组成的一个联盟。所以，作为团队成员或者盟员，其出发点和目的都是一致的。所以，在制定个体服务计划时，三者的参与和协商是非常必要的。病人是服务对象，又是团队成员，因此，单纯的“病人身份”对他们显然不适用。他们要按照既定的计划去做，做好了可以受到奖励和表扬，做不好要受到批评或惩罚。家属在病人康复中作用明显，因为病人的很大部分时间是和家庭成员共同度过的。家属要在个案管理人员的指导下，监督计划的实施，调解家庭情感表达。个案管理人员是团队中的专业人员，他要对个体服务计划的科学性、可行性负责。提供精神病学医疗和康复服务，对计划实施进行监督和检查。制订个案管理计划要明确责任人，记录在第4栏中。第七步：检查进度由于精神疾病的特点，个体服务计划显然要兼顾短期和长期利益。根据病人的特点和病情，按工作规范要求，数周或数月检查一次进度，评估所制订指标的完成情况，并制订下一步个体服务计划。1.个案管理效果季度评估每3个月评估1次。 附件3重性精神疾病管理治疗工作年度报表表3-1宁夏市县（区）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表时限：年填报人：审核人：报告单位：（盖章）全省（自治区、直辖市）地市总数：县区总数：中央转移地方重性精神病管理治疗项目其他项目：数量（个）覆盖人口（万人）本级经费数量（个）覆盖人口（万人）本级经费（万元）合计（万元）需方补助（万元）能力建设（万元）工作经费（万元）年度实际到位期间使用年度实际到位期间使用年度实际到位期间使用年度实际到位期间使用省级中央经费省级经费地市级本年度开展工作其中：新增数量①区县级本年度开展工作其中：新增数量②经费合计填表说明：1•该表由县区、地市、省级分别填写，按照县区一地市一省级一国家顺序逐级汇总上报。2.将上年度1月1日-12月31日期间的数据汇总后填写进度报表，以书面形式逐级上报。县（区）疾控中心于每个工作执行年度结束后的次月10日前报市级疾控中心；市级15日前报自治区疾控中心；各级同时抄报同级卫生行政部门。3.涂黑且划横线的方框不用填写。4.①请注明：本年度新增地市名称5.②请注明：本年度新增区县名称 表3-2宁夏市县（区）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表报表时限：自年_月_日至年_月_日填报人：_审核人：__报告单位：章）机构省级地市级区县级街道/乡镇机构数量人员数量机构数量人员数量机构数量人员数量机构数量人员数量医牛护士其他医牛护士其他医牛护士其他医牛护士其他精神专科医院综合医院精神科其他医院疾控中心社区卫生服务站/站—乡镇卫生院/村卫生室合计填表说明：1.该表按照县区一地市一省级一国家顺序逐级汇总上报。2.将上年度1月1日-12月31日期间的数据汇总后填写进度报表，以书面形式逐级上报。县（区）疾控中心于每个工作执行年度结束后的次月10日前报市级疾控中心；市级15日前报自治区疾控中心；各级同时抄报同级卫生行政部门。3.涂黑且划横线的方框不用填写。4.人员数量：包括专职（全职）人员和兼职人员。专职（全职）人员按照实际人数统计，兼职人员应折算成全职人员的人数。折算方法为：每个人全年实际付出的工作时间占全年工作时间的百分比之和，例如医生甲全年有30%时间参与工作，按名计算；医生乙有50%时间参与工作，按名计算。两人合计=名。 表3-3宁夏市县（区）重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表报表时限:自年月日至年月日填报人：审核人：报告单位：（盖章）人（次）数信息来源精神疾病患者危险行为发生情况解锁救治关锁患者情况轻度滋事肇事肇祸人数人次人数人次解锁人数卫生部门掌握数纳入管理患者未纳入管理患者同级公安部门报告数---填表说明：1.本表由各区县填写，按照县区一地市一省级一国家级顺序逐级汇总上报。2.将上年度1月1日-12月31日期间的数据汇总后填写进度报表，以书面形式逐级上报。县（区）疾控中心于每个工作执行年度结束后的次月10日前报市级疾控中心；市级15日前报自治区疾控中心；各级同时抄报同级卫生行政部门。2.危险行为即指轻度滋事和肇事肇祸行为。3.未纳入管理患者：要求附上信息来源、对患者的后续处理情况等说明。4.轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，应当属于此类。5.肇事肇祸：包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类。肇事行为是指患者行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。肇祸行为是指患者行为触犯了我国《刑法》，属于犯罪行为的。 表3-4宁夏市县（区）重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表地区登记重性精神疾病患者并建档立卡精神科诊断复核与危险行为评估随访有危险行为倾向患者总数免费服药免费应急处置免费住院治疗解锁救治关锁患者本年度完成人数自686项目开始累计完成数本年度完成人数自686项目开始累计完成数本年度完成人数自686项目开始累计完成数本年度完成人数自686项目开始累计完成数本年度完成人数自686项目开始累计完成数本年度完成人数自686项目开始累计完成数本年度完成人数自686项目开始累计完成数总人数危险性评估5级人数危险性评估4级人数估31-2危险性评！！级人数总人数危险性评估5级人数危险性评伽级人数估3危险性评估1-2级人数危险性评！！级人数人数人次总人数例次总人次患者数免费化验人数免费化验人次免费复诊人数免费复诊人次患者总人数患者累计例次免费化验总人数免费化验累计例次免费化验总人次免费复诊总人数免费复诊累计例次免费复诊总人次人数人次总人数总人次患者人数患者人次数其中免费服药患者人数其中免费服药患者人次数患者总人数患者总人次其中免费服药患者总人数其中免费服药患者总人次人数人次总人数总人次 表3-4宁夏市县（区）重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表合计 附件4工作任务完成情况月报表表4-1宁夏市县（区）重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表年月填表人:填表日期：年月曰报告单位（盖章）：县（区）/单位初筛疑似患者数（例）确诊患者数（例）待诊断复核（例）贫困病人应急处置数（例）精神专科医生专业指导数（例）贫困病人免费治疗数（例）紧急住院治疗数（例）解锁关锁数（例）家属护理教育数（人）当月完成年内累计当月完成年内累计当月完成年内累计当月完成年内累计当月完成年内累计当月完成年内累计当月完成年内累计当月完成年内累计合计注：1•本表为工作任务完成情况月报表；县（区）疾控中心每月10日前汇总上月1日至30（31）日任务完成情况报市级疾控中心，市级汇总各县（区）情况15日以前报自治区疾控中心；2.本表电子版以邮件形式报送，纸质版加盖单位公章后报送。 附件5重性精神疾病管理治疗工作填报表格表5-1基层医疗机构填报表格表格填写单位填报要求存档单位表1-1行为异常人员线索调查冋题清单村卫牛室、乡镇卫生院/社区卫生服务站村卫生室每月5日前上报乡镇卫生院；乡镇卫生院/社区卫生服务站7日前上报县（区）疾控中心；县（区）疾控中心10日前上报市级疾控中心；市级疾控中心与指定的精神专科医院联系开展诊断和诊断复核。县（区）疾控中心表1-2重性精神疾病线索调查登记表表1-3个人信息表建档时填写纸质档案，由社区卫生服务站/乡镇卫生院存档，并录入《国家重性精神疾病基本数据收集分析系统》乡镇卫生院/社区卫生服务站表1-4重性精神疾病患者个人信息补充表表1-7参加重性精神疾病官理治疗网络知情冋意书表1-8重性精神疾病患者随访服务记录表对建档患者进行随访时填写，并录入《国家重性精神疾病基本数据收集分析系统》表1-9重性精神疾病失访（死亡）患者登记表社区卫生服务中心、乡镇卫生院根据每月随访情况填写此表，存档 表5-2疾控机构填报表格表格填写单位填报要求存档单位表1-10免费药物治疗及住院补助申请表各级疾控中心免费服药患者和住院补助患者入组需要时填写此表自治区、市、县（区）疾控中心表3-1重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表县（区）疾控中心在项目执行年度结束的次年1月10日前报市级疾控中心；市级15日前报自治区疾控中心。表3-2重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表表3-4重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表表4-1重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表此表为本年度各项指标任务完成情况月报表；县（区）疾控中心每月汇总上月1日至30（31）日进展情况，5日前报市级疾控中心，市级汇总各县（区）情况10日以前报自治区疾控中心。 表5-3精神专科医院/综合医院精神科填报表格表格填写单位填报要求存档单位表1-4重性精神疾病患者个人信息补充表精神专科医院或综合医院精神科精神科医生在诊断时填写此表，一式两联，第一联留社区卫生服务站/乡镇卫生院存档，第一联交县（区）疾控中心录入、存档。乡镇卫生院/社区卫生服务站表1-5病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表由精神科医师在诊断复核时同时进行危险性评估并填写此表表1-6重性精神疾病患者出院信息单由精神科医帅在患者出院时填与，每月10日前将上月的患者出院信息单反馈至县（区）疾控中心，县（区）疾控中心15日前反馈至乡镇卫生院/社区卫生服务站。表1-11免费用药记录表由精神科医师在每季度免费发药时填写。表1-12实验室检杳记录表 表1-13应急医疗处置知情同意书由精神科医师在进行应急医疗处置时时填写。精神专科医表1-14重性精神疾病应急医疗处置记录单院表1-15非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表本报表由精神卫生医疗机构按月填写，于每月底以前报市级疾控中心。市级疾控中心当月将《非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表》录入《国家重性精神疾病基本数据收集分析系统》。市级疾控中心附件6全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表